Corso di formazione e

aggiornamento

PARTO PRETERMINE

SPONTANEO

Venerdì 23 settembre 2011

VERONA

IL PARTO PRETERMINE SPONTANEO

Prevenzione Secondaria: nostro ambulatorio dedicato per

la prevenzione del parto pretermine. Tocolisi profilattica?

LUANA DANTI luana.danti@tin.it Clinica Ostetrico Ginecologica Università di Brescia

PREVENTION

LUANA DANTI 2011

IL PARTO PRETERMINE E’ UN

DRAGO MULTIFORME

responsabile di “costi” enormi, sia

economici che psico-sociali responsabile di oltre il 70%

della mortalità e

morbilità perinatale

in tutto il mondo…

LUANA DANTI 2011

Il problema della

PREMATURITÀ SPONTANEA

non può essere risolto con le terapie e l’ospedalizzazione

perché, se si vuole realmente ridurre la sua incidenza,

l’unica modalità è la

PREVENZIONE

PRIMARIA e SECONDARIA

LUANA DANTI 2011

FATTORI DI RISCHIO

Rischio legato al Fattore Anamnestico pregresso e/o attuale

Rischio legato al Fattore Cervicale : cervice < 2°DS (25 mm)

Rischio legato al Fattore Deciduale : fFN o phIGFBP-1 pos

Rischio legato al Fattore Infettivo : tamponi pos e/o ass lattob

LUANA DANTI 2011

PREVENZIONE

SECONDARIA

nella POPOLAZIONE

ad ALTO RISCHIO

LUANA DANTI 2011

LETTERATURA

???

LUANA DANTI 2011

quale ruolo per un

AMBULATORIO SPECIFICO

dedicato alla

prevenzione del parto pretermine?

SCARSISSIMA

LETTERATURA

PUBBLICATA LUANA DANTI 2011

BJOG 2006;113(suppl.3):86-92

LUANA DANTI 2011

Preterm birth is the major contributor to neonatal mortality and morbidity

We are better able to IDENTIFY WOMEN AT RISK of preterm birth through

THEIR PAST OBSTETRIC HISTORY,

RISK FACTORS

AND SCREENING TESTS (microbiological, biochemical, biofisical)

There is a simple CHECKLIST of inclusion criteria, which can be carried out

AT 16 WEEKS of gestation for women who would be eligible for a PPC.

There are now more evidencebased preventions and interventions available

(NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION,

PROGESTERONE AND ANTIBIOTICS).

Heterogeneity and multifactorial aetiology means that

THE MANAGEMENT OF EACH CASE SHOULD BE INDIVIDUALISED.

The management of spontaneous preterm labour and preterm birth

is better performed under the auspices of

AN EXPERIENCED AND TRAINED CLINICIAN.

Summary and conclusions

LUANA DANTI 2011

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) 31st Annual Meeting

From Medscape Medical News Abstract #52. Presented February 11, 2011

Preterm Birth Prevention Clinic in Pregnancy Can Reduce Risk for Prematurity

Tracy Manuck, MD, of the University of Utah and Intermountain Healthcare

A study of more than 200 pregnant women with a history of spontaneous premature delivery

shows that attending a specialized clinic for preterm birth prevention reduces the risk of

delivering before 37 weeks by 28%, according to researchers here at the 31st Annual Meeting

of the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM).

The preterm birth prevention clinic consisted of 3 prescribed visits during which women

underwent risk assessments for preterm birth, were offered supplementary progesterone (17

alpha-hydroxyprogesterone ), and were screened for bacterial vaginosis and urinary tract

infections and treated if test results were positive. Transvaginal cervical length was measured

at all 3 visits. If cervical length was less than 25 mm, the women were offered cerclage at less

than 22 weeks' gestation and treatment of such symptoms as contractions after 22 weeks with

medications, bed rest, and increased surveillance.

Results revealed that significantly fewer women enrolled in the preterm birth prevention clinic

delivered before 37 weeks (49% vs. 63%; P = .04) and delivered at less than 32 weeks (6% vs.

14%; P = .08). The rate of neonatal morbidity was significantly lower in the preterm birth prevention clinic group (6% vs. 16%; P = .03)

LUANA DANTI 2011

NIENTE ALTRO

!!!

CHI ACCEDE ?

NOSTRO AMBULATORIO :

ATTIVO DA OLTRE 10 AA

AMBULATORIO PER LA PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE:

gravidanze singole con uno o più dei fattori di rischio sotto elencati

storia di parti pretermine, aborti tardivi, incontinenza cervicale

presenza di miomi o malformazioni uterine, interventi sull’utero

sintomatologia soggettiva: attività contrattile subclinica

sintomatologia oggettiva: cervice molto raccorciata alla visita

o al controllo ecografico transvaginale

controllo longitudinale:

- delle gravide con cerchiaggio

- delle gravide ricoverate per rischio di p. pret. e poi dimesse

dal 1° genn 2008 controllo delle gravide monitorate in

pronto soccorso per attività contrattile pretermine,

non ricoverate perché cervice ≥ 30 mm o cervice 20-30 mm,

ma test biochimico negativo (phIGFBP-1):

ANAMNESI

PREGRESSA

ANAMNESI

ATTUALE

FOLLOW UP

AMBULATORIO

COME

ALTERNATIVA

AL RICOVERO LUANA DANTI 2011

COME?

QUANDO?

Le pazienti sono inviate al nostro ambulatorio su indicazione di:

• GINECOLOGO CURANTE

• PRONTO SOCCORSO OSTETRICO (SALA PARTO SPEDALI CIVILI)

• REPARTO DI PATOLOGIA OSTETRICA (se sono state ricoverate)

L’inizio dei controlli deve essere stabilito in relazione al fattore si rischio:

• F.ANAMNESTICO PREGRESSO 3°- 4° mese

• F.ANAMNESTICO ATTUALE 4° mese (o al momento della diagnosi)

COSA SI FA ?

LUANA DANTI 2011

•Screening microbiologico ( + Urinocoltura ) - Chlamydia Trach cervicale (< 32w)

- Germi comuni vag (VB, Str B,Coli ecc.) / Str B rettale

- Trichomonas (esame a fresco)

- (Ev. Mycoplasma e Ureaplasma se ev cerchiaggio

o se lattobacilli assenti nel 1° tampone)

•Anamnesi accurata (età, parità, stato civile, tipo di lavoro ecc)

•Tampone per IGF con collo < 20 mm (24-32w)

• Eco TV del collo uterino

• ev. NST (per controllo contrazioni)

• ev. Prep Polm nei casi più a rischio

• ev. ricovero per : tocolisi terap / C.C. terap LUANA DANTI 2011

QUALI

INTERVENTI

TERAPEUTICI LUANA DANTI 2011

•Educazione delle pazienti

(riposo graduato, riconoscimento sintomi pericolosi: att. contrattile, sanguinamenti vaginali ecc.)

•ev Terapia antibiotica mirata

(in caso di positività dei tamponi)

•ev Interdizione dal lavoro: - fuori casa

- in casa (bambini piccoli, ecc.)

•ev Controlli seriati

( peggioramento situaz clinica)

•ev Tocolisi profilattica:

in casi selez: Progesterone / calcio-antagonista

•ev Ricovero: - ev. C.C.

- ev. tocolisi terapeutica LUANA DANTI 2011

TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA in caso di positività dei tamponi o dell’urocoltura a germi

potenzialmente responsabili di parto pretermine (os im ev)

- GARDNERELLA / ANAEROBI

- STREPTOCOCCO B

Clindamicina: 300 mg per os x 2 die per 6 gg

(Dalacin C cps 150 mg 2cps + 2 die)

Amoxocillina + Ac Clavulanico: 1gr per os per 2/ die per 6 gg

(Augmentin cp 1 gr 1+1 die)

se STR B resistente alla Clindamicina: 7-8% dei casi

GERMI PATOGENI

LUANA DANTI 2011

- E S C H ERICHIA COLI

- KLEBSIELLA/PROTEUS

Cefuroxime exitil 500 mg per os x 2/die per 6 gg

(Zoref cp 500 mg – Oraxim cp 500 mg)

- P S E U DOMONAS

Ceftiazidime sodico fl im 1 g x 2/die per 6 gg

(Glazidim fl 1 g)

- MYCOPLASMA/UREAPLASMA

NB: solo se < 32 w e lattobacilli scarsi o assenti

C l a r i tromicina 500 mg per os x 2/die per 6 gg

( V e c l a m / K l acid cp 500 mg – bustine 250 mg)

GERMI PATOGENI

LUANA DANTI 2011

- TRICHOMONAS

Metronidazolo 500 mg per os x 1/die per 6 gg

(Flagyl cp 500 mg)

- C A NDIDA

Clotrimazolo crema vaginale 1/die per 4-5 sere (se

sintomatica)

(Gynocanesten crema vaginale)

- F L O RA FECALE O ALTRI GERMI

SE LATTOBACILLI +++

Probabile contaminazione – ripetere tampone – no terapia

SE LATTOBACILLI SCARSI O ASSENTI

Terapia mirata per os secondo antibiogramma per 6 gg +

terapia probiotica locale per 12 sere

- C H L A MYDIA CERVICALE

Azitromicina 500 mg per os x 1/die per 3 gg

(Zitromax cp 500 mg)

GERMI PATOGENI

LUANA DANTI 2011

È molto importante privilegiare i farmaci che agiscono

per fagocitosi del germe (clindamicina - macrolidi - cefalosporine)

e non per lisi della parete (betalattamici),

onde evitare di mandare in circolo i prodotti di degradazione

batterici, favorenti la cascata prostaglandinica!!!

A parità di efficacia, è meglio privilegiare i farmaci con la maggiore capacità

di penetrazione nei tessuti, per poter agire anche a livello corion-deciduale

o addirittura nella cavità amniotica:

meglio clindamicina e cefalosporine, dato che i macrolidi

possiedono una capacità di penetranza molto modesta!!!

La clindamicina sistemica è il

farmaco di scelta in caso di VB,

perché, contrariamente al metronidazzolo,

agisce anche nei confronti del

Micoplasma/Ureaplasma

MEMO

Vanno evitate le terapie locali e

privilegiate quelle sistemiche:

1) Per agire sia a livello vaginale

che corion-deciduale

2) Per evitare di distruggere anche

i lattobacilli

aa 2006-2007-2008

LUANA DANTI 2011

RISULTATI

516

GRAVIDANZE

SINGOLE

PPT SPONTANEI

87 ( 16,9%)

34,5 w ± 2,42

PPT IATROGENI *

7 ( 1,3%)

ABORTI TARDIVI

7 ( 1,3%)

19 w ± 2,66

516

GRAVIDANZE

SINGOLE * PPT IATROGENI (2006-2007-2008) : 7

24 w TC PER METRORRAGIA DA PLACENTA

MAIOR

32,2 w PARTO INDOTTO PER PREECLAMPSIA

GRAVE

32,5 w TC PER METRORRAGIA DA PLACENTA

PREVIA

34 w TC PER DPNI

35,1 w PARTO INDOTTO PER PREECLAMPSIA

36,1 w TC PER SINDROME HELLP

36,6 w TC PER IUGR SEVERO ED

OLIGOAMNIOS

La nostra incidenza di PPT è

ovviamente > rispetto a quella della

pop.generale: 16,9% vs. 6%.

E’ però un risultato soddisfacente,

dato che si tratta di gravide ad alto

rischio di prematurità.

Inoltre l’EG media è molto elevata.

PPT SPONTANEI

LUANA DANTI 2011

EPOCHE GESTAZIONALI

DEI PARTI PRETERMINE

POPOLAZIONE

AMBULATORIO

2006-2007-2008 :

516 pz

N

°

%

W media

N°

pPROM

N°Mor

ti

Neonat.

< 24w (ab tardivi)

“puri”

7 1,3% 19 ± 2,66 2 (28,6%)

Totale PPT ≥ 24<37w

spontanei:

87 16,9% 34,5 ±

2,42

19

(21,8%)

< 28w 2 2,3% 24,5 ± 0,7 2 (100%) 1

(50%)*

Tra 28 e 31.6w 7 8% 30 ± 1,0 4 (57,1%) --

Tra 32 e 33.6w 12 13,8% 33 ± 0,49 2 (16,6%) --

Tra 34 e 36.6w 66 76% 35,6 ±

0,84

11(16,6%) 1

(1,5%)**

*La casistica si riferisce a 2 gravidanze consecutive della stessa paziente,

la quale presentava un rischio anamnestico pregresso molto importante

**Morte perinatale per malformazione incompatibile con la vita

• Il 76% dei PPT è avvenuto

oltre le 34 w

• Il N° di pPROM è

ridotto, rispetto a quanto

atteso in una popolazione

ad alto rischio

•Nelle epoche più precoci

la % di pPROM è invece

molto elevata

LUANA DANTI 2011

ESITI NEONATALI

DEI NATI DA PPT PURI

RICOVERATI IN NICU

(N° 47/87 ppt = 54%)

PPT

24-276 w

PPT

28-316w

PPT

32-336 w

PPT

34-366 w

GG medi di ricovero

inNICU

92 * 53 16 12

Mortalità 1/ 2 (50%) * - - 1/ 66 (1,5 %) **

IVH - 1/7

(grave)

1/11

(lieve)

-

RDS 2/ 2

(grave)

6/7

(5 gravi e 1 lieve)

7/11

(3 gravi e 4 lievi)

11/27

(3 gravi e 9 lievi)

ROP 1/2

(lieve)

- - -

Sepsi - 2/7 1/11 -

Ittero - 3/7 7/11 10/27

OUTCOMES NEONATALI

MORTALITA’ MINIMA:

1,1% (solo 1 caso imputabile alla prematurità)

MORBILITA’ GRAVE CONTENUTA

RDS 29,8%

ITTERO 23%

SEPSI 3,4%

IVH 2,3%

ROP 1,1%

*Uno dei 2 neonati deceduto 2gg dopo il ric e non è stato

conteggiato nella media dei gg di ric in NICU

** una morte perinatale dopo 37 gg di ric in NICU per

Malf scheletrica grave: displasia campomelica

LUANA DANTI 2011

MOTIVO dell’ACCESSO all’AMBULATORIO

DIAGNOSI D’ ACCESSO

ALL’ AMBULATORIO

N° pz % PPT % AB.

TARDIVI

FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO

PREGRESSO

114

22%

24,6%

( n.28)

4,4%

(n.5)

FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO ATTUALE 278

54%

12,6%

(n.35)

_

FOLLOW UP DEI RICOVERI PER RISCHIO DI PPT

O PER CERCHIAGGIO CERVICALE

124

24%

19,3%

(n.24)

1,6%

(n.2)

Come affermato in letteratura,

anche nella nostra casistica il FATTORE ANAMNESTICO PREGRESSO

risulta essere il più pericoloso,

con un’ incidenza di PPT del 24.6% e di aborti tardivi del 4,4%

LUANA DANTI 2011

ANAMNESI ATTUALE N°

p

z

% PPT

METRORRAGIE DEL 1°-2°

TRIMESTRE

9 33,3%

MALFORMAZIONI UTERINE 10 30%

COLLO CORTO CONFERMATO 50 22%

COLLO CORTO + IPERCONTRATTILITA’ 27 18,5%

LASER / CONIZZAZIONE 12 8,3%

IPERCONTRATTILITA’ 102 7,8%

COLLO CORTO NON CONFERMATO 48 6,2%

FIBROMI 20 5%

Complessivamente, le pazienti da noi seguite perché

A RISCHIO ANAMNESTICO ATTUALE,

non hanno un rischio elevato di PPT : incidenza del 12,6% :

la metà del rischio a.pregresso

con nessun caso di aborto tardivo

Vi sono però alcuni fattori di rischio che incidono molto più di altri:

METRORRAGIE DEL 1-2° TRIMESTRE

MALFORMAZIONI UTERINE (UTERO BICORNE)

LUANA DANTI 2011

RUOLO DEL FATTORE INFETTIVO FORSE ANCHE GRAZIE ALLO STRETTO CONTROLLO DEL F.INFETTIVO A CUI

VENGONO SOTTOPOSTE TUTTE LE GRAVIDE DA NOI SEGUITE,

LA PRESENZA DI TAMPONE POSITIVO NON MODIFICA IN MODO SIGNIFICATIVO

LA % DI PREMATURITA’,

NE’ IN PRESENZA DI RISCHIO ANAMNESTICO PREGRESSO,

NE’ IN PAZIENTI CON ANAMNESI ATTUALE

FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO

PREGRESSO

TAMPONI POSITIVI

27/ 114

8 PPT PURI ( 29,6%)

2 ABORTI TARDIVI ( 7,4%)

TAMPONI NEGATIVI

87/ 114

20 PPT PURI ( 23%)

3 ABORTI TARDIVI ( 3,4%)

NS

FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO

ATTUALE

TAMPONI POSITIVI

53/ 278

7 PPT PURI ( 13,2%)

0 ABORTI TARDIVI

TAMPONI NEGATIVI

225/ 278

28 PPT PURI ( 12,4%)

0 ABORTI TARDIVI

NS

LUANA DANTI 2011

QUALI GERMI ?

E.

COLI

STREPTO B

GARDNE

RELLA

KLEBS

IELLA

CLAMID

IA

STREPTO

D

TOT

TAMPONE + 20 49 21 5 4 2 101/ 516

19,6%

PPT

SPONTANEI

(24/101: 23.7%)

3

15%

13

26,5%

3

14%

3

60%

2

50%

0

-

24 / 87

27,6%

ABORTI

TARDIVI

2 *

10%

0

-

1

4,8%

0

-

0

-

0

-

3 / 7

42,9%

Si tratta di 2 MEU a 18,6w e a 20,6w

CLAMIDIA e KLEBSIELLA

sono i germi più pericolosi per

PPT

ESCHERICHIA COLI e

GARDNERELLA sono i

germi con > rischio di

ABORTI TARDIVI

RUOLO DEL FATTORE CERVICALE

UN COLLO RESIDUO ≤ 20 mm

AUMENTA IL RISCHIO DI PREMATURITA’

NEL NOSTRO CAMPIONE, COSI’ COME IN LETTERATURA.

IL RUOLO DEL FATTORE CERVICALE NELL’ INCREMENTARE

IL RISCHIO DI PARTO PRETERMINE: ≤ 20 vs > 20 mm

COLLO ≤ 20 mm

135/ 516

37 PPT PURI ( 27,4%)

2 ABORTI TARDIVI ( 1,4%)

COLLO > 20 mm

381/ 516

50 PPT PURI ( 13,1%)

5 ABORTI TARDIVI ( 1,4%)

SI TRATTA PERO’ frequentemente

DI PPT TARDIVI (73%)

PPT TOTALI 37 27,4%

PPT ≤ 34 w 10 27%

PPT >34 w 27 73%

LUANA DANTI 2011

CONFRONTO CON L’ INCIDENZA DI PPT SPONTANEI

NELLA POPOLAZIONE GENERALE DELL’ANNO 2007

ambulatorio: 3 aa di attività

876675,9 %

Mort perin : 1,5% **

1213,8 %

78%

2/87 *

2,3 %

Mort perin : 50%

7/516

1.3 %

236 16770,7 %

3414,4 %

229.3 %

13/236

5,5 %

Mort perin :30,7%

37/3988

0,92%

Epoche gestazionali PPT24-27.6w 28 -31.6w 32 -33.6w 34 -36.6 w TOT< 24

Amb prev ppt: aa 2006-2007 -2008: 516 paz

Ppt “puri”: 87 (16,8%) 66/87 (75,9%) fra 34 e 36.6w

popolazpopolaz generale 2007: 3988 generale 2007: 3988 pazpaz

pptppt ““puripuri ””gravgrav singola: 236 singola: 236 (5,9%)(5,9%)

- Ridotti del 60% i ppt <28 w, e del 15% i ppt 28-31.6 w

- Sovrapponibili i ppt 32-33,6 w

- Shift da eg più precoci ad eg più tardive nell ’ incidenza di PPT

• RIDOTTI DEL

60%

PPT < 28 w

• RIDOTTI DEL

15%

PPT 28 – 31.6 w

• SOVRAPPONIBILI

PPT 32 – 33.6 w

• SHIFT AD EG PIU TARDIVE NELL’INCIDENZA DI PPT

* La casistica si riferisce a 2 gravidanze consecutive della stessa paziente, la quale presentava

un rischio anamnestico pregresso molto importante.

** Morte perinatale per malformazione incompatibile con la vita

LUANA DANTI 2011

NOSTRO AMBULATORIO :

ATTIVO DA OLTRE 10 AA

esiti paz ambulatorio aa 2004-2009

(6 aa di attività)

vs

popolazione generale

afferente nella nostra clinica

aa 2007-2009 LUANA DANTI 2011

ABORTI

TARDIVI

24-27.6w 28-31.6w 32-33.6w 34-36.6 w TOT PPT

37/3988

0.92%

Mortalità

perinatale (n.4)

30,7%

13/236

5,5%

22

9.3%

34 14,4%

167

70,7%

236

10/784

1,3%

2/122

1,6%

8 6,5%

14 11,4%

98 80,3%

122

Amb prev ppt: aa 04-05- 06-07-08: 784 paz

Ppt spontanei: 122 (15,5%),

98/122 (80,3%) fra 34 e 36.6w

Aborti tardivi:10 (1,3%)

popolaz generale 2007: 3988 pz

ppt spontaneigrav singola: 236 (6%)

Aborti tardivi : 37 (0,92%)

Mortalità perinatale (n.1)

50% *

PPT SPONTANEI

CONFRONTO POPOLAZ.GENERALE 2007 vs POP.AMBULATORIO 04-05-06-07-08

riduzione

del 30%

riduzione

> 3 volte

riduzione

del 20% > 80%

Ppt ≥ 34w

ABORTI

TARDIVI

24-27.6w 28-31.6w 32-33.6w 34-36.6 w TOT

PPT

37/3988

0.92%

Mortalità

perinatale (n.4)

30,7%

13/236

5,5%

22 9.3%

34 14,4%

167

70,7%

236

popolaz generale 2007: 3988 pz

ppt spontaneigrav singola: 236 (6%)

Aborti tardivi : 37 (0,92%)

PPT SPONTANEI

CONFRONTO POPOLAZ.GENERALE 2007 vs POP.AMBULATORIO 2008

Popolaz ambulatorio 2008: 173 pz

Ppt spontanei: 32 (18,5%)

Aborti tardivi:1 (0,6%)

1/173

0,6%

1 3,1%

6 18,8%

25 78,1%

32

riduzione

del 30%

no parti

< 28w !!! riduzione

del 60% !!!

quasi 80%

Ppt ≥ 34w !!!

NO MORTALITA’

MORBILITA’ MODESTA

ABORTI

TARDIVI

24-27.6w 28-31.6w 32-33.6w 34-36.6 w TOT PPT

63/4171 1.5%

15/181 8.3%

21 11.6%

20

11.05%

125 69.05%

181

popolaz generale 2009: 4171 parti

ppt spontanei grav singola: 181 (4.3 %)

Aborti tardivi : 63 (1.5 %)

PPT SPONTANEI

CONFRONTO POPOLAZ.GENERALE 2009 vs POP.AMBULATORIO 2009

Popolaz ambulatorio 2009: 189 pz

Ppt spontanei: 36 (19%)

Aborti tardivi: 2 (1.05%)

2/189

1,05%

1/36 2.7%

4 11%

2 5.5%

29 80.5%

36

Riduzione

> 70% !! > 80%

Ppt ≥ 34w !!

161 iatrogeni (3.9%)

97 gemellari (2.3%)

181 spontanei (4.3%)

439 Ppt tot (10.5%)

Riduzione

del 50% !!

Riduzione

del 30% !!

NO MORTALITA’

MORBILITA’ MODESTA

SI CONFERMANO NEL TEMPO

GLI ESITI MOLTO INCORGGIANTI

DELL’AMBULATORIO DEDICATO

LUANA DANTI 2011

CONCLUSIONI

prevenzione secondaria

Popolazione ad alto rischio noto di prematurità:

un AMBULATORIO DEDICATO che privilegia

l’individuazione precoce e il trattamento mirato e tempestivo

delle infezioni ascendenti (FATTORE INFETTIVO)

e il controllo longitudinale della cervice (FATTORE CERVICALE)

E’ SICURAMENTE DI GRANDE UTILITA’

NON ELIMINA LA PREMATURITA‘

MA

• nella nostra esperienza modifica la storia clinica di queste pazienti

• riducendo l’incidenza di prematurità,

soprattutto quella grave (< 32w)

• ottenendo uno shift dei ppt da w precoci a w molto piu’ tardive (34-

36.6w)

• rischio di morbilita’ neonatale minimo,

• e tassi di mortalita’ quasi azzerati LUANA DANTI 2011

IN ATTESA DI POTER INIZIARE ANCHE UN EFFICACE PROGRAMMA DI

PREVENZIONE PRIMARIA DELLA PREMATURITA’, PRENDIAMO ATTO CHE

L’ATTIVITA’ DI PREVENZIONE SECONDARIA CHE SVOLGIAMO ORMAI DA

MOLTO TEMPO, E’ STATA IN GRADO NEGLI ULTIMI ANNI DI RIDURRE

PERCENTUALMENTE LA PREMATURITA’ GRAVE

ANCHE NELLA POPOLAZIONE GENERALE

PPT aa 2007: 3988 parti N

°

403

%

10.1%

< 24w (ab tardivi) “puri” 37 0.92%

Totale PPT ≥ 24 e <37w

“puri” grav. singole

236 5,9%

Tra 24 e 27,6w 13 5,5%

Tra 28 e 31.6w 22 9.3%

Tra 32 e 33.6w 34 14,4%

Tra 34 e 36.6w 167 70,7%

PPT aa 2004: 3574 parti N°

371

%

10.4%

< 24w (ab tardivi) “puri” 33 0.92%

Totale PPT ≥ 24 e <37w

“puri” grav. singole

215 6%

Tra 24 e 27,6w 20 9%

Tra 28 e 31.6w 21 10%

Tra 32 e 33.6w 21 10%

Tra 34 e 36.6w 153 71%

SE NEL 2004 L’INCIDENZA DI PPT SPONTANEO < 28w ERA DEL 9%

NEL 2007 LA GRANDE PREMATURITA’ E’ SCESA AL 5,5%

QUESTI DATI SONO SICURAMENTE DA ATTRIBUIRE

ALL’EFFICACIA DEL NOSTRO AMBULATORIO.

LUANA DANTI 2011

NIFEDIPINA

profilattica

LUANA DANTI 2011

IL CALCIOANTAGONISTA COME TOCOLISI PROFILATTICA

NELLA PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE

la terapia tocolitica si è dimostrata inadeguata a diminuire l’incidenza di parto prematuro

quando le gravide presentano attività contrattile,

l’IPOTESI DI LAVORO del nostro studio è che una terapia tocolitica profilattica

in presenza di una misura cervicale inferiore al 10° centile (< 20-25 mm) in pazienti ad alto rischio ma ancora asintomatiche

possa invece essere utile per ridurre l’incidenza di parto pretermine e per migliorare l’outcome materno-fetale.

LUANA DANTI 2011

MATERIALI E METODI

• 167 gravide afferite al nostro ambularorio

per la prevenzione del parto pretermine con

rischio anamnestico e/o attuale di prematurità

(da 1-06-2003 a 31-12-2006)

• Collo < 25 mm dalla 22^ alla 32^ w

• Randomizzazione fra terapia e non terapia secondo un criterio di 2:1 (103 vs 64 gravide)

• Nifedipina formulazione GITS 60 mg: 1/die

fino alla 34^ w compiuta

LUANA DANTI 2011

NO TERAPIA

(n=64)

NIFEDIPINA

(n=103)

p

Parto < 37w %

(N°)

20.3

(13)

18.4

(19)

NS

Parto < 34w %

(N°)

6.2

(4)

2.9

(3)

0.001*

Sett media al parto

(w +/- sd)

38 +/- 2.6

38.2 +/- 2

NS

Interv random-parto

(gg +/- sd)

69.2 +/- 25 82.5 +/- 28.5 0.003

Tab 3: esito della gravidanza nei 2 gruppi:

Nel gruppo NIFEDIPINA l’intervallo fra la randomizzazione e il parto è > di circa 2w

(82.5 ± 28.5 vs 69.2 ± 25 p < 0.003)

Nel gruppo NIFEDIPINA i parti < 34w sono dimezzati

(2.9% vs 6.2% p < 0.001)

*Fisher exact test

LUANA DANTI 2011

NO TERAPIA

(n=20)

NIFEDIPINA

(n=27)

p

Parto < 37w %

(N°)

35

(7)

7.4

(2)

NS

Parto < 34w %

(N°)

10

(2)

=

(0)

0.0001

Sett media al parto

(w +/- sd)

37.4 +/- 3.4

38.8 +/- 1.3

0.05

Interv random-parto

(gg +/- sd)

63.9 +/- 28.5 75 +/- 23.8 NS

Tab 4: esito della gravidanza con misura cervicale < 20 mm:

Nel gruppo NIFEDIPINA non ci sono parti < 34w con cervice < 20 mm

(0 % vs 10 % p < 0.0001)

Nel gruppo NIFEDIPINA la sett media al parto è > di circa 10 gg con cervice < 20 mm

(38.8 ± 1.3 vs 37.4 ± 3.4 p < 0.05) LUANA DANTI 2011

NO TERAPIA

(n=64)

NIFEDIPINA

(n=103)

p

Peso medio (gr)

media ± ds

3058.2 ± 595.8 3081.8 ± 556.9 NS

Ricoveri %

(N°)

38.5

(5)

26.3

(5)

0.01*

gg ric medi

media ± ds

40 ± 34 28.4 ± 15.7 0.003

w al ricovero

media ± ds

31.6 ± 3 32.8 ± 2 0.002

Peso medio ricov

media ± ds

1712 ± 472.6 1736 ± 226.3 NS

Complicanze

Neonatali (N° tot)

10.9

(7)

3.9

(4)

0.001*

IVH 3 (2 sec gr) 1 (sec gr) *

RDS 2 (1 sec gr) 2 (2primo gr)

ROP 2 (1 sec gr)

SGA 1**

tab 5 esiti neonatali e complicanze maggiori

*Fisher exact test

*Fisher exact test

** 1800 gr 35w

* + ittero + PDB

Nel gruppo NIFEDIPINA meno ricoveri, meno gg di ricovero, meno complicanze neonatali

LUANA DANTI 2011

CONCLUSIONI

nifedipina profilattica

Dati preliminari “interessanti”

Necessità di ulteriori studi RCT possibilmente multicentrici

e con numerosità adeguata

Eventuale confronto randomizzato e controllato nelle pazienti

con cervice < 20 mm:

PROGESTERONE VAGINALE VS CALCIOANTAGONISTA