P. Enf segun modelo Callista Roy

Universidad de PanamáFacultad de Enfermería

Departamento de Pediatría

Enf 306 bProceso de Atención de

enfermería.Callista Roy

Realizado por: Rayssa Villar Lee

Rotación por Medicina 5

Rayssa Villar Lee Est. IIIa. U. Panamá

• Adolecente. Masculino.

13 años.

Nacido en Kanguintu, Comarca Ngobe Bugle.

IDENTIFICACIÓN


VALORACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

• 7 AÑOS DE EDAD PRESENTO TOS PERSISTENTE Y FIEBRE ALTA, SE LE DIAGNOSTICA FIEBRE REUMÁTICA. TRATADO CON PENICILINA BENZATINICA C/15DIAS.

• 2 AÑOS DESPUÉS PRESENTA DISNEA MODERADA, ANGINA A MODERADO ESFUERZO, FIEBRE CON TRES MESES DE EVOLUCIÓN. ES LLEVADO AL HOSPITAL DE CHIRIQUÍ GRANDE DONDE SE LE DIAGNOSTICA UNA CARDIOPATÍA. ES TRATADO Y DADO DE ALTA.

• SIN EMBARGO NO ES LLEVADO A LAS CITAS PUESTAS CON EL CARDIÓLOGO.• EN EL MES DE MARZO INGRESA AL HOSPITAL DE CHIRIQUÍ GRANDE CON TOS,

FIEBRE, EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES, LUEGO LO TRASLADAN AL REGIONAL DE CHIRIQUÍ, DONDE ES CONTROLADA LA ENFERMEDAD Y ES REMITIDO AL HON EL 6 DE MAYO PARA UNA CIRUGÍA DE REMPLAZO VALVULAR.

• SE LE REALIZARON ECO CON RESULTADO DE:• DOBLE LESIÓN MITRAL CON PREDOMINIO DE ESTENOSIS• PRE AURICULAR SEVERA. INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE MODERADA• SEVERA.


ANTECEDENTES

FAMILIARES

PERSONALES

QUIRURJICOS


ingresa el 6 de mayo trasladado de Chiriquí con cardiopatía reumática con lesión mitral para cirugía cardiovascular.

MOTIVO DE ADMISIÓN


Fiebre reumática.Falla cardiaca

crónica.Insuficiencia mitral y

tricúspide.Estenosis mitral-

DIAGNOSTICO MEDICO


VALORACION DEL MODO PSICOSOCIAL


FAMILIOGRAMA

40 años37 años

21a 18a 15a 13a 5a

2a 6m

22a

Hombre.

Mujer.

Relación estrecha.Rayssa Villar Lee Est. IIIa. U. Panamá

ECOMAPASALUD

EDUCACIÓN

RELIGION

TRABAJORECREACIÓN

TIPO DE FAMILIA Int. Fuertes.Int. Débiles.Int. Estresantes.

Flujo de recursosRayssa Villar Lee Est. IIIa. U. Panamá

PREGUNTAS NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES

CASI SIEMPRE

SIEMPRE

¿ Estas satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema

4

Discutes con tus padres los problemas que tienen en el hogar.

2

Las decisiones importantes las toman en conjunto?

2

¿ Estas satisfecho con el tiempo que permanecen juntos?

4

¿ Sientes que tu familia te quiere?

4

APGAR FAMILIARPuntuación: 16Resultado: disfunción leve familiar


VALORACION DEL AUTOCONCEPTO


YO FÍSICO

YO PERSONAL

YO ESPIRITUAL Y MORAL

YO IDEAL

INTEGRADOSRayssa Villar Lee Est. IIIa. U. Panamá

FUNCIÓN DEL ROL

• Adolescente.• Masculino.

PRIMARIO

• Hijo.• Hermano.• Tío.• Estudiante.

SECUNDARIO

• Paciente

TERCEARIO

comprometido comprometido compensada


VALORACIÓN DEL MODO INTERDEPENDENCIA

Depende de sus padres, especialmente de su madre con la cual tiene un fuerte vinculo afectivo al igual que con su padre y sus hermanos , no acude a citas medicas, regularmente. Pertenece a una familia nuclear.La educación para los padres es deficiente ,los hermanos y el están estudiando actualmente. La alimentación es regular ya que los padre no trabajan, viven de la agricultura de subsistencia.

INTEGRADORayssa Villar Lee Est. IIIa. U. Panamá

VALORACIÓN DEL MODO FISIOLOGICO


• INADAPTATIVO.Tos. Disnea de moderado esfuerzo.

• ADAPTATIVAS.Respiración normal de 21 x’, en reposo.Respiración diafragmática.Ruidos respiratorios normales.

RESPIRATORIO


RESPIRATORIOFOCAL

• DISNEA DE MODERADO ESFUERZO

CONTEXTUAL • CARDIOPATÍA

RESIDUAL• POBRE

ATENCIÓN MEDICA.

Compensado

Dx. De enfermería.Deterioro del intercambio gaseoso: disnea de moderado esfuerzo, palidez relacionado a disminución de la capacidad de transporte de oxigeno en la sangre. Rayssa Villar Lee Est. IIIa. U. Panamá

ADAPTATIVO• Frecuencia cardiaca regular

87x’.• sudoración normal.• Presión arterial =

100/87mmHg

INADACTATIVO• Coloración cutánea pálida.• Debilidad, fatiga.• Pulsos periféricos débiles.• Cardiomegalia.• Se ausculta soplo sistólico.• Perdida de peso activa.• Prolongación del llenado

capilar, mayor de 2seg.• Alteración en

ecocardiograma.

CIRCULATORIO



FOCAL• Bajo

gasto cardiaco.

CONTEXTUAL

RESIDUAL• Estreptococo beta

hemolítico grupo A

CIRCULATORIOComprometido

Dx. De enfermería.Disminución del gasto cardiaco: alteración en el ecocardiograma, fatiga, disminución en los pulsos periféricos relacionados a lesiones valvulares.

• Lesiones valvulares.

• ADAPTATIVAS.Dentadura completa.Dieta= corriente para adolescente.Peso= 39.5 Kgtalla= 160cm

NUTRICIÓN

Integrada.


ELIMINACIÓN

ORINA.Diuresis espontanea.Cantidad normal.Color transparente.Olor aromático.

HECES.Evacua 1 vez al día, Aspecto normal. TRANSPIRACIÓN.

MODERADA.

Integrada


• ADAPTADOS.• Duerme bien en la noche.

ACTIVIDAD/ DESCANSO

INADAPTATIVOS.Disnea de moderado esfuerzo luego de 10 pasos.Requiere de ayuda de mama para desplazarse a distancias largas.Mantiene una posición pasiva.Reposos en cama


FOCALIntolerancia a la

actividad.

RESIDUALFalla cardiaca.

CONTEXTUALDesequilibrio entre aporte y demanda de

oxigeno.

ACTIVIDAD

Comprometida

Dx. De enfermería.Intolerancia a la actividad: disnea de esfuerzo, informe verbal de debilidad relacionado a desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno.


LIQUIDOS Y ELECTROLITOS• ADAPTADOS.• Toma 2 botellas de agua de 60 ml al

día.• Buena turgencia.• Mucosa oral hidratada, sin secreciones.• Piel pálida, temperatura normal

caliente al tacto, sin presencia de edema .

• Sodio= 137mEq• Potasio= 4,2mEq• Calcio = 9,5mEq

Integrado.


PROTECCIÓN• ADAPTATIVOS.• Temperatura= 36. 2°C• Hemoglobina= 12,1 g/dl.• Buena higiene personal.• Piel integra,• Tarjeta de vacuna completa según madre.

INTEGRADO


SOMATOSENSORIAL.• Sistema Visual.• Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz de

3mm de diámetro.• Escleras claras, sensibilidad palpebral.• Sistema auditivo y olfatorio= Sin alteraciones.

Integrado.


NEUROLOGICO.• Nervios craneales= sin alteraciones.• Glasgow= 15/15 normal.

Integrado.


FUNCIÓN ENDOCRINA.• Glucosa= 93mg/dl• Glándulas endocrinas

sin alteraciones.• Creatinina= 0.7mg/dl.

Integrada.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.


Disminución del gasto cardiaco: alteración en el ecocardiograma, fatiga, disminución en los pulsos periféricos relacionados a lesiones valvulares.

• NOC: Eficacia del bombeo cardiaco.Mostrará signos vitales dentro de los limites aceptables, ausencia de arritmias y disminución de síntomas de insuficiencia.



NIC: Autogestión de la enfermedad cardiaca.ACTIVIDADES. EXPLICACIÓN CIENTFICA

Auscultar el pulso apical; valorar frecuencia y ritmo cardiaco.

Observar los tonos cardiacos.

palpar pulsos periféricos

Se suele observar taquicardia para compensar la disminución de la contractibilidad.M. DOENGES. Pág.. 51

S1 y S2 pueden ser débiles a causa de la disminución de la acción de bombeo. Los ritmos de galopes son frecuentes (S3 yS4) Y causados al fluir la sangre en cavidad no elástica, dilatadas. Los soplos pueden reflejar insuficiencia/ estenosis valvular. M. DOENGES. Pág.. 51

Un gasto cardiaco reducido puede estar reflejado en el pulso radial ,poplíteo, dorsal, pedio y tibial posterior. Pueden ser fugases o irregulares a la palpación y se puede observar pulsos aternos.M. DOENGES. Pág.. 51

Inspeccionar la piel en busca de palidez.

Fomentar reposo, ayudar con los cuidados físicos según necesidad.

Proporcionar un entorno tranquilo, ayudar al paciente a evitar situaciones estresantes .

Administrar oxigeno complementario, según este indicado.

La palidez es indicativa de una disminución de la perfusión periférica, secundaria a un gasto cardiaco inadecuado.M. DOENGES. Pág.. 51

Se debe mantener reposo físico para mejorar la eficiencia de las contracciones cardiacas y para reducir la demanada/ consumo de oxigeno del miocardio y el gasto.M. DOENGES. Pág.. 51

El reposo sicologico ayuda a reducir el ex tres emocional, que puede causar vasoconstricción, aumento del trabajo cardiaco.M. DOENGES. Pág.. 51

Aumenta el O2 disponible para su captación en miocardio para contrarrestar los efectos de la hipoxia.M. DOENGES. Pág.. 51


El paciente mostro signos vitales estables, durante su

hospitalización.

EVALUACIÓN


Dx. De enfermería.Deterioro del intercambio gaseoso: disnea de moderado esfuerzo, palidez relacionado a disminución de la capacidad de transporte de oxigeno en la sangre.

NOC: Demostrará una ventilación y oxigenación de los tejidos adecuada dentro del nivel de su capacidad por oximetría durante su hospitalización.

NIC: gestión de las vías aéreas.• Auscultar los ruidos respiratorios.• Enseñar al paciente una tos eficiente, respiraciones profundas.• Fomentar frecuentes cambios de posición.• Mantener el reposos en cama, en posición semi- fowler, con

respaldo de 40°• Monitorizar oximetría de pulso.• Administrar oxigeno complementario según este indicado.• Administrar medicamentos según se indique.• diuréticos, broncodilatadores. Evaluación: El paciente mantuvo su

oxigenación normal dentro de sus capacidades.


Dx. De enfermería.Intolerancia a la actividad: disnea de esfuerzo, informe verbal de debilidad relacionado a desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno

NOC: Participará en las actividades según su capacidad durante su hospitalización.NIC: gestión de energía.• Revisar los signos vitales antes e inmediatamente

después de una actividad.• Documentar la respuesta cardiopulmonar a la

actividad.• Evaluar la aceleración de la intolerancia a la actividad.• Ayudar a las actividad de autocuidado según este

indicado. Evaluación: se logró el objetivo ya que el paciente participaba en actividades como de autocuidado dentro de sus limitaciones.


MECANISMO REGULADOR.

Infección faríngea

por estreptoco

co del grupo A.

Lesión valvular

permanente, en la válvula

mitral es la mas

frecuente.

Regurgitación mitral

Congestión pulmonar, aumento

del volumen,

aumento de la presión auricular

izq. crecimiento

auricular

Disnea de esfuerzo,

gasto cardiaco

insuficiente, fatigabilidad

, enflaquecim

iento.

FIEBRE REUMATICA

Es la secuela tardía


DIGOXINAEs un glucósido cardiotónico, usado como agente antia rítmico en la insuficiencia cardiaca y otros trastornos cardiaco.

Actúa, como efecto directo, inhibiendo la bomba Na+Ka+ATPasa en el corazón, inhibiendo la salida del sodio y aumentando los niveles de Ca2- intracelular, por lo que tiene un efecto inotrópico positivo, aumentando la fuerza de contracción del musculo cardiaco,

Adultos y niños > 10ª

0,75- 1,5 mg como dosis única.

está contraindicada en los casos de hipersensibilidad y alergia al medicamento y cuando existe fibrilación ventricular.

Hipopotasemia, vértigo, perdida de apetito, diarrea, dificultad para respirar, somnolencias, pesadillas.


Informar x efectos adverso

Observar x extrasístole después de la administración

Valorar signos vitales.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA


Tratamientos.• Dieta corriente para

adolescente.• Actividad: reposo en cama,

respaldo de 40°.• Pesar diariamente.• Salbutamol inhalado 3pup

c/8h

Medicamentos. • Captopril 1tab 25mg V.O

BiD.• Digoxina 1tab 0,25mg V.O

c/día.• Oxacilina 1,5g I.V c/6h.• Gentamicina 200mg IV

c/día.• Furosemida 40mg IV c/8h.

OTROS TRATAMIENTOS


ETAPAS DEL DESARROLLO

• Laboriosidad vs inferioridad

ERIKSON

• Resurgen impulsos sexuales.

FREUD

• Operaciones formales.

PIAGET

De acuerdo a las teorías del desarrollo mi paciente estaba retrasado en cuando a las actividades que debía realizar según su etapa de adolescencia temprana, ya que no las podía realizar por su patología.


Yolanda González, Blanca Vanegas. Guía de valoración de enfermería. Cuidado de procedimiento que promueven la adaptación, 1era edición. 2008 impreso Colombia publicación Universidad Sabana.

M. DOENGES. Planes de Cuidados de Enfermería. 7ma edición, editorial McGrawHill.

O. Jones. Diagnósticos de Enfermería de NANDA.

Otros: Paciente Familiar de paciente Expediente clínico Entrevista.

BIBLIOGRAFÍA


P. Enf segun modelo Callista Roy

Health & Medicine

Transcript of P. Enf segun modelo Callista Roy