Prosedur Pemeriksaan Dalam

Cara meletakkan jenazah yang akan dibedah adalah terlentang dengan bagian

bahu ditinggikan dengan sepotong balok kecil setinggi + 12 cm. Tujuannya adalah

kepala akan berada dalam keadaan fleksi maksimal dan daerah leher tampak jelas.

1. Pembukaan batang tubuh

Terdapat dua metode insisi kulit:

1. Metode insisi I (Gambar 1), yaitu mengikuti garis pertengahan badan

mulai di bawah dagu, diteruskan ke arah umbilicus dan melingkari

umbilicus ini di sisi kiri dan seterusnya kembali mengikuti garis

pertengahan badan sampai di daerah symphisis pubis.

2. Metode insisi Y, yaitu dimulai dari kedua puncak bahu ke arah tengah

batang tubuh, sejajar dengan claviculae, sehingga kedua irisan bertemu di

incissura jugularis, kemudian irisan diteruskan mengikuti garis tengah

badan ke arah umbilicus seperti halnya insisi I.

Kelebihan insisi Y adalah mempertimbangakan kepentingan kosmetik namun

kekurangannya adalah lebih sulit untuk memeriksa bagian leher secara jelas. Apabila

bagian yang ingin diperiksa dengan sempurna adalah bagian leher, teknik yang lebih

baik dipakai adalah metode insisi I.

Pada daerah leher, insisi hanya mencapai kedalaman setebal kulit saja, pada

daerah dada, insisi kulit sampai kedalaman mencapai permukaan tulang dada

(sternum). Mulai di daerah epigastrium, sampai menembus ke dalam rongga perut.

a. Insisi dinding perut

Gambar 1 Membuka rongga dada dan perut dengan insisi I

Insisi pada dinding perut biasanya dimulai pada daerah epigastrium dengan

membuat irisan pendek yang menembus sampai peritoneum. Dengan jari telunjuk dan

jari tengah tangan kiri mengangkat dinding perut ke atas. Insisi diteruskan sampai ke

symphisis pubis. Tujuannya adalah untuk memandu proses insisi dinding perut agar

organ-organ dalam rongga perut terhindar dari kemungkinan teriris pisau.

b. Flap dinding

dada dan

perut

Flap dinding

dada dan perut dibuat

dengan cara

memegang

dinding perut bagian

atas, ibu jari di dinding

sebelah dalam,

kemudian dinding dada

dilepaskan

dengan dengan memulai irisan pada otot-otot sepanjang arcus costae. Pelepasan

dinding dada dilakukan terus ke arah dada bagian atas sampai daerah tulang selangka

dan ke samping sampai garis ketiak depan. Pengirisan terhadap otot dilakukan dengan

bagian perut pisau dan bidang pisau tegak lurus terhadap otot.

Gambar 2 Insisi dinding abdomen.

c. Pemeriksaan in situ dinding dada dan perut, rongga dada dan perut

Yang diperiksa setelah insisi adalah:

a. Trauma jaringan lunak berupa hematoma subcutan, patah tulang iga,

pneumothorax, emphysema subcutan yang berhubungan dengan trauma.

b. Memperkirakan status gizi pasien, dengan cara memeriksa tebal lemak

subcutan bagian perut.

c. Dinding perut sebelah dalam diperhatikan keadaan selaput lendirnya. Pada

selaput lendir yang normal, tampak licin dan halus berwarna kelabu mengkilat. Pada

kelainan peritonitis, akan tampak selaput lendir yang tidak rata, keruh dengan fibrin

yang melekat.

d. Rongga perut diperiksa dengan mula-mula memperhatikan penyebaran tirai

usus (omentum), apakah menutupi seluruh usus-usus kecil, ataukah mengumpul pada

suatu tempat akibat adanya kelainan setempat.

e. Keadaan usus-usus secara umum diperiksa terhadap adanya volvulus,

intususepsi, infark, maupun tanda tanda kekerasan.

f. Dilakukan pemeriksaan adanya cairan dalam rongga perut, dan bila terdapat

cairan dilakukan pencatatan jumlah serta sifat cairan, apakah bersifat serous, purulen,

darah atau cairan keruh. Daerah dimana terbentuk bekuan darah harus dilihat dengan

hati-hati, karena daerah tersebut akan menunjukkan tempat asal perdarahan.

g. Letak sekat rongga badan (diaphragma) dicatat yaitu membandingkan

tinggi diaphragma dengan iga-iga di garis midclaviculae.

d. Pembukaan rongga dada

Rongga dada dibuka dengan cara mengiris rawan-

rawan costae kurang lebih di daerah midclaviculae .

Rawan costae dipotong mulai dari costa ke dua ke arah

caudal sampai daerah arcus costae. Pemotongan ini

dilakukan pada kedua sisi tubuh.

Dilakukan pemotongan insersi otot-otot

diaphragma yang melekat pada sebelah bawah perlekatan

sternum dengan pericardium, sehingga sternum bagian

bawah terbebas dari pericardium. Untuk melepaskan

sternum bagian atas, dilakukan terlebih dahulu

pemotongan rawan costa pertama, kemudian pisau

memotong ke arah medial menyusuri tepi bawah tulang

selangka untuk mencapai sendi antara tulang selangka dan

tulang dada (articulatio sterno-clavicularis) dan memotongnya. Bila ini telah

dilakukan pada kedua sisi, maka sternum dapat dilepaskan dan akan tampak

pericardium sebelah depan di antara kedua paru-paru.

e. Pemeriksaan rongga dada in situ

a. Pemeriksaan letak paru-paru terhadap pericardium yang tampak di antara

kedua paru-paru. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memperoleh gambaran tentang

keadaan pengembangan paru-paru. Pada orang dewasa, biasanya pericardium akan

tampak selebar 5 cm di antara kedua tepi paru-paru. Pericardium yang tampak lebih

sempit menunjukan keadaan pengembangan paru-paru yang berlebih.

b.

Pemeriksaan adanya perlekatan antara paru-paru dengan selaputnya

c. Pemeriksaan rongga paru apakah terdapat cairan, darah atau kelainan-

kelainan lainnya dengan cara menarik paru-paru ke arah medial dengan tangan,

sehingga dapat dilihat.

Gambar 5 Mengangkat sternum dengan memotong articulatio sterno- claviculares

d. Pericardium dibuka dengan melakukan pengguntingan pada dinding depan

mengikuti bentuk huruf Y terbalik, sehingga dapat diperiksa apakah rongga

pericardium terisi oleh cairan atau darah serta jumlahnya. Jika ada perlekatan,

kemungkinan telah terjadi proses inflamasi atau myocard infarct.

e. Pemeriksaan adanya luka pada mm. intercostales, paru-paru, pericardium

maupun pada permukaan luar jantung. Jika pada pemeriksaan luar telah ditemukan

luka terbuka yang menembus hingga rongga dada, maka dilakukan konfirmasi

pemeriksaan saluran luka. Pemeriksaan tersebut dilakukan dengan menggunakan

sonde tumpul dari luar, ke dalam rongga, hingga ke organ-organ yang terkena

benda/senjata penyebab luka tersebut. Hal ini penting untuk memperkirakan dari arah

mana benda/senjata itu masuk, serta bentuk dan panjang benda/senjata penyebab luka.

f. Pengangkatan organ-organ rongga perut dan dada

Pengangkatan usus

Dibuat dua ikatan pada awal jejunum di dekat tempat menembusnya

duodenum dari arah retroperitoneal, di distal ligamentum Treitz. Secara topografis,

bagian duodenum ini terletak caudal terhadap colon transversum.

Dengan tangan kiri memegang pada ujung distal dan mengangkatnya, maka

mesenterium yang melekatkan usus diiris sepanjang usus halus sampai daerah ileum

terminalis. Pada daerah coecum, pengirisan dilakukan terhadap mesocolon dengan

memotong mesocolon pada bagian lateral dari colon ascendens. Pada daerah ini,

pemotongan harus dilakukan dengan hati-hati, lapis demi lapis agar ginjal kanan dan

duodenum pars retroperitonialis tidak teriris. Pada daerah colon transversum,

perlekatan antara colon dan lambung dilepaskan. Mesocolon kembali diiris di sebelah

lateral colon descenden dengan memisahkannya juga dari lien dan ginjal kiri. Colon

sigmoid dapat dilepaskan dari dinding rongga perut dengan memotong mesocolon di

bagian belakangnya. Rectum dipegang dengan tangan kanan, mulai dari bagian distal

dan mengurutnya ke arah proximal, agar isi rectum dipindahkan ke arah colon

sigmoid dan rectum dapat diikat dengan dua ikatan, untuk kemudian diputus di antara

dua ikatan tersebut. Sambil melakukan pelepasan usus halus dan usus besar dapat

dilakukan pemeriksaan sepanjang usus tersebut untuk menemukan kelainan-kelainan.

g. Pengangkatan organ-organ dalam rongga mulut dan dada

Pengeluaran organ-organ pada rongga mulut dan leher dimulai dengan

melakukan pengirisan insersi otot-otot dasar mulut pada permukaan mandibula

sebelah dalam. Irisan dimulai tepat di bawah dagu, menembus rongga mulut dari

bawah. Insisi diperlebar ke arah kanan maupun ke arah kiri. Lidah ditarik de arah

bawah. Palatum molle kemudian diiris sepanjang perlekatannya dengan palatum

durum yang kemudian diteruskan ke arah lateral kanan dan kiri, sampai bagian

lateral kanan dan kiri, sampai bagian lateral plica pharingea. Pemotongan diteruskan

sampai ke permukaan depan dari tulang belakang dan sedikit menarik alat-alat leher

ke arah depan bawah, seluruh alat leher dapat dilepaskan dari perlekatannya.

Dilakukan pemotongan terhadap pembuluh-pembuluh serta saraf-saraf yang berjalan

di belakang os claviculae dengan terlebih dahulu menggenggam pembuluh-pembuluh

dan saraf-saraf tersebut. Lepaskan perlekatan antara paru-paru dengan dinding rongga

dada, bila perlu secara tajam.

Dengan tangan kanan memegang lidah dan dua jari tangan kiri yang

diletakkan pada sisi kanan dan kiri hilus paru-paru, alat-alat rongga dada ditarik ke

arah caudal sampai ke luar dari rongga paru-paru.

Pengangkatan usus dengan memotong mesenterium

Oesophagus bagian caudal dilepaskan dari jaringan ikat sekitarnya, kemudian

dibuat dua ikatan di atas diaphragma. Oesophagus digunting di antara kedua ikatan

tersebut. Tangan kiri kini digunakan untuk menggenggam bagian bawah alat-alat

rongga dada tepat di atas diaphragma dan lakukan pengirisan terhadap ‘genggaman

tersebut’. Dengan demikian organ-organ tersebut dapat dilekuarkan seluruhnya dari

rongga dada.

h. Pemeriksaan daerah rongga mulut

Perhatikan keadaan rongga mulut dan catat kelainan-kelainan yang mungkin

terdapat, antara lain adanya benda asing dalam rongga mulut. Perhatikan pula langit-

langit mulut, baik palatum durum maupun palatum molle, untuk mencatat kelainan-

kelainan yang ditemukan.

i. Pengangkatan organ-organ rongga perut dan panggul

Pengirisan dimulai dengan memotong diaphragma dekat pada tempat insersi

di dinding rongga badan. Pengirisan diteruskan ke arah bawah, sebelah kanan dan

kiri, lateral dari masing-masing ginjal, sampai memotong arteriae iliaca communis.

Organ-organ rongga panggul dilepaskan dengan terlebih dahulu melepaskan

peritoneum di daerah symphisis, sehingga vesica urinaria serta organ-organ lain dapat

digenggam dalam tangan kiri. Pemotongan melintang dilakukan dengan patokan

setinggi kelenjar prostat pada jenazah laki-laki, atau setinggi sepertiga proximal

vagina pada jenazah perempuan. Vesica urinaria dan jaringan ikat sekitarnya

dilepaskan dengan cara tumpul dari symphisis pubis. Organ-organ rongga panggul ini

kemudian dilepaskan seluruhnya dari perlekatan dengan sekitarnya dan dapat

diangkat bersama-sama dengan alat rongga perut yang telah dilepaskan terlebih

dahulu. Biasanya organ-organ, sebagian besar pembuluh darahnya dan jaringan lunak

yang berhubungan en block dapat dipindahkan. Organ blok ditempatkan pada meja

dengan penerangan yang baik dan papan pemotong.

2. Pembukaan kepala

a. Pada jenazah yang lebat rambut kepalanya, sebelum dilakukan pengirisan

pada kulit kepala, dilakukan terlebih dahulu penyisiran pada rambut sehigga terjadi

garis belahan rambut sepanjang kulit kepala yang akan diiris tersebut

b. Pembukaan kepala dimulai dengan membuat irisan pada kulit kepala,

dimulai pada processus mastoideus, melingkari kepala ke arah vertex dan berakhir

pada processus mastoideus sisi lain. Pengirisan dibuat sampai pisau mencapai

periosteum.

c. Kulit kepala kemudian dikupas, ke arah depan sampai kurang lebih 1 – 2

cm di atas margo supraorbitalis, kemudian ke arah belakang sampai sejauh

protuberantia occipitalis externa, sehingga terbentuk flap ke arah depan dan

belakang.

d. Untuk membuka rongga tengkorak, dilakukan penggergajian tulang

tengkorak, melingkar di daerah frontal dengan jarak kurang lebih 1 – 2 cm di atas

margo supraorbitalis, di daerah temporal kurang lebih 1 – 2 cm di atas daun telinga.

Pada daerah temporalis ini, penggergajian dilakukan setelah m. temporalis

dipotong dengan pisau tersebih dahulu. Pada daerah temporalis penggergajian

dilakukan melingkar ke arah belakang, kurang lebih 1 – 2 cm sebelah

atasprotuberantia occipitalis externa

e. Atap tengkorak dapat dilepas dengan menggunakan pahat berbentuk T (T-

chisel) maupun pahat.

f. Duramater kemudian digunting mengikuti garis penggergajian, dan daerah

subdural dapat diperiksa terhadap adanya perdarahan, pengumpulan nanah dan

sebagainya.

g. Otak dikeluarkan dengan pertama-tama memasukkan dua jari tangan kiri di

garis pertengahan daerah frontal, antara baga otak dan tulang tengkorak. Dengan

sedikit menekan baga frontal, akan tampak falks cerebri yang dapat dipotong atau

digunting sampai dasar tengkorak.

h. Kedua jari tangan kiri tersebut kemudian dapat sedikit mengangkat baga

frontal dan memperlihatkan nn.olfactorius, nn.opticus, yang kemudian dipotong

sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Pemotongan lebih lanjut dapat dilakukan pada

aa.karotis interna yang memasuki otak, serta saraf-saraf otak yang keluar pada dasar

otak.

i. Dengan memiringkan kepala jenazah ke salah satu sisi, serta jari-jari tangan

kiri sedikit mengangkat baga temporalis sisi yang lain, tentorium cerebelli akan jelas

tampak dan mudah dipotong. Dengan cara yang sama, tentorium cerebelli sisi lainnya

juga dipotong.

j. Batang otak dapat dipotong melintang dengan memasukan pisau sejauh-

jauhnya dalam foramen magnum.