Pancreatitis Aguda

PANCREATITISJHONATAN DAVID OSORIO

SOSSA

ANATOMÍAANATOMÍA

El páncreas humano es una glándula compleja, con funciones El páncreas humano es una glándula compleja, con funciones endocrinas y exocrinas. Está compuestosobre todo de endocrinas y exocrinas. Está compuestosobre todo de

células acinares (85% de la glándula) y células de los islotes células acinares (85% de la glándula) y células de los islotes (2 %)(2 %)

Pesa entre 75-125 g.Pesa entre 75-125 g. Mide entre 10-20 cm.Mide entre 10-20 cm. Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar. Division antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, colaDivision antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola

Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II Volumen.

IRRIGACIÓNIRRIGACIÓN

Recibe irrigación de una compleja red arterial Recibe irrigación de una compleja red arterial que surge del tronco celiaco y la AMS.que surge del tronco celiaco y la AMS.

Cabeza : Cabeza : las arterias pancreatoduodenales las arterias pancreatoduodenales (anterior y posterior)por arriba y AMS por (anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.debajo.

Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico.esplenico.


DRENAJE DRENAJE

Cabeza : Cabeza : las Venas pancreatoduodenales las Venas pancreatoduodenales (anterior y posterior)(anterior y posterior)

Posteriosuperior drena a la VMS.Posteriosuperior drena a la VMS.

Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes de llegar a la VMS.de llegar a la VMS.

Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.esplenico.


DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Proceso inflamatorio agudo del Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distanciavecinos o a órganos a distancia


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Otras11%

Biliar35%

Alcohol30%

Idiopática 20%


Otras:HiperTgHiperCa

AutoinmuneTraumasFármacosNeoplasiaVascularGenéticaInfecciones

ETIOLOGIA BILIARETIOLOGIA BILIAR


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava

edición. II Volumen.

ALCOHOLCOLELITIASIS

OTROS

DAÑO PANCREÁTICO

Activación de Células inflamat.

Enzimas activadasRadicales libres de O2

Lesión endotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-8PAF, otras citocinas

Lesión tisular

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

PMN elastasa, FLARadicales oxigenadosCascada proteolítica

Efectos sobre lacirculación

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Requiere la presencia de 2 de 3 de Requiere la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios:los siguientes criterios:

– Características del dolor abdominal, Características del dolor abdominal, asociada a nauseas y vómitosasociada a nauseas y vómitos

– Amilasa o lipasa sérica Amilasa o lipasa sérica ≥ 3 veces su ≥ 3 veces su valor normalvalor normal

– Características hallazgos TACCaracterísticas hallazgos TAC

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Diagnóstico clínico:Diagnóstico clínico:

• Dolor abdominal: De inicio repentino, presente Dolor abdominal: De inicio repentino, presente desde el comienzo.desde el comienzo.

• Localización: Hemiabdomen superior, meso-Localización: Hemiabdomen superior, meso-epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo.izquierdo.

• Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en cinturón).cinturón).

• Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste más de 24 horas sin alivio.más de 24 horas sin alivio.

• Intensidad moderada a muy intensa.Intensidad moderada a muy intensa.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-

2400

• Amilasa y lipasa están elevados en la PAAmilasa y lipasa están elevados en la PA• Los niveles de elevación de amilasa lipasa no Los niveles de elevación de amilasa lipasa no

se correlacionan con la severidad del cuadro.se correlacionan con la severidad del cuadro.

AMILASA.AMILASA.• Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del

dolor.dolor.• Normalizarse 2-5 días.Normalizarse 2-5 días.

UK guidelines for the management of acutePancreatitis. Gut 2005;54;1-9

LIPASA.LIPASA.• Presenta mayor sensibilidad (94%)Presenta mayor sensibilidad (94%)• Especificidad (96%)Especificidad (96%)• Se eleva el primer día y permanecen Se eleva el primer día y permanecen

elevados 5-7 días.elevados 5-7 días.• La determinación simultánea de amilasa y La determinación simultánea de amilasa y

lipasa tiene una S y E > 97%lipasa tiene una S y E > 97%

UK guidelines for the management of acutePancreatitis. Gut 2005;54;1-9

DEFINICIONESDEFINICIONES

Simposio Internacional de Atlanta, Simposio Internacional de Atlanta, Georgia 1992:Georgia 1992:

• Pancreatitis levePancreatitis leve• Pancreatitis severaPancreatitis severa• Pancreatitis agudaPancreatitis aguda• Pancreatitis intersticialPancreatitis intersticial• Necrosis pancreáticaNecrosis pancreática• Colección de líquidos extrapancreáticosColección de líquidos extrapancreáticos• Pseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático• Absceso pancreáticoAbsceso pancreático• Falla de órganoFalla de órgano


Pancreatitis aguda leve:Pancreatitis aguda leve:• evolución local sin complicaciones. evolución local sin complicaciones. • Páncreas topográficamente intacto o con Páncreas topográficamente intacto o con

edema solamente. No hay falla multiorganicaedema solamente. No hay falla multiorganicaPancreatitis Pancreatitis moderada: falla orgánica que se moderada: falla orgánica que se

resuelve en menos de 48hresuelve en menos de 48h

Pancreatitis severa:Pancreatitis severa:• La presencia de falla orgánica (incluyendo La presencia de falla orgánica (incluyendo

shock, falla respiratoria o insuficiencia renal) shock, falla respiratoria o insuficiencia renal) • presencia de complicaciones locales presencia de complicaciones locales

(especialmente la presencia de necrosis (especialmente la presencia de necrosis pancreática, abscesos o pseudoquistes).pancreática, abscesos o pseudoquistes).


Pancreatitis aguda:Pancreatitis aguda:• Proceso inflamatorio agudo del páncreasProceso inflamatorio agudo del páncreas• Puede comprometer tejido peripancreático u Puede comprometer tejido peripancreático u

órganos remotosórganos remotos

Pancreatitis intersticial:Pancreatitis intersticial:• Aumento de tamaño del páncreas local o difusoAumento de tamaño del páncreas local o difuso• Parénquima homogéneo o ligeramente Parénquima homogéneo o ligeramente

heterogéneoheterogéneo• Posibles cambios en el tejido peripancreático Posibles cambios en el tejido peripancreático

grasograso


COMPLICACIONES DE LA P.A.JHONATAN DAVID OSORIO

SOSSA

Colecciones agudas de líquidos:Colecciones agudas de líquidos:• Surgen durante las primeras etapas de la PA Surgen durante las primeras etapas de la PA

grave en un 30 a 50% de los casos.grave en un 30 a 50% de los casos.• Pueden ser tanto intra como extra-Pueden ser tanto intra como extra-

pancreáticas.pancreáticas.• El 50% remite espontáneamente, el resto El 50% remite espontáneamente, el resto

puede evolucionar hacia pseudoquistes o puede evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas de necrosis.afectar a zonas de necrosis.

Necrosis Pancreática:Necrosis Pancreática:• Área difusa o focal de parénquima no viable. Área difusa o focal de parénquima no viable.

Se asocia a esteatonecrosis peripancreática.Se asocia a esteatonecrosis peripancreática.• Puede ser estéril o infectada.Puede ser estéril o infectada.• El tejido necrótico tiene consistencia de masa El tejido necrótico tiene consistencia de masa

o pasta.o pasta.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400

Pseudoquiste Pancreático:Pseudoquiste Pancreático:• Colección de jugo pancreático (rica en enzimas) Colección de jugo pancreático (rica en enzimas)

envuelto por una pared no epitelizada.envuelto por una pared no epitelizada.• Requiere de 4 semanas para formar una pared Requiere de 4 semanas para formar una pared

definidadefinida• Usualmente es estérilUsualmente es estéril• El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad

peritoneal origina la ascitis pancreática.peritoneal origina la ascitis pancreática.• La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de

un pseudoquiste en el espacio pleural.un pseudoquiste en el espacio pleural.

Absceso pancreático:Absceso pancreático:• Infección pancreática del pseudoquiste o un área de Infección pancreática del pseudoquiste o un área de

necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

2379-2400

Falla de Órgano:Falla de Órgano:• Shock, dificultad respiratoria, falla renal, Shock, dificultad respiratoria, falla renal,

hemorragia gastrointestinal.hemorragia gastrointestinal.

Shock:Shock: Presión arterial sistólica Presión arterial sistólica <<90 mmHg90 mmHg Insuficiencia respiratorio:Insuficiencia respiratorio: PaO2 ≤60 mmHg PaO2 ≤60 mmHg Insuficiencia renal:Insuficiencia renal: Creatinina Creatinina >>2.0 mg/L 2.0 mg/L

tras adecuada rehidratacióntras adecuada rehidratación Hemorragia GastrointestinalHemorragia Gastrointestinal >>500 cc/24 h500 cc/24 h


• Predictores tempranos de severidad Predictores tempranos de severidad dentro de las 48hsdentro de las 48hsCriterios de Ranson: Criterios de Ranson: ≥ 3≥ 3APACHE – II APACHE – II ≥ 8≥ 8

• Criterios de severidad:Criterios de severidad:– Falla orgánica (Shock, falla renal, Falla orgánica (Shock, falla renal,

insuficiencia respiratoria)insuficiencia respiratoria)– Complicaciones locales (necrosis, Complicaciones locales (necrosis,

absceso, pseudoquiste)absceso, pseudoquiste)


IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA

• TAC DINÁMICATAC DINÁMICA: : de elecciónde elección en el en el diagnóstico, valoración pronóstica y diagnóstico, valoración pronóstica y detección de complicaciones.detección de complicaciones.

• ECOGRAFÍAECOGRAFÍA: S 100% en diagnóstico de : S 100% en diagnóstico de obstrucción biliar.Seguimiento de obstrucción biliar.Seguimiento de pseudoquistes.pseudoquistes.

• CPRECPRE: permite detección de : permite detección de coledocolitiasis y restringir el uso de la coledocolitiasis y restringir el uso de la CPRE para casos en los que se requiere CPRE para casos en los que se requiere tratamiento endoscópico.tratamiento endoscópico.


CRITERIO TOMOGRÁFICOCRITERIO TOMOGRÁFICO

• TAC s/c TAC s/c al ingreso esta indicado en:al ingreso esta indicado en:Para excluir otro proceso intra – Para excluir otro proceso intra –

abdominalabdominal• TAC c/c TAC c/c indicado a los 2-3 dias:indicado a los 2-3 dias:

Para distinguir entre pancreatitis Para distinguir entre pancreatitis intersticial y necrotizanteintersticial y necrotizante

• TAC adicionales TAC adicionales puede necesitarse puede necesitarse para monitorizar complicaciones para monitorizar complicaciones

Necrosis, pseudoquistes, Necrosis, pseudoquistes, pseudoaneurismapseudoaneurisma


GUÍA DE GUÍA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES:I.I. Medidas de soporteMedidas de soporteII.II. Traslado a una unidad de cuidados Traslado a una unidad de cuidados

intensivosintensivosIII.III. Soporte nutricionalSoporte nutricional


I. Medidas de soporteI. Medidas de soporteI. Medidas de soporteI. Medidas de soporte

Medidas de soporte como prevención Medidas de soporte como prevención de hipoxemia y adecuada resucitación de hipoxemia y adecuada resucitación con fluidos es un componente crítico con fluidos es un componente crítico en el manejo del paciente con PAen el manejo del paciente con PA


Nivel de evidencia III

Agresiva Terapia de Fluidos EV es Agresiva Terapia de Fluidos EV es importante:importante:

LLa hipovolemia comprometa la a hipovolemia comprometa la microcirculación pancreática y es el mayor microcirculación pancreática y es el mayor factor de riesgo para necrosis, también factor de riesgo para necrosis, también puede predisponer a isquemia intestinalpuede predisponer a isquemia intestinal

Pancreatitis Leve:Pancreatitis Leve: 250 – 350cc/hr 250 – 350cc/hr

Pancreatitis Severa:Pancreatitis Severa: 500 – 1000cc/hr 500 – 1000cc/hr

Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal y cardiaca.renal y cardiaca.



Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la hidratación es adecuadahidratación es adecuada

La hidratación debería producir una diuresis La hidratación debería producir una diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renalmayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal

La supervisión de la PVC y PA es necesario en La supervisión de la PVC y PA es necesario en determinados pacientes (SRIS)determinados pacientes (SRIS)

Control de la medicación EV para el dolorControl de la medicación EV para el dolor Evaluación de electrolitos alteración Evaluación de electrolitos alteración

metabólicametabólica



II. Traslado a una unidad II. Traslado a una unidad de cuidados intensivosde cuidados intensivos

II. Traslado a una unidad II. Traslado a una unidad de cuidados intensivosde cuidados intensivos

Pacientes con falla orgánica persistente Pacientes con falla orgánica persistente tienen que se transferidos a UCItienen que se transferidos a UCI

Considerar transferencia a UCI a pacientes Considerar transferencia a UCI a pacientes con signos sugestivos de pancreatitis con signos sugestivos de pancreatitis severa o inminente pancreatitis severasevera o inminente pancreatitis severa



III. Soporte III. Soporte NutricionalNutricionalIII. Soporte III. Soporte NutricionalNutricional

Siempre que sea posible, se sugiere Siempre que sea posible, se sugiere la alimentación enteral en vez de la alimentación enteral en vez de nutrición parenteral total (TPN) para nutrición parenteral total (TPN) para los pacientes que requieren apoyo los pacientes que requieren apoyo nutricionalnutricional


Nivel de evidencia II

Pancreatitis Leve:Pancreatitis Leve: Iniciar tolerancia oral en 3 – 7 diasIniciar tolerancia oral en 3 – 7 dias No requieren soporte nutricionalNo requieren soporte nutricional

Se inicia tolerancia oral:Se inicia tolerancia oral: No necesita de narcóticos EVNo necesita de narcóticos EV No presenta nauseas ni vómitosNo presenta nauseas ni vómitos Presencia de RHAPresencia de RHA Evaluación total: mejora clínicaEvaluación total: mejora clínica



Pancreatitis necrotizante severa:Pancreatitis necrotizante severa: Proporcionar enzimas pancreáticas Proporcionar enzimas pancreáticas

orales, si paciente en periodo de orales, si paciente en periodo de recuperación tiene esteatorrea, recuperación tiene esteatorrea, continuar indefinidamente continuar indefinidamente

Usar concomitantemente Inhibidores Usar concomitantemente Inhibidores Bomba de ProtonesBomba de ProtonesLa disminución de la secreción del bicarbonato por el La disminución de la secreción del bicarbonato por el páncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenalpáncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal



Alimentación enteral:Alimentación enteral: Estabiliza la función de la barrera visceralEstabiliza la función de la barrera visceral Es más seguro, mas barato de la NTPEs más seguro, mas barato de la NTP No hay evidencia que mejora la morbilidad No hay evidencia que mejora la morbilidad

y mortalidad vs NTPy mortalidad vs NTP LIMITACIÓN: intolerancia a SNGLIMITACIÓN: intolerancia a SNG

Nutrición parenteral:Nutrición parenteral: Posibles complicaciones Posibles complicaciones →→sepsissepsis



Tratamiento de las

complicacionesJHONATAN DAVID OSORIO SOSSA

IV. Tratamiento de las colecciones IV. Tratamiento de las colecciones de líquido estériles e infectadas de líquido estériles e infectadas de la fase agudade la fase aguda

Las colecciones estériles de líquido de la Las colecciones estériles de líquido de la fase aguda suelen remitir fase aguda suelen remitir espontáneamente y no precisan espontáneamente y no precisan tratamiento específico.tratamiento específico.

El drenaje de colecciones estériles El drenaje de colecciones estériles favorecen su infección.favorecen su infección.

Si la colección se encuentra infectada es Si la colección se encuentra infectada es susceptible a drenaje por catéter susceptible a drenaje por catéter transcutáneo además de transcutáneo además de antibioticoterapia. antibioticoterapia.


Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Revista Chilena de Radiología. Vol 10 Nº3. Año 2004. 132-138.

V. Tratamiento de la V. Tratamiento de la necrosis estérilnecrosis estéril

V. Tratamiento de la V. Tratamiento de la necrosis estérilnecrosis estéril

• El mejor manejo es médico durante las El mejor manejo es médico durante las primeras 2-3 semanasprimeras 2-3 semanas

• Después de este intervalo si el dolor Después de este intervalo si el dolor persiste, prevenir ingesta oral, considerar persiste, prevenir ingesta oral, considerar desbridamientodesbridamiento

• Desbridamiento quirúrgico usual o Desbridamiento quirúrgico usual o endoscopia percutánea como alternativa.endoscopia percutánea como alternativa.

• Alteraciones en el conducto pancreático Alteraciones en el conducto pancreático (fístulas) pueden requerir endoscopia o (fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia quirúrgica.terapia quirúrgica.



Empleo de ATB Empleo de ATB profilácticos en profilácticos en

pancreatitis pancreatitis necrotizantenecrotizante

Empleo de ATB Empleo de ATB profilácticos en profilácticos en

pancreatitis pancreatitis necrotizantenecrotizante

La profilaxis ATB para prevenir la La profilaxis ATB para prevenir la infección pancreática no esta infección pancreática no esta recomendada en pacientes con recomendada en pacientes con pancreatitis necrotizante.pancreatitis necrotizante.

No hay indicación de ATB en No hay indicación de ATB en pancreatitis intersticialpancreatitis intersticial



V. Tratamiento de V. Tratamiento de necrosis infectadanecrosis infectadaV. Tratamiento de V. Tratamiento de necrosis infectadanecrosis infectada

• Si hay sospecha se realiza la punción-Si hay sospecha se realiza la punción-aspiración con aguja fina guiada con TAC y aspiración con aguja fina guiada con TAC y realización de tinción Gram y cultivorealización de tinción Gram y cultivo

• Tratamiento de elección es Tratamiento de elección es desbridamiento quirúrgicodesbridamiento quirúrgico



• El 33% de pacientes despues de 10 dias El 33% de pacientes despues de 10 dias con pancreatitis necrotizante con pancreatitis necrotizante pueden pueden producir necrosis infectada.producir necrosis infectada.

• Por lo menos el 48% de pacientes con NI Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienen falla de órgano persistentetienen falla de órgano persistente



• Aspiración percutánea guiada TAC para Aspiración percutánea guiada TAC para tinción gram y cultivo 2- 3 semanatinción gram y cultivo 2- 3 semana

• Si la aspiración es negativa para Si la aspiración es negativa para bacterias o hongos y la toxicidad bacterias o hongos y la toxicidad persiste se recomienda repetir el persiste se recomienda repetir el procedimiento cada 57 días.procedimiento cada 57 días.



Si Gram negativos:Si Gram negativos:• Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)• Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV

c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)• Cefalosporina de 3ra G + metronidazolCefalosporina de 3ra G + metronidazol

Si es Gram Positivo:Si es Gram Positivo:• Vancomicina (hasta que el cultivo este Vancomicina (hasta que el cultivo este

disponible) (1g. EV c/12h)disponible) (1g. EV c/12h)



Tener en cuenta que…Tener en cuenta que…

El tratamiento antibiótico suele ser El tratamiento antibiótico suele ser insuficiente porque el material necrótico insuficiente porque el material necrótico actúa como cuerpo extraño.actúa como cuerpo extraño.

La combinación de antibióticos con un La combinación de antibióticos con un catéter de drenaje percutáneo tampoco catéter de drenaje percutáneo tampoco resulta óptima porque el tejido necrótico resulta óptima porque el tejido necrótico pastoso no fluye por los catéteres de pastoso no fluye por los catéteres de drenaje resultando en un drenado drenaje resultando en un drenado incompleto.incompleto.


Cirugía en la PAGCirugía en la PAG

Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)Indicaciones (Fernández del Castillo 1998) Deterioro progresivo en la 1ª sem. con Deterioro progresivo en la 1ª sem. con

DMO+leucos+fiebreDMO+leucos+fiebre Cultivo + por PAAFCultivo + por PAAF Absceso pancreático demostrado por TACAbsceso pancreático demostrado por TAC Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de

nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.


Objetivos de la Cirugía Objetivos de la Cirugía en la PAGen la PAG

Exéresis de todo el Exéresis de todo el tejido necrótico tejido necrótico pancreático y pancreático y peripancreático, peripancreático, drenaje de ascitis y drenaje de ascitis y coleccionescolecciones

Preservación de tejido Preservación de tejido pancreático sano. pancreático sano.


Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Drenaje quirúrgico:Drenaje quirúrgico: Cerrado: lavados y colocación de Cerrado: lavados y colocación de

drenajes que se mantendrán de 1 a 2 drenajes que se mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)yeyunostomía)

Abierto o laparotomía: tiene como Abierto o laparotomía: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la ventajas la posibilidad de cambiar la posición de los drenajes y un control posición de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su Mayor número de complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.cerrar la pared abdominal.Tratado de Cirugía. Sabiston.

17ava edición. II Volumen.

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Necrosectomía: Necrosectomía: el desbridamiento se el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos de disección roma. Es intrumentos de disección roma. Es importante realizar lavados abundantes de importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominalla cavidad abdominal Complicaciones:Complicaciones:

Fístula pancreática 53%Fístula pancreática 53% Fístula intestinal 4 - 35%Fístula intestinal 4 - 35% Hemorragia postoperatoria 3 – 26%Hemorragia postoperatoria 3 – 26% Infección de la herida quirúrgica, insuf. Infección de la herida quirúrgica, insuf.

exocrinaexocrinaTratado de Cirugía. Sabiston.


VI. Tratamiento de los VI. Tratamiento de los pseudoquistes pseudoquistes pancreáticospancreáticos

El pseudoquiste pancreáticos contiene gran El pseudoquiste pancreáticos contiene gran cantidad de enzimas pancreáticas y su cantidad de enzimas pancreáticas y su comunicación con el sistema ductal comunicación con el sistema ductal pancreático dan como resultado elevación pancreático dan como resultado elevación persistente de enzimas pancreáticas.persistente de enzimas pancreáticas.


Algunos remiten espontáneamente, se considera Algunos remiten espontáneamente, se considera indicación de intervención a los que:indicación de intervención a los que:

1.1. Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad temprana, ictericia obstructivatemprana, ictericia obstructiva

2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro

3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus 3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus pancreaticus (por erosión de vasos circundantes). pancreaticus (por erosión de vasos circundantes).


Técnicas:Técnicas:

Drenaje interno.- Drenaje interno.- Por vía endoscópica:Por vía endoscópica:

Drenaje transpapilar, cistogastrostomía y Drenaje transpapilar, cistogastrostomía y cistoduodenostomía.cistoduodenostomía.

Por vía quirúrgica: cistogastrostomía y Por vía quirúrgica: cistogastrostomía y cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Roux en Y.Roux en Y.

Drenaje externo.- Drenaje externo.- Percutáneo con ayuda Percutáneo con ayuda de TAC (riesgo quirúrgica alto)de TAC (riesgo quirúrgica alto)


VII. Tratamiento de la VII. Tratamiento de la ascitis pancreática y de las ascitis pancreática y de las

fístulas fístulas pancreaticopleuralespancreaticopleurales Dx Dx Amilasa elevada en líquido ascítico Amilasa elevada en líquido ascítico

Manejo inicial: NPO, SNG, hormona Manejo inicial: NPO, SNG, hormona somatostatina, paracentésis repetidas (2-3 somatostatina, paracentésis repetidas (2-3 semanas).semanas).

Esfinterotomía pancreática endoscópica Esfinterotomía pancreática endoscópica (s/c endoprótesis transpapilar en el C. de (s/c endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)Wirsung)


VIII. Tratamiento de los VIII. Tratamiento de los pseudoaneurismas pseudoaneurismas

inducidos por inducidos por pancreatitispancreatitis

Los pseudoquistes o las zonas de necrosis Los pseudoquistes o las zonas de necrosis erosionan estructuras vasculares pancreáticas erosionan estructuras vasculares pancreáticas o peripancreáticas formando un falso o peripancreáticas formando un falso aneurisma.aneurisma.

Si este falso aneurisma se comunica con:Si este falso aneurisma se comunica con:

Sistema ductal Sistema ductal HDA transpapilarHDA transpapilar

Peritoneo Peritoneo Hemoperitoneo Hemoperitoneo Tto: Embolización angiográfica terapéuticaTto: Embolización angiográfica terapéutica


IX. Tratamiento de las IX. Tratamiento de las fístulas fístulas

pancreaticoentéricaspancreaticoentéricas

Los pseudoquistes o zonas de Los pseudoquistes o zonas de necrosis pueden erosionar el necrosis pueden erosionar el intestino delgado, duodeno, intestino delgado, duodeno, estómago, conducto biliar o flexura estómago, conducto biliar o flexura esplénica del cólon.esplénica del cólon.

Remisión del pseudoquiste.Remisión del pseudoquiste. Hemorragia o sepsis Hemorragia o sepsis control de control de

daño y antibioticos daño y antibioticos Tratado de Cirugía. Sabiston.


X. Tratamiento de la X. Tratamiento de la trombosis venosa trombosis venosa

esplénica inducida por esplénica inducida por pancreatitispancreatitis

Proximidad entre vena esplénica y Proximidad entre vena esplénica y páncreas puede provocar trombosis páncreas puede provocar trombosis de la vena esplénica.de la vena esplénica.

Al inicio es asintomático pero luego Al inicio es asintomático pero luego puede provocar várices esofágicas.puede provocar várices esofágicas.

Tto: Esplenectomía.Tto: Esplenectomía.


GRACIASJHONATAN DAVID OSORIO

SOSSA

Pancreatitis Aguda

Health & Medicine

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