Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla
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U.O.C. DI CHIRURGIA ORTOPEDICA Az.Osp. SAN.CAMILLO-FORLANINI
Primario: Prof. S. Rossetti
Gestione delle lesioni della Cuffia dei Rotatori M.
SPOLITI
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GESTIRE
Riconoscere le Caratteristiche specifiche / CLASSIFICARE
Identificare la procedura più idonea di riparazione di una Rottura della
Cuffia dei Rotatori (RCR)
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ARTROSCOPIAVISUALIZZAZIONE DA
DIVERSE PROSPETTIVE
NON LIMITAZIONI
VALUTAZIONE TRIDIMENNSIONALE
MIGLIORE
COMPRENSIONE
MIGLIORE GESTIONE
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TIPO DI PAZIENTE TIPO LESIONE DI CUFFFIA
GESTIONE DELLA RIPARAZIONE
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TIPO DI PAZIENTE TIPO LESIONE DI CUFFFIA
GESTIONE DELLA RIPARAZIONE
Età
Richiesta funzionale
Sintomatologia
Mobilità
Topografia
Grandezza
Forma
Mobilità
Retrazione
Qualità Del Tessuto
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Matsen’s clinical entities associated with rotator cuff pathology (Matsen 1998)
1. Asymptomatic cuff failure2. Posterior capsular tightness3. Subacromial abrasion without significant defect in the rotator cuff4. Partial thickness cuff lesion5. Full thickness cuff tear6. Cuff tear arthropathy7. Failed acromioplasty
8. Failed cuff surgery
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Rotator cuff repair: Relevance of patient ageHattrup J.S. JS&ES 1995
A review of patients after repair of a rotator cuff tear was done to determine the overall results, the influence of tear size, and the importance of patient age. A total of 88 patients were studied…………………………………. …..Excellent results decreased from 89.2% in small or medium tears to 80.4% in large or massive tears. Although more challenging tears and fewer excellent results can be expected in the older patient, a gratifying outcome can usually be anticipated.
Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. Seigbert T. et Al JS&ES 1999
To determine the prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders we conducted a prospective clinical and ultrasonographic study of 411 volunteers……… ……An astonishingly high rate of rotator cuff tears in patients with asymptomatic shoulders was thus demonstrated with increasing patient age. At this stage it remains unclear, however, which parameters convert an asymptomatic rotator cuff tear into a symptomatic tear. As a result, rotator cuff tears must to a certain extent be regarded as “normal” degenerative attrition, not necessarily
causing pain and functional impairment.Correlation of age, acromial morphology, and rotator cuff tear pathology diagnosed by ultrasound in asymptomatic patients.Worland RL, et AL J South Orthop Assoc 2003 The patient's age (degeneration) and acromial morphology (impingement) are two of the factors involved in causing rotator cuff tears. The incidence of cuff tears and type III acromions was high in this group of entirely asymptomatic volunteer subjects.
I risultati della riparazione sono migliori nelle RCR grandi o massive ; l’età avanzata sembra essere un
indice prognostico sfavorevole
L’incidenza di RCR asintomatiche aumenta in modo impressionante nei pazienti di età più avanzata.
L’età dei pazienti (degenerazione) è uno dei fattori in grado di determinare una RCR. L’incidenza di RCR si è
dimostrata elevata tra i pazienti asintomatici.
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La prevalenza del dolore di spalla nella popolazione più anziana varia dal 21% al 27%. Le RCR aumentano con l’età avanzata determinando una notevole diminuzione di autonomia in pazienti che spesso non possono essere sottoposti a chirurgia.Il GOAL nel gestire le RCR nei pazienti più anziani sta nell’utilizzare il trattamento conservativo per recuperare una funzione e una biomeccanica normali migliorando le condizioni di vita
Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly.Lin J.C. et alJ Am Dir Med Assoc 2008
Treatment of rotator cuff tears in older individuals: a systematic review. Downie BK ,Miller BS J Shoul Elb Surg 2012
Ci sono evidenze isufficienti sulla efficacia della riparazione chirurgica rispetto al trattamento conservativo in pazienti più anziani .
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Trattare pazienti attivi con richiesta funzionale adeguata per prevenire evoluzione peggiorativa delle RCR in termini di degenerazione articolare, degenrazione grassa e retrazione muscolotendinea.Does open repair of anterosuperior rotator cuff tear prevent muscular atrophy and fatty infiltration? Di Schino M et Al , CORR 2012
A Radiographic Classification of Massive Rotator Cuff Tear Arthritis. Hamada K CORR 2011
(Studio radiografico su 75 pazienti)La riparazione delle RCR dovrebbe essere effettuata prima che si possa verificare il restringimento dello spazio di scorrimento sotto-acromiale.
1 2
4 a
3
4 b 5
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Nelle lesioni massive la riparazione non riduce significativamente la degenerazione grassa del muscolo riparato.The results of repair of massive tears of the rotator cuff.Gerber et Al , JBJS Am 2000
Impact of fatty degeneration of the suparspinatus and infraspinatus msucles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff. Goutalier D et Al, Rev Chir Orthop ReparatricIe Appar Mot. 1999
(Studio su 74 pazienti)The fatty degeneration of supra and infraspinatus is an important prognostic factor of the anatomical and functional results after surgical repair of the cuff. More-over, when it is present, the surgeon may have some difficulties to close the tear during surgery. This study confirms that it is probably better to operate rotator cuff tears before the appearance of irreversible muscular damage, particularly when the lesions extend posteriorly to the supraspinatus.
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TIPO DI PAZIENTE TIPO DI TRATTAMENTO
RIPARAZIONE ARTOSCOPICA
RCR Full-thicknessAttivo Under 75Sintomatico Deficit funzionale
RCR Partial-thicknessAttivo/sportivo Under 50Sintomatico Deficit funzionale
RCR Full/Partial-thicknessOver 75Sintomatico Deficit funzionale RCR Full/Partial-thicknessAsintomatico
CONSERVATIVO
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CARATTERISTICHE:
Topografia GrandezzaFormaMobilitàRetrazioneQualità Del TessutoCronicità Della Rottura
Gestione della riparazione
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CARATTERISTICHE: Topografia Grandezza
FormaMobilità
RetrazioneQualità Del Tessuto
Cronicità Della Rottura
TECNICA DI
RIPARAZIONE
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1934 Codman EA
…the proper understanding of the pattern of the tear is important to ensure an accurate and anatomic rotator cuff repair.
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…WE OBSERVED THAT THE TYPE OF TEAR PATTERN DETERMINED THE NUMBER OF SUTURES REQUIRED AND THE METHOD OF REPAIR OF THE ROTATOR CUFF
LESION…SALLAY PL et Al 2007 Arthroscopy
RICONOSCERE UNA LESIONE DI CUFFIA SECONDO TUTTE LE SUE CARATTERISTICHE (ad es. 3 cm, crescent, mobile, recente)
NE PERMETTE UNA RIPARAZIONE MIGLIORE E INDIRIZZA IN MANIERA PIÙ PROFIQUA IL GESTO CHIRURGICO.
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Diversi autori si sono impegnati in classificazioni utilizzando solo una o alcune delle caratteristiche come la grandezza, la forma o la retrazione senza
considerare tutto nell’insieme.
Ellman H. (Arthroscopic shoulder surgery and related disorders Lea & Fabiger)
1993
McLaughlin H. : Lesions of the musculotendieous cuff of the shoulder. J B J Surg Am
1944
Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orth And Rel Res
1990 Snyder S. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic
treatment.Arth.opy. 1991
Wolfgang GL: Surgical repairs ofof tears of the rotator cuff of the s… J B J Surg Am
1974
Neer CS : Cuff Tears, Biceps Lesionsand Impingement. Neer CS Shoulder rec
1990
Cofield RH: Path.of rotator cuff tearing in methods repair. Orthop trans 1985 +AS
1985
Goutallier D. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre and post op ev. Clin Orth And Rel Res 1994
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hanno realizzato classificazioni complete, rapide e di facile utilizzo, arricchite da un significato
chirurgico simile a quello delle stadiazioni neoplastiche
Burkhart S.S. : AM. JOURNAL OF SPORT MEDICINE 2003
Sallay P.I. et Al: ARTHROSCOPY 2007
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Cofield 1987 A.E.S.S.
DIMENSIONI
Piccole: < 1cm
medie: >1cm <3cm
grandi: >3cm <5cm
massive: >5cm
Gestione della riparazione
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Gestione della riparazioneTopographic classification of rotator cuff tears in the sagittal plane
Patte D 1990, CORR, (254) 81-86,
Segment 1: Isolated subscapularis tear Usually traumatic associated with LHB dislocation
Segment 2: Isolated Coracohumeral ligament tear
Segment 3: Isolated supraspinatus tear Seg 3 + Seg 1 combination = anterosuperior defect
Segment 4: Complete supra and one-half infraspinatus tear
Segment 5: Complete supra and infraspinatus tear
Segment 6: Complete subscapularis, supra and infraspinatus tear
Topographic classification of rotator cuff tears in the sagittal plane : Habermeyer 2006, JBJS (A) Sector A: Anterior lesions- Subscap tendon, rotator interval and LHB Sector B: Central superior lesions- supraspinatus tendonSector C: Posterior lesions- infraspinatus and teres minor lesions
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Cuff tear retraction in the frontal plane : Patte D1990, CORR, (254) 81-86,
Stage 1: Proximal stump close to bony insertion Stage 2: Proximal stump at level of humeral head Stage 3: Proximal stump at glenoid level
Gestione della riparazione
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Partial Thickness rotator cuff tears : Arthroscopic classification
Ellman H 1990CORR, (254) 64-74
Grade 1: Partial tear < 3mm deep
Grade 2: Partial tear 3-6 mm deep depth not exceeding one-half of the tendon thickness
Grade 3: Partial tear > 6mm deep.
Gestione della riparazione
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Full thickness rotator cuff tear:
Ellman and Gartsman Classification 1993Open repair of full thickness RCT. Pg 181-202, Philadelphia, 1993
FORMA
1 - Crescent
2 - Reverse L
3 - L shaped
4 - Trapezoidal
5 - Massive tear Full thickness rotator cuff tears
Gestione della riparazione
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Pattern delle lesioni
Crescent-shaped tears U-shaped tears L-shaped tears Massive tears Retracted Immobile
tearsS.S. Burkhart 2003
Gestione della riparazione
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Fatty degeneration of cuff muscles:
Goutallier’s classification Goutallier et al, CORR, 304:78-83, 1994
Prognostic importance. Stages 3 and 4 have less chance of return to function
Stage 0 - Normal muscleStage 1 - Some fatty streaksStage 2 - Less than 50% fatty muscle atrophyStage 3 - 50% fatty muscle atrophyStage 4 - Greater than 50% fatty muscle atrophy
Gestione della riparazione
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supraspinatus muscle atrophy on MRIThomazeau et al1996Acta Orthop Scand, 67(3): 264-68
Stage 1: Normal/ slight atrophy Occupation ratio(1.00-0.60)Stage 2: Moderate atrophy Occupation ratio(0.60-0.40)Stage 3: Severe atrophy Occupation ratio(<0.40)
Occupation ratio R = S1 / S2
S1= surface of supraspinatus muscleS2= surface of entire supraspinatus fossa
Measurement on the scapular cut at level of medial border of spine of scapula
Gestione della riparazione
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1-Pattern
A. Transverse Tears 39%
B. Anterior L-shaped Tears 43%
C. Posterior L-shaped Tears
D. Toungue Shaped Tears
E. V-shaped Tears
F. U-shaped Tears 7%
G. Complex Tears 3%
SALLAY PL et Al 2007 Arthroscopy
6 PARAMETRI MOFOLOGICI
A
C
D
B
F
E
Gestione della riparazione
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2-Size
Small : < 1cm Medium : <3cm Large: >3cm
CLASSIFICAZIONI6 PARAMETRI MOFOLOGICI
4-Mobility
Excellent (supera il footprint ) Moderate (al fp. Con tensione) Poor (non raggiunge il fp.)
5-Quality
Excellent (normale spessore ) Moderate (assott. rimodellato) Poor (non tiene le suture.)
3-Retraction
Poor Moderate Maximum
6-Chronicity
Acute <6 WEEKS 32% Chronic >6 WEEKS 56% Acute on Chronic <6 WEEKS + cuff deg.
12%
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Subscapularis Tear Classification LaFosse 2007Laurent Lafosse, Bernhard Jost, Youri Reiland, Stéphane Audebert, Bruno Toussaint and Reuben Gobezie. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-1193.
Based on Intraoperative Evaluation and Preoperative CT / MRType LesionI Partial lesion of superior one-third
II Complete lesion of superior one-third
III Complete lesion of superior two-thirds
IV Complete lesion of tendon but head centred and fatty degeneration classified as less than or equal to Goutalier stage III
V Complete lesion of tendon but eccentric head with coracoid impingement and fatty degeneration classified as more than or equal to
Goutalier stage III
subscapularis tendon tear Fox and Romeo 2003 Fox J, Romeo A A, in the annual meeting of AAOS, New Orleans, 2003Type 1: Partial thickness tearType 2: complete tear of upper 25 % of subscap tendonType 3: complete tear of upper 50 % of subscap tendonType 4: complete rupture of subscap tendon
Gestione della riparazione
![Page 29: Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061111/5455cbbcaf7959d8748b99db/html5/thumbnails/29.jpg)
Subscapularis Tear Classification LaFosse 2007Laurent Lafosse, Bernhard Jost, Youri Reiland, Stéphane Audebert, Bruno Toussaint and Reuben Gobezie. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-1193.
TYPE I
TYPE II TYPE III
TYPE IV
TYPE V
Gestione della riparazione
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Gestione della riparazione
Non lo conosco bene Prof. ma dicono di non contraddirlo
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RCR PARZIALI
Lesioni Parziali BURSALI
Lesioni Parziali ARTICOLARI
3-6 mm >6mmDEBRIDEMENT
RIPARAZIONE
DEBRIDEMENT COMPL.+RIP.
Coronale T2Coronale T1
versante articolare
Coronale T2
versante BURSALE
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![Page 33: Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061111/5455cbbcaf7959d8748b99db/html5/thumbnails/33.jpg)
RCR a TUTTO SPESSORE
![Page 34: Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061111/5455cbbcaf7959d8748b99db/html5/thumbnails/34.jpg)
Crescent Shaped Tears
Riparazione “Direct to bone”
RCR a TUTTO SPESSORE
Coronale T2Assiale T2
![Page 35: Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061111/5455cbbcaf7959d8748b99db/html5/thumbnails/35.jpg)
Riparazione “Direct to bone”
RCR a TUTTO SPESSORE
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Riparazione “Direct to bone”
RCR a TUTTO SPESSORE
Single Row
Double Row
Equivalent Clinical Results of Arthroscopic Single-Row and Double-Row Suture Anchor Repair for Rotator Cuff TearsA Randomized Controlled TrialFranceschi F. et Al Am J Sport Med 2007 Conclusion: Single- and double-row techniques provide comparable clinical outcome at 2 years. A double-row technique produces a mechanically superior construct compared with the single-row method in restoring the anatomical footprint of the rotator cuff, but these mechanical advantages do not translate into superior clinical performance.
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SUTURE BRIDGE TECHNIQUE – FOOT PRINT RESTORATION
Repair Integrity and Functional Outcomes After Arthroscopic Suture-Bridge Rotator Cuff Repair Kyung Cheon Kim, MD, PhD; Hyun Dae Shin, MD, PhD; Woo Yong Lee, MD J Bone Joint Surg Am, 2012Arthroscopic suture-bridge repair of full-thickness rotator cuff tears was followed by a re-tear rate of 15% as seen with imaging and resulted in significant improvement of functional outcomes and clinical results compared with the preoperative findings.
NON in tutte le lesioniMobili - stage 1 di PatteEffetto di lateralizzazione della giunzione M.T.Eccessiva tensione mediale
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RCR a TUTTO SPESSORE
U- Shaped Tears
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U- Shaped Tears Riparazione “Margine convergence- to bone”
RCR a TUTTO SPESSORE
Hand-off technique
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U-shaped tear L-shaped tear Side-to-side Riduce la tensione ai margini della cuffia Protegge la riparazione del tendine all’osso
Riparazione “Margine convergence- to bone”
![Page 41: Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061111/5455cbbcaf7959d8748b99db/html5/thumbnails/41.jpg)
U- Shaped Tears Riparazione “Margine convergence- to bone”
RCR a TUTTO SPESSORE
![Page 42: Ortopedico Dottore Marco Spoliti Gestione lesioni di cuffia rotatori della spalla](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061111/5455cbbcaf7959d8748b99db/html5/thumbnails/42.jpg)
L-Shaped
Riparazione “Margine convergence- to bone”
RCR a TUTTO SPESSORE
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RCR a TUTTO SPESSORE
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SOTTOSCAPOLARE
TYPE II TYPE III TYPE IV TYPE V
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SOTTOSCAPOLARE,SSC
Comma
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SOTTOSCAPOLARE
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MASSIVE RETRATTE
INTERVAL SLIDE Joe Tauro 1999
DOUBLE SLIDEBurkhart, Lo 2003
RCR a TUTTO SPESSORE
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Lesioni immobili retratte Non raggiunge il letto osseo con le normali tecniche
Richiede Mobilizzazione
Rappresentano meno del 10 % delle lesioni
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PZ. Con Rottura massiva >5 cm – 2 tendini - Goutalier STADIO 2 – Retratte immobili – Età > 65 aa – Livello attività elevato
Concentrazione di parametri sfavorevoli - 2 o più
SCARSA INDICAZIONE A RIPARAZIONE CUFFIA
TRANSFER LATISSIMUS DORSI- - PROTESI INVERSA (< 65aa - No artropatia – integrità sottoscap.) (Artropatia deg.- >65aa –assenza cuffia ant.)
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INTERVENTO PER CORREGGERE IL DEFICIT DI MOBILITÀ NON PER IL DOLORE.
FUNZIONA SE LA CINGHIA ANTERIORE (sottoscapolare) È INTEGRA O
RIPARABILE.
ARTHOSCOPIC LATISIMUS DORSI TRANSFER Gervasi Technique
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ScaffoldS e MSCs
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Lesione massiva recidiva di cuffiiaTendine degenerato
Scarsa capacità riparativa
Prelievo di BM /MSC direttamente dalla spongiosa della testa omero
nel sito di impianto dell’ancoraggio
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Aspetto finale
Preparazione e impianto dello scaffold in mini open dopo aver riparato la cuffia in artroscopia
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CONCLUSIONI
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CONCLUSIONIAsintomatici
full- tikhness
conservativoSintomatici
full- tikhness Chirurgia
Cortisone?!
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Sintomatici Senza lesioni
conservativo
Lesioni traumatiche
full- tikhness Chirurgia
Fattori correlati favorenti
Età - lavoro
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Acromionplastica di routine?
NOTransfers tendinei
Fattori correlati favorenti
Diabete- fumo pat.tiroidea- pat. cervicale
Non differenze tra suture anchors e
suture trans ossee
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No porcine xenograft scaffolds
CrioterapiaDopo
chirurgiaNon
differenze significative tra sling in
abd. o standardNon differenze
significative tra inizio precoce o
ritardato della mobilità
passsiva e poi attiva