Padrao Tiss Componente Organizacional 201405 Retif

7/25/2019 Padrao Tiss Componente Organizacional 201405 Retif

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maio 2014

PADROTISSorganizacional


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1Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014


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Sumrio

I. Verso do Componente Organizacional ............................................. 6

II. Componente organizacional ......................................................... 6

Finalidade ....................................................................................... 6

Definio ........................................................................................ 6

III. Exposio de motivos da atualizao ............................................. 6

IV. Histrico de alteraes na verso 3.02.00 ...................................... 7

Incluses ........................................................................................ 7

Alteraes ...................................................................................... 7

Excluses ....................................................................................... 9

V. Histrico de alteraes na verso 3.01.00 .................................... 10

Incluses ...................................................................................... 10

Alteraes .................................................................................... 12

Excluses ..................................................................................... 16

VI. Histrico de alteraes na verso 3.00.01 .................................... 17

Incluses ...................................................................................... 17

Alteraes .................................................................................... 19

Excluses ..................................................................................... 26

VII. Destaques em relao verso 2.02.03 ...................................... 27

Incluses ...................................................................................... 27

Alteraes .................................................................................... 27

Excluses ..................................................................................... 28

Quadro resumo das alteraes nas mensagens .................................. 29

VIII. Metodologia .......................................................................... 30

IX. Entidades de referncia ............................................................. 30

X. Padro TISS ............................................................................ 31

Finalidade ..................................................................................... 31


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Diretriz ......................................................................................... 31

Escopo ......................................................................................... 32

Diagrama dos Componentes do Padro TISS ...................................... 34

XI. Componente de Contedo e Estrutura ......................................... 35

Definio ...................................................................................... 35

Formato de apresentao ................................................................ 35

Identificao do arquivo que dispe o componente ............................. 36

Processos padronizados no Padro TISS ............................................ 36

Trocas de informaes estabelecidas no padro TISS .......................... 36

Entre operadoras e prestadores de servios de sade ....................... 36

Entre operadoras e beneficirios.................................................... 37

Entre operadoras e ANS ............................................................... 38

Do prestador solicitante para o beneficirio ..................................... 38

Lista de mensagens por processo padronizado ................................... 38

Vinculao entre as guias ................................................................ 42

Utilizao de cdigo de barras ......................................................... 46

XII. Componente de Representao de Conceitos em Sade ................. 47

Definio ...................................................................................... 47



Controle de alterao das terminologias ............................................ 48

Lista de terminologias .................................................................... 50

Tabela prpria da operadora ............................................................ 51

XIII. Componente de Segurana e Privacidade .................................. 53

Definio ...................................................................................... 53



XIV. Componente de Comunicao ................................................. 55

Definio ...................................................................................... 55


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Validao dos arquivos XML ............................................................. 57

Assinatura Digital........................................................................... 57

Senhas formato de transmisso .................................................... 58

HASH MD-5................................................................................... 59

Lista de mensagens ....................................................................... 61

Quadro resumo da lista das mensagens ............................................ 63

Plano de contingncia ..................................................................... 66

Versionamento do Padro TISS ........................................................ 69

Identificao da vigncia do Padro TISS. ....................................... 69

Validao da verso do TISS ......................................................... 69

Outras regras operacionais .............................................................. 70

XV. Regras para o envio de dados ANS ........................................... 71

XVI. Prazos ................................................................................. 79

XVII. Penalidades .......................................................................... 80

XVIII. Disposio Transitria ............................................................ 80

XIX. Atualizao do Padro TISS .................................................... 81

Regras de solicitao de alterao do Padro TISS .............................. 82

Descrio do fluxo de anlise das solicitaes de alterao .................. 91

Divulgao de novas verses ........................................................... 94

XX. Glossrio ................................................................................. 96


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I. Verso do Componente Organizacional

1. Esta verso do componente organizacional identificada por 201405.

2. Data de atualizao: 26/05/2014, retificada em 09/07/2014

tornando sem efeito o item 5.22.

II. Componente organizacional

Finalidade

3. A finalidade do componente organizacional estabelecer o conjunto de

regras operacionais do Padro TISS.

Definio

4. O componente organizacional do Padro TISS contm:

- Nomeao da verso e data de atualizao;

- Exposio de motivos da atualizao e histrico de alterao;

- Definies e regras de uso;

- Definies das regras de atualizao;

- Outras regras operacionais.

III. Exposio de motivos da atualizao

Foram recebidas algumas solicitaes de alterao do padro por

identificao de erros.

Aps anlise realizada pela ANS, em conjunto com o COPISS, foram

acatadas diversas solicitaes de alterao do padro o que d origem a

esta atualizao da verso.

As alteraes decorrentes das solicitaes acatadas esto listadas no

item 5 deste componente.


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IV. Histrico de alteraes na verso 3.02.00

5. As alteraes do Padro TISS em relao verso 03.01.00 so:

Incluses

5.1.No Componente de Comunicao, includos os campos dente, regio e face

do dente no protocolo de recebimento de recurso de glosas no WebService

(protocoloRecebimentoRecursoWS);

5.2.No Componente de Comunicao e no Componente de Representao de

Conceitos em Sade foram includos 30 termos na terminologia de

mensagens de retorno referentes a certificado e assinatura digitais e

referentes s criticas no envio de dados para a ANS (tissSimpleTypes);

5.3.No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na terminologia

de dirias, taxas e gases medicinais foram includos 44 termos.


de medicamentos foram includos 773 termos.


de procedimentos e eventos em sade foram includos 10 termos.


de mensagens foram includos 30 termos.

5.7.No Componente Organizacional foi includa a regra sobre o namespace

estabelecido nos schemas XSD e descritores WSDL.

5.8.No Componente Organizacional foram includas regras sobre assinatura

digital.

Alteraes

5.9.Alterado neste componente, as regras sobre pacotes no envio de dados

ANS;


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5.10. Alteradas neste componente, as regras de nomenclatura dos arquivos

no envio de dados ANS;

5.11. Alterada neste componente, a regra sobre os tipos de arquivos vlidos

no envio de dados ANS;

5.12. No Componente de Comunicao, na mensagem de recebimento de

anexo pela operadora, o campo diagnosticoHistopatologico teve sua

condio de preenchimento corrigida de obrigatrio para opcional nos

anexos de quimioterapia e de radioterapia;

5.13. No Componente de Contedo e Estrutura e no Componente de

Comunicao, na mensagem de envio de dados para a ANS, os camposquantidade informada e quantidade paga tiveram seus tamanhos corrigidos

para 4 inteiros e 4 decimais;

5.14. No Componente de Comunicao, o campo data de realizao da guia

foi corrigido para preenchimento opcional na mensagem de

recebimentoLote e na mensagem situacaoProtocolo ;

5.15. No Componente de Comunicao foi alterado o tamanho do campo desenha do prestador de 20 para 32 posies;

5.16. No Componente de Comunicao, foi colocada a possibilidade na

mensagem de recurso de glosa do prestador poder informar mais de um

cdigo de glosa com sua justificativa;

5.17. No Componente de Comunicao, na mensagem de cobrana da guia de

odontologia, foi corrigida a condio de preenchimento dos campos: CBO do

profissional, CNES do profissional executante, quantidade de

procedimentos, valor do procedimento, tipo de atendimento, tipo de

faturamento, indicador de autorizao e valor total de procedimentos para

obrigatrio;

5.18. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na

terminologia de medicamentos foram alterados 17 termos.


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terminologia de dirias, taxas e gases medicinais foi alterado 1 termo.


terminologia de procedimentos e eventos em sade foram alterados 4termos.


terminologia de mensagens foram alterados 3 termos.

5.22. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, nas

terminologias de materiais e OPME, de medicamentos e de dirias, taxas e

gases medicinais a data de fim de implantao foi alterada para30/11/2014 para todos os termos. Tornado sem efeito pela retificao

publicada em 09/07/2014.

5.23. No Componente de Comunicao, na mensagem de demonstrativo de

pagamento de odontologia, foi alterada a tag de identificao do prestador

contratado para explicitar a informao de CPF ou CNPJ do contratado;

Excluses


terminologia de dirias, taxas e gases medicinais foram inativados 2

termos.


terminologia de procedimentos e eventos em sade foi inativado 1 termo.


terminologia de medicamentos foram inativados 18 termos.


terminologia de mensagens foram inativados 8 termos e inativados por

alterao 3 termos.


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V. Histrico de alteraes na verso 3.01.00


Incluses

6.1.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes foi includo

SOLIC_STATUS_RECURSO_GLOSA e "RECEBIMENTO_RECURSO_GLOSA"

no domnio de dm_tipoTransacao.

6.2.Includo o termo LoginInvalido para quando o prestador envia um

mensagem de cobrana atravs de webservice com identificao do usurio

ou senha invlida.

6.3.No Componente de Comunicao, no schema tissMonitoramento foi criado o

elemento mensagemEnvioANS que contempla a estrutura da mensagem de

envio de dados pelas operadoras ANS incluindo, tambm, a mensagem de

retorno da ANS para as operadoras.

6.4.No Componente de Comunicao, no schema tissMonitoramentoV3_01_00,

foi includo o tipo de registro, sendo: 1-incluso, 2-alterao ou 3-excluso.

6.5.No Componente de Comunicao, no schema tissMonitoramentoV3_01_00,

foi includo o elemento data do processamento da guia.

6.6.No Componente de Comunicao, na autorizao da prorrogao de

internao foi includo o elemento justificativa da operadora.

6.7.No Componente de Comunicao foi includo o campo de status da

solicitao na resposta da situao do protocolo de anexos de quimioterapia

e radioterapia.

6.8.No componente de Representao de Conceitos em Sade e de

Comunicao foram includos 14 termos na terminologia do cdigo

brasileiro de ocupao (TUSS 24), detalhados no arquivo Padro TISS

histrico da terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo

eletrnico www.ans.gov.br.


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6.9.No componente de Representao de Conceitos em Sade foram includos

37 termos na terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS

22), detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia

201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.

6.10. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na

terminologia de Tipo de Atendimento (TUSS 50), foram includos 8 termos,

detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia



terminologia de Medicamentos (TUSS 20), foram includos 3.770 termos,

detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.


terminologia de Material e OPME (TUSS 19), foram includos 10.980 termos,



6.13. No Componente de Contedo e Estrutura, foi includa a legenda amensagem Informao acerca da negativa de autorizao que o

conjunto mnimo de informaes que devem ser enviadas pela operadora

aos beneficirios em cumprimento ao estabelecido pela Resoluo

Normativa n 319, de 05 de maro de 2013.

6.14. No componente Organizacional foi includo o tpico XIV Regras para o

envio de dados ANS.

6.15. No componente Organizacional foi includo o tpico 50 Utilizao de

cdigo de barras, informando que facultada s operadoras e prestadores

de servios a utilizao de cdigo de barras, impressos imediatamente

abaixo da numerao, para representar o nmero da guia no prestador e

descrevendo o padro que deve ser utilizado.

6.16. No componente Organizacional foi includo o tpico Senhas formato

de transmisso. Dentro do capitulo XIII Componente de Comunicao.


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6.17. No componente Organizacional foi includo o tpico Assinatura Digital.

Dentro do capitulo XIII Componente de Comunicao.

Alteraes

6.18. No Componente de Segurana e Privacidade foram acrescentados mais

dois itens no final da relao (itens 30 e 31);

6.19. No componente de Comunicao, o bloco de assinatura digital foi

colocado no final da mensagem, aps o hash;

6.20. No Componente de Comunicao, no schema tissComplexTypes, no tipo

complexo "ct_protocoloRecebimentoRecurso " o elemento "dataEnvioLote" estavadefinido como st_texto12 e foi alterado para st_data.

6.21. No Componente de Comunicao foi alterada a mensagem de recurso de

glosa para possibilitar o envio de apenas uma guia de recurso de glosa (e

no 100), com at cem guias, por mensagem compatibilizando, desta

forma, com a mensagem de retorno do recurso de glosa.

6.22. No Componente de Comunicao foi corrigida a mensagem de respostaa solicitao de prorrogao de internao no webservice, incluindo os

campos de quantidade de dirias autorizadas e acomodao autorizada.

6.23. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, foi

includo o nmero da guia da operadora na mensagem de Recurso de glosa.


alterado o conceito da guia de honorrio individual que passa a ser utilizada

para a cobrana de honorrios de vrios profissionais. Foi includo o bloco

para identificao dos profissionais executantes com os seguintes campos:

grau de participao, cdigo/CPF, nome, conselho profissional e CBO.


alterado o demonstrativo de pagamento para incluso do bloco de valores

totais, dbitos e crditos para cada data de pagamento apresentada no

relatrio.


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6.26. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, na

Guia de Resumo de Internao, foi alterado o texto abaixo de:

Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou de

outros profissionais, deve ser usada uma guia de Honorrio Individualindependente para cada profissional. Para vincul-la guia que a originou

ser necessrio que campo 2-Nmero da Guia Referenciada contenha o

nmero da guia de Solicitao de Internao.

Para: Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos

ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de Honorrios. Para

vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-Nmero da

Guia Referenciada contenha o nmero da guia de Solicitao de

Internao.

6.27. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, na

Guia de Honorrio Individual, foi alterado o texto abaixo de:

Hon o rr i o I n d i v i d u a l

Uso:- Utilizada para a cobrana de honorrios diretamente

pelo profissional.

Vinculao:- A guia de Honorrio Individual s pode ser vinculada

guia de Solicitao de Internao.

Para:

Gu i a d e Ho no rr i o s

Uso:- Utilizada para a cobrana de honorrios diretamente

pelo profissional.

Vinculao:- A guia de Honorrios s pode ser vinculada guia de

Solicitao de Internao.


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6.28. No Componente Organizacional, no tema Lista de mensagens por

processo padronizado, foi alterado o item Processo de envio de

informaes para o beneficirio com a incluso da mensagem de

informaes acerca da negativa de autorizao, conforme o texto abaixo:

2. Informaes acerca da negativa de autorizao: a definio do




6.29. No Componente Organizacional, no tema Lista das Mensagens, foi

alterado o texto abaixo de: LoteGuias: Apresentao de cobrana de

consultas, sp/sadt, resumo de internao, honorrio individual e

odontologia. para LoteGuias: Apresentao de cobrana de consultas,

sp/sadt, resumo de internao, honorrios e odontologia.

6.30. No Componente Organizacional, no tema Quadro Resumo das

Mensagens, foi alterada a descrio da mensagem Loteguia de

Apresentao de cobrana de consultas, sp/sadt, resumo de internao,

honorrio individual e odontologia. Esta mensagem deve ter no mximocem guias de cobrana de um mesmo tipo. para Apresentao de

cobrana de consultas, sp/sadt, resumo de internao, honorrios e

odontologia. Esta mensagem deve ter no mximo cem guias de cobrana

de um mesmo tipo.

6.31. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, na

mensagem de Demonstrativo de Anlise de Conta foram includos dois

campos para informar o status do protocolo e o status da guia.

6.32. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, na Guia

de Tratamento Odontolgico foi includo o Cdigo de Motivo de Negativa,

para os casos dos procedimentos no autorizados.

6.33. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem

respostaRecursoGlosa, foi alterada a identificao do termo Status da

solicitao de recurso de glosa para Status do protocolo de recurso deglosa e foi includa a referncia tabela de domnio na descrio do termo.


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6.34. No Componente de Comunicao foi includa a estrutura

autorizacaoServicoOdonto na estrutura de autorizacaoProcedimentoWS que

utilizada no webservice de solicitao e autorizao de procedimentos.

6.35. No Componente de Comunicao foi retirada a duplicidade RCID(Regio de canino inferior direito) e includo RPSD (Regio dos pr-

molares superiores direito)em dm_regiao.

6.36. No Componente de Comunicao foi includo o numero da guia atribudo

pela operadora na mensagem de solicitao de cancelamento de guia.

6.37. No componente de Representao de Conceitos em Sade e de

Comunicao foram alterados 2 termos na terminologia do cdigo brasileirode ocupao (TUSS 24), detalhados no arquivo Padro TISS histrico da

terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico

www.ans.gov.br.

6.38. No componente de Representao de Conceitos em Sade e de

Comunicao foram alterados 2 termos na terminologia de procedimentos e

eventos em sade (TUSS 22), detalhados no arquivo Padro TISS

histrico da terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereoeletrnico www.ans.gov.br.

6.39. No Componente de Comunicao, na mensagem loteAnexos foi retirada

a possibilidade do envio de at 100 anexos de Quimioterapia, Radioterapia

e OPME. Poder ser enviado apenas 1 anexo por mensagem.

6.40. No Componente de Comunicao, na mensagem recebimentoAnexo foi

includa a estrutura para indicar o recebimento do anexo de situao inicial

de odontologia.

6.41. No Componente de Comunicao, os campos de valores das guias no

recibo do lote de cobrana foram colocados como opcionais, uma vez que

no momento de emisso do recibo a operadora pode no ter avaliado ainda

todas as guias.


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6.42. No Componente de Comunicao, no schema tissWebServices, na tag

loteAnexoWS, foi includa a tag anexoSituacaoInicial contendo a estrutura

do anexo de situao inicial de odontologia.

6.43. Nos componentes de Comunicao e Contedo e Estrutura, foi alteradaa forma de solicitao de demonstrativo de pagamentos. Nesta verso

pode-se solicitar o demonstrativo por uma data de pagamento ou por

competncia (ms/ano) de pagamento.

6.44. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda das guias de

consulta, SP/SADT, Solicitao de Internao, Resumo de Internao,

Tratamento Odontolgico, Honorrios, Anexo de Solicitao de OPME,

Anexo de Solicitao de Quimioterapia, Anexo de Solicitao deRadioterapia, Anexo de Situao Inicial de Odontologia, Recurso de Glosa e

Recurso de Glosa Odontolgica, foi alterada a condio de preenchimento

do campo Nmero da Guia no Prestador, para informar que facultado

imprimir o nmero em formato de cdigo de barras, seguindo o padro

CODE 39 de alta densidade.

Excluses


terminologia de tipo de atendimento (TUSS 50), foi inativado 1 termo,

detalhado no arquivo Padro TISS histrico da terminologia



terminologia do cdigo brasileiro de ocupao (TUSS 24), foram inativados

5 termos, detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia



terminologia de Medicamentos (TUSS 20), foram inativados 1.602 termos,




terminologia de material e opme (TUSS 19), foram inativados 6.794


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termos, detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia



terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22), foraminativados 4 termos, detalhados no arquivo Padro TISS histrico da


www.ans.gov.br.

6.50. No componente de Comunicao foi retirado o valor 34 no elemento

dm_UF, em tissSimpleTypes, da lista de valores vlidos para codificao

das UF.

VI. Histrico de alteraes na verso 3.00.01


Incluses

7.1.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes no domnio

de dm_diagnosticoImagem, foram includos os itens 5-Ultrassonografia e

6-PET.

7.2.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes no domnio

de dm_finalidadeTratamento, foi includo item 5-Controle.

7.3.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes.xsd no

domnio de dm_statusSolicitacao, foram includos os itens 4-Aguardando

justificativa tcnica do solicitante, 5-Aguardando documentao do

prestador, 6-Solicitao cancelada e 7-Autorizado parcialmente.

7.4.No Componente de Comunicao, no schema XML na mensagem de

solicitao de autorizao de OPME, foi includo o campo Observacao


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7.5.No Componente de Comunicao, no domnio do elemento

dm_tipoTransacao, foi includo o valor RECURSO_GLOSA.

7.6.No Componente de Comunicao, no domnio do elemento

dm_tipoTransacao, foi includo o valor RESPOSTA_RECURSO_GLOSA.

7.7.No Componente de Comunicao e Contedo e Estrutura, na mensagem

situacaoProtocolo, foi includa mais uma opo de retorno quando o numero

do protocolo tratar-se de um lote de anexos e no de guias de cobrana

(situacaoProtocoloAnexo).

7.8.Nos Componentes de Representao de Conceitos em Sade e de

Comunicao foram includos 77 termos na terminologia de mensagens(TUSS 38), detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia


7.9.No Componente Organizacional, no tema Troca de informaes

estabelecidas no Padro TISS entre operadoras e prestadores de servios,

foi includo o item 29 com o texto abaixo:

29. Entre operadoras e prestadores de servios de sade, osprocessos padronizados para troca em papel conforme o contrato entre as

partes so:

Comprovante presencial;

Cobrana de servios de sade (Guia de Tratamento

Odontolgicocomprovante de atendimento).

7.10. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi

includo o bloco referente ao comprovante presencial, com o texto abaixo:

Gu i a d e Com p r o v a n t e P r e s e n c i a l

Uso:- Utilizada para comprovao da presena do

beneficirio no prestador em referida data atravsde sua assinatura.

Vinculao:


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No campo 14 Nmero da guia principal deve ser

informado o nmero da guia principal onde ser cobrado o

atendimento ao beneficirio.

7.11. No Componente Organizacional, no tema Componente deRepresentao de Conceitos em Sade foram includas as regras de

controle de alterao das terminologias.

7.12. No Componente Organizacional, no item Alterao do Padro TISS,

foram includas as regras abaixo:

7.12.1. A alterao do Padro TISS pode ser solicitada diretamente ANS

ou, preferencialmente, entidade de representao no COPISS.

7.12.2. Quando a solicitao for encaminhada entidade de

representao, esta deve analisar a pertinncia da demanda.

7.12.3. Caso a entidade verifique que a demanda pertinente, formaliza o

pedido para a ANS atravs de envio do formulrio ou pgina na web

disponibilizada pela ANS denominado Solicitao de Alterao do

Padro TISS.

7.13. No Componente de Comunicao foi includo o webservice para

solicitao do status de recurso de glosa que estava faltando.

Alteraes

7.14. No Componente de Comunicao, na mensagem de envio de dados das

operadoras para a ANS, foram includos os campos para informar o cdigo

do grupo de procedimento, a identificao de reembolso e a data inicial do

perodo de faturamento que estavam faltando no schema.

7.15. No Componente de Comunicao foi igualada a estrutura de

recebimento do lote de anexos nos esquemas tiss_V3_00_01 e

tissWebServicesV3_00_01. (nas duas estruturas est sendo utilizado o

mesmo tipo complexo ct_anexoRecebimento).


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7.16. No Componente de Comunicao, nos tipos complexos ct_resposta

ct_respostaGlosaItemMedico, foram retirados os elementos

valorTotalRecursado e valorTotalAcatado.

7.17. No Componente de Comunicao, foi corrigida a mensagemrespostarecursoglosa colocando o elemento acatado.

7.18. No Componente de Comunicao, na guia de outras despesas, foi

retirado o bloco de valores totais, uma vez que estes totais j esto na guia

de resumo de internao e de SP/SADT.

7.19. No Componente de Comunicao foi renomeada uma das TAG

recursoGuia para recursoGuiaCompleta em ctm_RecursoGlosa por estarduplicada e com finalidade distinta.

7.20. No Componente de Comunicao foi retirada a acentuao grfica da

TAG valorDiarias em ct_guiasValorTotal que estava indevidamente

acentuada.

7.21. No Componente de Comunicao, no tipo complexo

"ctm_prorrogacaoSolicitacaoGuia", foi corrigido o nome do elementodadosBenficiario para dadosBeneficiario.

7.22. No Componente de Comunicao, a guia de solicitao de SP/SADT da

mensagem de solicitao de autorizao de procedimentos foi alterada para

permitir o envio dos trs tipos de anexos na mesma solicitao.

7.23. Nos Componentes de Comunicao e Contedo e Estrutura, na

mensagem do envio de dados das operadoras para a ANS, foi includo o

nmero da guia de solicitao de internao.

7.24. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de

Solicitao de Status do Recurso de Glosa (solicitaStatusRecursoGlosa), foi

corrigido o fluxo da mensagem de Operadora para Prestador para

Prestador para Operadora.

7.25. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem

Situao do Status da Autorizao (situacaoAutorizacao), no bloco de


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Autorizao de Prorrogao, foi corrigido o termo Quantidade autorizada

do procedimento ou item assistencial para Quantidade de dirias

adicionais autorizadas.

7.26. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem daguia de honorrio individual, foi corrigido o nmero do campo na guia do

campo valor total dos honorrios para 36 e do campo observao para

35.

7.27. No Componente de Contedo e Estrutura, no layout da guia de resumo

de internao, foi corrigido o nmero do campo na guia do campo Total de

OPME para 58 e do campo Total de medicamentos para 59.

7.28. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da guia de

prorrogao de internao, foi corrigido o nmero do campo na guia do

campo Tabela para 19.

7.29. No Componente de Contedo e Estrutura foi corrigido o texto da

condio de preenchimento dos campos Grau de participao do

profissional, Cdigo do contratado executante na operadora, Nome do

profissional executante, Conselho profissional do executante, UF doconselho do profissional executante, Cdigo na Classificao Brasileira de

Ocupaes do executante. O texto da condio de preenchimento foi

alterado de Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver

cobrana de honorrios profissionais relativos aos procedimentos

realizados para Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver

honorrios profissionais relativos aos procedimentos realizados.

7.30. No Componente de Contedo e Estrutura foi corrigida a condio de

preenchimento do campo Cdigo da ANVISA dos Materiais e OPME que

passa a ser condicionada a no existncia de cdigo do material utilizado na

TUSS.


recebimento de lote de guias de cobrana, foi corrigida a grafia da palavra

Condicionado, na condio de preenchimento do campo Cdigo de Glosa

da Guia.


23/98



Recebimento de Lote de Guias de Cobrana, foi corrigida a condio de

preenchimento do campo Tabela de referncia do procedimento ou item

para Obrigatrio.

7.33. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da Guia de

Resumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimento

do campo Data do Incio do Faturamento de Obrigatrio para

Obrigatrio. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar,

preencher o campo com a data do incio do faturamento da guia que est

sendo complementada..

7.34. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da Guia deResumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimento

do campo Hora do Incio do Faturamento de Obrigatrio para


preencher o campo com a hora do incio do faturamento da guia que est

sendo complementada..


Resumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimentodo campo Data do Fim do Faturamento de Obrigatrio para


preencher o campo com data final do faturamento da guia que est sendo

complementada..


Resumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimento

do campo Hora do Fim do Faturamento de Obrigatrio para


preencher o campo com a hora final do faturamento da guia que est sendo

complementada..


envio de dados das operadoras para ANS, foi alterado o texto da condio

de preenchimento do campo Data de realizao ou data inicial do perodo

de atendimento, de Obrigatrio para Obrigatrio. Quando o tipo de

evento for igual a 3- Internao e o tipo de faturamento for igual a 3- Total


24/98


ou 1-Parcial (Primeira cobrana), a data da internao a data do incio do

faturamento da guia da resumo de internao.


envio de dados das operadoras para ANS, foi alterado o texto da condiode preenchimento do campo Data de incio do faturamento, de

Condicionado. Deve ser preenchido para as cobranas parciais. para

Condicionado. Deve ser preenchido para as cobranas parciais. Quando o

tipo de evento for igual a 3- Internao e o tipo de faturamento for igual a

3- Total ou 1-Parcial (Primeira cobrana), esta data a data da internao.


envio de dados das operadoras para ANS, foi alterado o texto da condiode preenchimento do campo Data final do perodo de atendimento ou data

do fim do faturamento, de Condicionado. Deve ser preenchido para as

cobranas de internao ou cobranas parciais. para Condicionado. Deve

ser preenchido para as cobranas de internao ou cobranas parciais

Quando o tipo de evento for igual a 3- Internao e o tipo de faturamento

for igual a 3- Total ou 1-Parcial (ltima Cobrana), esta data a data da

sada da internao.

7.40. No componente de Representao de Conceitos em Sade foram

alterados 15 termos da terminologia de mensagens (TUSS 38), detalhados

no arquivo Padro TISS histrico da terminologia 201305.xls,

disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.

7.41. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, foi alterada

a terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22) para a

republicao do cdigo 40314251, descrio Citogentica de medula

ssea, publicado na IN n 44 de 09/09/2010, em substituio ao cdigo

40501248, indevidamente publicado na TUSS de outubro de 2010, para o

mesmo procedimento Citogentica de medula ssea. O histrico da

terminologia est detalhado no arquivo Padro TISS histrico da TUSS



terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22), os

procedimentos mdicos que apresentavam data fim de implantao igual a


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13/02/2009 e 09/09/2010 tiveram a data fim de implantao corrigida para

15/10/2010, em conformidade ao publicado na Instruo Normativa IN n

44, de 09 de setembro de 2010.

7.43. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, naterminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22), os

procedimentos odontolgicos que apresentavam data fim de implantao

igual a 09/06/2010 tiveram a data fim de implantao corrigida para

06/03/2011, em conformidade ao publicado na Instruo Normativa IN n

42, de 09 de junho de 2010.

7.44. No componente Organizacional foi corrigido o titulo da Tabela de

Categoria para Tabela de Tipo de Solicitao.

7.45. No Componente Organizacional, no item Alterao do Padro TISS, foi

alterado o texto Caso a demanda tenha preenchido todos os requisitos e

seja avaliada como pertinente, o caso encaminhado ao grupo de trabalho

(GT) do COPISS e ao COPISS para Caso tenham sido preenchidos todos

os requisitos e avaliada como pertinente, a demanda encaminhada ao

COPISS;

7.46. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre guias, foi

alterado o texto do uso da guia de tratamento odontolgico para Utilizada

para a cobrana, solicitao de autorizao de tratamento odontolgico e

pode ser utilizada para comprovao de presena do beneficirio.

7.47. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre guias, foi

alterado o texto do uso da guia de SP/SADT de Utilizada para a cobrana

dos servios profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente

no internado para Utilizada para a cobrana dos servios profissionais,

exames e procedimentos realizados em paciente no internado ou em

pacientes internados se realizado por servio terceirizado.


alterado o texto da vinculao da guia de SP/SADT de A cobrana das

despesas ocorridas durante a consulta dever ser feita pela guia de outras

despesas. Neste caso, na guia de outras despesas, deve-se informar o

numero da guia de SP/SADT no campo 2-Nmero da Guia Referenciada


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para A cobrana das despesas ocorridas durante o procedimento dever

ser feita pelo anexode outras despesas. Neste caso, no anexode outras

despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo 2-

Nmero da Guia Referenciada.


alterado o texto da vinculao da guia de SP/SADT de As despesas com

materiais, medicamentos, aluguis, gases medicinais e taxas diversas,

decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, devero ser

detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia

Referenciada conter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a

cobrana para As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases

medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentosinformados na guia de SP/SADT, devero ser detalhadas no anexo de

Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciada conter o

nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrana.


alterado o texto do uso da guia de solicitao de internao de Utilizada

para solicitao de autorizao de internao em regime hospitalar para

Utilizada para solicitao de autorizao de internao em regimehospitalar e hospital-dia..


corrigido o texto da vinculao da guia de solicitao de internao de a

guia que ser referenciada pela guia de Resumo de Internao. Para a

guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internao..


alterado o texto da vinculao da guia de resumo de internao de As

despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas,

decorrentes dos atendimentos devero ser detalhadas na guia de Anexo de

Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciada conter o

nmero da guia de Resumo de Internao. Para As despesas com

materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas e OPME,

decorrentes dos atendimentos devero ser detalhadas no Anexo de Outras

Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciada conter o nmero

da guia de Resumo de Internao.


27/98


7.53. No Componente Organizacional, no tema Plano de Contingncia, foi

includa a guia de resumo de internao na lista das guias padronizadas da

mensagem Lote de Guias.

7.54. No componente Organizacional, no tema Trocas de informaesestabelecidas no Padro TISS, alterado o texto da troca entre prestador

solicitante e beneficirio de O prestador solicitante deve entregar ao

beneficirio, em guia TISS em papel, a solicitao de exames, terapias ou

internao mesmo quando houver encaminhamento eletrnico da mesma

para a operadora para O prestador solicitante deve entregar ao

beneficirio, em papel, a solicitao de exames, terapias ou internao

mesmo quando houver encaminhamento eletrnico da mesma para a

operadora.

7.55. No Componente Organizacional foi alterado o modelo do documento de

solicitao de alterao do padro TISS.

7.56. No Componente de Comunicao foi igualada a estrutura de recurso de

glosa nos esquemas tiss_V3_00_01 e tissWebServicesV3_00_01. (nas duas

estruturas est sendo utilizado o mesmo tipo complexo

ct_guiaRecursoLote).

Excluses

7.57. No Componente de Contedo e Estrutura foi excludo o ttulo Hipteses

Diagnsticas no layout da guia de consulta.

7.58. No Componente de Contedo e Estrutura foi excludo o ttulo Hipteses

Diagnsticas no layout da guia de solicitao de internao.


resposta verificao de elegibilidade, foram excludas as duplicidades dos

campos Cdigo do motivo de negativa e Descrio do motivo de

negativa.


terminologia de mensagens (TUSS 38), foi inativado o termo 5099- Erro

no identificado, detalhado no arquivo Padro TISS histrico da


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www.ans.gov.br.

VII.

Destaques em relao verso 2.02.03

1.Os destaques das alteraes do Padro TISS em relao verso

02.02.03 so:

Incluses

Componente Organizacional;

Definio de requisitos de segurana;

Definies dos prazos mnimos e mximos para implantao das

alteraes no padro;

Definio dos agentes de troca de dados abrangidos pelo padro;

Mensagem de envio de recurso de glosas;

Mensagem de resposta de recurso de glosas;

Mensagem de recebimento do recurso de glosas;

Assinatura eletrnica: possibilidade de assinar digitalmente as

mensagens de cobrana de servios; Mensagem de envio de dados ANS;

Mensagem de envio de dados ao beneficirio;

Terminologia de dirias, taxas e gases medicinais;

Terminologia de materiais e rteses, prteses e materiais

especiais (OPME);

Terminologia de medicamentos;

Mensagem de solicitao de autorizao para tratamento

quimioterpico detalhada; Mensagem de solicitao de autorizao para tratamento

radioterpico detalhada;

Mensagem de solicitao de OPME detalhada;

Alteraes

O componente de Contedo e Estrutura passa a estabelecer todas

as trocas definidas no padro;


29/98


As alteraes do padro sero realizadas atravs de

disponibilizao dos componentes no site da ANS;

Mensagem de solicitao de status de protocolo: possibilidade de

informar um protocolo por mensagem

Mensagem de envio de demonstrativos ao prestador:possibilidade de informar que o lote ainda est em anlise

Condio de preenchimento dos campos: as condies de

preenchimento passam a ser obrigatrio, condicionadoe opcional

Excluses

Reapresentao de cobrana de servios

Domnio dos campos nas guias utilizadas na contingncia transmisso eletrnica

Identificao do software gerador do arquivo XML

Identificao da operadora pelo CNPJ

Endereo do prestador de servios

Nome do plano do beneficirio (exceto em odontologia)

Data da validade da carteira do beneficirio (exceto em

odontologia)

Indicador do tipo de doena Nmero de fatura nos demonstrativos de pagamento e de anlise

de contas

Dados bancrios no demonstrativo de pagamentos da medicina

Campo CID na consulta

Campo CID na guia de SP/SADT

Mensagens de retorno de livre criao pelas operadoras


30/98


Quadro resumo das alteraes nas mensagens

Mensagem Verso 2.02.03 Verso 3.00.00

Reapresentao de cobrana deservios

Lote de guias Retirada

Lote de anexos s guias Lote de anexos somente com

anexo de situao inicial de

odontologia

Lote de anexos com:

-anexo de situao inicial de

odontologia

-solicitao de quimioterapia

-solicitao de radioterapia

-solicitao de OPME

Solicitao de status de

protocolo

Possibilidade de solicitar vrios

protocolos por mensagem

Solicitao de um protocolo por

mensagem

Envio de recurso de glosas Inexistente Includo

Solicitao do status do recurso

de glosa

Inexistente Includo

Envio de demonstrativos para o

prestador

-demonstrativo de Anlise de

conta-demonstrativo de Pagamento

-demonstrativo de pagamento

de odontologia

Alm dos demonstrativos

existentes na verso 2.02.03, foiacrescentada uma mensagem

para informar que o lote ainda

est em anlise pela operadora

Resposta de recurso de glosas Inexistente Includo

Recibo de recebimento de

recurso de glosas

Inexistente Includo

Assinatura eletrnica Inexistente Foi includo, de forma opcional,em todas as mensagens de

cobrana de servios, a

assinatura eletrnica do

prestador de servios nas guias

e a assinatura eletrnica da

pessoa jurdica que est

enviando o lote


31/98


VIII. Metodologia

A metodologia para a construo desta verso do Padro TISS foi

definida e executada em conjunto com o Comit de Padronizao deInformaes da Sade Suplementar (COPISS) e seus grupos de trabalho

(GT).

As solicitaes de alterao acatadas pela ANS implicam em nova

verso do Padro TISS denominada, no componente de comunicao, por

03.01.00 e que substitui a verso 3.00.01, nos componentes organizacional,

de contedo e estrutura, de representao de conceitos em sade pela

competncia novembro de 2013.

A disponibilizao da nova verso implica em alterao do prazo de

implantao. Fica fixada a data limite para adoo do Padro TISS em 30 de

maio de 2014.

IX. Entidades de referncia

2.As entidades de referncia so aquelas destinadas a validar proposies

de alteraes do Padro TISS e dirimir dvidas tcnicas de questes do

padro TISS.

3.A Associao Mdica Brasileira (AMB) a entidade de referncia para os

termos de medicina;

4.O Conselho Federal de Odontologia (CFO) a entidade de referncia para

os termos de odontologia;

5.A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) a entidade de

referncia para os termos de medicamentos, materiais, prteses e

rteses;

6.A Confederao Nacional de Sade (CNS) a entidade de referncia para

os termos de dirias, taxas e gases medicinais;


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7.A Sociedade Brasileira de Informtica em Sade (SBIS) a entidade de

referncia para os requisitos de segurana e privacidade das

informaes.

X. Padro TISS

Finalidade

8.O Padro TISS compreende as trocas dos dados de ateno sade dos

beneficirios de Plano Privado de Assistncia Sade, com a finalidade de: (RN

305)

padronizar as aes administrativas de verificao, solicitao,

autorizao, cobrana, demonstrativos de pagamento e recursos

de glosas;

subsidiar as aes da ANS de avaliao e acompanhamento

econmico, financeiro e assistencial das operadoras de planos

privados de assistncia sade; e

compor o registro eletrnico dos dados de ateno sade dos

beneficirios de planos privados de assistncia sade.

Diretriz

9.O padro TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de

informao em sade preconizados pela Agncia Nacional de Sade

Suplementar e pelo Ministrio da Sade, e ainda a reduo da assimetria de

informaes para o beneficirio de plano privado de assistncia sade. (RN

305)

10.A diretriz de interoperabilidade do Padro TISS com os sistemas de informao

em sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar se aplica com os

seguintes sistemas:

Sistema de Registro de Plano de Sade (RPS)

Sistema de informaes de beneficirios (SIB)

Sistema de Informaes de Produto (SIP)

Sistema de Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de

Planos de Assistncia Sade (DIOPS)


33/98


11.A diretriz de interoperabilidade do Padro TISS com os sistemas de informao

em sade do Ministrio da Sade se aplica com os seguintes sistemas:

Sistema de Comunicao de informaes hospitalares e ambulatoriais doSUS (CIHA)

Sistema do Carto Nacional de Sade (CNS)

Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES)

Sistema de informaes hospitalares do SUS (SIH)

Sistema de informaes ambulatoriais do SUS (SIA)

Sistema de Mortalidade (SIM)

Sistema de Nascidos Vivos (SINASC)

Escopo

12.O Padro TISS abrange a troca de informaes de ateno sade entre os

seguintes agentes da Sade Suplementar: (RN 305)

Operadora de Planos Privados de Assistncia Sade;

Prestador de Servios de Sade;

Contratante de Plano Privado de Assistncia Sade

familiar/individual, coletivo por adeso e coletivo empresarial;

Beneficirio de Plano Privado de Assistncia Sade ou seu

responsvel legal ou ainda terceiros formalmente autorizados por

ele;

Agncia Nacional de Sade Suplementar.

13.O Padro TISS refere-se s trocas de dados decorrentes de aes de ateno

sade em beneficirio de plano privado de assistncia sade.

14.O Padro TISS abrange as trocas dos dados de ateno sade prestada ao

beneficirio de plano privado de assistncia sade, gerados na rede de

prestadores de servios de sade da operadora de planos privados de

assistncia sade. Entende-se como rede de prestadores de servios de sade

da operadora de plano privados de assistncia sade: (RN 305)

I. Rede de servios de sade contratada, referenciada ou

credenciada, de forma direta ou indireta; e


34/98


II. Rede prpria da operadora; de entidade ou empresa controlada

pela operadora; de entidade ou empresa controladora da

operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora.

O Padro TISS tambm abrange a troca dos dados de ateno sade, gerados namodalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficirio de plano privado

de assistncia sade, no envio de informao das operadoras de planos privados

de assistncia sade para a ANS. (RN 305)

15.O Padro TISS no abrange o envio de informao do beneficirio de plano

privado de assistncia sade para a operadora privada de assistncia sade

com a finalidade de solicitao de reembolso das despesas assistenciais. (RN

305)

16.O Padro TISS no abrange os dados referentes aos eventos de ateno

sade oriundos de ressarcimento ao Sistema nico de Sade. (RN 305)

17. vedado s operadoras de plano privado de assistncia sade alterar o

Padro TISS. (RN 305)

18. vedado s operadoras de plano privado de assistncia sade solicitar dosdemais agentes da sade suplementar o envio em papel do equivalente ao

contedo trocado via eletrnica no Padro TISS, com certificado digital emitido

por Autoridade Certificadora credenciada junto ICP-Brasil. (RN 305)

19.O certificado digital ICP-Brasil a que se refere o item anterior se destina a

realizao de assinatura digital das mensagens eletrnicas, a fim de garantir a

integridade, identificar a autoria e origem das mesmas.


35/98

diag

O

Expe Hi

Padro

Diagra

O padr

rama abaix

rganizacional

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36/98


XI. Componente de Contedo e Estrutura

Definio

20.O componente de contedo e estrutura estabelece a arquitetura dos dados

utilizados nas mensagens eletrnicas e nos formulrios, para coleta e

disponibilidade dos dados de ateno sade.(RN 305)

Formato de apresentao

21.A apresentao da arquitetura dos dados feita pela lista de mensagens, pelo

layout dos formulrios e suas respectivas legendas.

22.As legendas contm os itens abaixo descritos:

O nome do termo a chave nica de identificao do mesmo no padro

TISS;

O nmero do campo na guiaidentifica a posio do termo na guia em

papel;

O nome do campo na guiaidentifica como est impresso a identificao

do termo na guia em papel;

O tipo de dadoinforma se o termo representado por um campo do tipo

data, hora com sete dgitos para milissegundos, stringou numrico;

O tamanho informa a quantidade mxima de dgitos/caracteres para a

representao do dado;

O formato informa a representao do dado, em determinados tipos de

dados. Exemplo: DDMMAAAA para datas ou HH:MM para hora;

A descrio do termo na legenda um texto com o significado do

termo;

A condio de preenchimento identifica quando deve ser informado o

contedo do termo.

23.As condies de preenchimento da legenda so:

- Obrigatrio: a situao na qual o termo deve ser preenchido,

incondicionalmente;

- Condicional: a situao de obrigatoriedade de preenchimento do

termo est vinculada ocorrncia de uma determinada condio;


37/98


- Opcional: a situao em que o agente gerador da informao define

se ir, ou no, informar o contedo do dado.

Identificao do arquivo que dispe o componente

24.O nome do arquivo que dispe a arquitetura dos dados do Padro TISS

PadroTISS_ConteudoeEstruturaAAAAMM.ZIP, onde AAAAMM indicam o ano e o

ms de incio de vigncia. O arquivo est disponvel no site da ANS no endereo

www.ans.gov.br.

Processos padronizados no Padro TISS

25.Fica vedada a exigncia por parte das operadoras de planos privados deassistncia sade, em quaisquer circunstncias, o preenchimento do Cdigo

Internacional de Doenas CID nas guias de Troca de Informaes em Sade

Suplementar TISS, em decorrncia de deciso judicial. (IN DIDES 40 de

27/04/2010)

26.Os processos padronizados no Padro TISS so:

1. Verificao de elegibilidade2. Autorizao de procedimentos

3. Cobrana de servios

4. Comunicao de internao ou alta de beneficirio

5. Recurso de glosa

6. Demonstrativos de retorno

7. Informaes para a ANS

8. Informaes para o beneficirio

9. Comprovante Presencial

Trocas de informaes estabelecidas no padro TISS

Entre operadoras e prestadores de servios de sade

27.Entre operadoras e prestadores de servios de sade so padronizados os

seguintes processos:

Verificao de Elegibilidade; Autorizao de procedimentos;


38/98


Comunicao de internao ou alta do beneficirio;

Cobrana de servios de sade;

Demonstrativos de retorno;

Recurso de glosa;

Comprovante presencial;

28.Entre operadoras e prestadores de servios de sade, os processos

padronizados para troca eletrnica de implantao obrigatria so:

Cobrana de servios de sade;

Autorizao de servios (somente a mensagem de lote de anexos);

Demonstrativos de retorno;

Recurso de glosas;


padronizados para troca eletrnica de implantao opcional so:

Verificao de elegibilidade;

Autorizao de procedimentos (exceto a mensagem de lote de anexos);

Comunicao de internao ou alta do beneficirio;


padronizados para troca em papel conforme o contrato entre as partes so:

Comprovante presencial; Cobrana de servios de sade (Guia de Tratamento Odontolgicocomprovante de atendimento)

31.Nos processos de implantao opcional no h imposio de um agente de

troca sobre o outro.

32.Os processos de implantao opcional, quando adotados pela operadora em

formato eletrnico, devero ser os estabelecidos no Padro TISS.

Entre operadoras e beneficirios

33.Entre operadoras e beneficirios os processos de troca de informaes

padronizados so:


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Envio de dados das operadoras para os beneficirios; Informaes acerca da negativa de autorizao;

34.As operadoras de planos privados de assistncia sade e seus prestadores de

servios de sade devem disponibilizar sem qualquer nus, as informaes de

dados de ateno sade do Padro TISS, solicitadas pelo beneficirio, por seu

responsvel legal ou ainda por terceiros formalmente autorizados por eles. (RN

305)

Entre operadoras e ANS

35.Entre operadoras e a ANS padronizado o processo de troca de informaes de

dados de ateno sade dos beneficirios da Sade Suplementar denominado

Informaes para a ANS;

36.Os dados do Padro TISS sero enviados ANS em conformidade ao

estabelecido nos componentes do Padro TISS. (RN 305)

37.O envio dos dados do padro TISS ANS no exime as operadoras de planos

privados de assistncia sade da obrigao de apresentar documentao

comprobatria da veracidade das informaes prestadas, bem como de

quaisquer outros documentos e informaes que a ANS, vier a requisitar. (RN

305)

38.O detalhamento do envio de dados para a ANS encontra-se no tpico Regras

para o envio de dados ANS.

Do prestador solicitante para o beneficirio

39.O prestador solicitante deve entregar ao beneficirio, em papel, a solicitao de

exames, terapias ou internao mesmo quando houver encaminhamento

eletrnico da mesma para a operadora.

Lista de mensagens por processo padronizado

40.Processo de verificao de elegibilidade do beneficirio.

1.Elegibilidade: a mensagem enviada pelo prestador para a operadora

solicitando a situao de determinado beneficirio junto operadora

quanto aos seus direitos contratuais;


40/98


2.Resposta da elegibilidade: a mensagem de resposta da operadora para

o prestador, informando a situao do beneficirio quanto aos seus

direitos contratuais. Caso a resposta seja negativa para o processo de

elegibilidade, a operadora identificar o motivo da negativa.

41.Processo de autorizao de procedimentos.

1.Solicitao de autorizao: a mensagem enviada pelo prestador para a

operadora solicitando autorizao para realizao de algum servio de

sade;

2.Autorizao de servios: a mensagem de resposta da operadora para o

prestador a um pedido de autorizao para execuo de servio de

sade;

3.Solicitao de status de autorizao: a mensagem do prestador para a

operadora solicitando uma resposta a uma solicitao de autorizao

enviada anteriormente;

4.Lote de anexos: a mensagem do prestador para a operadora para o

envio de solicitao de autorizao de procedimentos de quimioterapia,

radioterapia e OPME. E ainda, o envio do anexo de situao inicial de

odontologia se houver necessidade do envio deste anexo e em separado

da guia principal de cobrana de odontologia;5.Situao da autorizao a mensagem da operadora para o prestador

informando se a autorizao do servio de sade foi ou no concedida ou

ainda, em anlise pela operadora;

6.Recebimento anexos: a mensagem da operadora para o prestador

fornecendo um protocolo de recebimento da mensagem de lote de

anexos.

7.Cancelamento de guia: a mensagem do prestador para a operadora que

solicita o cancelamento de uma guia enviada anteriormente;8.Recibo do cancelamento de guia: a mensagem da operadora para o

prestador com a confirmao, ou no, do cancelamento de uma guia.

42.Processo de cobrana de servios de sade

1. Cobrana de guias: a mensagem do prestador para a operadora de um

lote de cobrana dos servios de sade realizados;


41/98


2. Recebimento de lote de cobrana: a mensagem da operadora para o

prestador com um protocolo de recebimento do lote de cobrana dos

servios de sade enviado pelo prestador;

3. Solicitao de status de protocolo: a mensagem do prestador para a

operadora solicitando a situao do protocolo de um lote enviadoanteriormente;

4. Situao do protocolo: a mensagem da operadora para o prestador

com a situao de um protocolo com todas as guias contidas neste;

5. Cancelamento de guia: a mensagem do prestador para a operadora

que solicita o cancelamento de uma guia enviada anteriormente;

6. Recibo do cancelamento de guia: a mensagem da operadora para o

prestador com a confirmao, ou no, do cancelamento de uma guia.

43.Processo de comunicao de internao ou alta de beneficirio

1.Comunicao de internao/alta: a mensagem do prestador para a

operadora com a informao a data de internao ou alta de um

beneficirio;

2.Recibo de comunicao: a mensagem da operadora para o prestador de

recebimento da comunicao de internao ou alta de um beneficirio.

44.Processo de emisso de demonstrativos de retorno

1. Solicitao de demonstrativo de retorno: a mensagem do prestador

para a operadora solicitando o demonstrativo de pagamento ou o

demonstrativo de anlise de conta de um lote de cobrana enviado

informando o nmero do protocolo, gerado pela operadora, de

recebimento do lote de cobrana de guias;

2. Demonstrativos de retorno: a mensagem da operadora para o

prestador enviando o demonstrativo solicitado ou a informao que o

demonstrativo ainda no est disponvel.

45.Processo de recurso de glosa

1.Recurso de glosa: a mensagem do prestador para a operadora

questionando a aplicao de uma glosa em sua cobrana;


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2.Recebimento do recurso de glosa: a mensagem da operadora para o

prestador com um protocolo de recebimento do recurso de glosa enviado

pelo prestador;

3.Solicitao de status de recurso de glosa: a mensagem do prestador

para a operadora solicitando resposta a um recurso de glosa enviadoanteriormente;

4.Resposta ao recurso de glosa: a mensagem da operadora para o

prestador acatando, ou no, o recurso de glosa ou, caso em anlise,

enviando um novo protocolo do recebimento do recurso.

46.Processo de envio de dados para a ANS

1.Envio de dados ANS: a mensagem da operadora para a ANS com envio

de informaes dos dados de ateno sade, realizados nos beneficirios

de planos de sade, recebidos pelas operadoras;

47.Processo de envio de informaes para o beneficirio

1. Envio de dados ao beneficirio: a definio de que informaes devem

ser enviadas pela operadora aos beneficirios.

2. Informaes acerca da negativa de autorizao: a definio do




48.A comprovao de recebimento das mensagens abaixo realizada pelo nmero

de protocolo gerado pela operadora, seguido da relao dos nmeros de guias

enviadas pelo prestador e do respectivo nmero de guia gerado pela operadora

quando for o caso.

Mensagem de lote guias

Mensagem de lote anexos

Mensagem de recurso de glosas

49.No Demonstrativo de Anlise de Contas devem ser apresentadas todas as guias

que compem o lote enviado pelo prestador. No caso das guias j analisadas

pela operadora, devem ser listados apenas os procedimentos e itens


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assistenciais para os quais houver glosa. No caso das guias que no tiveram a

anlise concluda, deve ser informada a situao da mesma.

Vinculao entre as guias

50.Abaixo esto listadas as guias de cobrana de servios, solicitao de

autorizao e de comprovante presencial utilizadas no Padro TISS e suas

possibilidades de vinculao com outras guias de cobrana e de solicitao de

autorizao do padro. O vnculo entre as guias ser realizado pelo nmero da

guia atribudo pelo prestador de servios.

Gu i a d e C o n s u l t a

Uso:

- Utilizada na cobrana de consultas. Vinculao:

- No tem vinculao com outras guias.

Gu i a d e SP / S AD T

Uso:- Utilizada para solicitao de autorizao e cobrana de consultas com

procedimento e/ou despesas.- Utilizada para a cobrana dos servios profissionais, exames e

procedimentos realizados em paciente no internado ou em pacientesinternados se realizado por servio terceirizado.

- Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicosou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dosprocedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado oquadro que identifica os profissionais informando o Grau deParticipao de cada profissional no atendimento.

Vinculao:- O campo 3-Nmero da Guia Principal s deve ser utilizado para se

referenciar a uma guia de Solicitao de Internao ou outra guiade SP/SADT.

- A cobrana das despesas ocorridas durante o procedimento deverser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo deoutras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT nocampo 2-Nmero da Guia Referenciada.

- As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gasesmedicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentosinformados na guia de SP/SADT, devero ser detalhadas no anexo deOutras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciadaconter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrana.


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- As solicitaes de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentesdos atendimentos informados na guia de SP/SADT devero ser feitosatravs de seus respectivos anexos, cujo campo 3-Nmero da GuiaReferenciada conter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita asolicitao.

So l i c i t ao d e I n t er n ao

Uso:- Utilizada para solicitao de autorizao de internao em regime

hospitalar e hospital-dia.

Vinculao:- a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de

Internao.

- a guia que pode ser referenciada pela guia de honorrios, anexo de

solicitao de OPME, anexo de solicitao de quimioterapia e anexode solicitao de radioterapia.

Resum o d e I n t e r n ao

Uso:- Utilizada para a cobrana de internao em regime hospitalar,

hospital-dia ou domiciliar.

- A cobrana de honorrios dos procedimentos e exames dever ser

realizada por meio da guia de Resumo de Internao quandoefetuados diretamente pelo hospital.

Vinculao:- O campo 3-Nmero da Guia de Solicitao de Internao conter o

nmero da guia de Solicitao de Internao que originou acobrana.

- As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxasdiversas e OPME, decorrentes dos atendimentos devero serdetalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da

Guia Referenciada conter o nmero da guia de Resumo deInternao.

- Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicosou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorrios.Para vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-Nmero da Guia Referenciada contenha o nmero da guia deSolicitao de Internao.

So l i c i t ao d e Pr or r og ao d e I n t e r n ao o u Com p lem en t ao d o

T r a t a m e n t o

Uso:


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- Deve ser utilizada para solicitao de prorrogao de internao e denovos procedimentos.

Vinculao:- No campo 3-Nmero da Guia de Solicitao de Internao deve ser

informado o nmero da guia inicial de solicitao da internaomesmo que j tenha sido efetuada alguma cobrana utilizando a guiade Resumo de Internao.

Gu i a d e Ho no rr i o s

Uso:- Utilizada para a cobrana de honorrios diretamente pelo profissional.

Vinculao:- A guia de honorrios s pode ser vinculada guia de Solicitao de

Internao.

Gu i a d e T r a t am e n t o O d o n t o l g i co

Uso:- Utilizada para a cobrana, solicitao de autorizao de tratamento

odontolgico e pode ser utilizada para comprovao de presena dobeneficirio.

Vinculao:-

No campo 3-Nmero da Guia Principal deve ser informado onmero de outra guia de tratamento odontolgico quando a cobranaou solicitao de autorizao for continuidade de uma guia j enviadapara cobrana.

A n e x o d e O u t r a s D e s p e s a s

Uso:- Utilizada para a cobrana de despesas com gases medicinais,

medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguis e dirias,decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na

guia de Resumo de Internao.

Vinculao:- No campo 2-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado o

nmero da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internao vinculada aesta guia.

- Este anexo no tem nmero prprio de guia, ou seja, sempre estvinculada a uma guia referenciada.

An ex o d e So l i c i t ao d e OPM E

Uso:


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- Utilizada na solicitao de autorizao para utilizao de rteses,prteses e materiais especiais.

Vinculao:- No campo 3-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado o

nmero da guia de solicitao da internao ou da guia de SP/SADT aqual o anexo est vinculado.

An ex o de So l i c i t ao de Qu im i o t e r a p i a

Uso:- Utilizada na solicitao de autorizao para utilizao de tratamento

quimioterpico.

Vinculao:-

No campo 3-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado onmero da guia de solicitao da internao ou da guia de SP/SADT aqual o anexo est vinculado.

An ex o d e So l i c i t a o d e Rad i o t e r a p i a

Uso:- Utilizada na solicitao de autorizao para utilizao de tratamento

de radioterapia.

Vinculao:

- No campo 3-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado o

nmero da guia de solicitao da internao ou da guia de SP/SADT a

qual o anexo est vinculado.

Ane x o d e Gu i a d e T r a t am en t o Odo n t o l g i c o S i t u ao I n i c i a l

Uso:- Utilizada para informar a situao inicial do paciente antes da

realizao do tratamento odontolgico.

Vinculao:

- No campo 3-Nmero da Guia Principal de Tratamento Odontolgico

deve ser informado o nmero da guia de tratamento odontolgico aqual o anexo est vinculado.

Gu i a d e Com p r o v a n t e P r e s e n c i a l

Uso:- Utilizada para comprovao da presena do beneficirio no prestador

em referida data atravs de sua assinatura.

Vinculao:- No campo 14 Nmero da guia principal deve ser informado o

nmero da guia principal onde ser cobrado o atendimento aobeneficirio.


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Utilizao de cdigo de barras

51. facultada s operadoras e prestadores de servios a utilizao de cdigo de

barras, impressos imediatamente abaixo da numerao, para representar o

nmero da guia no prestador.52.O cdigo de barras descrito no item acima, deve seguir o padro CODE 39 de

alta densidade conforme definio abaixo.

Co d e 3 9 : um cdigo unidimensional simples de ser gerado,

aceita letras e nmeros e dispensa o uso de dgito verificador

(que usado nos outros padres para garantir que a leitura foi

feita corretamente). O cdigo 3 de 9, alm de letras e nmeros,

tambm imprime espao, $ (cifro), % (porcentagem), + (mais),

| (pipe), . (ponto), - (hfen) e / (barra). A l t a d e n s i d a d e : todos os cdigos de barras so baseados na

mesma dimenso X. A dimenso X a proximidade das barras

ou espao num cdigo. Designado por mils (milsimos de uma

polegada) os padres dos smbolos especificam normalmente um

valor mnimo para o valor X para garantir a compatibilidade

entre os equipamentos de leitura e impresso utilizados em

sistemas abertos. A dimenso X define a densidade de um

cdigo de barras, esta se refere quantidade de informao quepode ser lida no cdigo num determinado espao, normalmente

uma polegada linear. Um cdigo de barras de alta densidade tem

nmeros baixos (5 mils), e os de baixa densidade nmeros altos

(55 mils). Isto se deve ao fato da representao de cada

caractere consistir numa combinao de barras e espaos que so

mltiplos do valor X. Quando o valor X baixo, a rea

necessria para representar cada caractere menor quando o

valor de X maior; desta forma so suportados mais cdigos

por polegada e diz-se serem de alta densidade. De uma forma

semelhante, aumentando a largura de cada elemento (X)

aumenta o espao necessrio para representar cada caractere e

reduz-se o nmero de caracteres por polegada.


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XII. Componente de Representao de Conceitos em Sade

Definio

53.O componente de representao de conceitos em sade estabelece o conjunto

de termos para identificar os eventos e itens assistenciais da sade

suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Sade Suplementar -TUSS. (RN 305)

54.No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistncia sade e

os prestadores de servios de sade devem obrigatoriamente atender as

normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos rgos que regulamentam o

exerccio profissional, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e demais

rgos do Ministrio da Sade.(RN 305)

55.Compete ANS estabelecer a TUSS e suas posteriores atualizaes. (RN 305)

Formato de apresentao

56.Todas as terminologias do Padro TISS so disponibilizadas em tabelas

contendo:

cdigo do termo: codificao numrica atribuda pela ANS;

termo: texto de identificao do termo; descrio do termo: um texto com a descrio detalhada do termo;

data de incio de vigncia: informa a data a partir da qual iniciou a

validade do termo no padro TISS;

data de fim de vigncia: informa a ltima data de validade do termo;

data limite para implantao do termo: informa a data a partir da qual

todos os agentes de troca de informaes devero utilizar o termo.


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Identificao do arquivo que dispe o componente

57.O nome do arquivo que dispe as tabelas TUSS

PadroTISS_RepresentaodeConceitosAAAAMM.ZIP, onde AAAAMM indicam o

ano e o ms de incio de vigncia do componente de representao e conceitosem sade. O arquivo est disponvel no site da ANS no endereo

www.ans.gov.br.

Controle de alterao das terminologias

58.As alteraes nas terminologias unificadas da sade suplementar (TUSS) esto

dispostas na planilha eletrnica Padro TISS _histrico TUSS_AAAAMM.ZIP,

onde AAAAMM indicam o ano e o ms de incio de vigncia. O arquivo estdisponvel no site da ANS no endereo www.ans.gov.br e possui a seguinte

estrutura:

a. Cdigo da terminologia

b. Nome da terminologia

c. Cdigo do termo

d. Termo

e. Data de incio de vigncia

f. Data de fim de vigncia

g. Data de fim de implantao

h. Tipo de ao

59.Incluso de termos.

Quando includo um termo em uma das tabelas de terminologia, os campos

data incio de vigncia, data fim de vigncia e data fim de implantao sopreenchidos conforme abaixo:

Data de incio de vigncia - primeiro dia do ms subsequente

disponibilizao da verso do componente de representao de

conceitos em sade;

Data de fim de vigncia - no preenchida;

Data de fim de implantao - preenchida conforme o estabelecido

- mnimo de 3 meses da data de incio de vigncia.


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Na tabela de histrico das terminologias, includo um registro do termo com a

coluna Tipo de Ao = Includo.

60.Alterao de termos.

Quando alterado um termo em uma das tabelas de terminologia, os camposdata incio de vigncia, data fim de vigncia e data fim de implantao so

preenchidos conforme abaixo:

Data de incio de vigncia - primeiro dia do ms subsequente

disponibilizao da verso do componente de representao de

conceitos em sade;

Data de fim de vigncia - no preenchida;

Data de fim de implantao mantm a data original da

implantao do cdigo.

Na tabela de histrico das terminologias so includos dois registros, sendo o

primeiro com a Data de fim de vigncia igual ao dia anterior ao incio da vigncia do

registro com a alterao e o Tipo de Ao igual a Inativado por alterao.

E o segundo registro identificando a alterao realizada com Tipo de Ao

igual a Alterado.

61.Inativao de termos

Quando inativado um termo em uma das tabelas de terminologia, os campos

data incio de vigncia, data fim de vigncia e data fim de implantao so

preenchidos conforme abaixo:

Data de incio de vigncia mantida a data j existente;

Data de fim de vigncia

1 Para os termos vinculados ANVISA, ser a data de

inativao do registro na ANVISA;

2 Para os termos no vinculados e que faam parte docomponente de comunicao, a data de fim de vigncia sera data de incio do componente de comunicao;

3 Para os termos no vinculados ANVISA e que no faamparte do componente de comunicao, a data de fim devigncia ser de, no mnimo, 3 meses aps adisponibilizao da verso do componente de representao

de conceitos em sade


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Data de fim de implantao no preenchida - a data de

implantao original estar disponvel apenas no histrico das

terminologias.

Na tabela de histrico das terminologias includo um registro com Tipo de

Ao igual a Inativado.

Lista de terminologias

62.O componente de representao de conceitos de sade composto pelas

tabelas abaixo listadas com seus respectivos cdigos de identificao no padro

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