Pacientu sedācija intensīvas terapijas nodaļā.

Anastasija Fjodorova

RSU MF VI

Definīcija

• Sedācija – medikamentu izraisīts stāvoklis, kas ļauj pacientiem izvairīties no diskomforta sajūtām dažādu sāpīgu manipulāciju un procedūru laikā, saglabājoties hemodinamikas un elpošanas stabilajiem radītājiem, kā arī spējai adekvāti reaģēt uz mutiskām komandām vai taktīlo stimulāciju.

Amerikas Anesteziologu Asociācija

Sedācijas uzdevumi• Nodrošināt pacientiem fizisku un psiholoģisku komfortu

• Atvieglot pacienta aprūpi

• Nodrošināt sinhronizāciju ar MPV aparātu

Indikācijas sedācijai ITN• Jebkuras ģenēzes uzbudinājuma kupēšanai;• Delīrija intensīva terapija

• Invazīvas diagnostiskas un ārtnieciskas manipulācijas

• Skābekļa patēriņa samazināšana

• Amnēzijas nodrošinājums uz to periodu, kamēr pacients ir ITN

• Epilepsijas vai stingumkrampju specifiska terapija

Neadekvātas sedācijas sekas Monoterapija nevar risināt sedācijas uzdevumus, tāpēc:1) Sedatīvu terapiju pacientiem kritiskajā stāvoklī jāsāk pēc nodrošināšanas ar adekvātu analgēziju (pierādījumu līmenis C)2) Sedatīvu preparātu kombinācija un devu pielagošana ļauj samazināt summāras devas, minimalizēt blaknes un samazināt preparatu kumulāciju.

Nepietiekama • Uzbudinājums• Miega traucējumi• Miokarda išēmija• Iztrūkst sinhronizācija ar

respiratoru• Pašekstubācija• Posttraumātisks distress un

depresija

Pārmērīga• Elpošanas depresija, hipotonija,

KZT motorikas nomākums• Ilgstošs apziņas nomākums• MPV ilguma palielinājums• Palielinās pacientu uzturēšanas

ilgums ITN un slimnīcā kopumā• Ārstēšanas izmaksu palielinājums

Sedācijas veidi

• Īslaicīga (mazāk par 24 st)• Vidēja ilguma (24 – 72 st)• Ilgtermiņa (vairāk nekā 72 st)

Sedācijas dziļums

• Minimāla sedācija – stāvoklis, kad pacients ir nomodā, sadarbojas ar ārstu, kaut arī intelektuālas funkcijas un koordinacija var būt traucēta.

• Vidējā – medikamentozs apziņas nomākums. Pacients reaģē uz mutisku vai vieglu taktīlu stimulāciju un var sadarboties. Spontāna elpošana ir adekvāta, hemodinamika stabila.

• Dziļā – medikamentoza apziņas depresija (miegs). Pacients nevar tikt viegli pamodināts, bet reaģē uz atkārtotu vai sāpīgu stimulāciju. Iespējami elpceļu caurlaidības traucējumi. Hemodinamika stabila.

Sedācijas izvertēšanas metodes

Subjektīvi:• Ramsey skala• Richmond skala• Riker skala

• Objektīvi (instumentāla metode) – Bispektrāla Indeksa monitorēšana

Ramsey skala

• Līmenis 1 – pacients nomodā, nemierīgs, uzbudināts• Līmenis 2 – pacients nomodā, sadarbojas ar ārstu,

orientēts, mierīgs• Līmenis 3 – pacients nomodā, bet reaģē tikai uz

komandām• Līmenis 4 - pacients ir aizmidzis, bet reaģē uz

pieskārienu vai skaļu skaņu

• Līmenis 5 - pacients ir aizmidzis, gausi reaģē uz pieskārienu vai skaļu skaņu, bet aktīvi – uz sāpīgu stimulu

• Līmenis 6 – pacients guļ un nereaģē uz kairinājumiem

Sedācijas – uzbudinājuma skala pēc Rikera (Riker Sedation Agitation Score (SAS))• Līmenis 7 - Bīstams uzbudinājums: izvelk endotraheālo cauruli,

norauj katetrus, iesit personālam, kulšana no viena sāna uz otru.• Līmenis 6 – Ļoti satraukts: nemierīgs,nepieciešami fiziski

ierobežojumi, kož endotraheālo cauruli.• Līmenis 5 – Satraukts: mēģina apsēsties, mutiskas instrukcijas

pacientu nomierina.• Līmenis 4 – Mierīgs un sadarbīgs: viegli pamodināms, izpilda

vienkāršas komandas.• Līmenis 3 – Sedēts: grūti pamodināms, pamodinās uz verbāliem

kairinājumiem vai viegli pakratot, bet uzreiz aizmieg, izpilda vienkārsas komandas.

• Līmenis 2 – Ļoti sedēts: pamodinās uz fizikāliem kairinajumiem, nekomunicē un komandas nepilda, var spontāni pārvietoties.

• Līmenis 1 – Nepamodināms: pamodinās uz sāpīgiem kairinājumiem, nekomunicē un komandas nepilda.

Richmond sedācijas – uzbudinājuma skala (Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS))

• +4 Kaujiniecisks: apdraudējums darbiniekiem.• +3 Ļoti uzbudināts: velk vai izņem caurules

vai katetrus; agresīvs.• +2 Uzbudināts: bieži nav mērķtiecīgas

kustība, cināsar ventilatoru.• +1 Nemierīgs: noraizējies, bet kustības nav

agresīvas vai enerģiskas.• 0 Modrs un kluss.• -1 Miegains: nav pilnībā možs, taču ir

pamodināms (acu atvēršana / acu kontakts) ar balsi (>10s).• -2 Viegla sedācija: ir pamodināms ar balsi (acu kontakts) (<10).• -3 Vidēja sedācija: reaģē uz balsi – notiek acu kustības, bet acu

komtaktu neuztur.• -4 Dziļā sedācija: uz balsi nereaģē, bet atver acis uz fiziskiem

kairinajumiem.• -5 Nepamodināms: nereaģē uz balsi un fiziskiem kairinājumiem.

BIS bispektrāla indeksa monitorings

BIS –EEG datu konversija skaitliskā izteiksmē ik pēc 30 sekundēm, tas apgriezti korelē ar sedācijas pakāpei un hipnotiskā efektu: jo mazāks rādītājs, jo lielāka pacienta sedācijas pakāpe.

Šis metodes noderība kritiski slimiem pacientiem ITN ir pretrunīga un izmantojama kā sedācijas izvertēšanas papildmetode.

BIS izmantošana ir svarīga pacientiem, kas saņem neiromuskulāras blokādes, jo šādos gadījumos sedācijas skalas nevar tikt pielietotas.

BIS lielums

• 100 Pacients nomodā• 70-90 Viegla hipnotiska stadija• 60 – 70 Viegla/vidēja sedācija• 45 – 60 Vidēja sedācija

• Zem 40 – dziļa sedācija

• 0 –EEG izoelektriska līnija

Sedatīvo preparātu farmakoloģija un salīdzinājums

Ideāla sedatīva preparāta raksturojums:• Ātra iedarbība• Viegli pārvaldams efekts• Eliminacija nav atkarīga no aknu un nieru stāvokļa

• Nekumulējas

• Blakņu minimums• Ātra apziņas atjaunošana pēc preparāta ievadīšanas

izbeigšanas

Preparātu pielietošana ITN• Visbiežāk izmanto GASS agonistus (propofols,

benzodiazepīnus) kopā ar α2 agonistiem (dexmedetomidine).

• Klonidīns, ketamīns un citi preparāti, kas gadiem ilgi tika pielietoti ITN, mūsdienās uzskatami par papildlīdzekļiem.

• Ievadīšana – bolusveida vai infūzijaInfūzijas priekšrocības – titrēsanas iespējas un preparāta

koncentrācija plazmā ir mazāk variabla. Trūkumi – sedācijai ir sliktāki rezultati: pacientiem ilgāk bija

nepieciešama MPV (185±190 h vs.55.6±75.6 h; P<0.001) un viņi ilgāku laiku pavadīja ITN (13.5±33.7 days vs. 4.8±4.1days; P<0.001) un slimnīcā kopumā(21.0±25.1days vs. 12.8±14.1 days; P<0.001)*

*Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.

Propofols - tuvinās ideālajam sedācijas preparātam

• Intravenozs hipnotiķis, mazās devās sedatīvs un hipnotisks efekts,kas attīstās 1-2 minūtes pēc ievadīšanas

• Sedācijas līmeni viegli kontrolēt, mainot devu un infūzijas ātrumu.

• Apziņas atjaunošanas pēc ievades pārtraukšanas ir ātra (<30 min).

• Preparāta farmakodinamika nemainās ar orgānu disfunkcijas attīstību.

“Propofol-infūzijas sindroms”

• Ilgtermiņa infūzija var veicināt dažādus metabolus traucējumus –metaboliska acidoze, bradiaritmija, asinsrites nepietiekamība, iespējama arī rabdomiolīze un hepatomegālija.

• Izmanojot ilgtermiņā vai lielās devās jākontrolē: рН, laktāts, KK, TG, EKG (Brugada sindroms).

• 2010.gada Vācijas vadlīnijās tika rekomendēts nomainīt propofolu uz citu sedatīvo preparātu pēc 7 dienām.[1]

• Petījumi, kas salīdzina propofolu ar lorazepāmu, parādija, ka ventilatora dienu skaits ir mazāks propofola grupā. [2]

[1] Martin J, Heymann A, Basell K, Baron R, Biniek R, Burkle H et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care--short version. Ger Med Sci 2010;8: Doc02.

[2] Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, Vinayak A, Campbell-Bright S, Levitt J et al. A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2006;34:1326-32.

Benzodiazepīni• Indikācija – status epilepticus un delīrijs.• Metabolizējas aknās (izņēmot lorazepāmu).• Pārstāvji – midazolāms (īstermiņa sedacijai, bolusveida ievadīšana)

un lorazepāms (ilgtermiņa sedācijai, ievade bolusveidā un infūzijā).• Ilgus gadus bija 1.rindas preparāti, taču mūsdienās to izmantošana

kā 1.rindu ITN ir apšaubāma.• BDZ izmantošana rada sliktākus rezultātus pacientam – ilgāks MPV

un stacionēšanas laiks. Pētījumi rada kā lielāka Ziemeļamērikas un Eiropas praktizējošo ārstu lieto BDZ kā 1.izvēles preparātus, bet tie pāši pētījumi rada, ka to izmantošana sākusi samazināties pateicoties pierādījumu bāzei.[1],[2],[3].

[1]. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126-34.

[2]. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.

[3]. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Girard TD, Thompson JL, Shintani AK et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6.

Alfa-2 agonisti

• Deksmedetomidīns un klonidīns (dažāda afinitate pret A2R – dažādi klīniski efekti):

• Deksmedetomidīns – analgētisks un sedatīvs efekts bez elpošanas nomākuma, blaknes – hipertenzija un bradikardija. Darbības sākums 15 min laikā, koncentrācijas maksimums 1 h laikā no infūzijas sākuma.

• Deksmedetomidīns tika salīdzināts ar BDZ divos aklos randomizos kontrolētos pētijumos (MENDS – ar lorazepāmu, SEDCOM – ar midazolāmu): deksmedetomidīnam bija vairāk dienu bez delīrija vai komas (vidēji 7d. vs. 3;P=0.01) un vieglāka delīrija pakāpe, 28-dienu izdzīvošana un izmaksas bija vienādas.

[1]. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanicallyventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2644-53.

[2]. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009;301:489-99.

Ketamīns – NMDA antagonists

• Analģētisks efekts. Bieži izmantojams ka sedatīvs līdzeklis pie apdegumu traumām, lai samazinātu opioīdu vajadzības. Blakne – hipersalivācija un asarošana.

• Izmantošana ITN tika aprobežota bāžu dēļ, ka tas var palielināt ICP, kas caur SNS stimulāciju var izraisīt miokarda išēmiju. Pētījumi liecina, ka ketamīnam ir neiroprotektīvs efekts [1] un Vācijas rekomendācijās ir ziņojums izmantot racēmisko ketamīnu kopā ar GASS agonistiem pie galvas smadzeņu traumas [2].

[1]. Gehlbach BK, Kress JP. Sedation in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2002;8:290-8.

[2]. Martin J, Heymann A, Basell K, Baron R, Biniek R, Burkle H et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care--short version. Ger Med Sci 2010;8: Doc02.

Aktualitāte – ilgtermiņa sedācija ar sevoflurānu

• Randomizēts pētījums salīdzīnāja inhalējamo sevoflurānu ar i/v ievadāmiem propofolu un midazolāmu, lai salīdzinātu efektivitāti un blaknes ilgtermiņā sedācijā.

Rezultāti: 1)Pamošanas laiks un ekstubācijas aizkavēšanas laiks bija mazāks S grupā

(18.6 ± 11.8 and 33.6 ± 13.1 min) nekā P (91.3 ± 35.2 and 326.11 ± 360.2 min) vai M (260.2 ± 150.2 and 599.6 ± 586.6 min);

2)Morfija patēriņš 24 h laikā pēc ekstubācijas bija mazāks S grupā, nekā P vai M;

3) Halucinācijas epizodes: 4 – P grupā, 5 – M un 0-S. [1]

[1]. Intensive Care Med. 2011 Jun;37(6):933-41. doi: 10.1007/s00134-011-2187-3. Epub 2011 Mar 29. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, Trine PO, Falquet Y, Charbit J, Roustan JP, Chanques G, Jaber S. Department of Anesthesiology and Critical Care Lapeyronie (DAR A), Montpellier I University and Montpellier University Lapeyronie Hospital, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Equipe soutenue par la Région et l'Inserm (ERI) -25, Route de Ganges, 34295 Montpellier, Cedex 5, France.

Secinājumi

• Kritisku pacientu adekvāta sedācija ir viens no efektīvas intensīvas terapijas nosacījumiem.

• Sedācijai jānotiek uz analgētiķu fona.• 1. izvēles preparāts – propofols, 2. izvēle – BDZ.• Preparātu adekvāta izvēle u izmantošana ļauj

paaugstināt ITN pacientu komfortu un drošību, samazināt komplikāciju skaitu, kā arī stacionēšanas laiku.

Literatūra

1.Sedation in the Intensive Care Unit. S. MCGRANE, P. P. PANDHARIPANDE. Department of Anesthesiology and Critical Care, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA; Anesthesia Service, VA TN Valley Health Care System, Department of Anesthesiology and Critical Care, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA

2. Intensive Care Med. 2011 Jun;37(6):933-41. doi: 10.1007/s00134-011-2187-3. Epub 2011 Mar 29. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, Trine PO, Falquet Y, Charbit J, Roustan JP, Chanques G, Jaber S. Department of Anesthesiology and Critical Care Lapeyronie (DAR A), Montpellier I University and Montpellier University Lapeyronie Hospital, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Equipe soutenue par la Région et l'Inserm (ERI) -25, Route de Ganges, 34295 Montpellier, Cedex 5, France.

Paldies par uzmanību!