BAB I

PENDAHULUAN

Perforasi membran timpani adalah suatu keadaan dimana ditemukan

lubang pada membran timpani yang menyebabkan terganggunya fungsi membran

timpani.  Membran timpani merupakan pemisah antara telinga luar dan telinga

tengah. Perforasi dapat disebabkan oleh berbagai kejadian, seperti infeksi maupun

trauma. Perforasi dapat bersifat sementara atau persisten. Efek bervariasi

tergantung ukuran, lokasi, dan kondisi patologis yang terkait.1

Sampai saat ini, belum ada survei epidemiologik tentang angka kejadian

penderita perforasi membran timpani. Penelitian terhadap anak suku Aborigin,

didapatkan bahwa sekitar 136 dari 436 telinga (31,2%) mengalami perforasi

membran timpani. Satu survei menemukan bahwa 4% anak Amerika mengalami

perforasi membran timpani.1

Tujuan terapi pada perforasi mengendalikan otore. Antibiotik sistemik

kadang-kadang digunakan ketika mengendalikan otore dari perforasi membran

timpani. Dapat dilakukan metode lain untuk penatalaksanaan perforasi membran

timpani seperti teknik paper patching, miringoplasti dan timpanoplasti.

Paper-patching merupakan metode yang sangat terkenal digunakan untuk

menyembuhkan perforasi membran timpani tanpa intervensi bedah yang pertama

kali diperkenalkan oleh Blake tahun 1887 dan sudah sering digunakan selama

beberapa dekade terakhir. Dalam teknik ini, sebuah patch kertas berperan dalam

membimbing sel epitel untuk bermigrasi ke bagian perforasi.2 Golz et Al

melakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil paper patch pada pasien dengan

perforasi kronis dari membran timpani, mereka menemukan tingkat penutupan

sebesar 63,2%, 43,5%, dan 12,5% untuk perforasi kecil, menengah, dan perforasi

besar.3 Tingkat keberhasilan teknik paper patch dilaporkan mencapai 62,7% pada

perforasi dengan ukuran kurang dari 5% luas membran timpani.4

1

BAB II

ANATOMI TELINGA

Auris (telinga) dibedakan atas tiga bagian yaitu telinga luar, telinga

tengah, dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna), saluran

telinga luar, dan membran timpani. Telinga tengah terdiri dari kavum timpani,

tulang – tulang pendengaran (maleus, inkus, stapes), dan tuba Eustachius. Telinga

dalam terdiri dari labirin vestibular dan koklea.5 Telinga luar dan tengah

menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam yang berisi cairan.6

Anatomi Membran Timpani

Membran timpani terletak di ujung medial dari meatus auditori eksternal

dan membentuk sebagian besar dinding lateral kavum timpani. Membran timpani

memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani.7 Membrana ini panjang

vertical rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira -kira 8-9 mm,

ketebalannya rata-rata 0,1 mm.Membran Timpani berbentuk bundar dan cekung

bila dilihat dari arah liang telinga dan letaknya tidak tegak lurus terhadap liang

telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan

membuat sudut 550 dari dataran sagital dan horizontal.7,8

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu stratum kutaneum,

stratum mukosum, dan stratum fibrosum. Stratum kutaneum merupakan lapisan

paling luar, berupa lapisan epitel yang merupakan kelanjutan dari lapisan kulit

meatus akustikus eksternus. Stratum fibrosum (lamina propia) merupakan lapisan

tengah, terletak antara stratum kutaneum dan lapisan mukosa. Lamina propria

terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier

dibagian luar dan sirkuler dibagian dalam. Lapisan mukosa atau stratum mukosum

merupakan lapisan yang berasal dari kavum timpani.7,8

Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam dua bagian yaitu pars

tensa dan pars flaksida. Pars tensa merupakan bagian terbesar dari membran

timpani terletak di bagian bawah.8 Merupakan suatu permukaan yang tegang dan

bergetar sekeliling menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus

2

timpaniks bagian tulang dari tulang temporal. Pars tensa terdiri dari 3 lapisan. Pars

flaksida atau membran Sharpnell terletak di bagian atas dan hanya terdiri dari dua

lapis. Pars flaksida dibatasi oleh dua lipatan yaitu Plika maleolar anterior dan

plika maleolar posterior. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di

tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga

tengah dengan antrum mastoid.8

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani

disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke

arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk

membran timpani kanan. Pada membran timpani terdapat dua macam serabut

yaitu serabut radier dan sirkuler, serabut inilah yang menyebabkan timbulnya

reflek cahaya.8

Membran timpani dibagi menjadi 4 kuadran, dengan menarik garis searah

dengan prosessus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di

umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta

bawah-belakang. Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi

pada bagian bawah-belakang, karena di daerah ini tidak terdapat tulang

pendengaran.7,8

Permukaan luar dari membrana timpani disarafi oleh cabang nervus

aurikulotemporal dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam

disarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus glosofaringeal. Aliran darah

membrana timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-pembuluh

epidermal berasal dari aurikula yang dalam cabang dari arteri maksila interna.

Permukaan mukosa telinga tengah diperdarahi oleh timpani anterior cabang dari

arteri maksila interna dan oleh stilomastoid cabang dari arteri aurikula posterior.7

3

Gambar 2.1 Penampang Membran Timpani7

Gambar 2.2 Kuadran Membran Timpani7

FISIOLOGI PENDENGARAN

4

Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang

suara adalah getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah-daerah

bertekanan tinggi karena kompresi (pemampatan) molekul-molekul udara yang

berselang seling dengan daerah-daerah bertekanan rendah akibat penjarangan

molekul tersebut. Pendengaran seperti halnya indera somatik lain merupakan

indera mekanoreseptor. Hal ini karena telinga memberikan respon terhadap

getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di udara.6

Suara ditandai oleh nada, intensitas, kepekaan. Nada suatu suara

ditentukan oleh frekuensi suatu getaran. Semakin tinggi frekuensi getaran,

semakin tinggi nada. Telinga manusia dapat mendeteksi gelombang suara dari 20

sampai 20.000 siklus per detik, tetapi paling peka terhadap frekuensi 1000 dan

4000 siklus per detik.

Intensitas atau Kepekaan. Suatu suara bergantung pada amplitudo

gelombang suara, atau perbedaan tekanan antara daerah bertekanan tinggi dan

daerah berpenjarangan yang bertekanan rendah. Semakin besar amplitudo

semakin keras suara. Kepekaan dinyatakan dalam desible (dB). Satu desibel

mewakili peningkatan energi suara yang sebenarnya yakni 1,26 kali. Suara yang

lebih kuat dari 100 dB dalam merusak perangkat sensorik di koklea. Kualitas

suara atau warna nada (timbre) bergantung pada nada tambahan, yaitu frekuensi

tambahan yang menimpa nada dasar. Nada-nada tambahan juga yang

menyebabkan perbedaan khas suara manusia.6

Gambar 2.3 Sifat Gelombang Suara6

Mekanisme Pendengaran

5

Proses pendengaran terjadi mengikuti alur sebagai berikut: gelombang

suara mencapai membran tympani. Gelombang suara yang bertekanan tinggi dan

rendah berselang seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka tersebut

menekuk keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara. Ketika

membran timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai

tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan

frekuensi gerakan tersebut dari membran timpani ke jendela oval. Tulang stapes

yang bergetar masuk-keluar dari tingkat oval menimbulkan getaran pada perilimfe

di scala vestibuli. Oleh karena luas permukaan membran timpani 22 kali lebih

besar dari luas tingkap oval, maka terjadi penguatan tekanan gelombang suara15-

22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas permukaan membran timpani yang

jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-tulang pendengaran juga turut

berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang suara.6

Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval

menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan

tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes

menyebabkan jendela oval menonjol ke dalam yaitu, perubahan posisi jendela

bundar dan defleksi membran basilar.

Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di

kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikoterma, dan ke kompartemen

bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar

untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan

menarik jendela oval ke luar, perilimfe mengalir ke arah yang berlawanan

mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam.6

Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan

penerimaan suara mengambil jalan pintas. Gelombang tekanan di kompartemen

atas dipindahkan melalui membran vestibular yang tipis, ke dalam duktus koklear

dan kemudian melalui membran basilar ke kompartemen bawah, tempat

gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk

bergantian.6

6

Membran basilar yang terletak dekat telinga tengah lebih pendek dan kaku,

akan bergetar bila ada getaran dengan nada rendah. Hal ini dapat diibaratkan

dengan senar gitar yang pendek dan tegang, akan beresonansi dengan nada tinggi.

Getaran yang bernada tinggi pada perilimfe scala vestibuli akan melintasi

membran vestibular yang terletak dekat ke telinga tengah. Sebaliknya nada rendah

akan menggetarkan bagian membrana basilaris di daerah apeks. Getaran ini

kemudian akan turun ke perilimfe skala timpani, kemudian ke luar melalui

tingkap bulat ke telinga tengah untuk diredam.

Karena organ Corti menumpang pada membrana basilar, sewaktu

membran basilar bergetar, sel-sel rambut juga bergerak naik turun dan rambut-

rambut tersebut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membran

basilar menggeser posisinya terhadap membran tektorial. Perubahan bentuk

mekanis rambut yang maju mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang

mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini

menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang

bergantian. Sel-sel rambut berkomunikasi melalui sinaps kimiawi dengan ujung-

ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklear).

Depolarisasi sel-sel rambut menyebabkan peningkatan kecepatan

pengeluaran zat perantara mereka yang menaikan potensial aksi di serat-serat

aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-

sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi

(sewaktu membrana basilar bergerak ke bawah). Perubahan potensial berjenjang

di reseptor mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang

merambat ke otak. Impuls kemudian dijalarkan melalui saraf otak statoakustikus

(saraf pendengaran) ke korteks auditorik di lobus temporal otak untuk persepsi

suara medulla oblongata kemudian ke kollikulus. Persepsi auditif terjadi setelah

proses sensori atau sensasi auditif.6

7

2.4 Gambar Transduksi Suara6

8

BAB III

PERFORASI MEMBRAN TIMPANI

Definisi

Perforasi membran timpani adalah suatu keadaan dimana ditemukan

lubang pada membran timpani yang menyebabkan terganggunya fungsi membran

timpani.  Membran timpani merupakan pemisah antara telinga luar dan telinga

tengah. Jika gelombang suara menyentuhnya maka membran timpani akan

bergetar dan hal ini merupakan awal dari proses perubahan gelombang suara

menjadi impuls saraf yang akan menuju ke otak.6 Perforasi dapat disebabkan oleh

berbagai kejadian, seperti infeksi, trauma fisik atau perawatan medis. Perforasi

dapat bersifat sementara atau persisten. Efek bervariasi tergantung ukuran, lokasi,

dan kondisi patologis yang terkait. 1

Jika terjadi kerusakan pada membran timpani maka proses pendengaran

pun akan terganggu. Selain itu membran timpani juga berfungsi sebagai

penghalang masuknya bahan-bahan atau benda asiang dari luar telinga (misalnya

bakteri). Jika terjadi perforasi, maka bakteri dengan mudah akan masuk ke dalam

telinga dan menyebabkan terjadinya infeksi. 8,9

Epidemiologi

Sampai saat ini, belum ada survei epidemiologik tentang angka kejadian

penderita perforasi membran timpani. Penelitian terhadap anak suku Aborigin,

didapatkan bahwa sekitar 136 dari 436 telinga (31,2%) mengalami perforasi

membrana timpani. Satu survei menemukan bahwa 4% anak Amerika mengalami

perforasi membran timpani. Studi lain menemukan bahwa 3% dari anak yang

melakukan pengobatan dengan tabung ventilasi memiliki kondisi tersebut.

Analisis statistik pemerintah menunjukkan bahwa mungkin 150.000 timpanoplasti

dilakukan per tahun pada populasi 280 juta. Insidensi pertahun dari perforasi

traumatik bervariasi antara 1,4-8,6 per 100,0000. Hal ini timbul pada semua

kelopok umur. Laki-laki dewasa muda lebih sering mengalami cedera perforasi.1

9

Etiologi

Penyebab utama perforasi membran timpani adalah infeksi. Infeksi akut

pada telinga tengah meyebabkan iskemia pada membran timpani serrta

peningkatan tekanan dalam ruang telinga tengah sehingga menyebabkan robekan

atau pecahnya gendang telinga yang biasanya didahului oleh nyeri hebat. Apabila

perforasi tidak sembuh-sembuh terdapat gambaran sisa perforasi membran

timpani (perforasi persisten). Infeksi telinga juga bisa menyebabkan perforasi

gendang telinga karena terjadi peningkatan tekanan cairan di dalam telinga tengah

sehingga mendorong gendang telinga dan akhirnya terbentuklah lubang pada

gendang telinga.Infeksi saluran telinga jarang menyebabkan perforasi membran

timpani. Jika terjadi, sering dikaitkan dengan infeksi oleh Aspergillus niger. Pada

perforasi membran timpani, telinga lebih rentan terhadap infeksi jika air masuk

liang telinga (terutama jika terkontaminasi oleh bakteri) dapat terjadi infeksi.1

Perforasi juga sering terjadi ketika ahli bedah membuat insisi pada

membran timpani saat melakukan miringotomi. Ketika tekanan negatif yang

menyamai tekanan tuba (ventilasi tuba) dilakukan, perforasi dapat terjadi.

Kegagalan penyembuhan dari tindakan bedah berakibat perforasi membran

timpani kronik.1

Perforasi membran timpani juga dapat terjadi akibat trauma. Misalnya

karena benda asing yang masuk ke dalam telinga, trauma tumpul, trauma tajam,

barotrauma, paparan tekanan air yang berlebihan (misalnya pada penyelam), dan

upaya yang tidak tepat untuk membersihkan (trauma akibat membersihkan

telinga).1 Trauma tumpul dapat disebabkan oleh kecelakaan atau pukulan langsung

sedangkan trauma tajam disebabkan oleh tusukan. Kedua hal ini menyebabkan

perubahan tekanan mendadak di membran timpani sehingga membran timpani

pecah. Trauma tumpul yang dihubungkan dengan kecelakaan, biasanya

menyebabkan benturan pada daerah tulang terutama tulang temporal. Trauma

tulang temporal dan fraktur basis kranium adalah trauma yang dapat

menyebabkan cedera membran timpani. Gejala klinis yang tampak adalah edema,

10

hematoma, dan laserasi. Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan

tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau

menyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka.3,4

Klasifikasi

Terdapat tiga macam bentuk perforasi, yaitu perforasi sentral, perforasi

marginal dan perforasi atik. Klasifikasi ini ditentukan berdasarkan letak dari

perforasi. Perforasi sentral : lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-

inferior dan postero-superior, dapat juga terjadi perforasi subtotal. Pada perforasi

tipe marginal perforasi terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya

erosi dari annulus fibrosus yang sering disertai jaringan granulasi. Perforasi pada

pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi atik

lokasinya berada pada pars flasida.8,9

Gambar 3.1. A. Perforasi Sentral; B. Perforasi marginal; C. Perforasi atik3

Patofisiologi

Membran timpani memiliki kemampuan untuk sembuh sendiri, walaupun

sudah sering terjadi perforasi, membran timpani dapat tetap intak. Perforasi

sembuh dengan membran tipis yang mengandung hanya mukosa dan lapisan

epitel skuamosa tanpa lapisan tengah fibrosa. Ini seperti membran baru yang

mungkin sangat tipis, yang dapat disalahartikan sebagai perforasi. Terdapatnya

perforasi membuat telinga lebih rentan terhadap infeksi jika air masuk liang

telinga. Jika air terkontaminasi bakteri melewati perforasi, infeksi dapat terjadi.

11

Terdapatnya perforasi merupakan kontraindikasi mutlak untuk irigasi untuk

menghilangkan serumen.1

Sebuah studi oleh Park et al menunjukkan bahwa ukuran perforasi dan

pneumatisasi dari telinga tengah dan mastoid mempengaruhi tingkat kehilangan

pendengaran konduktif dalam kasus-kasus perforasi membran timpani. Penelitian

ini melibatkan 42 pasien yang menjalani timpanoplasti tipe I atau Miringoplasti,

dengan hasil pemeriksaan pra operasi dengan air-bone gap yang lebih besar

dikaitkan dengan ukuran perforasi yang lebih besar juga.1

Tanda dan Gejala

Tanda dam gejala perforasi membran timpani antara lain : 1. Penurunan

pendengaran; 2. Pasien mengeluh seperti mendengar siulan selama bersin dan

hidung bertiup; 3. Perforasi tanpa infeksi atau kolesteatoma tidak menimbulkan

rasa sakit atau nyeri; 4. Keluarnya cairan dari telinga (otore); 5. Lebih gampang

terkenea infeksi saat flu atau ketika ada air yang masuk ke telinga

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didaptkan pasien mengeluh ke luar

cairan dari telinga, penunuran pendengaran, dan riwayat pernah ke luar cairan

pada telinga sebelumnya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan

otoskop untuk melihat membran timpani. Diagnosis dapat ditegakkan ketika

melakukan pemeriksaan dengan otoskop dan terlihat pada membran timpani

terdapat lubang (bolong) atau tidak intak. Dapat juga terlihat adanya sekret

mukopurulen pada telinga.

Pemeriksaan radiologik dan MRI jarang dilakukan karena tidak memberi

gambaran yang khas kecuali didapatkan gambaran klinis yang menunjukkan

kerusakan tulang pendengaran dan / atau kolesteatoma. Perforasi tanpa gejala,

terutama jika pendengaran masih normal, tidak memerlukan studi pencitraan.

Pemeriksaan audiometri dilakukan untuk melihat adakah gangguan pendengaran

12

(tuli konduktif) akibat perforasi mebran timpani. Audiometri rutin dilakukan pada

setelah diagnosis awal, sebelum dan sesudah upaya perbaikan. Hasil dari

pemeriksaan audiometri sering menunjukkan hasil normal atau tuli konduktif

ringan.1

Penatalaksanaan

Tujuan dari terapi medis pada perforasi ialah untuk mengontrol keluahan

otore. Terapi pada perforasi membran timpani ditujukan untuk mengendalikan

infeksi pada telinga tengah. Terapi medis untuk perforasi membran timpani juga

ditujukan untuk mengendalikan otorrhea. Infeksi saja kadang-kadang dapat

menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural. Toksisitas klinis dari obat

tetes telinga dengan adanya infeksi telinga belum dibuktikan dengan tegas,

meskipun percobaan pada hewan jelas menunjukkan korelasi. Hindari obat tetes

telinga yang mengandung gentamisin, neomisin sulfat, atau tobramisin jika

terdapat perforasi membran timpani. Menghindari kontaminasi ruang telinga

tengah dari air yang masuk melalui tempat perforasi sangat penting dalam

meminimalkan otorrhea. Antibiotik sistemik kadang-kadang digunakan.

Antibiotik yang digunakan misalnya, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan

amoxicillin. Kegagalan drainase setelah terapi beberapa hari menandakan

perlunya perubahan terapi dan dilakukannya tes sensitivitas.1

Terdapat juga beberapa metode dalam pentalaksanaan perforasi membran

timpani. Yang paling sederhana, tetapi paling tidak efektif, metode adalah untuk

membakar tepi perforasi membran timpani dengan zat kaustik, seperti asam

trikloroasetat (10% larutan), dan kemudian melakukan paper patching yang

terbuat dari kertas rokok. Teknik ini dikembangkan di tahun 1800-an.1

Dapat juga dilakukan fat-plug timpanoplasti. Dengan bahan berasal dari

sulkus postaurikular dengan pasien di bawah anestesi lokal. Lakukan anestesi

pada bagian margin dengan larutan fenol secara hati-hati. Lalu, lakukan

debridement pada bagian tepi dengan forsep Microcup. Fat plug ini kemudian

dimasukkan ke bagian perforasi, memperluas baik ke kanal dan ke dalam ruang

13

telinga tengah. Metode paper patch memiliki tingkat keberhasilan sekitar 67%;

sedangkan fat plug tympanoplasty sekitar 87%.1

Miringoplasti dilakukan dalam kasus dengan dan tanpa otore, dengan kecil

atau besar udara-tulang, dan tanpa batas usia. Miringoplasti secara umum

dilakukan dengan menggunakan insisi postaurikular di bawah anestesi lokal-

kecuali untuk anak di mana anestesi umum digunakan. Membran timpani

diperbaiki dengan graft temporal. Kami lebih mengutamakan teknik dasar dalam

mayoritas kasus, karena memberikan hasil yang lebih baik secara anatomis dan

fungsional. teknik Overlay yang digunakan di beberapa kasus bila sisa anterior

dari membran timpani adalah patologik atau tidak ada. Ketika dilakukan dengan

benar, maka teknik Overlay memberikan hasil yang optimal dalam kasus ini.1,3

Timpanoplasti merupakan pilihan kedua dengan anestesi lokal atau

umum. Sayatan dapat dibuat di belakang telinga atau melalui saluran telinga,

tergantung pada lokasi dan ukuran perforasi membran timpani. Sejauh ini, bahan

okulasi paling umum digunakan adalah fasia postaurikular. Allograft membran

timpani diperoleh dari mayat, sudah ditinggalkan karena takut transmisi patogen

virus. Patch tersebut dapat ditempatkan dibagian medial atau lateral dari

perforasi, atau dalam posisi gabungan. Timpanoplasti berhasil menutup perforasi

membran timpani pada 90-95% pasien.1

Komplikasi

Setiap operasi mempunyai risiko terjadinya perburukkan gangguan

pendengaran. Insiden yang tepat dari gangguan pendengaran tersebut tidak jelas,

dengan hasil dilaporkan bervariasi secara luas dalam literatur medis. dilaporkan,

sekitar 1 per 500 operasi mengakibatkan pendengaran jauh lebih buruk. Dalam

laporan lain ,dilaporkan hampir 2% derajat kehilangan. Dalam kelompok kecil

pasien, disfungsi tuba Eustachius persisten menyebabkan komplikasi akhir, seperti

kolesteatoma, perforasi, atau efusi telinga tengah. Kejadian kolesteatoma

intratimpanik dilaporkan kurang dari 1%.1

14

Prognosis

Perforasi membran timpani tanpa komplikasi tidak memerlukan

pengobatan. Jika perforasi tetap stabil, dan prognosis untuk ketiadaan morbiditas

baik. Dapat terjadi perforasi dan kolesteatom di kemudian hari. Setiap pasien

harus melakukan pemeriksaan rutin setelah operasi.1

15

BAB IV

PAPER PATCHING FOR TYMPANIC MEMBRANE PERFORATION

Perforasi membran timpani akibat trauma biasanya dapat sembuh spontan

dalam beberapa kasus.10 Meskipun membran timpani memiliki kemampuan untuk

regenerasi pada perforasi akut, proses penyembuhan alami tidak terjadi dalam

beberapa kasus akibat infeksi berulang, otore berkepanjangan, ukuran perforasi

yang besar, membran timpani yang mengalami atrofi, dan beberapa faktor

stimulus lain yang belum diketahui penyebabnya yang mengganggu proses

regenerasi.4 Namun, sejumlah studi telah menyarankan bahwa proses

penyembuhan dapat difasilitasi dengan menambal dengan berbagai bahan

termasuk kertas, silk patch dan micropore strip tape.10

Paper-patching merupakan metode yang sangat terkenal digunakan untuk

menyembuhkan perforasi membran timpani tanpa intervensi bedah yang pertama

kali diperkenalkan oleh Blake tahun 1887 dan sudah sering digunakan selama

beberapa dekade terakhir. Dalam teknik ini, sebuah patch kertas berperan dalam

membimbing sel epitel untuk bermigrasi ke bagian perforasi. Teknik ini

didasarkan pada peneilitan bahwa salah satu penyebab kegagalan proses

penyembuhan adalah karena kegagalan proses epitelisasi margin perforasi.2

Teknik ini telah sering digunakan untuk mengobati perforasi akut dan traumatis.

Patch kertas sering dibuat baik dari kertas rokok maupun kertas saring yang

diterilisasi dengan gas ethylene oxide. Namun, sejumlah studi telah melaporkan

bahwa teknik ini memiliki banyak kelemahan dan keterbatasan untuk

penyembuhan perforasi membran timpani dalam praktek klinis. Pertama-tama,

teknik ini tidak sepenuhnya menjanjikan tingkat kesembuhan 100% untuk

perforasi membran timpani. Selanjutnya, patch kertas yang digunakan untuk

menyembuhkan perforasi membran timpani memiliki beberapa keterbatasan,

seperti tidak transparan, tidak fleksibel, gampang mengalami perlengkatan, dan

non-resistensi terhadap infeksi, sehingga dapat mempersulit penyembuhan.2,11

16

Menghilangkan tepi epitel yang telah sembuh dan mengubah perforasi

menjadi luka terbuka memungkinkan proses regenerasi untuk memulai kehidupan

baru. Farr et al. merupakan yang pertama kali menggunakan kauterisasi dengan

nitrat perak pada tepi perforasi untuk mengupayakan kesembuhan. Juers dan

Wright melaporkan keberhasilan dalam penutupan perforasi dengan stimulasi

marjinal sekitar 80% sampai 90% dari kasus. Asam trikloroasetat telah menjadi

agen pilihan untuk kauterisasi tepi perforasi. Hal ini diterapkan pada tepi dari

perforasi menggunakan kapas yang sangat kecil.4

Sebuah patch kertas dapat diterapkan untuk bertindak sebagai perancah

untuk regenerasi epitel. Ada konsensus umum yang menyatakan bahwa

kauterisasi dan teknik penambalan tidak berguna ketika perforasi melebihi 25%

sampai 50% dari membran timpani, dan kontraindikasi untuk dilakukan jika

terdapat atau dicurigai adanya kolesteatoma, drainase kronis, dan disrupsi tulang

pendengaran. Paper patch myringoplasty dapat dilakukan pada pasien yang

memiliki perforasi kronis kering dengan ukuran <5% dari ukuran membran

timpani dan tanpa penyakit telinga tengah.4

Telah dilaporkan bahwa ada tiga prinsip yang perlu diperhatikan untuk

perbaikan perforasi membran timpani, yaitu : 1. Tepi harus terlipat keluar

(everted) dan mengalami epitelisasi; 2. Respon inflamasi harus dibuat dengan

menggunakan iritasi kimia atau mekanik untuk mempromosikan proliferasi

epitel; 3. Patch diletakkan di atas perforasi untuk menyediakan perancah

mendukung migrasi epitel. Hal lain yang mempengaruhi hasil akhir diantaranya

usia pasien, level pendengaran, durasi / lamanya perforasi, penyebab perforasi ,

lokasi dan ukuran perforasi, hubungan antara perforasi dan maleus, keaadaan

permukaan membran timpani, dan jumlah aplikasi patch.4

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi dilakukannya paper patch antara lain : 1. Pasien dengan perforasi

kronik maupun akut dengan ukuran perforasi <50% dari membran timpani; 2.

Tidak ditemukannya kelainan / penyakit pada telinga tengah; 3. Pasien dengan tuli

17

konduktif ringan akibat perforasi membran timpani; 4. Pasien dengan otitis media

kronik atau dengan otitis media kronik rekuren dengan keadaan telinga sudah

kering (tidak terdapat otore); 5. Pasien dengan perforasi yang menetap lebih dari 3

bulan; 6. Pasien yang mempunyai kebiasaan untuk berenang.4

Sedangkan kontra indikasi untuk dilakukakan paper patch antara lain : 1.

Perforasi total / marginal dengan anulus yang tidak intak; 2. Telinga dengan otore

yang belum berhenti; 3. Miringitis lokal sekitar perforasi; 4. Terdapat jaringan

parut setelah perforasi.4

Teknik

Di bawah mikroskop operasi, 1% lidokain ditambahkan dengan epinefrin

1: 100.000 lalu disuntikkan ke dalam saluran telinga posterosuperior untuk

membius membran timpani. Tepi perforasi dibersihkan dan dibuat menjadi luka

dengan melakukan eksisi pada lapisan epitel marjinal dengan menggunakan

forsep. Dapat juga dilakukan kauterisasi pada tepi perforasi dengan menggunakan

asam trikloroasetat atau silver nitrat.4,12

Kertas rokok tipis disterilkan dan dipotong bentuk bulat dengan ukuran

lebih besar daripada daerah perforasi, yang kemudian dilapisi dengan salep

antibiotik yang mengandung oksitetrasiklin dan polimiksin B. Ini ditempatkan

pada membran timpani dengan menggunakan alligator forceps dan dibuat

tumpang tindih dengan lubang perforasi sehingga tidak ada gap antara membran

timpani dan patch tersebut. Setelah prosedur, pasien diberi resep antibiotik oral

selama 1 minggu, dan di follow up setiap minggu. Ketika patch terlepas atau

tergeser dari tempat perforasi, patch yang baru diletakkan kembali diatasnya.

Membran timpani dikatakan sembuh ketika : 1. penutupan lengkap pada perforasi

saat dilihat di bawah mikroskop; 2. Hasil tympanogram normal yang dilakukan

untuk verifikasi lebih lanjut. Perforasi yang tidak menyusut bahkan setelah tiga

kali melakukan tambalan dalam waktu 3 bulan dianggap suatu kegagalan

pengobatan.3

Hasil18

Paper patch tidak cocok dilakukan jika perforasi lebih besar dari 5mm.

Golz et Al melakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil paper patch pada

pasien dengan perforasi kronis dari membran timpani, mereka menemukan tingkat

penutupan sebesar 63,2%, 43,5%, dan 12,5% untuk perforasi kecil, menengah,

dan perforasi besar.3 Hasil dari paper patch membran timpani terlihat lebih tebal,

dengan hiperplasia dari lapisan subepitel dan lapisan jaringan ikat. Terdapat

banyak fibroblas dan banyak pembuluh darah pada lapisan jaringan ikat. Terlihat

juga akumulasi keratin di sekitar tepi lapisan fibrosa.

Prognosis

Paper patch menunjukkan tingkat keberhasilan sekitar 62,8% pada pasien

dengan perforasi kurang dari 5% dari membran timpani, tingkat penutupan adalah

78,3%. Prediktor dari hasil pengobatan adalah ukuran perforasi.4,10 beberapa faktor

yang mempengaruhi keberhasilan antara lain : 1. Keadaang telinga (telinga yang

kering); 2. Letak perforasi; 3. Ukuran perforas; 4. Lama terjadinya perforasi; 5.

Usia pasien.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain : 1. Patch mungkin terlepas

kembali saat pasien menelan maupun menguap; 2. Dapat terjadi infeksi; 3. Otore;

4. Hematoma; 5. Laserasi; 6. Otitis eksterna.

BAB V19

RESUME

Perforasi membran timpani adalah suatu keadaan dimana ditemukan

lubang pada membran timpani yang menyebabkan terganggunya fungsi membran

timpani.  Perforasi dapat disebabkan oleh berbagai kejadian, seperti infeksi

maupun trauma. Efek dari perforasi membran timpani bervariasi tergantung

ukuran, lokasi, dan kondisi patologis yang terkait. Penyebab utama perforasi

membran timpani adalah infeksi. Infeksi akut pada telinga tengah meyebabkan

iskemia pada membran timpani serrta peningkatan tekanan dalam ruang telinga

tengah sehingga menyebabkan robekan atau pecahnya gendang telinga yang

biasanya didahului oleh nyeri hebat. Perforasi membran timpani juga dapat terjadi

akibat trauma. Misalnya karena benda asing yang masuk ke dalam telinga, trauma

tumpul, trauma tajam, dan barotrauma.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didaptkan pasien mengeluh keluar

cairan dari teling dan penunuran pendengaran. Diagnosis dapat ditegakkan ketika

melakukan pemeriksaan dengan otoskop dan terlihat pada membran timpani

terdapat lubang (bolong) atau tidak intak. Dapat juga terlihat adanya sekret

mukopurulen pada telinga.

Tujuan dari terapi pada perforasi ialah untuk mengontrol keluahan

otorrhea. Terapi pada perforasi membran timpani ditujukan untuk mengendalikan

infeksi pada telinga tengah. Antibiotik sistemik kadang-kadang digunakan.

Antibiotik yang digunakan misalnya, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan

amoxicillin. Terdapat juga beberapa metode dalam pentalaksanaan perforasi

membran timpani seperti paper patching, miringotomi, dan timpanoplasti.

Paper-patching merupakan metode yang sangat terkenal digunakan untuk

menyembuhkan perforasi membran timpani tanpa intervensi bedah yang pertama

kali diperkenalkan oleh Blake tahun 1887 dan sudah sering digunakan selamam

beberapa dekade terakhir. Dalam teknik ini, sebuah patch kertas berperan dalam

membimbing sel epitel untuk bermigrasi ke bagian perforasi. Teknik ini

20

didasarkan pada peneilitan bahwa salah satu penyebab kegagalan proses

penyembuhan adalah karena kegagalan proses epitelisasi dari margin perforasi.

Patch kertas sering dibuat baik dari kertas rokok maupun kertas saring yang

diterilisasi dengan gas ethylene oxide. Paper patch tidak cocok dilakukan jika

perforasi lebih besar dari 5mm. Golz et Al melakukan penelitian untuk

mengevaluasi hasil paper patch pada pasien dengan perforasi kronis dari

membran timpani, mereka menemukan tingkat penutupan sebesar 63,2%, 43,5%,

dan 12,5% untuk perforasi kecil, menengah, dan perforasi besar

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Howard ML. Middle Ear, Tympanic Membrane Perforation. Didapatkan dari

url:http://emedicine.medscape.com/article/858684-overview#a4 Diakses pada

tanggal 2 Januari 2016

2. Kim J, Kim SW, Choi SJ, et al. A Healing Method of Tympanic Membrane

Perforations Using Three-Dimensional Porous Chitosan Scaffolds. Tissue

engineering part 1, Volume 17; 2011: 2763 – 2702

3. Dursun E, Dogru S, Gungor A, at al. Comparison of paper-patch, fat, and

perichondrium, myringoplasty ın repair of small tympanic membrane

perforations. Otolaryngology–Head and Neck Surgery ; 2008: 353-356

4. Park SN, Kim HM, Jin KS, et al. Predictors for outcome of paper patch

myringoplasty in patients with chronic tympanic membrane perforations. Eur

Arch Otorhinolaryngol; 2015: 272:297–301.

5. Moore KL, Agur AM. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002: 401-

406.

6. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi 2. Jakarta: EGC;

2001: 176-188.

7. Wright T, Valentine P. The Anatomy and Embriology of the External and

Middle Ear. Dalam : Gleeson M, Browning GG, Burton MJ, et al. Scott-

Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery Volume 3, 7th edition.

Great Britain : Hodder Arnold; 2008: 3105-15.

8. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher edisi 7. Jakarta:

Buku FKUI; 2012: 10-16, 64-74.

9. Tanto C, Liwang F, Hanifati S. Kapita Selekta Kedokteran, edisi IV. Jakarta :

Media Aesculapius; 2014:1015-24.

22

10. Kim J, Kim CH, Park CH, et al. Comparison of methods for the repair of

acute tympanic membrane perforations: Silk patch vs. paper patch. Wound

Repair and Regeneration by the Wound Healing Society. 2010 : 132-8.

11. Kutz JW, Roland PS, Isaacson B. Office Management of Tympanic

Membrane Perforation and the Draining Ear. Dalam : Otologic Sugery. USA:

2008: 87-97.

23