OTORRI-926; +Model No.of Pages20 ARTICLE IN PRESS Acta ...¡lisis-facial-guía-de-práctica...2019...

ARTICLE IN PRESS+ModelOTORRI-926; No. of Pages 20

Acta Otorrinolaringol Esp. 2019;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ESPECIAL

Parálisis facial: guía de práctica clínica de la SociedadEspanola de ORL

Luis Lassalettaa,b,c,∗, José Manuel Morales-Pueblaa, Xabier Altunad,Álvaro Arbizue, Miguel Arístegui f, Ángel Batuecasg,b, Carlos Cenjorh,b,Juan Manuel Espinosa-Sánchezi,b, Leire García-Izad, Pilar García-Rayaj,Teresa González-Oterok, Manuel Manós l, Carlos Martínm, Susana Moraledan,Jose María Rodao, Susana Santiagop, Jesús Benítezq, Laura Cavallér,Victor Correias, Jose Manuel Estévezt, Justo Gómezu, Rocío Gonzálezv,Jorge Jiménezw, Jose Luis Lacostax, María José Lavillay, Julio Penarrochaa,Rubén Poloz, Francisco García-Purrinosaa, Francisco Ramosab, Manuel Tomásac,María Uzcangaad, Luis Ángel Vallejoae y Javier Gavilána

a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanab Comisión de Otoneurología de la SEORL, Madrid, Espanac IdiPAZ, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espanad Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, Espanae Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanaf Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espanag Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espanah Servicio de Otorrinolaringología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espanai Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Instituto de Investigación Biosanitariaibs, Granada,Espanaj Servicio de Neurorradiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanak Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanal Servicio Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espanam Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espanan Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanao Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanap Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanaq Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, Espanar Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espanas Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de CUF de Porto, Porto, Portugalt Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, Espanau Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espanav Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espanaw Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana

Cómo citar este artículo: Lassaletta L, et al. Parálisis facial: guía de práctica clínica de la Sociedad Espanola de ORL. ActaOtorrinolaringol Esp. 2019. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.12.004

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (L. Lassaletta).

https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.12.0040001-6519/© 2019 Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa y Cirugıa de Cabeza y Cuello. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos losderechos reservados.

Descargado para Anonymous User (n/a) en La Paz University Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 19, 2019.Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.12.004


http://www.elsevier.es/otorrino

mailto:[email protected]



2 L. Lassaletta et al.

x Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Pedro, Logrono, La Rioja, Espanay Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Lozano Blesa, Zaragoza, Espanaz Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espanaaa Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor, Murcia, Espanaab Servicio de Otorrinolaringología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, Espanaac Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Son Espases, Mallorca, Islas Baleares, Espanaad Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espanaae Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espana

Recibido el 4 de diciembre de 2018; aceptado el 10 de diciembre de 2018

PALABRAS CLAVEParálisis facial;Alteraciones delnervio facial;Parálisis de Bell;Fisiopatologíadel nervio facial

Resumen La parálisis de Bell es la forma más común de paresia o parálisis facial. Sin embargo,no todos los pacientes con parálisis facial tienen una parálisis de Bell. Otras causas frecuentesincluyen las secuelas del tratamiento del neurinoma del viii par, el cáncer de cabeza y cuello, laiatrogenia, el zóster ótico y los traumatismos. El abordaje de cada una de estas situaciones estotalmente diferente. El objetivo de esta guía es servir de consejo para el tratamiento y el segui-miento de los pacientes con parálisis facial. Nuestra idea es que la guía sea práctica, haciendohincapié en recomendaciones efectivas y útiles en el manejo diario de los pacientes. Esta guíaha sido promovida por la Sociedad Espanola de ORL y escrita por médicos con experiencia enla enfermedad del nervio facial, incluyendo al menos un especialista de cada comunidad autó-noma. Redactada en un formato de preguntas y respuestas, incluye 56 cuestiones relevantesrelacionadas con el nervio facial.© 2019 Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa y Cirugıa de Cabeza y Cuello. Publicado porElsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSFacial paralysis;Facial nervedisorders;Bell’s palsy;Facial nervepathophysiology

Facial paralysis: Clinical practice guideline of the Spanish Society of Otolaryngology

Abstract Bells palsy is the most common diagnosis associated with facial nerve weakness orparalysis. However, not all patients with facial paresis/paralysis have Bell’s palsy. Other com-mon causes include treatment of vestibular schwannoma, head and neck tumours, iatrogenicinjuries, Herpes zoster, or trauma. The approach to each of these conditions varies widely. Thepurpose of this guideline is to provide clinicians with guidance on the treatment and monitoringof patients with different causes of facial paralysis. We intend to draft a practical guideline,focusing on operationalised recommendations deemed to be useful in the daily managementof patients. This guideline was promoted by the Spanish Society of Otolaryngology and develo-ped by a group of physicians with an interest in facial nerve disorders, including at least onephysician from each Autonomous Community. In a question and answer format, it includes 56relevant topics related to the facial nerve.© 2019 Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa y Cirugıa de Cabeza y Cuello. Published byElsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

f

f

c

f

c

d

1. ¿Qué es una parálisis facial periférica?2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de parálisis

acial?3. ¿Cuál debe ser la actitud ante un paciente con parálisis

acial en la urgencia?4. ¿Cuándo debemos consultar con Oftalmología?

Cómo citar este artículo: Lassaletta L, et al. Parálisis facial: guíOtorrinolaringol Esp. 2019. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2

5. ¿Qué debe hacernos pensar que una parálisis facial esentral?

6. ¿Qué signos deben hacernos pensar que una parálisisacial no es una parálisis de Bell?

e

a

Descargado para Anonymous User (n/a) en La Paz University Hospital de ClinicPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©

7. ¿Cómo debe tratarse una parálisis de Bell?8. ¿Cuánto puede demorarse el inicio del tratamiento con

orticoides en una parálisis de Bell?9. ¿Cuándo deben asociarse antivirales en una parálisis

e Bell?10. ¿Cómo debe tratarse la parálisis de Bell durante el

a de práctica clínica de la Sociedad Espanola de ORL. Acta018.12.004

mbarazo?11. ¿Cómo debe tratarse la parálisis de Bell en la infancia?12. ¿Cuál es el papel de las terapias alternativas como la

cupuntura, la homeopatía o las vitaminas?

alKey.es por Elsevier en mayo 19, 2019.2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.


IN+Model

ola

c

s

u

¿

c

e

c

i

c

t

e

c

p

f

r

1

Ldctbtebptedcrcdpydl

2d

La parálisis facial idiopática o de Bell es la forma más

ARTICLEOTORRI-926; No. of Pages 20

Parálisis facial: guía de práctica clínica de la Sociedad Espan

13. ¿Cuándo debemos pedir pruebas de imagen ante unaparálisis de Bell?

14. ¿Cuándo debemos pedir pruebas neurofisiológicasante una parálisis de Bell?

15. ¿Cuándo se deben hacer ejercicios en casa, masticarchicle y gesticulaciones frente al espejo?

16. ¿Cuándo debemos mandar a rehabilitación unpaciente con parálisis de Bell?

17. ¿Existe indicación actualmente de descompresión qui-rúrgica en una parálisis de Bell?

18. ¿Cómo debe tratarse una parálisis facial por zósterótico?

19. ¿Cómo deben tratarse las lesiones cutáneas de unzóster ótico?

20. ¿Cuál debe ser la actitud ante una parálisis facialbilateral?

21. ¿Cómo podemos evitar una parálisis facial iatrogé-nica?

22. ¿En qué casos se debe utilizar la monitorización delnervio facial?

23. ¿Cómo debemos evaluar la función facial tras unaintervención quirúrgica?

24. Cuando un paciente se despierta con una parálisiscompleta: ¿En qué casos y cuándo se debe realizar una revi-sión quirúrgica?

25. ¿Si el nervio está lesionado en el oído, es mejor des-compresión o injerto?

26. ¿Cuál debe ser la actitud cuando tras la exéresis deun neurinoma del viii par el nervio facial se conserva anató-micamente pero no obtenemos respuesta al estimularlo?

27. ¿Qué importancia tiene la dirección de la fractura(longitudinal/transversal) en una fractura de penasco?

28. ¿En qué casos de parálisis facial en el contexto de unafractura de penasco se debe realizar una revisión quirúrgicay hasta cuánto tiempo se puede esperar?

29. ¿Cómo debe manejarse una parálisis facial en el con-texto de una otitis media aguda?

30. ¿Cómo debe manejarse una parálisis facial en el con-texto de una otitis media crónica o un colesteatoma?

31. ¿Cómo debe manejarse una parálisis facial en el con-texto de una otitis externa maligna?

32. ¿Cómo debe manejarse un paciente con una sospechade tumor de nervio facial con una función facial normal?

33. ¿Qué función desempena la radioterapia en los tumo-res del nervio facial?

34. ¿Cuándo debe reconstruirse el nervio facial en lostumores malignos de parótida?

35. ¿Cómo debe evaluarse la función facial? ¿Cuál es lamejor escala?

36. ¿Cómo debe abordarse un caso de parálisis facial esta-blecida en función del tiempo de evolución?

37. ¿Por qué deben tratarse los casos complejos en elcontexto de una unidad de parálisis facial?

38. ¿Cuándo debemos pedir pruebas neurofisiológicasante una parálisis facial establecida?

39. ¿Qué factores debemos considerar para elegir la téc-nica de reinervación?

40. ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene la anastomosis


hipogloso-facial?41. ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene la anastomosis

maseterino-facial?

fad

Descargado para Anonymous User (n/a) en La Paz University Hospital de CliPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyrigh

PRESSde ORL 3

42. ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene la reinervaciónruzada del nervio facial?

43. ¿Cómo debe plantearse el tratamiento de una paráli-is facial de larga evolución?

44. ¿Existe un límite de tiempo de evolución para tratarna parálisis facial?

45. ¿Cómo se pueden tratar las sincinesias y el espasmo?Y el espasmo hemifacial?

46. ¿Cómo y a qué edad debe tratarse la parálisis facialongénita?

47. ¿Qué nervio donante debe elegirse para reconstruirl nervio facial en el oído y en la parótida?

48. ¿Tiene alguna importancia la dirección en la que seoloca el injerto nervioso?

49. ¿Cuánto tarda en producirse la reinervación con unnjerto?

50. ¿Qué resultado podemos esperar tras la reconstruc-ión/reinervación del nervio facial?

51. ¿Qué efecto tiene sobre el facial su movilización, suransposición parcial o su transposición completa?

52. ¿Qué medidas de protección ocular deben aplicarsen una parálisis facial?

53. ¿En qué casos está indicada la cirugía palpebral yuáles son las técnicas más recomendables?

54. ¿Cuándo está indicada la rehabilitación en unaciente con una parálisis facial?

55. ¿En qué consiste la rehabilitación de la parálisisacial?

56. ¿Qué función desempena la toxina botulínica en laehabilitación de la parálisis facial?

. ¿Qué es una parálisis facial periférica?

a parálisis facial es una disminución o ausencia completae movimiento en algunos o en todos los músculos de laara, que aparece por afectación del vii par craneal. Habi-ualmente, aparece en un lado de la cara, pero puede serilateral. Una parálisis facial periférica es aquella neuropa-ía que cursa con denervación del tronco del nervio facialn un trayecto comprendido entre su salida del tronco cere-ral y sus ramas terminales en la cara. La parálisis facialeriférica completa determina un cuadro clínico muy carac-erístico. En reposo, el surco nasogeniano del lado afectadostá borrado y la boca se desvía hacia el lado sano. Existeificultad para cerrar el ojo del lado paralizado; al intentarerrarlo, el globo ocular puede desviarse hacia arriba y lige-amente hacia dentro (signo de Bell). El párpado inferiorae y se puede evertir (lagoftalmos), por lo cual la hen-idura palpebral resulta más ancha. La afectación motorauede acompanarse de alteraciones de la secreción lagrimal

salival, y de la sensibilidad gustativa. El termino parálisisebería utilizarse para la afectación completa y paresia paraa afectación parcial.

. ¿Cuáles son las causas más frecuentese parálisis facial?


recuente de parálisis facial periférica. Con una incidencianual de 20-30 casos/100.000 habitantes, supone el 60-75%e las parálisis faciales unilaterales1,2. Otras causas de

nicalKey.es por Elsevier en mayo 19, 2019.t ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.




Tabla 1 Causas de parálisis facial

Otras causas de parálisis facial

Infecciosas Víricas: Herpes simple, herpes zóster, CMV, VEB, VIH, HepatitisBacterianas: enfermedad de LymeEncefalitis/meningitis, sífilis, TBC

Iatrogénicas Cirugía del ángulo pontocerebeloso, oído y parótidaTraumáticas Fracturas del hueso temporal

Trauma obstétricoHerida facial

Congénitas Síndrome de MoebiusParálisis congénita del labio inferiorMicrosomía hemifacialSíndrome de Goldenhar

Tumorales Tumor maligno del hueso temporal, tumores intrínsecos del nervio facial (schwannoma,hemangioma), meningioma, tumor de parótida, metástasis

Otógenas ColesteatomaOtitis media aguda/crónicaOtitis externa maligna

Neurológicas Síndrome de Guillain-BarréDistrofia miotónicaACVEsclerosis múltiple

Enfermedades generales Diabetes, sarcoidosis, amiloidosis, síndrome de Melkersson-Rosenthal, enfermedad deKawasaki, granulomatosis de Wegener

rculo

pTlcl

3c

Llprcavdcef(yeodsd

ipe

ecsoecefcdc(

cilprBen

4c

Lc

ACV: accidente cerebrovascular; CMV: citomegalovirus; TBC: tubehumana.

arálisis facial se encuentran recogidas en la tabla 1 3.ras la parálisis de Bell, las causas más frecuentes sonas secuelas del tratamiento del neurinoma del viii par, eláncer de cabeza y cuello, la iatrogenia, el zóster ótico yos traumatismos4.

. ¿Cuál debe ser la actitud ante un pacienteon parálisis facial en la urgencia?

a anamnesis irá orientada a establecer el modo de inicio dea parálisis, brusco o progresivo, y la presencia de episodiosrevios. Se debe preguntar por enfermedades infecciosasecientes, antecedentes oncológicos, enfermedades vas-ulares, cardiopatías y alteraciones de la coagulación,sí como la existencia de sintomatología asociada (dolor,értigo, otorrea o hipoacusia). La exploración permitiráescartar afectación central (pregunta 5). Es importanteuantificar el grado de parálisis (pregunta 35) fijándonos enl grado afectación de cada una de las ramas del nervioacial, así como valorar el cierre ocular y el signo de Bellpregunta 1), que es independiente del grado de parálisis

varía de un individuo a otro. Cuando el signo de Bell esvidente, la córnea queda más protegida aunque el cierrecular sea incompleto y, por tanto, existen menos posibilida-es de complicaciones oculares. Debe explorarse también laensibilidad corneal (v par) y hacer hincapié en los cuidadosel ojo si se encuentra disminuida5,6 (preguntas 4 y 52).


Una vez descartado el origen central, la exploración físicancluirá una palpación de la región parotídea y una otosco-ia, que nos permitirá valorar la presencia de enfermedadn el oído medio, así como la existencia de vesículas en

segl


sis; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia

l conducto auditivo externo (CAE) o en el pabellón auri-ular. Ante la presencia de enfermedad en el oído medio,e debe ingresar al paciente y se procederá al tratamientoportuno según la causa (preguntas 29, 30 y 31). Si existerupción vesicular asociada a la parálisis, enfocaremos elaso como un síndrome de Ramsay Hunt, y si la otoscopias normal, como una parálisis de Bell. En caso de parálisisacial completa o dolor intenso desde el inicio, aun en ausen-ia de vesículas, consideraremos la posibilidad diagnósticael síndrome de Ramsay Hunt, ya que hasta en un 30% de losasos puede presentarse sin vesículas (zóster sine herpete)6

pregunta 9).Para el tratamiento se utilizan corticoides, pudiendo aso-

iarse también antivirales (preguntas 7, 9, 10 y 11). Esmportante insistir en las recomendaciones orientadas aa protección ocular (pregunta 52)5,7. Se recomendará alaciente una revisión en consulta a las 3 semanas para valo-ar la evolución del cuadro. La mayoría de las parálisis deell presentan una resolución completa al mes y todas debenstarlo a los 6 meses, con o sin secuelas. Una parálisis queo mejora en 6 meses no es una parálisis de Bell5,8.

. ¿Cuándo debemos consultaron Oftalmología?

a mayoría de las parálisis faciales son transitorias y par-iales, por lo que no suelen precisar control oftalmológico


iempre que se hayan prescrito cuidados generales del ojon forma de lágrimas artificiales y oclusión nocturna (pre-unta 52). La valoración oftalmológica es recomendable enas parálisis faciales completas y definitivas. El cuidado del



IN PRESS+Model

ola de ORL 5

Tabla 2 Ejemplo de pauta de corticoides

Días de tratamiento Prednisona 30 mg

Del 1.◦ al 5.◦ 2 + 1/2 comprimidos (75 mg)6.◦ 2 + 1/3 comprimidos (70 mg)7.◦ 2 comprimidos (60 mg)8.◦ 1 + 2/3 comprimidos (50 mg)9.◦ 1 + 1/3 comprimidos (40 mg)10.◦ 1 comprimido (30 mg)11.◦ 2/3 comprimido (20 mg)12.◦ 1/3 comprimido (10 mg)

Existen presentaciones de prednisona de 30 mg (p. ej.,Dacortín

®) en las que en un lado del comprimido existe una

marca para dividirlo por la mitad (15-15) y en el otro lado existe

ptipdp11eu3epmhec

8td

EpAr

9p

Eslthsu



ojo es el aspecto más importante en una parálisis facialdebido a las consecuencias que se derivan de una malaprotección ocular. La queratopatía por exposición es la com-plicación más frecuente cuando los pacientes con parálisisfacial llegan al oftalmólogo. Un ojo rojo persistente, escozorcontinuo o pérdida de agudeza visual hacen imprescindibleuna valoración oftalmológica. Esta debe ser urgente si apa-rece dolor en el ojo y preferente cuando la parálisis facial seasocia a cambios en la sensibilidad ocular, como en aquelloscasos en los que se asocian las parálisis del v y el vii par9.

5. ¿Qué debe hacernos pensar que unaparálisis facial es central?

La presencia de factores de riesgo de enfermedad vascu-lar cerebral (cardiopatías, alteraciones de la coagulación,enfermedad vascular periférica) y la edad avanzada son fac-tores predisponentes para una parálisis central.

La parálisis facial periférica presenta afectación de todaslas ramas del nervio. Por el contrario, la parálisis facialcentral afecta predominantemente a la musculatura de lamímica facial inferior, contralateral al lugar de instauraciónde la lesión. No se suelen afectar los músculos frontales yorbiculares de los párpados, o si lo hacen presentan unaafectación mínima. Pero existen casos excepcionales en losque la parálisis facial puede afectar esos grupos musculares.En estos casos hay que tener en cuenta 2 factores:

La parálisis de los músculos del entorno del ojo no sueletener la misma intensidad que la de los de la boca.

Es fundamental estudiar el resto de pares craneales, asícomo la función motora y sensitiva del resto del cuerpo, puesla parálisis facial central puede asociarse con frecuencia aalteraciones a estos niveles10.

6. ¿Qué signos deben hacernos pensar que unaparálisis facial no es una parálisis de Bell?

Parálisis progresiva en lugar de brusca, bilateral, empeora-miento a partir de la tercera semana o tras una mejoríainicial, ausencia de recuperación en 4 meses, parálisisrecurrente en el mismo lado de la cara, debilidad asimé-trica en las distintas zonas de la cara o combinación designos de flacidez y espasmo en el mismo paciente11,12. Enestos casos está indicada la realización de pruebas de ima-gen para descartar enfermedad tumoral del nervio facial(pregunta 13).

Si el paciente presenta dolor facial persistente en elcontexto de una parálisis facial establecida, es importantedescartar malignidad, especialmente en pacientes con ante-cedentes oncológicos13. En estos casos debe valorarse labiopsia del nervio facial si las pruebas de imagen sonnegativas14.

7. ¿Cómo debe tratarse una parálisis de Bell?

Al margen de los cuidados del ojo (preguntas 4 y 52),


el tratamiento de la parálisis de Bell se basa en el usode corticoides15. Existen 2 pautas de tratamiento avaladasen los últimos documentos de consenso: prednisona 50 mgdurante 10 días o prednisolona 60 mg durante 5 días con

drda


otra marca para dividirlo en tercios (10-10-10). Con la pauta des-crita harían falta 22 comprimidos y la caja trae 30 comprimidos.

auta descendente de 10 mg/día durante los 5 días siguien-es, empezando el tratamiento en las primeras 72 h desde elnicio de la parálisis5,7. Otros autores recomiendan utilizarrednisona de 50 mg durante 5 días y una pauta descen-ente los siguientes 5 días16. En la práctica clínica, unaauta sencilla consiste en utilizar prednisona ajustada a

mg/kg/día durante 5 días con reducción progresiva de0 mg/día los días sucesivos hasta llegar a cero. A modo dejemplo, en la tabla 2 mostramos la pauta a seguir paran paciente de 75 kg de peso tratado con prednisona de0 mg. Se recomienda anadir protección gástrica durantel tratamiento con corticoides17. Los corticoides debenrescribirse con precaución en pacientes con antecedentesédicos de diabetes mellitus, úlcera gástrica o duodenal,

ipertensión arterial mal controlada, insuficiencia renal,nfermedad hepática, glaucoma, embarazo, traumatismoraneal reciente o enfermedad psiquiátrica.

. ¿Cuánto puede demorarse el inicio delratamiento con corticoides en una parálisise Bell?

l tratamiento con esteroides es efectivo si se inicia en lasrimeras 72 h desde el comienzo de la parálisis facial18.unque no existe evidencia, la mayoría de los autores loealiza hasta 7 a 10 días desde el inicio19,20.

. ¿Cuándo deben asociarse antivirales en unaarálisis de Bell?

l uso de antivirales es controvertido y en la actualidad noe recomienda de forma rutinaria en la parálisis de Bell. Ena parálisis facial por herpes zóster existen varias pautas deratamiento (pregunta 18). Hay que tener en cuenta queasta un 30% de las parálisis por herpes zóster pueden pre-entarse sin vesículas (zóster sine herpete) por lo que antena supuesta parálisis de Bell con parálisis facial completaesde el inicio, acompanada de mucho dolor, también esta-


ía indicado el tratamiento con antivirales por la posibilidade que se deba a un herpes zóster. Siempre debe asociarse

corticoterapia21,22.



IN+ModelO

6

1d

Ldencblpnmdlc

1e

EipS1cr

1ah

Epdccred

1i

AuistihSsohdem

oB

sfyvr(p

1n

LsEpeLaiElmemdrl3lu

finEvlbrlupdcipe

1ef

Cd

ARTICLETORRI-926; No. of Pages 20

0. ¿Cómo debe tratarse la parálisis de Bellurante el embarazo?

a mayoría de los casos de parálisis de Bell en el embarazo sean durante el tercer trimestre o en la primera semana trasl parto y, en general, el pronóstico es peor que en mujereso embarazadas23. El tratamiento de elección son los corti-oides en las pautas descritas previamente (pregunta 7). Siien durante el tercer trimestre de embarazo pueden uti-izarse corticoides de forma segura, para minimizar riesgosara el feto se recomienda utilizar prednisolona o metilpred-isolona, ya que atraviesan la barrera placentaria en menoredida. La utilización de antivirales es controvertida y seebe valorar la relación riesgo-beneficio teniendo en cuentaa posibilidad de infección por herpes zóster. En cualquieraso, es recomendable la consulta a ginecología23,24.

1. ¿Cómo debe tratarse la parálisis de Belln la infancia?

n general, la parálisis de Bell tiene mejor pronóstico en lanfancia que en los adultos, con mayores índices de recu-eración espontánea (90% frente al 70% de los adultos)5,25.e recomienda tratamiento con prednisolona 1 mg/kg/día,0 días, comenzando en las primeras 72 h. Si se sospe-ha infección por herpes zóster, se debe valorar la relacióniesgo-beneficio de la utilización de antivirales26,27.

2. ¿Cuál es el papel de las terapiaslternativas como la acupuntura, laomeopatía o las vitaminas?

xisten multitud de recomendaciones procedentes de tera-ias alternativas como la acupuntura, la homeopatía o el usoe vitaminas. Sin embargo, estas no ofrecen una evidenciaientífica basada en ensayos clínicos o en estudios califi-ados como de alta evidencia. Las revisiones sistemáticasealizadas sobre la efectividad de las terapias alternativasn el tratamiento de la parálisis facial concluyen que el nivele evidencia sobre su utilidad es muy bajo28,29.

3. ¿Cuándo debemos pedir pruebas demagen ante una parálisis de Bell?

nte un cuadro clínico indicativo de una parálisis de Bell ona parálisis por herpes zóster no se deben pedir pruebas demagen. En la parálisis de Bell la resonancia magnética (RM)uele mostrar una captación de contraste (gadolinio) en elrayecto laberíntico del nervio, y a veces en las porcionesntracanalicular y timpánica. En el caso de la parálisis porerpes zóster, la zona de captación suele ser aún mayor30.i bien la captación del nervio en una parálisis facial indicaimplemente que existe inflamación, su constatación nosbliga a realizar un seguimiento periódico con nuevas RM


asta que desaparezca la captación, pues puede confun-irse con un tumor del nervio facial. Esta captación puedexistir incluso en personas sin parálisis31. Por ello, sola-ente deben pedirse pruebas de imagen si existen signos

Esrm


PRESSL. Lassaletta et al.

síntomas que sugieran que no se trata de una parálisis deell y sospechamos un tumor del nervio facial (pregunta 6).

La tomografía computarizada (TC) y la RM cerebraleson muy poco sensibles para descartar un tumor del nervioacial. Si lo sospechamos, debemos pedir una TC de penascos

una RM con gadolinio para estudio de recorrido de ner-io facial que incluya secuencias cerebrales centradas en laegión de ángulo pontocerebeloso-conducto auditivo internoAPC-CAI) y secuencias de cuello que incluyan la glándulaarótida.

4. ¿Cuándo debemos pedir pruebaseurofisiológicas ante una parálisis de Bell?

os principales estudios neurofisiológicos del nervio facialon la electroneurografía (ENG) y la electromiografía (EMG).n la ENG, tras la estimulación del nervio facial en su salidaor el orificio estilomastoideo, se obtiene el potencial motorvocado, en el que valoramos amplitud, duración y latencia.a amplitud es proporcional al número de fibras muscularesctivadas, por lo que expresa la función de los axones que lasnervan. Se compara la respuesta con la del lado sano. En laMG se estudia la actividad del músculo en reposo y durantea contracción voluntaria. En condiciones normales, en unúsculo en reposo no se registra actividad eléctrica (silencio

léctrico). Durante la contracción voluntaria las unidadesotoras (UM) se activan de forma creciente con la intensi-ad del esfuerzo: aumenta la frecuencia de descarga y seeclutan nuevas UM. Debemos recordar que el comienzo dea denervación en el EMG se produce aproximadamente a las

semanas, siempre que se haya producido lesión axonal. Ena neurapraxia no se produce denervación, solamente existen bloqueo de la conducción-desmielinización.

Si la parálisis de Bell es incompleta, los estudios neuro-siológicos no aportan ningún valor pronóstico, por lo queo están indicados5. Si la parálisis de Bell es completa, laNG en las primeras 2 semanas (a partir del tercer día) tienealor pronóstico32,33 y puede indicar un tratamiento rehabi-itador precoz para minimizar las secuelas a largo plazo, siien por cuestiones operativas no es una exploración que seealice de forma rutinaria en la mayor parte de los hospita-es. Algunos autores se basan en este resultado para indicarn tratamiento quirúrgico (descompresión del nervio facial),ero en general es una medida poco respaldada en nuestrosías (pregunta 17). Si el paciente continúa con una parálisisompleta, la EMG realizada a partir de las 3 semanas nosndicará si existe lesión axonal y si existen signos de recu-eración (potenciales polifásicos) con la idea de valorar unventual tratamiento rehabilitador34.

5. ¿Cuándo se deben hacer ejerciciosn casa, masticar chicle y gesticulacionesrente al espejo?

uando el paciente presenta una parálisis facial completaebe abstenerse de intentar movilizar el lado paralizado.


s útil ponerle el ejemplo de la pierna escayolada, que noe moviliza hasta que se retira la escayola y comienza laehabilitación. La realización de ejercicios sin supervisiónédica en la fase de parálisis (hinchar globos, masticar



IN+Model

ola

1c

Lrliciaa

2f

LlcudryfMbv

2i

Ufppal

2m

Ltpmccmfdld



chicle) no aporta ningún beneficio y facilita la reinervaciónaberrante y el reclutamiento de UM en exceso, favoreciendopatrones anormales de movimiento y la aparición de sinci-nesias, movimientos en masa y áreas hipertónicas cuando seproduce la reinervación35,36. Del mismo modo, debe evitarseen todo momento la electroestimulación (pregunta 54).

16. ¿Cuándo debemos mandar a rehabilitaciónun paciente con parálisis de Bell?

No existen unos criterios específicos pero se aconseja enaquellos casos en los que clínicamente o por el estudio elec-trofisiológico se prevé una probabilidad alta de presentarsecuelas: ENG indicativa de axonotmesis, gradación en laescala de House-Brackmann superior o igual a iii37 o una pun-tuación de Sunnybrook inferior a 60-70 al mes del inicio dela parálisis38.

17. ¿Existe indicación actualmente dedescompresión quirúrgica en una parálisisde Bell?

Si bien en el siglo pasado (1960-1990) se planteaba con fre-cuencia la descompresión quirúrgica de la parálisis de Bell,en la actualidad quedan pocos que la defiendan. Existe con-senso sobre la poca efectividad tanto de la descompresiónquirúrgica más allá de los 2 meses desde la instauraciónde la parálisis, como del abordaje transmastoideo, por suincapacidad para exponer la porción laberíntica del nervio.Sin embargo, existen autores que aún defienden el trata-miento quirúrgico de la parálisis de Bell cuando la ENG enlas 2 primeras semanas muestra una pérdida de activaciónsuperior al 90%, siempre que la descompresión incluya elsegmento laberíntico del nervio facial y se realice en lasprimeras 2 semanas. El principal argumento a favor de estaactitud es que menos del 50% de los pacientes que presen-tan estos signos de mal pronóstico llegan a tener un gradoi o ii de House-Brackmann39-41. Las revisiones sistemáticassobre los trabajos que estudian la efectividad de este tipode tratamiento no son concluyentes debido a que la calidadde esos estudios es mejorable42.

18. ¿Cómo debe tratarse una parálisis facialpor zóster ótico?

El síndrome de Ramsay Hunt se debe tratar con corticoi-des utilizando pautas similares a las descritas previamentepara la parálisis de Bell (pregunta 7), a los que se debenacompanar antivirales y analgésicos. Por vía oral, utilizamosaciclovir (800 mg cada 4 h omitiendo la dosis nocturna), vala-ciclovir (1.000 mg cada 8 h) o famciclovir (500 mg cada 8 h),siendo más cómoda la posología de los 2 últimos, durante 7días. En pacientes inmunocomprometidos, con dolor severo,


o con afectación de otros pares craneales por infección vis-ceral, diseminada u ocular se recurre a aciclovir intravenoso(10 mg/kg cada 8 h durante 7 días)43,44. Se deben anadirsedantes vestibulares si existe vértigo asociado.

stsp


PRESSde ORL 7

9. ¿Cómo deben tratarse las lesionesutáneas de un zóster ótico?

os antivirales por vía oral a las dosis mencionadas ante-iormente son también el tratamiento de elección para lasesiones cutáneas. Se deben administrar lo antes posible,dealmente dentro de las primeras 72 h. Las vesículas y lasostras deben mantenerse limpias y secas para evitar sobre-nfección bacteriana, pudiendo aplicarse vendaje oclusivontiadherente o gasas estériles. No existe consenso sobre laplicación de otros tratamientos tópicos45.

0. ¿Cuál debe ser la actitud ante una parálisisacial bilateral?

a causa más frecuente de parálisis facial bilateral (PFB) esa parálisis de Bell, que representa aproximadamente un ter-io de las PFB46. Sin embargo, ante una PFB debe practicarsen abordaje multidisciplinario para descartar la presenciae una enfermedad grave. Debe incluir una completa histo-ia clínica y exploración física, estudios en sangre periférica

de diagnóstico por la imagen16 (tabla 3). Otras causasrecuentes de PFB son: enfermedad de Lyme, síndrome deoebius, síndrome de Guillain-Barré, neoplasias (neurofi-romatosis tipo 2 [NF-2]), traumatismos y malformacionesasculares46.

1. ¿Cómo podemos evitar una parálisis facialatrogénica?

no de los aspectos clave para evitar una lesión del nervioacial es localizarlo en todas las intervenciones en las queuede estar en riesgo. Si bien la monitorización del nerviouede ser de gran ayuda, el conocimiento de las referenciasnatómicas del nervio facial en cada región intervenida y suocalización son cruciales (tabla 4)47.

2. ¿En qué casos se debe utilizar laonitorización del nervio facial?

a monitorización del nervio facial es recomendable enodas aquellas cirugías en las que se espere manipular elropio nervio o exista riesgo de danarlo. Su efectividad mini-izando los danos es clara. En toda cirugía de base de

ráneo, en la cirugía del oído interno (tanto en su parteoclear como en su parte laberíntica), en la cirugía de oídoedio en la que existe un riesgo de dano evidente del nervio

acial (como en los colesteatomas que afectan al trayectoel nervio) y en la cirugía parotídea se recomienda el uso dea monitorización48,49. Uno de los aspectos más importantese la monitorización es la curva de aprendizaje. Para que


ea útil en un caso complejo, el cirujano debe estar acos-umbrado al funcionamiento habitual del equipo en casosencillos. Lógicamente, la monitorización no es útil si elaciente tiene una parálisis facial completa.





Tabla 3 Pruebas complementarias en una parálisis facial bilateral

Hematología Hemograma completo, VSG, estudio de coagulaciónBioquímica Bioquímica básica, ionograma, perfil férrico, magnesio, TSH y T4Microbiología FTA-ABS/VDRL, rubéola, toxoplasma, Brucella, Borrelia, VHB, VIH, herpes virus (VHS-1, VHS-2,

CMV, VEB, VVZ, VHS-6)Inmunología PCR, ANA, ANCA, ECA, FR, SSA/SSB,

anticuerpos antifosfolípido, porfobilinógenoOtros Radiografía de tórax (si existe sospecha de sarcoidosis),

estudio de LCR (si existe sospecha meningitis)

ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; FTA-ABS/VDRL: test diagnósticos para sífilis; CMV:citomegalovirus; EBV: virus de Epstein-Barr; FR: factor reumatoide; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la poli-merasa; SSA/SSB: anticuerpos anti-Ro/anti-La; TSH: tirotropina; T4: tiroxina; VHB: virus de la hepatitis B; VHS: virus herpes simple; VIH:virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular; VVZ: virus de la varicela zóster.

Tabla 4 Referencias anatómicas para localizar el nervio facial

Referencias anatómicas para localización del nervio facial

APC-CAI El nervio facial sale del tronco por delante e inferiormente al viii par craneal. En el fondodel CAI se sitúa en posición anterosuperior

Oído medio El nervio facial transcurre superior a la ventana oval e inmediatamente medial y superioral proceso cocleariforme (pico de cuchara)

Mastoides Conducto semicircular horizontal y yunqueCuerda del tímpanoRanura digástrica

Parótida Inserción del músculo digástricoPointer (cartílago del trago)Sutura timpanomastoidea

APC-CAI: ángulo pontocerebeloso-conducto auditivo interno.

2t

EpvmLcdeptppnEsndmlsmv

cc

2pd

DvvmpPldnce(lsfresado del segundo codo o el segmento mastoideo. Sueleocurrir tras una timpanoplastia, una mastoidectomía, aun-

3. ¿Cómo debemos evaluar la función facialras una intervención quirúrgica?

l momento en que somos conscientes de que un pacienteresenta una parálisis facial inesperada tras una inter-ención suele ser angustioso para el cirujano50. Debemosantener la cabeza fría y tener claras las pautas a seguir.

o primero es explorar la función facial, mejor con algúnompanero que tenga más experiencia. En función del nivele consciencia del paciente, lo haremos en el quirófano,n la reanimación o ya en la planta. Hay que considerar laosibilidad de que la parálisis se haya producido por la anes-esia local. La infiltración del CAE o de la región retroaricularuede difundir la anestesia local hacia el facial extratem-oral. En estos casos, la parálisis desaparecerá en 4-5 h. Sio es así, debemos ver si la parálisis es o no completa50.sto a veces no es fácil. En pacientes mayores, la paráli-is suele ser desfigurante, pero en jóvenes, y aún más eninos, suele mantenerse el tono de reposo y la valoraciónel cierre del ojo puede ser enganosa. Uno de los erroresás frecuentes en el explorador menos experimentado es

a valoración del cierre ocular. Hay pacientes con paráli-is completa que consiguen cerrar el ojo por relajación del


úsculo elevador del párpado superior, sin que tengan unaerdadera contracción del orbicular de los ojos. En estos

qe


asos, es habitual valorar como incompleta una parálisisompleta.

4. Cuando un paciente se despierta con unaarálisis completa: ¿en qué casos y cuándo seebe realizar una revisión quirúrgica?

epende de varios factores, entre ellos el tipo de inter-ención quirúrgica. El mecanismo de la parálisis es muyariable según la zona lesionada4. Como regla general, sere-os conservadores con las parálisis incompletas o diferidas,uesto que no es previsible que el nervio esté seccionado.or el contrario, es recomendable revisar quirúrgicamenteas parálisis completas e inmediatas, si bien la decisiónebe ser individualizada. En el caso de la cirugía del APC,o suele aplicarse esta regla. Si el nervio facial se sec-iona, lo habitual es repararlo intraoperatoriamente. Sistá íntegro, la actitud habitual es esperar unos mesespregunta 26). Tras una cirugía de oído, la causa de la pará-isis facial suele estar relacionada con la manipulación delegmento timpánico, muchas veces dehiscente, o con el


ue también puede ocurrir tras una canaloplastia, en la quel fresado se realiza sin referencias anatómicas del nervio



IN+Model

ola

2efo

Lcstoee

2fe

Lc5cspavd

2crt

Tmydvlv9qdecl2dd

2e

Sm



facial y este puede transcurrir lateral al annulus timpánicoen lugar de medial, que es lo habitual. Es más frecuente trascirugías de revisión. Si la parálisis es completa unas horasdespués de la intervención y el cirujano no tiene muy clarocómo y dónde se ha podido lesionar el nervio, la indica-ción de revisión quirúrgica es clara y no debe demorarse.Lo más sensato es volver a abrir la incisión y revisar elcampo quirúrgico, identificando todo el trayecto del nervioque haya podido estar expuesto durante la intervención51

(pregunta 25). La grabación de las cirugías para su pos-terior visualización, autocrítica y ayuda por parte de uncirujano otológico experto puede ser de utilidad en casode lesión accidental del nervio facial. Una parálisis facialcompleta tras una parotidectomía por un proceso benignoes poco habitual. Es más frecuente en cirugías de revisión,tras una parotidectomía total o en el contexto de un procesomaligno. Si el nervio se secciona durante la intervención,debe realizarse la reparación inmediata del tronco o de lasramas. Si el cirujano ha localizado el tronco y las ramas delnervio y tiene la seguridad de que no están seccionadas,es razonable controlar la evolución de la parálisis antes deindicar una revisión quirúrgica52.

Al margen del tipo de intervención y de la localización dela lesión del nervio, en todo momento debemos asumir nues-tra responsabilidad y transmitir información clara y concisaal paciente y sus familiares sobre la evolución previsible dela parálisis. Es recomendable realizar la intervención con uncirujano que tenga experiencia en reconstrucción del nerviofacial.

25. ¿Si el nervio está lesionado en el oído, esmejor descompresión o injerto?

En una revisión quirúrgica, el abordaje suele ser el mismo, sibien puede estar condicionado por la audición del paciente(debemos confirmar que el paciente tiene una audiometríaprevia).

Si el nervio está lesionado (inflamado, edematoso) perocon nula o mínima pérdida de sustancia, es suficientecon exponerlo. Debemos identificar la porción lesionaday descomprimir suficiente trayecto del nervio, proximal ydistal a la zona lesionada, para minimizar la isquemia aso-ciada a la inflamación del mismo. Solamente se debe retirarla cobertura ósea, no debemos abrir el epineuro, puesto quesu conservación facilitará la regeneración axonal51.

Si el nervio está seccionado, hay que restablecer su con-tinuidad. Es fundamental que la reconstrucción no tengatensión alguna, por lo que suele ser necesario interpo-ner un injerto (pregunta 47). Si la reparación se realizaen el hueso temporal, no es necesario utilizar suturas,solamente aproximar los bordes y colocar unas gotas depegamento de fibrina. En caso contrario, utilizaremos pun-tos sueltos de monofilamento de 9/0.

Probablemente, la decisión más difícil se presentacuando el nervio facial está parcialmente seccio-


nado. En estos casos, el cirujano debe decidir sidescomprimirlo y recolocar los axones o bien seccio-narlo completamente y colocar un injerto. En la duda, espreferible la segunda opción52.

cprd


PRESSde ORL 9

6. ¿Cuál debe ser la actitud cuando, tras laxéresis de un neurinoma del viii par, el nervioacial se conserva anatómicamente pero nobtenemos respuesta al estimularlo?

o previsible es que el paciente tenga una parálisis facialompleta. La actitud tradicional ha sido esperar 12 meses yi no hay signos de recuperación espontánea, plantear unaécnica de reinervación, habitualmente con nervio hipogloso

maseterino. Cada vez más estudios recomiendan acortarste periodo a 6 meses cuando no existen signos clínicos nilectrofisiológicos (EMG) de reinervación53,54.

7. ¿Qué importancia tiene la dirección de laractura (longitudinal/transversal)n una fractura de penasco?

as fracturas transversales afectan frecuentemente a laóclea, el vestíbulo y los conductos semicirculares. Hasta el0% asocia parálisis facial, la mayoría por lesión en la por-ión laberíntica del nervio. En las fracturas longitudinalesuele haber dislocación de la cadena osicular, presentandoarálisis facial en un 20% de los casos, principalmente porfectación del ganglio geniculado55,56. Sin embargo, muchaseces las fracturas son mixtas o no es fácil determinar lairección de la fractura.

8. ¿En qué casos de parálisis facial en elontexto de una fractura de penasco se debeealizar una revisión quirúrgica y hasta cuántoiempo se puede esperar?

radicionalmente, se ha recomendado revisar quirúrgica-ente los pacientes con parálisis completa e inmediata,

adoptar una actitud conservadora en las incompletas oiferidas57. Si el trayecto de la fractura en la TC atra-iesa el recorrido intrapetroso del nervio facial o se apreciaa impactación de esquirlas óseas en el trayecto del ner-io, y la ENG muestra una pérdida de activación mayor del0% en comparación con el lado sano, la probabilidad deue exista una sección del nervio es mayor y la indicacióne revisión quirúrgica es aún más clara58. Muchas veces elstado general y las lesiones asociadas del paciente comoonsecuencia del traumatismo condicionan el momento dea intervención, que en ocasiones puede demorarse hasta-3 meses58,59. La tendencia actual es más conserva-ora, especialmente en las fracturas longitudinales noesplazadas60.

9. ¿Cómo debe manejarse una parálisis facialn el contexto de una otitis media aguda?

e deben prescribir antibióticos orales para tratar la otitisedia, pudiendo requerir una miringotomía (con o sin inser-


ión de tubo de drenaje) si la membrana timpánica no se haerforado espontáneamente. Solo los casos que no mejo-an precisarían una mastoidectomía o eventualmente unaescompresión quirúrgica del nervio facial61.



IN+ModelO

1

3eo

Stebfcdl

3e

LpCbertmdirypl

3uc

Lhtftdsr

neevtiot

stdlfled

3e

Evimndzo

rbnyAtdftcB

3f

Celdcpcdrfduyn

3¿

Sptst(fltvc


0

0. ¿Cómo debe manejarse una parálisis facialn el contexto de una otitis media crónica

un colesteatoma?

e ha de realizar una descompresión del nervio por víaransmastoidea, con eliminación del tejido de granulaciónxistente o el colesteatoma. Debe realizarse lo antes posi-le, independientemente de la severidad de la parálisisacial, la presencia o no de colesteatoma, el tipo de ini-io (súbito o gradual), la duración de la parálisis, la edadel paciente o la existencia de antecedentes de cirugía oto-ógica previa62-64.

1. ¿Cómo debe manejarse una parálisis facialn el contexto de una otitis externa maligna?

a otitis externa maligna es una osteomielitis del hueso tem-oral propia de pacientes diabéticos e inmunodeprimidos.ursa con otalgia severa, otorrea, erosión progresiva de laase del cráneo y afectación de pares craneales incluyendol nervio facial. El diagnóstico se basa en técnicas de neu-oimagen (TC, RM), siendo también útil la gammagrafía conecnecio; la gammagrafía con indio o galio ayuda a deter-inar la duración del tratamiento. La emergencia de cepase Pseudomonas aeruginosa resistentes a fluoroquinolonasndica la antibioterapia por vía intravenosa basada en losesultados del antibiograma, habitualmente con ceftazidima

ciprofloxacino, durante 6 semanas. La cirugía se reservaara casos con secuestros óseos o abscesos que impiden lalegada del antibiótico al hueso65,66.

2. ¿Cómo debe manejarse un paciente conna sospecha de tumor de nervio facialon una función facial normal?

os tumores del nervio facial incluyen schwannomas,emangiomas y otras lesiones menos frecuentes. La acti-ud es similar en todos ellos. Si el paciente presenta unaunción facial normal, se recomienda una actitud expec-ante mientras no empeore hasta un grado iii o incluso ive House-Brackmann. Esta premisa se basa en que la exére-is del tumor con reconstrucción del nervio conseguirá eseesultado en el mejor de los casos11.

Una excepción a esta regla son los schwannomas volumi-osos con origen en el trayecto extratemporal del nervio. Enstos casos, la deformación de la cara por el tumor justifical tratamiento quirúrgico. En ocasiones, es posible preser-ar la integridad del nervio, a diferencia de los tumores delrayecto intratemporal. Del mismo modo, algunos tumoresntratemporales voluminosos con extensión a la fosa media

la fosa posterior pueden tener indicación quirúrgica por suamano, al margen de la función facial.

Determinar el tiempo exacto de evolución de la paráli-is es un problema habitual. Mientras que en los casos deraumatismo o iatrogenia es fácil establecer el momentoe inicio, los pacientes con tumores del nervio facial sue-


en tener paresias de larga evolución, clínica de espasmo yaccidez coincidentes, siendo difícil establecer el tiempoxacto de parálisis completa, lo que dificulta la toma deecisiones.

dpefi



3. ¿Qué función desempena la radioterapian los tumores del nervio facial?

l tratamiento de elección para las tumoraciones del ner-io facial es un tema todavía hoy de debate. Las opcionesncluyen la observación, la descompresión o la resecciónicroquirúrgica, la radiocirugía y la radioterapia fraccio-

ada. La elección depende de la presentación clínica (gradoe parálisis facial y función auditiva), el tamano y la locali-ación de la tumoración. En los pacientes asintomáticos, lapción más aceptada es la observación.

En los últimos anos se ha incrementado el uso de laadiocirugía estereotáxica para los tumores pequenos conuena función facial. La radioterapia estereotáxica fraccio-ada es una alternativa para tumoraciones de mayor tamano

buena función facial, reduciendo la tasa de toxicidad.mbas técnicas presentan buenos resultados en control delamano tumoral, observándose una reducción en el 30-40%e los casos con la estabilización o mejoría de la funciónacial. Las complicaciones son infrecuentes y habitualmenteransitorias67. La microcirugía suele reservarse para casoson parálisis facial mayor o igual a iii en la escala de House-rackmann67-71.

4. ¿Cuándo debe reconstruirse el nervioacial en los tumores malignos de parótida?

omo regla general, siempre. Si la extensión del tumor yl estado general del paciente son favorables para indicara exéresis quirúrgica, la reconstrucción del nervio facialebe plantearse en la misma intervención72,73. La exposi-ión del facial mastoideo combinada con la parotidectomíaermite completar la exéresis tumoral incluyendo el orifi-io estilomastoideo en la pieza quirúrgica, así como la tomae biopsias intraoperatorias para descartar invasión tumo-al a este nivel. Además, facilita la reconstrucción del nervioacial con un injerto de nervio en el lecho óseo de la mastoi-es. El tratamiento del carcinoma adenoide quístico suponen reto anadido por su capacidad de infiltración perineural

la posibilidad de encontrar metástasis discontinuas en elervio facial74,75.

5. ¿Cómo debe evaluarse la función facial?Cuál es la mejor escala?

e recomienda utilizar escalas que permitan valorar, conoca variabilidad entre los observadores, la función está-ica y dinámica de cada rama del nervio, la presencia deincinesias y la evolución de la parálisis en el tiempo oras el tratamiento76. Aunque la escala de House-Brackmanntabla 5) se creó específicamente para valorar la funciónacial tras la cirugía del neurinoma del viii par, sigue siendoa más utilizada entre los especialistas en ORL para cualquieripo de parálisis facial77. Establece una categorización de i ai otorgando un grado i a la función normal y vi a la parálisisompleta, pero es poco sensible a los cambios producidos


urante la recuperación de la función facial y no valora laresencia de sincinesias. Los médicos rehabilitadores suelenmplear la escala de Sunnybrook (fig. 1)78. Su puntuaciónnal es continua, de 0 a 100, siendo 0 la ausencia de




Parálisis facial: guía de práctica clínica de la Sociedad Espanola de ORL 11

Tabla 5 Escala de House-Brackmann simplificada

Reposo Grado Disfunción Cierre ocular y función frontal

Normal I Normal Cierre ocular completoExiste función frontal

II LeveIIIa ModeradaIVa Moderada-grave Cierre ocular incompleto

No existe función frontalALTERADO V Grave

VI Completaa Pueden existir sincinesias.

SIMETRÍA EN REPOSO

ESCALA DE SUNNYBROOK

SIMETRÍA EN MOVIMIENTO SINCINESIAS

Comparada con el lado sano

Ojo (elegir s olo una puntuaci ón)NormalAbiertoCerrado

Cirugía del párpado

Pliegue nasogenianoNormalAusente

Menos pronunciadoMás pronunciado

BocaNormal

Comisura caídaCom. elevada/tracción

TOTAL = TOTAL = TOTAL =

Puntuación de la simetr ía en reposo Puntuación del movimiento voluntario Puntuación de las sincinesias

PUNTUACI ÓN FINAL

Movimiento voluntario − Simetr ía reposo − Sincinesias =

total x 4 = total x 4 =total x 5 =

01

1

11

1

11

20

0

Expresiones est ándar: FhRO: arrugar la frente, OCS: cierre ocular fuerte, ZYG / RIS: abrir la boca y sonre ír, LLA / LLS: arrugar lanariz, Gru ñir, OOS / OOI: poner «morritos» /beso

Grado de excursión muscularcomparado con el lado sano

Grado de contracción muscularinvoluntaria asociada a cada

expresión

EX

PR

ES

ION

ES

ES

TAN

DA

R

Sin

mov

imie

nto

Asi

met

ría

grav

e

Asi

met

ría

seve

ra

Asi

met

ría

mod

erad

a

Asi

met

ría

leve Sim

etrí

ano

rmal

Inic

io d

iscr

eto

de mov

imie

nto

Inic

iam

ovim

ient

o,am

plitu

d le

ve

Mov

imie

nto

casi

nor

mal

Mov

imie

nto

norm

al

No

Leve

Mod

erad

a no

desf

igur

ante

Sev

era

desf

igur

ante

,co

ntra

cció

nen

mas

a

FROOCSZYG / RISLLA / LLS

OOS / OOI

1

1

11

1

1

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4 5

5

5

5

5

0

0

0

0

0

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

ala d

Epcaevddv

Figura 1 Esc

función y 100 la función normal. Esta escala valora demanera independiente la simetría en reposo, en movi-miento y la presencia de sincinesias. El resultado se obtienerestando a la puntuación del movimiento voluntario la pun-tuación de la simetría en reposo y la puntuación sincinética.Permite evaluar la aparición de secuelas y al ser una escalacontinua es muy sensible a los cambios producidos en laevolución de la parálisis.

Más recientemente, se ha propuesto el sistema de grada-


ción eFACE76,79,80. Es una escala analógica-visual en formatodigital con 15 medidas (4 estáticas, 7 dinámicas y 4 paraevaluar sincinesias) (fig. 2). En cada parámetro evaluadocero es la peor puntuación y 100 implica normalidad.

a

zp


e Sunnybrook.

xisten algunas medidas en las que el estado patológicouede ser por exceso y no solo por defecto; en estosasos, la escala mide entre cero y 200, por ejemplo, laltura de la ceja en reposo (ptosis < 100, normal = 100,levada > 100). Las puntuaciones de esta escala se puedenalorar de manera numérica y de manera gráfica, por aparta-os y con una puntuación global. La posibilidad de evaluare manera individualizada apartado por apartado permitealorar, por ejemplo, el resultado de cirugías encaminadas


mejorar la situación en reposo.Al margen de la escala utilizada, es importante sistemati-

ar la exploración. Se han propuesto 10 expresiones estándarara evaluar la expresión facial, útiles para documentar



Cómo citar este artículo: Lassaletta L, et al. Parálisis facial: guía de práctica clínica de la Sociedad Espanola de ORL. ActaOtorrinolaringol Esp. 2019. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.12.004



Figura 2 Escala eFACE.

Descargado para Anonymous User (n/a) en La Paz University Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 19, 2019.Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.



Parálisis facial: guía de práctica clínica de la Sociedad Espanola de ORL 13

Tabla 6 Expresiones estándar para valorar la función facial

Expresiones estándar para valorar función facial

1. Reposo 6. Sonrisa con boca cerrada2. Elevar cejas 7. Sonrisa ensenando dientes3. Cerrar ojos suavemente 8. Fruncir labios («morritos»)4. Cerrar ojos fuerte 9. Decir «iiiiiii» con dientes cerrados

cmtptcq

3ne

Eddpdel

ec

-

-

-

-

5. Arrugar nariz

la función con fotografías (tabla 6). Además de la evalua-ción fotográfica es útil documentar con vídeo la movilidadespontánea, las sincinesias y el habla. Para ello pediremos alpaciente que repita palabras o frases con fonemas oclusivos(p, b, t, d) y le mostraremos alguna imagen o vídeo graciosopara valorar la sonrisa espontánea81,82.

36. ¿Cómo debe abordarse un caso de parálisisfacial establecida en función del tiempode evolución?

El factor pronóstico más importante en la recuperación dela función facial tras un procedimiento reconstructivo es eltiempo de evolución. Cuanto antes se reconstruya el nervio,mejores son los resultados.

En las primeras horas o días tras una sección del nervio,lo ideal es realizar una reconstrucción del mismo medianteuna sutura directa o interponiendo un injerto. Si por algúnmotivo la reparación directa no es posible (extremo proximaldel nervio no accesible, por ejemplo, tras cirugía del APC) oante un nervio anatómicamente conservado en el que no seproduce recuperación espontánea después de unos meses,se debe recurrir a técnicas de reinervación.

En general, por debajo de un ano de evolución (incluso2 anos) deben intentarse técnicas de reinervación con dife-rentes nervios donantes (facial contralateral, hipogloso,maseterino).

Por encima de los 2 anos se produce atrofia de la mus-culatura facial y es necesario aportar tanto nervio comomúsculo, por lo que se recurre a transposiciones musculareso injertos microvascularizados83.

Además de las técnicas quirúrgicas descritas, exis-ten procedimientos estáticos para mejorar diferenteszonas de la cara, que pueden realizarse en cualquiermomento de la evolución de la parálisis. Algunos de ellosson: reparación de la ptosis de la ceja, colocación depesas palpebrales de oro o platino, cirugía palpebral,reconstrucción de la válvula nasal, ritidectomía del sistemamusculoaponeurótico superficial (SMAS), suspensión estáticacon fascia o lipoinfiltración facial84.

37. ¿Por qué deben tratarse los casoscomplejos en el contexto de una unidadde parálisis facial?


La superespecialización y el trabajo multidisciplinar son lasclaves necesarias para ofrecer al paciente un tratamientode excelencia. Una unidad de parálisis facial está formadapor diferentes especialistas que aportan su conocimiento de


10. Vista nasal inferior

ada una de las parcelas correspondientes al nervio facial,uchas veces una combinación de técnicas de diagnóstico,

ratamiento quirúrgico y rehabilitación. Se trata de buscarara cada paciente la mejor solución, muchas veces apor-ada por diferentes especialistas, al contrario de la visiónlásica de adaptar la enfermedad del paciente a la técnicaue un especialista domina85,86.

8. ¿Cuándo debemos pedir pruebaseurofisiológicas ante una parálisis facialstablecida?

l estudio neurofisiológico distingue neurapraxia (bloqueoe la conducción-desmielinización) de axonotmesis (pérdidae axones), pero no entre axonotmesis y neurotmesis (no nosuede confirmar si un nervio está seccionado o no). Esto seebe a que las capas que rodean a los axones no transmitenléctricamente. Al no ser un tejido eléctricamente activo,a neurotmesis aparece como una axonotmesis completa.

En la pregunta 14 se explican las aplicaciones de losstudios neurofisiológicos en la parálisis de Bell. Otras apli-aciones del estudio neurofisiológico son:

-- Parálisis traumáticas: la ENG en las primeras semanasapoya la indicación quirúrgica si existe pérdida de acti-vación mayor del 90% del lado enfermo comparado con elsano (pregunta 38). Es una técnica útil a partir de las 48-72 h desde el traumatismo, pues es el tiempo que tardaen comenzar la degeneración walleriana3.

-- Tras una parálisis iatrogénica con nervio en principioíntegro, la ENG en las primeras 3 semanas es un factor pro-nóstico que puede indicar una revisión o reconstruccióndel nervio, si bien no puede asegurarnos si el nervio estáíntegro. Si se decide una actitud expectante, la EMG esútil en el control de la reinervación espontánea, a partirde las 3 semanas.

-- Tras la reconstrucción del nervio facial (directa o coninjerto), esperaremos una recuperación espontánea quese manifestará clínicamente y en la EMG. Si no es asítendremos que recurrir lo antes posible a una técnicade reinervación con nervio donante (hipogloso o masete-rino). La EMG es útil para complementar el seguimientoclínico de cualquier técnica de reinervación.

-- En parálisis de 1-2 anos de evolución la EMG puedeindicarnos si la musculatura es aún viable para un proce-


dimiento de reinervación (inicialmente por la presenciade potenciales de fibrilación, y cuando estos desapare-cen, por la actividad eléctrica generada al insertar omovilizar la aguja en el músculo). Si, por el contrario,



IN+ModelO

1

-

sc

3p

Lrdgclce

pedamses

4a

Eadcufislfhgilipllb

4a

EbuEcdccmsmvcdvct

4r

LsecssoEdszpeal5apssm

4d

Ame(rsm


4

indica que existe atrofia muscular, deberemos recurrir atransposiciones musculares o injertos microvasculariza-dos (pregunta 43).

-- Cuando se valora un procedimiento de reinervación,la EMG puede valorar otros nervios donantes, como elmaseterino o el hipogloso, que pueden estar lesionados,especialmente en casos de NF-2 o tumores de base decráneo34.

En cualquier caso, los resultados de las pruebas neurofi-iológicas tienen que valorarse en el contexto de la situaciónlínica del paciente y no deben considerarse absolutos.

9. ¿Qué factores debemos considerarara elegir la técnica de reinervación?

os principales nervios donantes son el hipogloso, el masete-ino y el facial contralateral. La mayor parte de las técnicase reinervación con nervio donante utilizan el nervio hipo-loso o el maseterino. La elección de uno u otro suele estarondicionada por las preferencias del cirujano más que poros aspectos clínicos87. Recientemente, se ha empezado aombinar ambos nervios donantes, hipogloso y maseterino,n el mismo paciente88.

El uso del nervio facial contralateral está condicionadoor el tiempo de evolución de la parálisis. Para llegar desdel lado sano hasta el paralizado se requiere un injerto (largo)e nervio sural. El impulso nervioso tarda varios meses entravesar este injerto, por lo que como técnica aislada sola-ente es útil cuando se realiza de forma precoz tras una

ección del nervio facial en una zona poco accesible (p. ej.,l APC en la cirugía del neurinoma del viii par) y el nervio noe reconstruye intraoperatoriamente.

0. ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene lanastomosis hipogloso-facial?

l uso del nervio hipogloso (anastomosis hipogloso-facial)porta un buen tono de reposo, que se consigue en el 90%e los pacientes, y una sonrisa social aceptable. Puede aso-iarse a un injerto cruzado de nervio sural para conseguirna sonrisa emocional. Su principal inconveniente es la atro-a de la hemilengua asociada a la técnica clásica, en la quee secciona la totalidad del nervio. La anastomosis término-ateral o hemitérmino-terminal requiere utilizar el nervioacial intratemporal, que se sutura a la mitad del nervioipogloso, permitiendo la conservación de la función lin-ual en la práctica totalidad de los casos89,90. Una opciónntermedia entre la técnica clásica y la término-lateral esa llamada «jump anastomosis», en la que se interpone unnjerto de nervio auricular mayor entre el facial extratem-


oral y el hipogloso seccionado parcialmente. En general,a sección parcial del hipogloso es muy bien tolerada poros pacientes, habiéndose descrito incluso la sección parcialilateral91.

cde



1. ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene lanastomosis maseterino-facial?

l nervio maseterino se encuentra muy próximo a las ramasucal o cigomática del nervio facial, lo que permite realizarna sutura directa sin necesidad de interponer un injerto53.n comparación con el hipogloso, los pacientes intervenidoson una anastomosis maseterino-facial obtienen menor tonoe reposo y menos contracciones en masa, especialmenteuando se comparan con la técnica de hipogloso clásica (noon las técnicas de sección parcial del hipogloso). Una de lasayores ventajas del uso del maseterino es la mayor excur-

ión de la comisura bucal, lo que genera una sonrisa conayor recorrido. El tiempo hasta el comienzo de la reiner-

ación es menor en el caso del maseterino (3-4 meses) enomparación con el hipogloso (8-10 meses). La localizaciónel nervio maseterino es algo más dificultosa que la del ner-io hipogloso. La morbilidad del procedimiento es mínima,on algunos casos descritos de disfunción de la articulaciónemporomandibular.

2. ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene laeinervación cruzada del nervio facial?

a reinervación con los nervios hipogloso o maseterino con-igue una sonrisa social aceptable. Para obtener una sonrisamocional (espontánea) con un procedimiento de reinerva-ión, el impulso debe llegar al lado paralizado desde el ladoano. La conexión entre ambos lados hace que el pacienteonría con el lado paralizado cuando lo hace con el sano,bteniendo una sonrisa emocional más o menos simétrica.sto se consigue mediante un injerto cruzado (cross-face)e nervio sural, que se sutura a una rama bucal en el ladoano y se pasa por debajo del labio hasta el lado parali-ado, donde se sutura a una rama bucal. Este procedimientouede hacerse en uno o 2 tiempos. La principal limitación desta técnica es el periodo de hasta 9 meses que tardan losxones en atravesar los 15-20 cm de distancia entre ambosados de la cara, así como el reducido número de axones (20-0%) que llegan al injerto de nervio distal72, con lo que lactividad motora puede verse reducida. Para solucionar esteroblema, puede utilizarse el nervio hipogloso como «baby-itter»92. De este modo, combinando los 2 procedimientose consigue una reinervación más rápida con el hipoglosoientras llegan los axones del injerto cruzado.

3. ¿Cómo debe plantearse el tratamientoe una parálisis facial de larga evolución?

partir de los 2 o 3 anos de parálisis completa, la atrofiauscular progresiva con pérdida de UM impide que sean

fectivas las técnicas de reinervación con nervio donantehipogloso o maseterino). En estos casos, además de asegu-ar un cierre palpebral y una protección ocular adecuados,e emplean 2 grupos de técnicas principales, los injertosicrovascularizados y las transposiciones musculares.


El injerto microvascularizado más empleado es de mús-ulo gracilis, que se coloca junto con un injerto cruzadoe nervio sural, suturado desde el nervio facial sano hastal nervio obturador (el nervio del músculo gracilis) en uno o



IN+Model

ola

ed

tvEisoSd

4rp

EnLglnaeppnor

t(hn

4e

TdnPfledevedsci



2 tiempos quirúrgicos. Cuando el nervio facial contralateralestá afectado, el nervio obturador puede suturarse al nerviomaseterino. Últimamente, se han descrito casos en los queel nervio obturador se anastomosa con ambos nervios (nerviosural desde el facial sano y nervio maseterino). El injerto degracilis ofrece los mejores resultados de reanimación facialen casos de larga evolución, con una excursión de la sonrisade unos 8 mm, que además es emocional cuando se empleael injerto cruzado16.

En ocasiones, la enfermedad asociada, la edad delpaciente, o por su preferencia, no está indicado realizartécnicas de reconstrucción microquirúrgica. En estos casos,se recurre a transposiciones o elongaciones musculares. Elmúsculo temporal es el más utilizado, especialmente conla modificaciones realizadas por Labbé (elongación del mús-culo temporal)72, con la que se consigue simetría en reposoy cierta excursión de la comisura con la sonrisa93.

44. ¿Existe un límite de tiempo de evoluciónpara tratar una parálisis facial?

El límite de tiempo para realizar una técnica de reinervaciónes de unos 2 anos. Pero no hay límite temporal para trataruna parálisis facial completa. Aunque hayan pasado muchosanos desde la instauración de la parálisis, se puede plantearun tratamiento quirúrgico mediante transposiciones muscu-lares o injertos microvascularizados (pregunta 43).

45. ¿Cómo se pueden tratar las sincinesias y elespasmo? ¿Y el espasmo hemifacial?

Las sincinesias y el espasmo son características de la rei-nervación aberrante que se produce bien tras una lesiónsevera del nervio facial de forma espontánea, o bientras una técnica de reconstrucción o reinervación delmismo. En general, se tratan con rehabilitación y toxinabotulínica. En casos rebeldes puede realizarse un trata-miento quirúrgico mediante neurectomías selectivas94.

El espasmo hemifacial es una entidad diferente. Se tratade la presencia de espasmos involuntarios repentinos en unlado de la cara, atribuidos a la compresión vascular del ner-vio facial en su salida del tronco cerebral. El tratamientosintomático se basa en la aplicación periódica de toxinabotulínica en la musculatura afectada, si bien la descom-presión microvascular por vía retrosigmoidea es el únicotratamiento definitivo95.

46. ¿Cómo y a qué edad debe tratarse laparálisis facial congénita?

La mayor parte de las parálisis faciales congénitas son decausa traumática y están relacionadas con el parto. Sonunilaterales y se resuelven espontáneamente, siendo excep-cional la necesidad de descomprimir o reconstruir el nerviofacial. Es importante diferenciar estas parálisis congénitasde las asociadas al desarrollo embrionario, tanto por cues-


tiones legales como terapéuticas (las traumáticas suelenmejorar espontáneamente pero las del desarrollo no). Laparálisis facial debida a un defecto del desarrollo embrio-nario puede aparecer aislada o asociada a síndromes como

dpcd


PRESSde ORL 15

l síndrome de Moebius, el síndrome de Goldenhar o el sín-rome de Charge.

El síndrome de Moebius presenta una parálisis facial habi-ualmente bilateral, que suele ir asociada a una parálisis deli par y ocasionalmente a parálisis de otros pares craneales.l tratamiento quirúrgico suele realizarse mediante unnjerto microvascularizado de músculo gracilis anastomo-ado al nervio facial contralateral en los casos unilaterales

a sendos nervios maseterinos en los casos bilaterales96.e recomienda demorar el procedimiento hasta los 5-6 anose edad por el tamano de los nervios y vasos.

7. ¿Qué nervio donante debe elegirse paraeconstruir el nervio facial en el oído y en laarótida?

l nervio auricular mayor y el nervio sural son las opcio-es más utilizadas para la reconstrucción del nervio facial.a selección de uno u otro se realiza en función de la lon-itud necesaria, la necesidad de ramificación del injerto oa naturaleza de la lesión resecada83. Por ello, para lesio-es menores de 6 cm, el nervio auricular mayor es ideal. Lanestesia resultante en el lóbulo auricular es bien tolerada yl nervio tiene un diámetro y un calibre suficientes para pro-orcionar un injerto adecuado. La principal contraindicaciónara su uso es la presencia de tumoraciones malignas cerca-as, como en el caso de enfermedad parotídea o temporalncológica, en los que el nervio auricular mayor contralate-al o el nervio sural serán mejores opciones.

El nervio sural nos proporciona un injerto de una longi-ud de hasta 30 cm. Las mejoras en su obtención quirúrgicapequenas incisiones horizontales, uso de endoscopio) hanecho de él una buena opción para la rehabilitación delervio facial97.

8. ¿Tiene alguna importancia la direcciónn la que se coloca el injerto nervioso?

radicionalmente, se postulaba la idea de mantener lairección del flujo axonal del injerto para favorecer la rei-ervación y evitar la reinervación en dirección aberrante.or ejemplo, en el caso del nervio auricular mayor conujo de distal a proximal, se recomendaba colocarlo ensa misma dirección desde la zona de facial proximal aistal. Con las disparidades en los resultados publicadosn la literatura actual, dicha pregunta sigue hoy en díaigente. Tras realizar una revisión bibliográfica, basándonosn datos histológicos, morfométricos, electrofisiológicos ye funcionalidad, ningún estudio ha demostrado diferenciasignificativas en los resultados entre la colocación en direc-ión normal o reversa. Un artículo postula que el injertonvertido podría ayudar a que las fibras nerviosas regenera-


as no se pierdan en los puntos de unión; sin embargo, estoodría no traducirse en una mejor función. Hoy en día, care-emos de suficiente bibliografía al respecto para tomar unaecisión98,99.



IN+ModelO

1

4r

Lcdasmois

5r

UdvdlsErr

5mt

Cps

-

-

-

5a

Lp

-

-

-

-

-

5pr

Ecl

md6cde2


6

9. ¿Cuánto tarda en producirse laeinervación con un injerto?

a viabilidad del injerto nervioso depende de la neurotiza-ión del donante al nervio diana, la coaptación nerviosae ambos extremos y la presencia de un lecho vasculardecuado en la zona de la lesión. La coaptación nerviosae da aproximadamente a los 15-30 días, siendo posterior-ente el crecimiento de 1 mm/día. Esto supone 3 cm/mes

36 cm/ano. Conociendo el lugar en el que se coloca elnjerto, podemos estimar el tiempo en que tardarán en verseignos de reinervación100.

0. ¿Qué resultado podemos esperar tras laeconstrucción/reinervación del nervio facial?

na frase clásica atribuida a Mario Sanna, otólogo italiano,ice que «No existe ninguna técnica reconstructiva del ner-io facial que consiga un grado de House-Brackmann mejore iii»101. Es decir, no se consigue una restitución total dea función facial. Una lesión severa del nervio supone casiiempre la aparición de sincinesias y movimientos en masa.n general, los mejores resultados se obtienen con la repa-ación directa del nervio, con o sin injerto, seguidos de laeinervación con un nervio donante83.

1. ¿Qué efecto tiene sobre el facial suovilización, su transposición parcial o su

ransposición completa?

ualquier técnica que desplace el nervio facial de su canaluede tener implicaciones sobre su funcionalidad. Aunqueí es cierto que con distinta repercusión.

-- Movilizar la tercera porción parcialmente no suele tenerningún impacto sobre la función del nervio facial. Si bien,ocasionalmente, el compromiso de la vascularización através de agujero estilomastoideo puede generar una pér-dida de función que suele ser transitoria volviendo en casila totalidad de los casos a una función normal102.

-- El llamado «rerouting parcial del nervio facial»103 suponeuna transposición anterior permanente desde el gangliogeniculado hasta la bifurcación o la trifurcación paro-tídea. Esta maniobra es delicada y, al contrario quela movilización, excepcionalmente puede realizarse sinimplicación para la función del nervio facial, ocasional-mente una debilidad transitoria y en la mayor parte de loscasos suele dejar alguna secuela, que no suele ser peorde un grado iii de House-Brackmann.

-- El llamado «rerouting total del nervio facial»104 es unatransposición posterior permanente desde el poro acús-tico (o incluso la porción cisternal) hasta el agujeroestilo mastoideo. Es una maniobra aún más delicada, queimplica la sección de los nervios petrosos y, por tanto, lapérdida de la vascularización proveniente de ellos (la más


importante del nervio facial). Esta maniobra ocasiona,casi en la totalidad de los casos, la pérdida completa de lafunción del nervio facial, que al igual que en su interrup-ción nunca recuperará más allá de un grado iii, aunque con

cspd



mejores resultados funcionales globales que si se seccionael nervio.

2. ¿Qué medidas de protección ocular debenplicarse en una parálisis facial?

as medidas de protección ocular son una prioridad en elaciente con parálisis facial, e incluyen:

-- Uso de gafas de sol con protección lateral, para evitarla irritación por los rayos solares, el efecto traumá-tico del polvo y para prevenir la lesión corneal pordesecación105.

-- Lubricación ocular mediante ungüento oftálmico espe-cialmente sin conservantes (Xilinnight

®[NicOx. Sophia

Antipolis, Francia], Lipolac®

[Chem.-pharm. FabrikGmbH, Berlín-Alemania]), que se indicará al ocluir el ojopara dormir o más veces al día dependiendo de la afecta-ción ocular.

-- Lágrimas artificiales (metilcelulosa, hipromelosa o hipo-tónicas con ácido hialurónico). Es posible que unas gotasfuncionen mejor en unos pacientes que en otros. Enpacientes con más tendencia al ojo seco, se ha demos-trado mejor eficacia de las gotas hipotónicas enriquecidascon ácido hialurónico (Hyabak

®[Thea Pharmaceuti-

cals Ltd, Newcastle Under Lyme, Inglaterra], Hylo-gel®

[URsAPHARM, Saarbrücken-Alemania])106.-- Oclusión ocular nocturna mediante parche oclu-

sor o cámara de retención de humedad (Ortolux®

[Trusetal Verbandstoffwerk GmbH. Schloss Holte-Stukenbrock-Alemania]), que aportan alivio yprotección frente a la desecación ocular. Se debeevitar aquellas medidas que supongan simple-mente tapar el ojo quedando abierto debajo sinprotección105.

-- Lentillas escleróticas, descritas para la queratoplastia porexposición asociada a problemas neurotróficos, pero tam-bién recientemente para pacientes en los que las medidasiniciales no son suficientes107.

3. ¿En qué casos está indicada la cirugíaalpebral y cuáles son las técnicas másecomendables?

s necesario tener en cuenta distintos factores,omo la posibilidad de recuperación, el grado deagoftalmos, la edad, etc.

En parálisis faciales con una recuperación esperada deenos de 6-8 semanas, mantendremos únicamente cui-ados oculares. En parálisis con una duración de hasta

meses (lesiones axonales leves-moderadas) se ha des-rito el uso de toxina botulínica sobre el músculo elevadorel párpado para favorecer el cierre ocular108, así comol uso de ácido hialurónico como peso palpebral109. Las

técnicas tienen descritos algunos riesgos que es preciso


onocer. La toxina botulínica puede inducir una diplopía sie difunde al músculo recto superior y el ácido hialurónicouede crear un granuloma crónico que precise de hialuroni-asa.



IN+Model

ola

smeEds

5bf

Slztrdpifm

C

L

A

Ac

B



En pacientes con parálisis de mayor duración y mayorseveridad, la técnica de mayor difusión es la implanta-ción de una pesa en el párpado superior, que puede serde oro o de platino-iridio articulada. Estas últimas tienenla ventaja de ser más estéticas, tener menor probabili-dad de extrusión y disminuir la aparición de astigmatismoal adaptarse mejor a la córnea, evitando zonas de mayorpresión110.

En los pacientes con lesiones severas se debe restaurar lalaxitud del párpado inferior. En este sentido, hay descritasdistintas técnicas de cantoplastia en función del grado deectropión posparalítico. En pacientes con gran laxitud, haydescritas técnicas de injertos tendinosos (tendón del palmarlargo) o cartilaginosos para ayudar a reponer la posición delpárpado111.

54. ¿Cuándo está indicada la rehabilitaciónen un paciente con una parálisis facial?

La mayor parte de los pacientes con parálisis de Bell serecuperan sin secuelas, pero hay algunos que por la gra-vedad de la lesión van a presentar sincinesias o contracciónmuscular mantenida. Asimismo, los pacientes con parálisisfacial de otras etiologías (traumáticas, tumorales, posqui-rúrgicas) con lesión axonal establecida van a tener siempresecuelas. En este caso, se recomienda la terapia física reha-bilitadora, mejorando tanto las secuelas desarrolladas comoayudando a que sean menores si actuamos en el momentoadecuado112-114 (pregunta 16). En general, se debe remitira rehabilitación a los pacientes con secuelas establecidasy a aquellos con una parálisis completa que no mejora en6-8 semanas, ya que esto indica que muy probablementetendrán secuelas. Igualmente se recomienda el tratamientorehabilitador precoz en pacientes con una parálisis com-pleta que presentan signos de mal pronóstico en las pruebasneurofisiológicas (ENG y EMG) durante las primeras sema-nas, con la idea de minimizar las secuelas (pregunta 14). Larehabilitación no tiene sentido mientras haya una ausenciatotal de función facial. Se debe iniciar cuando aparecen sig-nos clínicos de reinervación. Durante el tiempo que durela parálisis completa, el paciente debe evitar cualquieresfuerzo o estimulación facial más allá de masajes suaves(pregunta 15).

55. ¿En qué consiste la rehabilitación de laparálisis facial?

La rehabilitación de la parálisis facial trata de mejorar lafunción del lado parético, minimizar las secuelas (sincine-sias/contracción muscular mantenida) y aportar la mayorsimetría posible, tanto en reposo como en movimiento,incluye actuaciones sobre el lado sano. El método másefectivo es la reeducación neuromuscular facial, muchasveces acompanada de infiltración de toxina botulínica. Uti-liza el biofeedback, habitualmente con espejo, aunquetambién puede hacerse con EMG. Habitualmente, después


de 6-8 sesiones de aprendizaje, se continúa el programadomiciliario115. La mimoterapia también se ha mostradoefectiva36,114. La electroestimulación es un método de reha-bilitación que debe evitarse puesto que no ha demostrado


PRESSde ORL 17

er eficaz y favorece la reinervación aberrante y los movi-ientos en masa115. En general, la rehabilitación enfatiza

n la ensenanza de estrategias de autocontrol del paciente.l objetivo no es tanto que consiga una gran movilizaciónel lado parético, sino que el movimiento sea armónico yimétrico en comparación con el lado sano116.

6. ¿Qué función desempena la toxinaotulínica en la rehabilitación de la parálisisacial?

e utiliza fundamentalmente para el tratamiento de la pará-isis facial con secuelas, mediante la infiltración de lasonas sincinéticas o hipertónicas en el lado parético o infil-rando la hemicara sana para mejorar la simetría, tanto eneposo como en movimiento117,118. El patrón y la intensidade las sincinesias son muy variables entre los pacientes,or lo que la dosis y los lugares de infiltración se debenndividualizar119. La toxina botulínica también es útil paraacilitar los ejercicios de reeducación, así como los movi-ientos de la cara durante la gesticulación115.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

Miryam Calvino, por su inestimable contribución en la edi-ión de la guía clínica.

ibliografía

1. Murakami S. Bell palsy and ramsay hunt. En: Slattery W, Aziz-zadeh B, editores. The facial nerve. 1.a ed. New York: ThiemeMedical Publishers; 2014. p. 70.

2. Patel DK, Levin KH. Bell palsy: Clinical examination and mana-gement. Cleve Clin J Med. 2015;82:419---26.

3. Azizzadeh B, Kullbersh J, OConell BP. Facial nerve paraly-sis examination. En: Slattery WH, Azizzadeh B, editores. Thefacial nerve. 1.a ed. New York: Thieme Medical Publishers;2014. p. 23.

4. Hohman MH, Bhama PK, Hadlock TA. Epidemiology of iatroge-nic facial nerve injury: A decade of experience. Laryngoscope.2014;124:260---5.

5. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM,Burkholder R, et al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy.Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:S1---27.

6. Reich SG. Bell’s palsy. Continuum (Minneap Minn).2017;23:447---66.

7. Schwartz SR, Jones SL, Getchius TS, Gronseth GS. Recon-ciling the clinical practice guidelines on Bell’s palsy fromthe AAO-HNSF and the AAN. Otolaryngol Head Neck Surg.2014;150:709---11.

8. Mancini P, de Seta D, Prosperini L, Nicastri M, Gabriele M,Ceccanti M, et al. Prognostic factors of Bell’s palsy: Multiva-riate analysis of electrophysiological findings. Laryngoscope.2014;124:2598---605.


9. Joseph SS, Joseph AW, Smith JI, Niziol LM, Musch DC, NelsonCC. Evaluation of patients with facial palsy and ophthalmicsequelae: A 23-year retrospective review. Ophthalmic Epide-miol. 2017;24:341---5.



http://refhub.elsevier.com/S0001-6519(19)30039-1/sbref0600







































































































































































































































































IN+ModelO

1


8

10. Mayhew G, Carhart E. Differential diagnosis: Bell’s palsy vs.stroke. They can look similar, but it’s important to tell themapart. EMS World. 2015;44:47---53.

11. Quesnel AM, Santos F. Evaluation and management offacial nerve schwannoma. Otolaryngol Clin North Am.2018;51:1179---92.

12. Jowett N. A general approach to facial palsy. Otolaryngol ClinNorth Am. 2018;51:1019---103.

13. Boahene DO, Olsen KD, Driscoll C, Lewis JE, McDonald TJ.Facial nerve paralysis secondary to occult malignant neo-plasms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:459---65.

14. Quesnel AM, Lindsay RW, Hadlock TA. When the bell tolls onBell’s palsy: Finding occult malignancy in acute-onset facialparalysis. Am J Otolaryngol. 2010;31:339---42.

15. Madhok VB, Gagyor I, Daly F, Somasundara D, Sullivan M, Gam-mie F, et al. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facialparalysis). Cochrane Database Syst Rev. 2016;7. Cd001942.

16. Hohman MH, Hadlock TA. Etiology, diagnosis, and managementof facial palsy: 2000 patients at a facial nerve center. Laryn-goscope. 2014;124:E283---93.

17. O TM. Medical management of acute facial paralysis. Otolaryn-gol Clin North Am. 2018;51:1051---75.

18. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, SmithBH, McKinstry B, et al. Early treatment with predniso-lone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med. 2007;357:1598---607.

19. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, DrumhellerCM, Burkholder R, et al. Clinical practice guideline: Bell’sPalsy executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg.2013;149:656---63.

20. Fujiwara T, Haku Y, Miyazaki T, Yoshida A, Sato SI, Tamaki H.High-dose corticosteroids improve the prognosis of Bell’s palsycompared with low-dose corticosteroids: A propensity scoreanalysis. Auris Nasus Larynx. 2018;45:465---70.

21. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, Somasundara D, Sullivan M,Gammie F, et al. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idio-pathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2015;11.CD001869.

22. Seehusen DA, Egitto EA. Antiviral therapy for Bell palsy. AmFam Physician. 2016;93:742---3.

23. Hussain A, Nduka C, Moth P, Malhotra R. Bell’s facial nervepalsy in pregnancy: A clinical review. J Obstet Gynaecol.2017;37:409---15.

24. Phillips KM, Heiser A, Gaudin R, Hadlock TA, Jowett N. Onsetof bell’s palsy in late pregnancy and early puerperium isassociated with worse long-term outcomes. Laryngoscope.2017;127:2854---9.

25. Pitaro J, Waissbluth S, Daniel SJ. Do children with Bell’s palsybenefit from steroid treatment? A systematic review. Int JPediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:921---6.

26. Abdel-Aziz M, Azab NA, Khalifa B, Rashed M, Naguib N.The association of varicella zoster virus reactivation withBell’s palsy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2015;79:328---31.

27. Babl FE, Mackay MT, Borland ML, Herd DW, Kochar A, Hort J,et al. Bell’s Palsy in Children (BellPIC): Protocol for a mul-ticentre, placebo-controlled randomized trial. BMC Pediatr.2017;17:53.

28. Chen N, Zhou M, He L, Zhou D, Li N. Acupuncture for Bell’spalsy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8. CD002914.

29. Wang LL, Guan L, Hao PL, Du JL, Zhang MX. Acupuncture andvitamin B12 injection for Bell’s palsy: No high-quality evidenceexists. Neural Regen Res. 2015;10:808---13.

30. Kuya J, Kuya K, Shinohara Y, Kunimoto Y, Yazama H, Ogawa


T, et al. Usefulness of high-resolution 3D multi-sequences forperipheral facial palsy: Differentiation between Bell’s palsyand Ramsay Hunt syndrome. Otol Neurotol. 2017;38:1523---7.



31. Al-Noury K, Lotfy A. Normal and pathological findings forthe facial nerve on magnetic resonance imaging. Clin Radiol.2011;66:701---7.

32. Tojima H, Aoyagi M, Inamura H, Koike Y. Clinical advantagesof electroneurography in patients with Bell’s palsy within twoweeks after onset. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;511:147---9.

33. Gavilan J, Gavilan C. Prognostic value of electroneurographyin Bell’s palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994:S57---9.

34. Santiago Pérez S, Nevado Estevez R, Aguirre Arribas J. Explora-ción neurofisiológica en la parálisis facial. En: Gavilán J, editor.Tratamiento integral de la parálisis facial. 1.a ed. Barcelona:Amplifon Ibérica; 2013. p. 23---38.

35. Diels J. New concepts in non-surgical facial nerve rehabi-litation [Internet]. Bellspalsy.ws [consultado 18 Jun 2018].Disponible en: http://bellspalsy.ws/facial-retraining/.

36. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Physical therapy for Bell’spalsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev.2011;12. CD006283.

37. Ferreira M, Marques EE, Duarte JA, Santos PC. Physical therapywith drug treatment in Bell palsy: A focused review. Am J PhysMed Rehabil. 2015;94:331---40.

38. Hultcrantz M. Rehabilitation of Bells’ palsy from a multi-teamperspective. Acta Otolaryngol. 2016;136:363---7.

39. McAllister K, Walker D, Donnan PT, Swan I. Surgical inter-ventions for the early management of Bell’s palsy. CochraneDatabase Syst Rev. 2013;10. CD007468.

40. Li Y, Sheng Y, Feng GD, Wu HY, Gao ZQ. Delayed surgical mana-gement is not effective for severe Bell’s palsy after two monthsof onset. Int J Neurosci. 2016;126:989---95.

41. Sun DQ, Andresen NS, Gantz BJ. Surgical management of acutefacial palsy. Otolaryngol Clin North Am. 2018;51:1077---92.

42. Casazza GC, Schwartz SR, Gurgel RK. Systematic review offacial nerve outcomes after middle fossa decompression andtransmastoid decompression for Bell’s palsy with completefacial paralysis. Otol Neurotol. 2018;39:1311---8.

43. Monsanto RD, Bittencourt AG, Bobato Neto NJ, Beilke SC,Lorenzetti FT, Salomone R. Treatment and prognosis of facialpalsy on ramsay hunt syndrome: Results based on a review ofthe literature. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20:394---400.

44. De Ru JA, van Benthem PP. Combination therapy is prefera-ble for patients with Ramsay Hunt syndrome. Otol Neurotol.2011;32:852---5.

45. Werner RN, Nikkels AF, Marinovic B, Schafer M, Czarnecka-Operacz M, Agius AM, et al. European consensus-based (S2k)Guideline on the Management of Herpes Zoster ----guidedby the European Dermatology Forum (EDF) in cooperationwith the European Academy of Dermatology and Venereology(EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol.2017;31:20---9.

46. Gaudin RA, Jowett N, Banks CA, Knox CJ, Hadlock TA. Bilate-ral facial paralysis: A 13-year experience. Plast Reconstr Surg.2016;138:879---87.

47. Ryu NG, Kim J. How to avoid facial nerve injury in mastoidec-tomy? J Audiol Otol. 2016;20:68---72.

48. Guntinas-Lichius O, Eisele DW. Facial nerve monitoring. AdvOtorhinolaryngol. 2016;78:46---52.

49. Acioly MA, Liebsch M, de Aguiar PH, Tatagiba M. Facialnerve monitoring during cerebellopontine angle and skullbase tumor surgery: A systematic review from descriptionto current success on function prediction. World Neurosurg.2013;80:e271---300.

50. Hadlock T. Evaluation and management of the patient with pos-toperative facial paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2012;138:505---8.


51. Gavilán J, Lassaletta L, Roda J. Parálisis facial iatrogénica. En:Gavilán J, editor. Tratamiento integral de la parálisis facial.1.a ed. Barcelona: Amplifon Ibérica; 2013. p. 65---74.






































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































IN+Model

ola



52. Kutz J, Isaacson B, Roland P. Traumatic facial nerve manage-ment. En: Slattery W, Azizzadeh B, editores. The facial nerve.1.a ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2014. p. 98.

53. Bayrak SB, Kriet JD, Humphrey CD. Masseteric to buccalbranch nerve transfer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2017;25:280---5.

54. Albathi M, Oyer S, Ishii LE, Byrne P, Ishii M, Boahene KO. Earlynerve grafting for facial paralysis after cerebellopontine angletumor resection with preserved facial nerve continuity. JAMAFacial Plast Surg. 2016;18:54---60.

55. Chen Y, Zhang K, Xu Y, Che Y, Guan L, Li Y. Reliability of tem-poral bone high-resolution CT in patients with facial paralysisin temporal bone fracture. Am J Otolaryngol. 2018;39:150---2.

56. Raghavan P, Mukherjee S, Phillips CD. Imaging of the facialnerve. Neuroimaging Clin N Am. 2009;19:407---25.

57. Sánchez-Cuadrado I, Lassaletta L. Parálisis facial otógena.Parálisis facial traumática. En: Gavilán J, editor. Tratamientointegral de la parálisis facial. 1.a ed. Barcelona: Amplifon Ibé-rica; 2013. p. 65---74.

58. Hato N, Nota J, Hakuba N, Gyo K, Yanagihara N. Facial nervedecompression surgery in patients with temporal bone trauma:Analysis of 66 cases. J Trauma. 2011;71:1789---92 [discussion92-3].

59. Xu P, Jin A, Dai B, Li R, Li Y. Surgical timing for facialparalysis after temporal bone trauma. Am J Otolaryngol.2017;38:269---71.

60. Thakar A, Gupta MP, Srivastava A, Agrawal D, KumarA. Nonsurgical treatment for posttraumatic completefacial nerve paralysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.2018;144:315---21.

61. Makeham TP, Croxson GR, Coulson S. Infective causes of facialnerve paralysis. Otol Neurotol. 2007;28:100---3.

62. Kim J, Jung GH, Park SY, Lee WS. Facial nerve paralysis due tochronic otitis media: Prognosis in restoration of facial functionafter surgical intervention. Yonsei Med J. 2012;53:642---8.

63. Prasad SC, Shin SH, Russo A, di Trapani G, Sanna M. Currenttrends in the management of the complications of chronicotitis media with cholesteatoma. Curr Opin Otolaryngol HeadNeck Surg. 2013;21:446---54.

64. Lassaletta L, Penarrocha J, González T, Moraleda S, GavilánJ. Management of the facial nerve in cholesteatoma surgery:Multidisciplinary approach in a Facial Paralysis Unit. Choles-teatoma and ear surgery ----An update. Amsterdam: KuglerPublications; 2017.

65. Carlton DA, Perez EE, Smouha EE. Malignant external oti-tis: The shifting treatment paradigm. Am J Otolaryngol.2018;39:41---5.

66. Courson AM, Vikram HR, Barrs DM. What are the criteria for ter-minating treatment for necrotizing (malignant) otitis externa?Laryngoscope. 2014;124:361---2.

67. Shi W, Jain V, Kim H, Champ C, Jain G, Farrell C, et al. Fractio-nated stereotactic radiotherapy for facial nerve schwannomas.J Neurol Surg B Skull Base. 2016;77:75---80.

68. Xu F, Pan S, Alonso F, Dekker SE, Bambakidis NC. Intracranialfacial nerve schwannomas: Current management and reviewof literature. World Neurosurg. 2017;100:444---9.

69. Tuleasca C, George M, Faouzi M, Schiappacasse L, Leroy HA,Zeverino M, et al. Acute clinical adverse radiation effects aftergamma knife surgery for vestibular schwannomas. J Neurosurg.2016;125:73---82.

70. Comps JN, Tuleasca C, Goncalves-Matoso B, Schiappacasse L,Marguet M, Levivier M. Upfront gamma knife surgery for facialnerve schwannomas: Retrospective case series analysis and


systematic review. Acta Neurochir (Wien). 2018;160:987---96.71. Leonetti J, Marzo S, Kircher M. Tumors affecting the facial

nerve. En: Guntinas-Lichius O, Schaitkin BM, editores. Facial


PRESSde ORL 19

Nerve disorders and diseases: diagnosis and management. 1.a

ed Stuttgart, Germany: Thieme publishers; 2016. p. 213---21.72. Sahovaler A, Yeh D, Yoo J. Primary facial reanimation in head

and neck cancer. Oral Oncol. 2017;74:171---80.73. Renkonen S, Sayed F, Keski-Santti H, Yla-Kotola T, Back L, Suo-

minen S, et al. Reconstruction of facial nerve after radicalparotidectomy. Acta Otolaryngol. 2015;135:1065---9.

74. Sanchez-Burgos R, Otero TG, Lassaletta L, Arias Gallo J,Cuellar IN, Garcia MB. Facial nerve reconstruction follo-wing radical parotidectomy and subtotal petrosectomy foradvanced malignant parotid neoplasms. Ann Maxillofac Surg.2015;5:203---7.

75. Munir N, Tandon S, Brown JS, Lesser TH. Trans-mastoid facialnerve localisation for malignant neoplasms confined to theparotid gland. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50:736---8.

76. Fattah AY, Gurusinghe AD, Gavilan J, Hadlock TA, Marcus JR,Marres H, et al. Facial nerve grading instruments: Systematicreview of the literature and suggestion for uniformity. PlastReconstr Surg. 2015;135:569---79.

77. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Oto-laryngol Head Neck Surg. 1985;93:146---7.

78. Ross BR, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitiveclinical facial grading system. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994.S180-1.

79. Banks CA, Jowett N, Hadlock TA. Test-retest reliability andagreement between in-person and video assessment of facialmimetic function using the eFACE Facial Grading System. JAMAFacial Plast Surg. 2017;19:206---11.

80. Banks CA, Bhama PK, Park J, Hadlock CR, Hadlock TA. Clinician-graded electronic facial paralysis assessment: The eFACE. PlastReconstr Surg. 2015;136:223e---e230.

81. Santosa KB, Fattah A, Gavilan J, Hadlock TA, Snyder-WarwickAK. Photographic standards for patients with facial palsy andrecommendations by members of the Sir Charles Bell Society.JAMA Facial Plast Surg. 2017;19:275---81.

82. Guarin DL, Dusseldorp J, Hadlock TA, Jowett N. A machinelearning approach for automated facial measurements in facialpalsy. JAMA Facial Plast Surg. 2018;20:335---7.

83. Henstrom DK, Hadlock TA. Facial nerve repair. En: SlatteryWH, Azizzadeh B, editores. The facial nerve. 1.a ed. New York:Thieme Medical Publishers; 2014. p. 179---91.

84. Azizzadeh B, Lee KJ. Lower facial reanimation. En: SlatteryW, Azizzadeh B, editores. The facial nerve. 1.a ed. New York:Thieme Medical Publishers; 2014. p. 192---204.

85. Lassaletta L, González Otero T, Moraleda S. Creación yfuncionamiento de una Unidad de Parálisis Facial. En:Gavilán J, editor. Tratamiento integral de la parálisis facial.1.a ed. Barcelona: Amplifon Ibérica; 2013. p. 15---21.

86. Butler DP, Grobbelaar AO. Facial palsy: What can the multidis-ciplinary team do? J Multidiscip Healthc. 2017;10:377---81.

87. Tollefson TT, Hadlock TA, Lighthall JG. Facial paralysisdiscussion and debate. Facial Plast Surg Clin North Am.2018;26:163---80.

88. Yoshioka N. Differential reanimation of the midface and lowerface using the masseteric and hypoglossal nerves for facialparalysis. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;15:174---8.

89. Lassaletta L, Gonzalez T, Casas P, Roda JM, Moraleda S, GavilanJ. Hemi-hypoglossal-facial intratemporal side to side anasto-mosis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59:124---6.

90. Atlas MD, Lowinger DS. A new technique for hypoglossal-facialnerve repair. Laryngoscope. 1997;107:984---91.

91. Hardy A, Muzaffar J, Kumar R, Irving R. The surgical manage-ment of bilateral facial paralysis: Case report. J Laryngol Otol.2018;132:842---5.


92. Terzis JK, Tzafetta K. The ‘‘babysitter’’ procedure: Minihypo-glossal to facial nerve transfer and cross-facial nerve grafting.Plast Reconstr Surg. 2009;123:865---76.


























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































IN+ModelO

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2016;24:11---20.119. Cabin JA, Massry GG, Azizzadeh B. Botulinum toxin in the


0

93. González T. Parálisis facial de largo tiempo de evolución:injertos microvascularizados y transposiciones musculares. En:Gavilán J, editor. Tratamiento integral de la parálisis facial.1.a ed. Barcelona: Amplifon Ibérica; 2013. p. 89---100.

94. Azizzadeh B, Frisenda JL. Surgical management of postpa-ralysis facial palsy and synkinesis. Otolaryngol Clin North Am.2018;51:1169---78.

95. Magnan J, Curto Faïs CL. Hemifacial spasm. En: Slattery W,Azizzadeh B, editores. The facial nerve. 1.a ed. New York:Thieme Medical Publishers; 2014. p. 137.

96. Sherman R, Zuker R. Congenital facial weakness. En: SlatteryW, Azizzadeh B, editores. The facial nerve. 1.a ed. New York:Thieme Medical Publishers; 2014. p. 63---9.

97. Darrouzet V, de Mones del Pujol E. Facial nerve grafting: Indi-cations and techniques. En: Johan Fagan MBChB, editor. Atlasd’acces libre en chirurgie orl et cervico-faciale. Ciudad delCabo; 2017. p. 137---45.

98. Roberts SE, Thibaudeau S, Burrell JC, Zager EL, Cullen DK,Levin LS. To reverse or not to reverse? A systematic review ofautograft polarity on functional outcomes following peripheralnerve repair surgery. Microsurgery. 2017;37:169---74.

99. Nakatsuka H, Takamatsu K, Koshimune M, Imai Y, Enomoto M,Yamano Y. Experimental study of polarity in reversing cablenerve grafts. J Reconstr Microsurg. 2002;18:509---15.

00. Koshy JC, Agrawal NA, Seruya M. Nerve transfer versus interpo-sitional nerve graft reconstruction for posttraumatic isolatedaxillary nerve injuries: A systematic review. Plast ReconstrSurg. 2017;140:953---60.

01. Falcioni M, Russo A, Taibah A, Sanna M. Facial nerve tumors.Otol Neurotol. 2003;24:942---7.

02. Scola Yurrita B, Munoz Herrera A, Arístegui Ruiz M, Sanna M.Paragangliomas yugulares. En: Ramos AMA, Llorente JL, edito-res. Tumores de oído y de ángulo pontocerebeloso. Ponenciaoficial de la Sociedad Espanola de ORL y cirugía de cabeza ycuello. 2018.

03. Fisch U, Fagan P, Valavanis A. The infratemporal fossaapproach for the lateral skull base. Otolaryngol Clin North Am.1984;17:513---52.

04. House WF, Hitselberger WE. The transcochlear approach to theskull base. Arch Otolaryngol. 1976;102:334---42.

05. Sohrab M, Abugo U, Grant M, Merbs S. Management of the eyein facial paralysis. Facial Plast Surg. 2015;31:140---4.

06. Troiano P, Monaco G. Effect of hypotonic 0.4% hyaluronicacid drops in dry eye patients: A cross-over study. Cornea.


2008;27:1126---30.07. Zaki V. A non-surgical approach to the management of expo-

sure keratitis due to facial palsy by using mini-scleral lenses.Medicine (Baltimore). 2017;96:e6020.



08. Naik MN, Gangopadhyay N, Fernandes M, Murthy R, Hona-var SG. Anterior chemodenervation of levator palpebraesuperioris with botulinum toxin type-A (Botox) to induce tem-porary ptosis for corneal protection. Eye (Lond). 2008;22:1132---6.

09. Martin-Oviedo C, Garcia I, Lowy A, Scola E, Aristegui M,Scola B. Hyaluronic acid gel weight: A nonsurgical option forthe management of paralytic lagophthalmos. Laryngoscope.2013;123:E91---6.

10. Arbizu A, Sánchez Orgaz M, Romero R, Molia P, Granados M.Cuidados oftalmológicos en la parálisis facial. En: Gavilán J,editor. Tratamiento integral de la parálisis facial. 1.a ed. Bar-celona: Amplifon Ibérica; 2013. p. 101---17.

11. Vasquez LM, Medel R. Lagophthalmos after facial palsy:Current therapeutic options. Ophthalmic Res. 2014;52:165---9.

12. Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL,Cardoso JR. Facial exercise therapy for facial palsy: Sys-tematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2011;25:649---58.

13. Mandrini S, Comelli M, dall’Angelo A, Togni R, Cecini M, PaveseC, et al. Long-term facial improvement after repeated BoNT-A injections and mirror biofeedback exercises for chronicfacial synkinesis: A case-series study. Eur J Phys Rehabil Med.2016;52:810---8.

14. Fujiwara K, Furuta Y, Yamamoto N, Katoh K, Fukuda S. Factorsaffecting the effect of physical rehabilitation therapy for syn-kinesis as a sequela to facial nerve palsy. Auris Nasus Larynx.2018;45:732---9.

15. Moraleda S, Vilass C. Tratamiento rehabilitador de la parálisisfacial periférica. Papel de la toxina botulínica y de otras técni-cas conservadoras. En: Gavilán J, editor. Tratamiento integralde la parálisis facial. 1.a ed. Barcelona: Amplifon Ibérica;2013. p. 119---38.

16. Robinson MW, Baiungo J. Facial rehabilitation: Evaluation andtreatment strategies for the patient with facial palsy. Oto-laryngol Clin North Am. 2018;51:1151---67.

17. Cooper L, Lui M, Nduka C. Botulinum toxin treatment for facialpalsy: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2017;70:833---41.

18. Mehdizadeh OB, Diels J, White WM. Botulinum toxin in thetreatment of facial paralysis. Facial Plast Surg Clin North Am.


management of facial paralysis. Curr Opin Otolaryngol HeadNeck Surg. 2015;23:272---80.






















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































OTORRI-926; +Model No.of Pages20 ARTICLE IN PRESS Acta ...¡lisis-facial-guía-de-práctica...2019...

Documents

Transcript of OTORRI-926; +Model No.of Pages20 ARTICLE IN PRESS Acta ...¡lisis-facial-guía-de-práctica...2019...