Pancreatitis aguda-2015.pdf

7/25/2019 Pancreatitis aguda-2015.pdf

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XXII Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. UCO

PANCREATITIS AGUDA

Dr. F. Javier Montero Prez, 2015


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Caso clnico

Mujer de 64 aos, con antecedentes de osteoartrosis,

diabetes e hipertensin.

Consulta presentando un intenso dolor abdominal, mal

localizado, con FC= 100 lpm, T=38,3C, FR= 22 rpm.

Se efecta una amilasa srica, que result elevada

(amilasa = 500 mg/dl, mayor a 3 veces el valor de

referencia)

La TAC abdominal confirm el diagnstico.


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Preguntas

Qu criterios son requeridos para diagnosticarpancreatitis aguda?

Cules son las indicaciones ms precisas para larealizacin de una tomografa o resonanciamagntica de abdomen?

Qu medicin es ms confiable: la lipasa o amilasasricas?

se trata de una PA grave?

Cul es la estrategia recomendada para la terapiahdrica en pacientes con pancreatitis aguda?


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PANCREATITIS AGUDA


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CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA Definicin: proceso inflamatorio agudo del pncreas,

con afectacin variable de otros tejidos regionales urganos a distancia.

Incidencia:

35-40 casos (mujeres)/100.000 habitantes

6-10% de consultas urgentes por dolor abdominalagudo

2% ingresos hospitalarios urgentes.

Mortalidad: 5% (hasta 50% en formas graves).


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Preguntas

cules son las causas ms frecuentes de

pancreatitis aguda?


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ETIOLOGIA Litiasis biliar.

Alcohol.

Otras causas:

traumatismos abdominales,

post-ciruga (bypass cardiopulmonar),

infecciones (parotiditis, coxsackie),

hiperlipemias (tipos I, IV y V),

frmacos (azatioprina, corticoides, furosemida, salicilatos, etc),

Idiopticas (hasta un 30%).

En SIDA: 1/3 por frmacos; 2/3 por infecciones.

hipercalcemia,

alteraciones anatmicas,

vasculitis,

post-CPRE,

hipotermia, etc.

60-85%

}


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Formas clnico-evolutivas: Pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda recidivante.

Tipos histolgicos: Pancreatitis edematosa o intersticial:

La ms frecuente (70-80%).

Menor gravedad (1-2% de mortalidad).

Pancreatitis necrosante: Menos frecuente.

Mayor mortalidad (10-30%).

CLASIF. CLINICO-HISTOLOGICA


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DIAGNOSTICO CLINICA:

Dolor:

Sntoma principal (ausente en 5-10%).

Comienzo brusco, meso-epigstrico, irradiado o difuso.

Constante, intenso (desproporcin con signosexploratorios).

Habitualmente empeora en decbito supino

Cede entre el 3 y 7 da. Su intensidad no se correlaciona con la gravedad

Nuseas y vmitos (80%): no alivian el dolor(agravados por opiceos).


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Dolor:

En la pancreatitis aguda de origen biliar, el dolor suele ser decomienzo brusco y aumentar su intensidad en 30-60 min; selocaliza en regin mesoepigstrica, con irradiacin frecuente

hacia la lnea media de la espalda, bien en cinturn, bien deforma transfixiva.

En la pancreatitis aguda de origen metablico, hereditario oalcohlico, el inicio puede ser menos brusco, y el dolor esreferido como difuso por el paciente, que no puede precisar su

localizacin exacta. Es de carcter constante e intenso(desproporcionado respecto a los signos exploratorios halladosen la palpacin abdominal), y disminuye de forma progresiva en48-72 h.


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XXI Mster Regional en Medicina de Urgencias y Emergencias


Fiebre:

Frecuente (< 38.5 C): liberacin pirgenos endgenos.

Si > 39 C: sospechar complicacin sptica (40-60% PA

necrosantes). Ileo paraltico: mecanismo reflejo, favorecido por

espasmolticos.

Shock: en PA severas, por secuestro de lquidos (malpronstico).

Sho ck d e o r igen i nc i e r to : cons ide ra r PA

i nc lu so s i n do l o r y am i la sa N )


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EXPLORACION FISICA:

Detectar signos de compromiso vital ( FC, TA, FR).

Exploracin abdominal:

Inspeccin: equimosis cutneas (signo de Cullen, Grey-Turner o Fox) poco frecuentes (3% PA graves) y tardas;indican gravedad.

Palpacin: dolor epigstrico y distensin abdominal (signode Gobiet).

Percusin: timpanismo.

Auscultacin: ausencia o disminucin de ruidos intestinales.

DIAGNOSTICO


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XXI Master Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias

DIAGNOSTICO

Signo de Fox

Signo de Grey-Turner


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DIAGNOSTICO

Signo de Cullen


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EXPLORACION FISICA: Hallazgos secundarios a complicaciones precoces

(pulmonares, renales, cardiovasculares, hemorragiagastrointestinal, etc).

Signos de etilismo crnico o de hiperlipemia.

DIAGNOSTICO


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EXPLORACION FISICA:

DIAGNOSTICO

Signo de Courvoisier-Terrier


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EXPLORACION FISICA:

DIAGNOSTICO

Paniculitis


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DIAGNOSTICO LABORATORIO:

1. Amilasa srica: Elevacin precoz (2-12 h).

Cifras > 6 veces su lmite normal es caracterstico

Normalizacin en 48-72 h (en PA no complicada). No valor pronstico (mayor mortalidad si < 1.000 UI).

Sensibilidad 75-92%; especificidad 20-60%.

Un valor normal no excluye el diagnstico (hasta 19%).

ORGANOS Y SECRECIONESQUE CONTIENEN AMILASA

PncreasGlndulas salivalesTrompas de Falopio

Pulmn

TiroidesAmgdalasNeoplasias malignas

Leche maternaSudor

Lgrimas

La elevacin crnica de amilasa en pacientes condolor abdominal inespecfico es causada por de la

isoenzima salival en la mayora de casos.


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2. Amilasa urinaria: Tambin inespecfica.

Se correlaciona con los niveles de amilasa.

til para el clculo del aclaramiento Amilasa/creatinina.

3. Aclaramiento amilasa/creatinina:

Ms especfico que la hiperamilasemia.

Permanece elevado ms tiempo.

Frmula = (Ao x Crs / As x Cro) x 100.


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Con Aclaramiento amilasa/creatinina elevado(>5%):o PANCREATITIS AGUDAo Insuficiencia renal crnica

o Quemaduras extensaso Cetoacidosis diabticao Estados postoperatorioso Hepatitis aguda alcohlicao Tumores pancreticos

CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA


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Con Aclaramiento amilasa/creatinina normal

(1-5%):o Perforacin ulcus ppticoo Colecistitis agudao Hepatitis aguda y crnica

o Obstruccin va biliar (coledocolitiasis)o Sndrome del asa aferenteo Isquemia mesentricao Carcinoma de pncreaso Post-CPREo Salpingitis, rotura embarazo ectpico,o Quiste o neoplasia de ovarioo Parotiditis, sialoadenitisoAdministracin de opiceos, HIPERLIPEMIA

CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA


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Con Aclaramiento amilasa/creatininadisminuido (


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:4. Lipasa srica:

Aparece (48 horas) y desaparece ms tardamente (8-

14 das). Permanece normal en situaciones extrapancreticas

que aumentan la amilasa (patologa salival,ginecolgica y tejidos secretores de amilasa).

Ms precisa (>680 U/l, 3 veces lmite superior):

sensibilidad y especificidad 100%. La cuanta de la elevacin carece de valor pronstico.

De inters en aquellos casos de presentacin tarda.


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:4. Lipasa srica: varios inconvenientes:

1) Pueden ocurrir falsos positivos, por "macrolipasemia,

enfermedad renal crnica, apendicitis y colecistitis;2) En pacientes diabticos, se deben tomar lmitessuperiores de elevacin entre 3-5 veces, porque stapoblacin parece tener niveles ms elevados de formabasal.


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:5. Calcemia:

Hipocalcemia en 1/3 (valor pronstico).

Hipercalcemia: factor etiolgico.

6. Hematocrito:

Si 10% en 48 h (no 2 a HDA) sugiere PA necrosante.

Si elevadado > 44%: VPP=95% PA necrosante

Aumenta el Hto. si volumen circulante(hemoconcentracin).


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:5. Hematocrito:

la ausencia de hemoconcentracin al ingreso excluye la

existencia de pancreatitis aguda necrosante en lamayora de pacientes.


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:7. Gasometra arterial:

Acidosis metablica (lctica).

Hipoxemia (complicaciones pulmonares o shuntsintrapulmonares).


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

8. Otros parmetros: Frmula y recuento leucocitario: leucocitosis (no siempre

infeccin).

Urea y creatinina sricas ( de causa prerrenal).

Glucemia: generalmente transitorio (hipoinsulinismorelativo).

Br, AST, ALT ( hasta 15 N):

Aumento leve-moderado (40%): compresin VBP poredema o hepatopata.

Sospechar coledocolitiasis si Br > 2.5 mg y AST, ALT >3N.


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:8. Otros parmetros:

Una elevacin aislada de ALT, de ms de 3 veces el lmitesuperior de la normalidad, en un paciente sin historia de

alcoholismo que presenta una pancreatitis aguda, es el mejorpredictor de laboratorio de que sea de origen biliar (valorpredictivo positivo= 95%).


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DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

8. Otros parmetros: Na y K (): vmitos y prdidas al 3 espacio.

Estudio de coagulacin: descartar CID.

Protena C Reactiva: valor pronstico (a partir de 48 h). Cifras> 120 mg/l conllevan un 95% de probabilidad de pancreatitisaguda grave.

Trigliceridemia y colesterolemia.


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9. Otros marcadores: Tripsingeno-2 en orina:

Precoz, sencillo y rpido (a pie de cama en 5 minutos).

Elevada sensibilidad (53-94%) Especificidad (95-100%) y VPN (99%).

Mayor elevacin en PA graves.

Puede permanecer elevado hasta 4 semanas.

Muy til para despistaje de PA en los Servicios de Urgencias.


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Kemppainen, E. A. et al. N Engl J Med 1997;336:1788-1793

Resultados del Test de Tripsingeno-2 urinario en relacin a las concentraciones de amilasa srica en 53 Pacientes con

pancreatitis aguda y 435 pacientes con dolor abdominal de otras causas


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9. Otros marcadores:

Pptido de activacin del tripsingeno en orina:

Utilidad similar al tripsingeno-2.

Tcnica ms laboriosa.


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DIAGNOSTICO


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SISTEMAS PREDICTIVOS (etiologa):

Edad > 50 aos

Sexo mujer

Amilasa > 4.000 UI

AST > 100 Fosfatasa alcalina > 300 UI

(Si 3 criterios: 80% probabilidad)

DIAGNOSTICO

ORIGEN BILIAR ORIGEN ETILICO

Fosfatasa alcalina

Cociente amilasa/lipasa

VCM


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DIAGNOSTICO OTRAS EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

1. Rx simple de trax y abdomen:

Diagnstico diferencial (perforacin, obstruccin, etc).

Control evolutivo.

Derrames pleurales, atelectasias laminares, leo, calcificaciones,etc.


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Neumoperitoneo Derrame pleural derecho


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Dilatacin gstrica


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Signo del

colon cortado

Dilatacin gstrica

Ileo paraltico

ID


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DIAGNOSTICO


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COMPLEMENTARIAS1. ECG:

Alteraciones inespecficas de la repolarizacin

Signos de pericarditis aguda concomitante Signos de hipocalcemia

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6


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Pericarditis aguda

elevacin difusa segmento STDepresin segmento PR

DIAGNOSTICO


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COMPLEMENTARIAS

2. Ecografa abdominal:

Urgente si duda diagnstica (abdomen agudo).

Limitada por gas y obesidad (20-30%).

Escasa informacin sobre lecho pancretico (agrandamiento).

Informa sobre lquido libre, obstruccin biliar y/o litiasis.

Sensibilidad 67% y especificidad 100%.


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1- hgado

2- Cabeza del pncreas

3- cuerpo pncreas

4- Conducto de Wirsung

5- Cola del pncreas;

6- Arteria mesentrica superior

7- vena cava inferior8- aorta;

9- Columna

10- Vescula biliar

DIAGNOSTICO


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DIAGNOSTICO

OTRAS EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS:

4. TAC abdominal: Mayor sensibilidad (70-100%) y especificidad (100%).

Urgente en PA graves y en dudas diagnsticas.

Discrimina reas necrticas (bolo IV) y complicaciones: pronstico.

Permite PAAF (infeccin).

No emplear en insuficiencia renal, alergia a contraste .


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Pancreatitis aguda enfisematosa

TAC dinmico helicoidal con contraste


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Pancreatitis aguda necrosante

TAC dinmico helicoidal con contraste


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Pncreas normal TAC 3-D

DIAGNOSTICO


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DIAGNOSTICO

OTRAS EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS:

5. Resonancia magntica:

Utilidad similar a la TAC.

Ventajas:

No irradia y carece de nefrotoxicidad (gadolinio).

Inconvenientes:

Menor disponibilidad y mayor precio. Ms compleja y mayor tiempo de exploracin.

Menor resolucin (calcificaciones, gas) y menorexperiencia.

DIAGNOSTICO


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DIAGNOSTICO EX P L O R A C I O N ES C O M P L EM EN TA R I A S

EN U R G E N C I A S : Inicialmente (sospecha clnica):

Hemograma con frmula y recuento

bioqumica completa, incluyendo amilasa, calcio,protenas totales, enzimas hepticas y bilirrubina;

Radiografas PA y L de trax y simple de abdomen.

Tras la confirmacin diagnstica: ECG,gasometra arterial, estudio de coagulacin y orinacompleta con sedimento (incluir iones, urea, creatinina yamilasuria).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS


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CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Presencia de 2 de los 3 criterios siguientes:

1. Dolor abdominal agudo sugestivo depancreatitis aguda:

Dolor persistente de inicio agudo

Intenso, localizado en epigastrio y frecuentemente irradiadoa espalda

2. Elevacin de la amilasa o lipasa srica al menos3 veces el lmite superior de la normalidad

3. Hallazgos caractersticos de PA en la TC concontraste, la RM o la ecografa abdominal

Si los 2 primeros criterios estn presentes en urgencias, para el diagnstico

no es necesaria la realizacin de una TC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Perforacin de lcera pptica:

A veces indistinguible.

Dolor ms abrupto; mayor reaccin peritoneal. Deteccin de aire intraperitoneal (ausente si se demora Rx).

Colecistitis aguda: Leve hiperamilasemia. Dolor ms intenso en HD; signo de Murphy. Confirmacin diagnstica mediante ecografa (>90%) Puede coexistir con PA.

Isquemia mesentrica: Ancianos con arterioesclerosis. Afectacin severa del estado general y sntomas inespecficos. Sangre en las heces.

Coledocolitiasis: Dolor epigastrio/HD y leve hiperamilasemia. Br, AST, ALT y AP ms elevadas. Diagnstico por ecografa y/o CPRE/CPRM. Fiebre: sospecha de colangitis aguda.



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Infarto agudo de miocardio inferior

Aneurisma disecante de la aorta

Obstruccin intestinal

CRITERIOS DE GRAVEDAD


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CRITERIOS DE GRAVEDADSymposium Internacional sobre Pancreatit is Aguda

(Atlanta-2012)

Leve: sin fallo multiorgnico ni complicaciones (locales

o sistmicas)

Moderadamente grave: fallo orgnico transitorio con

resolucin antes de 48 h y/o complicaciones sistmicas o

locales sin fallo orgnico persistente

Grave: fallo orgnico persistente durante ms de 48 h,

sea fallo orgnico simple o multiorgnico

FALLO ORGNICO


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FALLO ORGNICO :

Una puntuacin de 2 ms puntos en cualquier sistema define la presencia de fallo orgnico

COMPLICACIONES SISTMICAS


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COMPLICACIONES SISTMICAS

Exacerbacin de comorbilidad preexistente: Enfermedad coronaria

Enfermedad pulmonar crnica

COMPLICACIONES LOCALES


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COMPLICACIONES LOCALES:

Coleccin de fluido peripancretico Pseudoquiste

Coleccin necrtica aguda

Necrosis encapsulada (> 4 semanas)

Disfuncin del tracto de salida gstrico

Trombosis esplnica y portal

Necrosis colnica

COMPLICACIONES LOCALES

ndice de gravedad en la TAC


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ndice de gravedad en la TAC

1. TC sin contraste

Pncreas normal

Aumento del rea pancretica

Cambios pancreticos y peripancreticos

Coleccin de fluido nica

2 ms coleccines de fluidos

Puntos

0

1

2

3

4

2.TC con contraste

Necrosis (% de clulas)

0%

< 30%

30-50%

> 50%

0

2

4

6

Una puntuacin total 7 predice alta morbilidad ymortalidad

(puntuacin de 0-10)

INDICADORES DE GRAVEDAD


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INDICADORES DE GRAVEDAD

Protena C Reactiva (> 150 mg/l= 76%de probabilidad de PA grave)

PREDICCION DE GRAVEDAD


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Systemic inflammatory response syndrome: presence of 2 criteria:

Heart rate > 90 bpm;

Temperature > 38 C or < 36 C;

Respiratory rate > 20 bpm or PaCO2 < 32 mmHg;Leucocytes > 12.000 or < 4.000/mm3 or > 10% immature forms.

BUN: blood urea nitrogen; SIRS: Systemic inflammatory response syndrome.



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La presencia de cada criterio

tiene una puntuacin de 1 punto.

Puntuacin Mortalidad

observada

0 0.1%

1 0.5%

2 1.9%

3 5.3%

4 12.7%

5 22.5%

HOSPITALIZACION


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HOSPITALIZACIONPANCREATITIS AGUDA CONFIRMADA: HOSPITALIZACIN

AUSENCIA DE CRITERIOS DE GRAVEDAD

HOSPITALIZACION GENERAL

CRIERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD O FALLO ORGANICO

U.C.I.

CUADRO CLINICO DUDOSO Y AMILASEMIA NO CONCLUYENTE

OBSERVACION

TRATAMIENTO


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TRATAMIENTO

OBJETIVOS GENERALES:

1. Estabilidad hemodinmica Y medidas

generales.

2. Alivio del dolor.

3. Reposo pancretico.

4. Correccin de alteraciones metablicas.

5. Profilaxis de HDA

6. Profilaxis infecciosa

TRATAMIENTO:


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TRATAMIENTO:estabilizacin hemodinmica

CANALIZAR VIA VENOSA PERIFERICA y REPOSICION DEVOLUMEN:

El aspecto ms importante: volumen circulante adecuado.

Sobre todo en estadios tempranos.

En funcin de situacin hemodinmica: No compromiso hemodinmico:3.000 ml/24 h de Ringer

Lactato. Alternando con Suero glucosalino.

S Compromiso hemodinmico: Ringer lactato en cargas de

300 ml segn PA, PVC y diuresis. EN PA graves, se requiere500-1.000 ml/hora

El suero salino slo estara indicado en PA por hipercalcemia

Transfundir si Hgb < 7 g/dl

TT: medidas generales


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TT : medidas generales

ADMINISTRACION DE OXIGENO SUPLEMENTARIO SI PAGRAVE

DIETA ABSOLUTA:

Principal medida teraputica (junto con reposicin de volumen).

Reiniciar alimentacin oral cuando ya no se necesiten analgsicospara controlar dolor, no haya naseas/vmitos, los ruidosintestinales estn presentes y el enfermo haya mejoradoclnicamente .

ASPIRACION NASOGASTRICA CONTINUA:Si existen criterios de gravedad, vmitos frecuentes o leo.

Sustituir por antiemticos (metoclopramida 10 mg/IV/8 h).

TT: medidas generales


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TT : medidas generales

ASPIRACION NASOGASTRICA CONTINUA:EL uso de SNG no se ha demostrado eficaz para el alivio del dolor

ni para reducir la estancia hospitalaria del paciente.

TRATAMIENTO: analgesia


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TRATAMIENTO: analgesia

ANALGESICOS:

Metamizol magnsico (2 g/IV diluido/ 8 h).

Tramadol (100 mg/6 h).

Fentanilo: 20-25 g i.v. s.c., seguida de perfusincontinua a 1-4 g/Kg/h.

Meperidina 100 mg (< espasmo del Oddi que otrosmrficos), solo en dosis aisladas de rescate.

No usar espasmolticos (empeoran leo).

TRATAMIENTO: alteraciones electrolticas y


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TRATAMIENTO: alteraciones electrolticas ycido-bsicas

REPOSICION DE IONES:

ClK: 60 mEq/ 24 h (no en oligoanuria).

Ca: signos de irritabilidad neuromuscular (gluconatoclcico 10%).

CORRECCION ALTERACIONES pH:

Bicarbonato sdico si pH < 7,20

TRATAMIENTO: Profilaxis HDA


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TRATAMIENTO: Profilaxis HDA

ANTISECRETORES: (discutido)

Profilaxis de lesiones de estrs (PA graves).

Omeprazol 40 mg/24 h i.v.

Pantoprazol 40 mg/24 h i..v

TRATAMIENTO: Profilaxis antibitica


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TRATAMIENTO: Profilaxis antibitica

ANTIBIOTICOS: (slo en PA necrosante)

Reducen la incidencia de infecciones pero no lasupervivencia global.

PA graves , leucocitosis (>15.000) y/o fiebre.

Amplio espectro (imipenen, ciprofloxacino, ofloxacino). Descontaminacin intestinal (PA graves con insuficiencia

respiratoria y ventilacin mecnica).

INDICACIONES DE CIRUGIA


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INDICACIONES DE CIRUGIA

1. LAPAROTOMIA EXPLORADORA: DUDA DIAGNOSTICA.

2. EXERESIS O DRENAJE DEL TEJIDO NECRTICO Y DE

LAS COMPLICACIONES LOCALES EN PRESENCIA DEINFECCION (MEJORES RESULTADOS SI DIFERiDA)

3. TRATAMIENTO DEL FACTOR CAUSAL (LITIASIS, ETC).

UN A LAPA ROTOMIA , TERAPEUT ICA O D IAG NOST ICA , NO

C OM P O R TA M A Y O R M O R B I M O R T AL I D A D .

NECROSECTOMIA


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NECROSECTOMIA


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CASO CLINICO 1


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Mujer de 15 aos de edad entre cuyos antecedentes personalesdestaca la aparicin de urticaria tras la administracin de unmedio de contraste yodado.

A las 5-6 h. de la administracin de 1 sobre de 1 g deeritromicina propionato refiere dolor en regin supraumbilical que

se exacerba hasta alcanzar el mximo a las 8-9 horas de laadministracin del preparado,

Tras provocar la paciente una maniobra de vmito se asociasudoracin fra y prdida momentnea de conciencia.

CASO CLINICO 1


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Fue vista en urgencias de un centro hospitalario, objetivndoseuna exploracin normal salvo una erupcin cutnea difusa conalgn habn aislado.

La analtica refleja:

Hemograma: 15.800 leucocitos con 78% segmentados, 4%

de eosinfilos, 15% linfocitos y 2% monocitos.

Bioqumica sangunea: potasio 3'4, sodio 140, rea 27,glucosa 109, bilirrubina 0'7, amilasa 357, CPK 18, ASAT 34 yALAT 30.

Repetida la determinacin de amilasa a las 6 horas arrojaunos valores de 1720. Estas cifras se normalizaron totalmenteuna semana ms tarde.

CASO CLINICO 1


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La eritromicina frecuentemente produce dolor abdominal,nuseas y vmitos, ictericia y lesin hepatocelular.

Muchas veces este dolor abdominal es de tipo clico,mejorando con frmacos espasmolticos, lo que sugiere una

accin directa en musculatura lisa del intestino.

Algunos autores creen que puede producirse un espasmo delesfinter de Oddi con reflujo de bilis dentro del ducto pancreatico,lo que podra iniciar una reaccin pancreatica y posteriorpancreatitis.

CASO CLINICO 1


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En los casos en que existe sintomatologa a nivelgastrointestinal en pacientes tratados con eritromicina, si la clnicalo indica o es suficientemente severa, deberan realizarse pruebasbioqumicas hematolgicas para descartar una afectacinpancretica o heptica.

Muchos de estos casos pasan desapercibidos por la creenciacomn, de que la eritromicina es un frmaco que frecuentementeproduce sintomatologa banal a nivel gastrointestinal, que, enalgunos pacientes, puede no ser tan banal.

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