Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›The Clinical Diagnosis of Autoimmune Bullous Diseases

R›fkiye Küçüko¤lu, Goncagül Babuna‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. R›fkiye Küçüko¤lu, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar AnabilimDal›, Çapa, ‹stanbul, Türkiye E-posta: rsarica@istanbul.edu.tr

Özet

Otoimmun büllü hastal›klar›n tan›s›, henüz immunolojik tetkikler mevcut de¤ilken klinik ve histopatolojik yöntemlerlekonulmaktayd›. Ancak immünolojinin geliflmesiyle hastal›klar›n klinik özellikleri de¤iflmese de s›n›flamalar› de¤iflmifltir.Buna göre pemfigus grubu hastal›klar içinde pemfigus vulgaris, pemfigus vejetans, pemfigus foliaseus, pemfigus eritematozus, endemik pemfigus, IgA pemfigusu, pemfigus herpetiformis, paraneoplastik pemfigus ve ilaca ba¤l› pemfigusyer almaktad›r. Subepidermal büllü hastal›klar; pemfigoid grubu hastal›klar, edinsel epidermolizis bülloza, dermatitis her-petiformis ve lineer IgA dermatozu olarak s›n›fland›r›lm›fl olup bunlardan pemfigoid grubu içinde bülloz pemfigoid, çocuk-luk ça¤›n›n büllöz pemfigoidi, lokalize büllöz pemfigoid, ilaca ba¤l› pemfigoid, anti p200 pemfigoid, gestasyonel pem-figoid, pemfigoid nodularis ve sikatrisyel pemfigoid yer almaktad›r.Bu yaz›da, otoimmun büllü hastal›klar›n klinik özellikleri, yukar›daki s›n›flamaya göre anlat›lm›flt›r. (Türkderm 2011; 45 ÖzelSay› 1: 16-25)Anahtar Kelimeler: Otoimmün büllöz hastal›klar, pemfigus, pemfigoid, edinsel epidermolizis bülloza, dermatitis herpeti-formis, lineer IgA dermatozu, klinik tan›

Summary

The autoimmune bullous diseases were diagnosed on the clinical and histopathological basis, before the introduction of theimmunological assays. However, not the clinical features, but the classification of the diseases has recently changed during theimmunological development. According to this new classification, pemphigus group diseases include, pemphigus vulgaris,pemphigus vegetans, pemphigus foliaceus, pemphigus erythematosus, endemic pemphigus, IgA pemphigus, pemphigus herpetiformis, paraneoplastic pemphigus, and drug-induced pemphigus. The subepidermal bullous diseases are classified aspemphigoid group diseases, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis, and linear IgA bullous dermatosis. Thepemphigoid-group diseases consist of bullous pemphigoid, childhood bullous pemphigoid, localised bullous pemphigoid,drug-induced pemphigoid, anti p200 pemphigoid, pemphigoid gestationes, pemphigoid nodularis, and cicatricial pemphigoid.In this review, the clinical features of the autoimmune bullous diseases are discussed according to the above mentioned clas-

sification. (Turkderm 2010; 45 Suppl 1: 16-25)Key Words: Autoimmune bullous diseases, pemphigus, pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis,linear IgA bullous dermatosis, clinical diagnosis

Pemfigus Grubu Hastal›klar

Pemfigusun derin ve yüzeyel formlar› aras›ndaki fark-

l›l›klar, antijenlerin eksprese edildikleri anatomik böl-

geler ve otoantikor profili ile iliflkilidir. Lezyonlar, an-

tijen da¤›l›m›n›n en yo¤un oldu¤u saçl› deri, yüz ve üst

gövdede daha s›k, alt ekstremitelerde daha nadir yer-

leflim göstermektedir1,2.

Tavan› ince olan gevflek büller ve veziküller bas›ya ol-

dukça dayan›ks›z olup travmalara ba¤l› olarak kolay-

l›kla y›rt›larak erozyonlara ve yer yer erozyonlar›n üze-

rini örten krutlanmalara dönüflmektedirler.

Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.

16 Sürekli E¤itimContinuing Medical Education

www.turkderm.org.tr

DOI: 10.4274/turkderm.45.s4

Akantolizin klinik karfl›l›¤› olan Nikolsky belirtisi intraepider-mal büllü hastal›klar ile subepidermal büllü hastal›klar›n kli-nik olarak birbirinden ayr›lmas›na yard›mc› olmaktad›r. Ni-kolsky belirtisi, baflta pemfigus olmak üzere toksik epidermalnekroliz ve stafilokokal hafllanm›fl deri sendromu gibi intra-epidermal büllü hastal›klarda pozitif iken büllöz pemfigoidgibi subepidermal büllü hastal›klarda negatiftir. Bül çat›s›n-dan veya kenar›ndaki bül art›¤›ndan yukar›ya do¤ru çekildi-¤inde, deri boyunca s›yr›labilmesi ya da kenar›ndaki normalgörünümlü deriye burgu biçiminde bast›r›ld›¤›nda erozyonoluflmas› marjinal Nikolsky belirtisi; bül veya erozyondanuzaktaki normal görünümlü deriye burgu biçiminde bir bas›uyguland›¤›nda erozyon oluflmas› ise direkt Nikolsky belirtisiolarak bilinmektedir. Marjinal Nikolsky belirtisi yüksek birsensitiviteye, direkt Nikolsky belirtisi düflük sensitivite fakatoldukça yüksek bir spesifiteye sahiptir. Uzun ve arkadafllar›marjinal Nikolsky bulgusunun sensitivitesini %69, spesifitesini%94, direkt Nikolsky bulgusunun ise sensitivitesini %38, spe-sifitesini %100 olarak saptam›fllard›r3. Hastalar›n yaklafl›k yar›-s›nda saptanabilen direkt Nikolsky belirtisi, pemfigus tan›s›n›neredeyse kesin olarak koydurmaktad›r. Prognostik de¤eri deolan Nikolsky belirtisinin tedavi sürecinde negatifleflmesi re-misyonun iflareti say›l›rken tedavi sonras› pozitifleflmesi ise kli-nik olarak bir nüksün habercisi olabilmektedir1,3.

Pemfigus Vulgaris

Pemfigus vulgariste (PV), oral mukoza genellikle ilk ve en s›ktutulan bölgedir. Yay›nlarda lezyonlar›n %60-82 oran›nda ilkolarak oral mukozadan bafllad›¤› bildirilmifltir. Mukozalardabirden fazla, yüzeyel, düzensiz s›n›rl›, a¤r›l›, kendili¤inden iyi-leflmeyen ülserler görülür (Resim 1). Bazen erozyon veya ülse-rasyonlar›n kenar›nda bül art›¤› görülebilirken sa¤lam bül gö-rülmesi nadirdir2,4,5. Farinks, larinks ve özofagus mukozalar›n›ntutulumu odinofaji, disfaji, ses k›s›kl›¤›na, nazal mukoza tutu-lumu nazal konjesyon, mukoz burun ak›nt›s›, epistaksise yolaçabilmektedir. Beslenmenin bozulmas› kilo kayb› ile sonuçla-nabilmektedir2,6,7. Ayr›ca konjonktiva, üretra, rektum ve genital

mukozalarda da erozyon ve ülserasyonlar görülebilir2,7,8. Oralmukoza d›fl› mukoza tutulumunun san›ld›¤›ndan daha s›k oldu-¤u düflünülmektedir. Hale ve arkadafllar› nazal ve laringeal lez-yonlar›n PV’li hastalarda yaklafl›k %49 oran›nda saptanabildi¤i-ni belirtmifllerdir6. Baz› olgularda s›n›rl› mukoza ve deri tutulu-munun gözlenebilmesi ve topikal steroid tedavisi ile lezyonla-r›n gerileyebilmesi nedeniyle hastal›¤›n bafllang›ç bulgular› ilekesin tan› konulmas› aras›ndaki sürenin nadiren 7 y›la kadaruzayabilece¤i bildirilmifltir9. Klini¤in oral mukoza ile s›n›rl› kal-d›¤› hastalarda tan›n›n gecikmesine s›k rastlanmas› nedeniyle,bir aydan uzun süredir iyileflmeyen, özellikle birden çok oral ül-serin varl›¤›nda pemfigus vulgaris akla gelmelidir1,2,4.PV’in ola¤an klinik seyrinde ilk olarak oral mukozada oluflanlezyonlar daha sonra 4-8 ay aras›nda de¤iflebilen bir süre içeri-sinde deride görülürler4. PV’nin %7 ile %24 aras›nda de¤iflenoranlarda erozif deskuamatif gingivostomatit tablosu fleklindeoral mukozaya s›n›rl› kalarak deride lezyon oluflturmadan de-vam etti¤i bildirilmifltir4,9,10. Hastalar›n %6,4’ü ile %47,7’si ara-s›nda de¤iflen oranlarda ise hastal›¤›n mukoza tutulumu yap-madan sadece deri lezyonlar› ile seyretti¤i gösterilmifltir8,11,12,13.Lezyonlar normal görünümlü, bazen de eritemli deride, bir-kaç günde kolayca patlay›p aç›larak yüzeyel erozyonlar olufl-turan, içi berrak bir s›v› ile dolu gevflek büller fleklinde bafllar2. Derinin her yerinde görülebilmekle birlikte lezyonlar antijenda¤›l›m› ile uyumlu olarak en s›k saçl› deri, s›rt, gövdenin üstk›sm› ve yüzde oluflurlar2. Lezyonlar gövdenin iç ve merkezi k›-s›mlar›nda yan k›s›mlardan daha s›k görülme e¤ilimindedir1,2.Burun ve yanak derisi gibi belirli bölgeleri özellikle etkileyipsadece bu alanlara s›n›rl› kalabilmektedirler14. PV’de %40’avaran oranlarda t›rnak tutulumu görülmektedir. En yayg›n t›r-nak tutulumu kronik paronifli ve onikomadezistir15,16. Paroniflipemfigusun ilk bulgusu veya hastal›¤›n alevlenme belirtisi bi-le olabilmektedir17.Tedavisiz hastalarda bül ve erozyonlar çevreye do¤ru yay›l›pgeniflleyerek, t›pk› yan›klarda oldu¤u gibi ölümle sonuçlananciddi infeksiyonlar ve/veya metabolik bozukluklara yol açabi-lirler. Sistemik kortikosteroidlerin tedavide kullan›lmad›¤› dö-nemlerde PV’li hastalar›n yaklafl›k %75’i bir y›l içerisinde kay-bedilmekteydi. Günümüzde geliflmifl tan› yöntemleri ve uy-gun tedavi yaklafl›mlar› ile çok fliddetli formlarda bile, kötüyegidifli durdurmak ve klinik seyri tersine çevirmek mümkün ola-bilmektedir. Tedavi ile PV lezyonlar› genellikle sikatris b›rak-madan ancak lezyon bölgesinde geçici postinflamatuvar hi-perpigmentasyonla iyileflirler2.

Pemfigus Vejetans

Pemfigus vejetans (PVej), verrüköz ve papillomatöz vejetas-yonlara dönüflme e¤iliminde olan bül ve püstüllerle karakte-rize olup PV’nin daha az agresif bir klinik varyant›d›r1,2,5. Lez-yonlar tipik olarak aksilla, inguinal bölge ve meme alt› gibik›vr›m yerlerinde lokalizedir. Saçl› deri, yüz ve mukozalardada lezyonlar görülebilmektedir18. Gevflek bül ya da püstül ola-rak bafllayan lezyonlar zamanla vejetatif plaklara dönüflürler.Dilde serebriform morfolojik de¤ifliklikler gözlenebilir. Neu-Resim 1. Pemfigus vulgaris

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-25 17

www.turkderm.org.tr

mann tipi ve Hallopeau tipi olmak üzere iki klinik formu var-d›r. Daha fliddetli bir klinik seyir gösteren Neumann tipindeyayg›n olabilen vejetan kitleler, Hallopeau tipinde lokalize ol-ma e¤ilimindedir. Oral mukoza tutulumu Hallopeau tipindeoldukça nadirdir. Lezyonlar sekonder infeksiyonun da eklen-mesiyle tedaviye oldukça dirençli olabilmektedirler1,2,19,20.

Pemfigus Foliaseus

Pemfigusun yüzeyel formudur. Pemfigus foliaseusta (PF) akan-tolizin subkorneal alanda veya stratum granulosum tabakas›n-da olmas› nedeniyle klinik olarak sa¤lam bül görmek mümkünolmamaktad›r. Hastal›k yüz, saçl› deri, gövdenin üst k›sm› gibiseboreik bölgelerde s›n›rl› olma e¤iliminde olan skuaml› vekrutlu erozyonlar ile karakterizedir (Resim 2). Deri lezyonlar›nakafl›nt›, yanma, a¤r› flikayetleri efllik edebilir. fiiddetli olgulardalezyonlar birleflip tüm deriye yay›larak eksfolyatif eritrodermitablosuna dönüflebilirler. Dsg1’in oral mukozada daha az say›-da bulunmas› nedeniyle bu formda PV’nin aksine mukoza tu-tulumu oldukça nadirdir1,2,4.PF’nin, pemfigus eritematozus ve fogo selvagem olmak üzereiki klinik varyant› bulunmaktad›r.

Pemfigus Eritematozus (Senear-Usher Sendromu)

Pemfigus eritematozus (PE) PF’nin daha selim seyirli olan lo-kalize bir varyant›d›r. 1925 y›l›nda Senear ve Usher taraf›ndanlupus eritematozusun baz› klinik ve immünolojik özelliklerinide içeren, pemfigusun farkl› bir tipi olarak tan›mlanm›flt›r.Günefl gören yerlerde özellikle yüz ve gövdenin üst k›sm›nda,keskin s›n›rl› eritemli skuaml› plaklarla karakterizedir1,2.Lezyonlar lupus eritematozusta oldu¤u gibi yüzde kelebek flek-linde bir da¤›l›m gösterebilirler. PE’li hastalar›n %30’unda dü-flük titrasyonda ANA pozitifli¤i gözlenirken %80’inde lupusbant testi pozitifli¤i saptanmas› ve direkt immünofloresan (D‹F)incelemede intersellüler alanda IgG ve C3 depolanmas›na ilave-ten özellikle günefl gören bölgelerden al›nan biyopsilerde der-moepidermal bileflkede granüler immünoreaktan birikiminin

de efllik etmesi PE’nin pemfigus ile lupus aras›nda bir geçifl sen-dromu olabilece¤ini düflündürmektedir1,5. PE ve lupus birlikteli-¤i ise az say›da hastada bildirilmifltir1,2,21.

Fogo Selvagem (Endemik Pemfigus, BrezilyaPemfigus Foliaseusu)

PF ile klinik, histopatolojik ve immunolojik özellikleri ayn›olan, Güney Amerika baflta olmak üzere dünyan›n belli tropi-kal k›rsal bölgelerinde endemik olarak görülebilen, s›kl›klagenç eriflkinlerin etkilendi¤i bir formdur1,2.

IgA Pemfigusu

‹lk olarak 1982 y›l›nda Wallach ve arkadafllar› taraf›ndan ta-n›mlanm›flt›r. Klinik olarak normal ya da eritemli deride vezi-külopüstüler erüpsiyonla karakterize olup ad›n› intersellüleraral›kta depolanan immunglobulin tipinden almaktad›r. Vezi-külopüstüller anüler ve sirsine dizilim e¤iliminde olup lezyon-lar›n ortas› krutludur. Lezyonlar k›vr›m bölgeleri, gövde ve eks-tremitelerin proksimal k›s›mlar›nda yerleflme e¤ilimindedir.Mukoza tutulumu nadirdir21,22. Subkorneal püstüler dermatozve intraepidermal nötrofilik tip olmak üzere iki alt formu ta-n›mlanm›flt›r. ‹ntraepidermal nötrofilik tip IgA pemfigusundapüstüllerin “ayçiçe¤i” konfigürasyonu göstermesi tipiktir. IgApemfigusunda pruritus hastalar›n günlük yaflamlar›n› etkile-yen önemli bir semptomdur21,23,24. Azizlerli ve arkadafllar› tara-f›ndan Türk literatüründeki ilk vaka 1993’te bildirilmifltir25.

Pemfigus Herpetiformis

Pemfigus herpetiformis (PH), dermatitis herpetiformisin klini-¤ine ve pemfigusun immunolojik özelliklerine sahip olan birpemfigus varyant›d›r. Klini¤i eritematöz ürtikeryal plaklar,inflamatuvar papüller ve herpetiform paternli veziküller ileortaya ç›kmaktad›r. fiiddetli pruritus s›k rastlanan bir semp-tomdur. Mukoza tutulumu nadiren görülebilmektedir. Klinikolarak dermatitis herpetiformis, büllöz pemfigoid, lineer IgAdermatozu, PF baflta olmak üzere birçok büllü hastal›¤› taklitedebilmektedir21,23.

Paraneoplastik Pemfigus

Anhalt ve arkadafllar› taraf›ndan 1990 y›l›nda befl hastada kli-nik, histopatolojik ve immunolojik özellikler ile efllik eden ne-oplaziler ortaya konulmufl ve tablo, paraneoplastik pemfigus(PNP) olarak adland›r›lm›flt›r26. Klinik tablo oldukça de¤iflkendir.S›kl›kla fliddetli, a¤r›l› ve tedaviye dirençli oral lezyonlar ile bafl-lar. Dudaklar›n hemorajik krutlu erozyon ve ülserasyon göste-ren görünümü tipiktir. Farinks, larinks, ösofagus, konjonktiva,nazal ve genital bölge mukozalar›n›n tutulumuna pemfigusundi¤er formlar›ndan daha s›k rastlanmaktad›r27. Hastalarda %30-40 oran›nda bronfliyal epitelin akantolizi sonucu geliflenpulmoner hasar, infeksiyonlar›n da eklenmesiyle fatal seyrede-bilmektedir28. Deri lezyonlar› oldukça polimorf görünümdeolup genellikle büller, erozyonlar ve hedef tahtas› benzeri lez-Resim 2. Pemfigus foliaseus

www.turkderm.org.tr

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-2518

yonlarla ortaya ç›kmaktad›r. Büllöz pemfigoid ya da eritemamultiformede görülen gergin büller ve hedef tahtas› görünü-münde lezyonlar›n yan›s›ra likenoid erüpsiyon, veya graft ver-sus host hastal›¤› benzeri bir döküntü de görülebilmektedir.Palmoplantar bölgede yerleflen büller ve likenoid lezyonlar, bubölgeyi nadiren tutan PV’den ay›rmada önemli bir ipucudur.Kronik likenoid erüpsiyonu olan hastalarda ise s›kl›kla a¤r›l›, ül-seratif paronifliyal lezyonlar görülebilmektedir23.PNP’de malin ya da selim olabilen neoplazi üçte iki olguda de-ri tutulumundan önce, üçte bir olguda ise deri tutulumundansonra saptanmaktad›r. Bu sebeple PNP flüphesi olan olgulardatoraks, abdomen ve pelvisin bilgisayarl› tomografi incelemesiyap›lmal›d›r23. Efllik eden neoplaziler baflta non-Hodgkin lenfo-ma olmak üzere KLL, Castleman hastal›¤› ve Waldenström mak-roglobulinemisi gibi lenfoproliferatif hastal›klard›r. Nadiren desarkom, karsinom (akci¤er ve hepatoselüler), timoma gibi solid,lenfoid olmayan organ neoplazileri görülebilmektedir2,29.Camisa ve Helm, 1993 y›l›nda PNP’de neoplazinin tam remis-yona girdikten sonra bile mukokutanöz lezyonlar›n devamedebilmesine dayanarak “neoplazi nedenli pemfigus” ad›n›kullanmay› tercih etmifller ve bu pemfigus varyant› için tan›kriterleri gelifltirmifltir. Buna göre tan› için 3 majör veya 2 ma-jör ve 2 minör kriter gerekmektedir30 (Tablo 1).PNP efllik eden neoplazinin tedavisine ra¤men hastalar›n bü-yük ço¤unlu¤unda progresif bir klinik seyir göstererek s›kl›k-la fatal seyretmektedir31,32.

‹laca Ba¤l› Pemfigus

Klinik ve laboratuvar özellikleri idyopatik pemfigus ile ayn›olan pemfigusun iyi tan›mlanm›fl bir varyant›d›r. 1950’lerinbafllar›nda penisilin tedavisini takiben, 1960’l› y›llarda da Wil-son hastalar›nda penisilamin kullan›m› sonras›nda aktive olanpemfigus olgular› bildirilmifltir33. Pemfigusu bafllatan ya daalevlendiren ilaçlar›n büyük ço¤unlu¤u penisilamin, kaptop-ril, busilamin, tiyopronin gibi tiyol ilaçlard›r. Tiyol ilaçlar ile ay-lar içinde, non-tiyol ilaçlarla ise haftalar içinde bafllayan kliniktablo, bafllang›c›nda yayg›n ürtikeryal ya da morbiliform tipteilaç erüpsiyonu benzeri bir döküntü ile ortaya ç›kmaktad›r33,34.Tiyol ilaçlar nedeniyle geliflen pemfigus hastalar›n üçte ikisin-de klinik olarak PF’e benzer, non-tiyol ilaçlar ise oral mukozatutulumu yaparak PV tipine benzer tablolar oluflturmakta-d›r33. fiüpheli ilac›n kesilmesi ile tiyol ilaçlara ba¤l› pemfigusta

%40 ile %50 oran›nda, non-tiyol ilaçlara ba¤l› pemfigusta ise%15 oran›nda spontan iyileflme gözlenmektedir22,34.

Pemfigoid Grubu Hastal›klar

Büllöz Pemfigoid

Klasik büllöz pemfigoid (BP), normal deri üstünde ve/veya eri-temli ürtikeryal plaklar üzerinde büyük, gergin büller ve ka-fl›nt› ile seyreder35-37. Büller genellikle fleffaf s›v› ile doludur an-cak bazen hemorajik de olabilir. Büllerde pemfigus vulgaris-ten farkl› olarak Nikolsky fenomeni gözlenmez37.Lezyonlar de¤iflken büyüklükte olup, gruplaflma ve simetrik olmae¤iliminde de¤ildir. Koltuk alt›, kas›k, dirsek büklümü gibi fleksu-ral yüzeylerde görülme e¤ilimi vard›r35,36,37. ‹yileflirken skar b›rak-maz ancak postlezyonel pigmentasyon de¤ifliklikleri ve milia olu-flumu görülebilir36. Hastal›¤›n prodromal dönemi non-büllöz,nonspesifik bulgularla seyredebilir; hafiften fliddetli dereceye va-rabilen kafl›nt›, ekzematöz, kafl›nt›l› papüller veya ürtikeryal lez-yonlar fleklinde haftalar, aylar sürebilir35,38. Mukozal lezyonlar kla-sik BP’li hastalar›n %10-30’unda oluflur35,37. Mukozal tutulum ço-¤unlukla oral mukozay› kapsar36. Göz, burun, farenks, özofagusve anogenital bölge mukozas› nadiren etkilenir37.Klasik BP lezyonlar›n›n yan› s›ra lokalize BP, veziküler BP, po-limorfik BP, palmoplantar bölgede dishidroziform BP, derma-titis herpetiformis benzeri BP, prurigo nodülaris benzeri veeritrodermik BP de tan›mlanm›flt›r38-43. Bunlar›n d›fl›nda yak›nzamanda tan›mlanan anti-p200 pemfigoid, anti-p105 pemfi-goid ve anti-p450 pemfigoid olgular› da bulunmaktad›r44,45.

Prodromal veya Erken Evre BP

Prodromal veya erken evre BP ilk olarak 1985 y›l›nda Asbrinkve Hovmark46 taraf›ndan tan›mlanm›fl olup, bül veya vezikülolmaks›z›n yayg›n pruritus, yayg›n ürtikeryal plaklar, eritemliplaklar, prurigo nodularis tipi lezyonlar veya eritrodermi ileseyreden olgular bildirilmifltir. Prodromal BP ile ilgili de¤iflikyorumlar vard›r. Klasik BP’in erken evresi mi yoksa ayr› bir an-tite mi oldu¤una dair çeliflkiler devam etmektedir39.

Veziküler BP

Veziküler BP, ilk kez multipl vezikülleri olan ve atipik dermatitisherpetiformis düflünülen bir olgunun 1976’da Bean ve arkadaflla-

Tablo 1. Camisa ve Helm taraf›ndan PNP tan›s› için önerilen tan› kriterleri30

Majör kriterler

- Polimorfik kutanöz döküntü

- Efllik eden internal neoplazi

- Serumda spesifik immunopresipitasyon paterni

Minör kriterler

- Histolojik olarak akantolizin gösterilmesi

- D‹F incelemede IgG ve C3 ile intersellüler ve bazal membranda depolanma

- Substrat olarak s›çan mesanesinin kullan›ld›¤› indirekt immunfloresan (‹‹F)

incelemede intersellüler depolanma (desmoplakin antikorlar›)

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-25 19

www.turkderm.org.tr

r›40 taraf›ndan bildirilmesiyle tan›mlanm›flt›r. Klinik olarak bu tipBP’de skar oluflumu gözlenmemifl, hafif lökositoz ve eosinofiligözlenmifl, immunoblot analizde ise 230 kDa, 180 kDa, 97 kDa ve45 kDa a¤›rl›¤›nda proteinlere karfl› dolaflan antikorlar saptanm›fl,tedavide metilprednizolon ve minosikline h›zl› yan›t al›nm›flt›r.Geyer ve arkadafllar›47 ise, varisella enfeksiyonunu taklit eden yay-g›n veziküllerle seyreden 16 yafl›nda bir çocuk olgu bildirmifllerdir.

Çocukluk Ça¤›n›n Büllöz Pemfigoidi

Çocukluk ça¤›n›n büllöz pemfigoidi ilk olarak 1970 y›l›nda Be-an ve arkadafllar›48 taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Nemeth ve ar-kadafllar›49 çocukluk ça¤›n›n büllöz pemfigoidi tan›s› koymakiçin baz› kriterler önermifllerdir.1- On sekiz yafl alt›nda,2- Klinik olarak gergin büllerin görünümü,3- Histopatolojik incelemede eosinofil ile birlikte subepider-mal ayr›flma saptanmas›,4- Direkt immunfloresan incelemede bazal membranda lineerIgG ve C3 pozitifli¤i ya da indirekt immunfloresan inceleme-de dolaflan antikorlar›n tespit edilmesi.Çocuklardaki BP’nin klinik insidans› bilinmemektedir. BP erifl-kinlerde kad›n ve erkeklerde eflit s›kl›kta görülürken, çocuk-larda, k›z çocuklar› daha s›k etkilemektedir.Klinik olarak da baz› farkl›l›klar göstermektedir; - Bir yafl alt›nda yüz, avuç içi, ayak taban› s›k tutulurken dahabüyük çocuklarda bu bölgeler nadiren etkilenmektedir,- Yeni do¤anda genital bölge tutulumu nadir görülürken da-ha büyük çocuklar›n %50’sinde görülür ve ço¤unlukla k›z ço-cuklar›nda ve genital bölgeyle s›n›rl› olabilmektedir50.Yay›nlarda karma afl› (tetanoz, difteri, bo¤maca ve polio) vehepatit afl›s› sonras› 24 saat ile 1 hafta aras›nda büllöz lezyon-lar geliflti¤i bildirilmifltir51-53. Bir hastada tedavi ile tüm lezyon-larda iyileflme sa¤land›ktan ve ayn› afl›lar ile 2. doz afl›lamadansonra tekrar büllöz lezyonlar oluflmufltur51.

Lokalize BP

Lezyonlar nadiren lokalize kalabilmektedir; pretibial bölgede,paralizi olmufl ekstremitede, palmoplantar bölgede54,radyasyonamaruz kalm›fl deride55, stoma çevresinde56 görülebilmektedir.

‹laca Ba¤l› Pemfigoid

Baz› hastalarda sistemik ilaç kulan›m› pemfigoid geliflimini te-tikleyebilir. ‹laçlarla uyar›lan pemfigoidin klinik, histopatolo-jik, immunopatolojik özellikleri idiopatik form ile benzer-dir35,57. Klinik görünümü de¤iflkenlik gösterebilmekte, klasikBP’de oldu¤u gibi eritemli ürtikeryal plaklar üzerinde büyük,sa¤lam, gergin büllerin yan› s›ra ekskoriyasyon, eritema mul-tiforme benzeri, eritemsiz az say›da büller fleklinde de görüle-bilir35,58. Akut ve kronik olarak iki tipi bulunmaktad›r. Akut tip,tedavi ile veya tedavisiz, sorumlu oldu¤u düflünülen ilac›n ke-silmesinden sonra spontan olarak gerilemekte ve nüks olma-maktad›r. Kronik tip ise klasik BP özelliklerini tafl›maktad›r58-60.

Anti p200 Pemfigoid

Anti p200 pemfigoid Zillikens ve arkadafllar›61 taraf›ndan1996’da tan›mlanan subepidermal büllü bir hastal›kt›r. 1MNaCl ile ayr›flt›r›lan derinin immunfloresan incelemesinde der-mal tarafta IgG otoantikorlar›n›n varl›¤› ve ayn› zamanda buotoantikorlar›n immunoblot analizinde 200 kDa a¤›rl›¤›ndakiyeni bir antijenle reaktivitesi gözlenmifltir. Baz› hastalardaotoantikorlar›n hem dermal hem de epidermal bölgede oldu-¤u görülmüfl, bu hastalar›n serumundan yap›lan immunoblotanalizde sadece p200 de¤il BP180 ve BP230’a karfl› da reakti-vite saptanm›flt›r62.Anti-p200 pemfigoidin klinik görünümü nonspesifiktir. Büllözpemfigoide, lineer IgA dermatozuna, dermatitis herpetifor-mise veya akiz epidermolizis büllozaya benzeyebilir62,63. Büllözpemfigoide benzer tipi en yayg›n görülenidir. Kafl›nt›l› ürti-keryal papül ve plaklar s›kl›kla gövde ve ekstremitelerde gö-rülür. Dermatitis herpetiformise benzer tipte ekstansör bölge-lerde kafl›nt›l› papülo-veziküller görülür. Hastalar›n %20’sindemukozal tutulum da görülebilir. ‹yileflirken sikatris b›rakmazancak milia oluflumu izlenebilir62.

Pemfigoid Gestasyones

Pemfigoid gestasyones gebelikte meydana gelen özel bir BPtipidir. Hastal›k gebeli¤in ikinci ya da üçüncü trimesterinde,bazen de do¤um sonras›nda bafllayabilir. Büller iyileflirkenskar b›rakmaz ancak postinflamatuvar de¤ifliklikler ve nadi-ren milia oluflumu ile seyredebilir. Postinflamatuvar de¤iflik-likler hiperpigmentasyon ve hipopigmentasyon fleklinde ola-bilir35,37. Eritem periumbilikal ve abdominal bölgede bafllar vevücudun tamam›na yay›l›r. Pruritik papüller ve ürtikeryal lez-yonlar› vezikül ve bül oluflumu takip eder.

Pemfigoid Nodülaris

1981 y›l›nda Yung ve arkadafllar›43 taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.Nadir görülen, hem prurigo nodülaris benzeri lezyonlar hemde pemfigoid benzeri büllerin bir arada görüldü¤ü olgularolabilece¤i gibi büller olmaks›z›n sadece prurigo nodülarisbenzeri lezyonlarla seyreden olgular da bildirilmifltir. Büllerinve nodüler lezyonlar›n yan›ndaki sa¤lam deriden al›nan bi-yopsilerin immunfloresan incelemesinde bazal tabaka boyun-ca lineer IgG ve C3 birikimi saptanm›flt›r43.

Sikatrisyel Pemfigoid

Sikatrisyel pemfigoid (SP) özellikle mukozalar›, bazen deriyide tutabilen kronik büllü bir hastal›kt›r. S›kl›kla oral mukozave konjonktivada tutulum görülür, ancak nazal mukoza, la-rinks, farinks, özofagus, penis, vulva, vajina ve anüste de yer-leflebilir. Hastalar›n %85’inde yaln›zca oral kavitede yerleflenbüller, s›kl›kla jinjiva, yanak ve damakta gözlenirse de dil vedudaklarda da ortaya ç›kabilir64.Oral mukoza tutulumu, en s›k eroziv gingivit fleklinde eroz-yonlar veya küçük sa¤lam büller fleklinde görülür. Periodon-

www.turkderm.org.tr

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-2520

tal ba¤lar›n hasar› sonucu difl kay›plar›, damakta a¤r›l› kro-nik erozyonlar, uvula ve tonsiller bölgede yap›fl›kl›klar göz-lenebilir. ‹yileflen lezyonlar›n yerinde beyaz, retiküler çizgi-lenmeler kal›r65.Konjonktiva tutulumu da s›k görülür ve bazen körlükle sonuç-lanabilir. Unilateral olarak bafllayan hastal›k, olgular›n ço¤un-da her iki gözü de tutmufltur. Oküler SP, nonspesifik konjonk-tivit fleklinde bafllar; yanma, ak›nt›, yabanc› cisim hissi veyahassasiyet subjektif bulgulard›r. Alevlenme ve remisyonlarlaseyreden hastal›kta konjonktival fibroz geliflir. Kronik infla-masyon sonucu geliflen skar dokusu bulbar ve palpebral yü-zeyler aras›nda simblefaron denilen yap›fl›kl›¤a neden olur66.Nazofaringeal tutulum, ülserasyonlara, epistaksise ve havayo-lu daralmas›na; farinks tutulumu disfajiye, larinks tutulumuseste kabalaflmaya, ses kayb›na, hatta hayat› tehdit eden ste-noza neden olabilir67. Özofagus tutulumu genellikle asempto-matik seyreder, ancak baz› olgularda striktür ve stenoza ba¤-l› disfaji ve kilo kayb› geliflebilir.Genital ve anal mukoza tutulumu nadirdir. Kad›n hastalardaatrofik skarlar vagina a¤z›nda, erkeklerde ise sünnet derisi ileglans penis aras›nda görülür. Anal tutulum ise anüste daralmaile sonlanabilir.Deri tutulumuna SP’li hastalar›n %25-30’unda raslan›r. Saçl›deri, boyun, yüz veya gövdenin üst bölümünde yerleflen eri-temli plaklar üstünde ortaya ç›kan büller ve erozyonlar dahasonra atrofik skarlara dönüflür. Yay›l›m ve say›lar› genellikle s›-n›rl›d›r. SP’nin Brunsting-Perry pemfigoidi denilen tipinde, baflve boyunda az say›da deri lezyonlar› bulunur ve mukoza tutu-lumu az veya hiç yoktur. Saçl› deride skarlara ba¤l› sikatrisyelalopesi görülür68.

Edinsel Epidermolizis Bülloza

Edinsel epidermolizis bülloza (EEB), nadir görülen, kronik oto-immün büllöz bir hastal›k olup, edinsel olarak ortaya ç›kar35,69-71.Genellikle eriflkinleri etkileyen bir hastal›k olarak kabul edilsede, asl›nda süt çocuklu¤u dönemi de dahil olmak üzere, heryaflta görülebilir69,70. EEB’de görülen klinik, histolojik ve immü-nolojik bulgulardan sorumlu olan patojenik otoantikorlar, tipVII kolajeni hedeflemektedir71,72. Tip VII kolajen, deri ve muko-zalar›n dermo-epidermal bileflkesinde yer alan çapa atan (anc-horing) fibrillerin ana bilefleni oldu¤u için, EEB hem deri hemde mukozalar› etkileyebilir ve subepidermal yerleflim gösterenbüllerle seyreder35,69-72.EEB’nin Roenigk ve arkadafllar›73 taraf›ndan 1971’de oluflturu-lan ilk tan› kriterleri aras›nda, klinik özelliklerine de yer veril-mifltir. O dönemde EEB, mekanobüllöz bir hastal›k olan here-diter distrofik epidermolizis büllozaya benzer flekilde, özellik-le travma bölgelerinde ortaya ç›kan ve atrofik sikatris ve mil-yum oluflumu ile gerileyen bül ve erozyonlar ile seyreden birhastal›k olarak tarif edilmifltir71,73,74. Ancak günümüze gelindi-¤inde, o tarihlerde san›landan çok daha genifl bir klinik spek-truma sahip oldu¤u anlafl›lm›flt›r71. ‹lk olarak tarif edilen ve he-rediter distrofik epidermolizis büllozaya benzeyen klasik kli-nik tipine ek olarak, büllöz pemfigoid, sikatrisyel pemfigoid,Brunsting-Perry pemfigoidi ve lineer IgA dermatozu gibi di-

¤er büllöz hastal›klar› da taklit edebilen çeflitli klinik tipleri ta-n›mlanm›flt›r75-77.EEB’nin en s›k görülen klasik tipi, inflamatuvar olmayan, me-kanobüllöz tipi olup, klinik özellikleriyle herediter distrofikepidermolizis büllozaya benzeyen tip olarak da bilinir. ‹nfla-masyon bulgular› olmayan normal deri üzerinde veya sikatrisdokusu zemininde yerleflim gösteren, genellikle seröz veyadaha nadiren hemorajik karakterde gergin büller ve bu bülle-rin aç›lmas›yla ortaya ç›kan erozyonlar ile seyreder35,71. Artm›flderi frajilitesine ba¤l› olarak, minör travmaya aç›k alanlar›nözellikle ekstansör yüzeyleri s›k tutulur; el, ayak gibi akral böl-gelerin dorsali ile diz, dirsek ve gluteal alan gibi kemik ç›k›n-t›lar›n›n bulundu¤u bas›nç noktalar› özellikle risk alt›ndad›r(Resim 3). Lezyonlar›n atrofik sikatris, milyum ve hipo- veyahiperpigmentasyon b›rakarak gerilemesi karakteristiktir35,70,71.Akral tutulum fliddetli seyretti¤inde, parmak deformiteleri ve-ya sindaktili ile sonuçlanabilir; kontraktürlere veya t›rnak dis-trofisine yol açabilir. Saçl› deri tutulumu sikatrizan alopesi ilesonuçlanabilir35,71,78,79. EEB’nin bu klasik tipi, fliddetli seyretti¤in-de ve deformitelere yol açt›¤›nda herediter distrofik epider-molizis bülloza; özellikle el gibi günefl gören bölgelerin tutu-lumu ile seyretti¤inde ise, porfirya kutane tarda ile klinik ola-rak ay›r›c› tan›ya girmektedir35,69. Aile anamnezinin olmamas›,hastal›¤›n ileri yaflta ortaya ç›kmas› ve pozitif immünofloresanbulgular›n›n gözlenmesi ile herediter distrofik epidermolizisbüllozadan; lezyonlar›n günefl görmeyen bölgelerde de yerle-flim göstermesi ve üriner porfirin düzeylerinin normal bulun-mas› ile de, porfirya kutane tardadan ayr›l›r35.EEB’nin mekanobüllöz olmayan inflamatuvar tipi, büllöz pemfi-goide benzer flekilde, normal veya eritemli deri üzerinde veyaürtikeryal plak zemininde yerleflim gösteren, genellikle kafl›nt›-n›n efllik etti¤i, gergin vezikülobüllöz lezyonlarla seyreder; bülolmaks›z›n eritemli alanlara veya ürtikeryal lezyonlara da rast-lanabilir. Lezyonlar özellikle intertrijinöz ve fleksural bölgelerile gövdeyi tutarak, yayg›n bir yerleflim gösterirler. Deri frajilite-sine rastlanmamas›, lezyon oluflumunda travman›n etken olma-mas› ve lezyonlar›n milyum veya atrofik sikatris b›rakmayarakgerilemesi, EEB’nin büllöz pemfigoide benzeyen bu tipini, kla-sik tipinden ay›ran önemli klinik özelliklerdir. Bununla birlikte,

Resim 3. Edinsel epidermolizis bülloza

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-25 21

www.turkderm.org.tr

zamanla bu tipten klasik tipe geçifl de görülebilece¤i gibi; baz›hastalarda her iki tipin klinik özellikleri bir arada bulunabilir35,80.EEB’nin bu inflamatuvar tipi, büllöz pemfigoid d›fl›ndaki hasta-l›klar› da klinik olarak taklit edebilir; buna örnek olacak flekilde,toksik epidermal nekroliz ve büllöz eritema multiforme benze-ri eritem ile akral büllöz ve hedef benzeri lezyonlarla ortaya ç›-karak, klinik seyrinde dermatitis herpetiformis benzeri kafl›nt›l›polimorfik lezyonlar gelifltiren, histopatolojik ve immünolojikbulgularla EEB tan›s› konulan bir olgu bildirilmifltir81. EEB’de deri tutulumuna ek olarak, erozyonlar veya sa¤lam ve-zikülobüller fleklinde konjonktiva, oral mukoza, larinks, özo-fagus, ürogenital veya anal mukoza tutulumu da görülebil-mektedir35,79. Bunun yan›nda, EEB’nin bask›n olarak mukozatutulumu ile seyreden ve klinik olarak sikatrisyel pemfigoidebenzerlik gösteren üçüncü bir klinik tipi de mevcuttur35,71,79.Mukoza tutulumu kronik ve progresif bir seyir izleyerek, si-katris, sinefli, darl›k, yara kontraksiyonu ve doku kayb› ile so-nuçlanabilir. Körlük, özofagial veya larengial stenoz gibiönemli ve yaflam› tehdit eden komplikasyonlara yol açabilme-si nedeniyle mukoza tutulumu, EEB’de hastal›k morbiditesinibelirleyen en önemli faktörlerden biri olarak görülmektedir80.EEB daha nadiren, sikatrisyel pemfigoidin yüz, bafl ve boyunbölgesine lokalize, kronik vezikülobüllöz lezyonlarla seyre-den ve atrofik sikatrisle gerileyen tipi olan Brunsting-Perrypemfigoidine veya anüler desenler oluflturan, kafl›nt›l› vezi-külobüllöz lezyonlarla seyreden lineer IgA dermatozunabenzeyen bir klinik görünümle de ortaya ç›kabilir76,77. Hasta-l›k seyrinde, hem BP’nin, hem de SP’nin klinik özellikleri birarada görülebilir82. Öte yandan, büllöz lezyonlarla seyredenklinik tipleri d›fl›nda, atipik flekillerde de görülebilece¤i;pemfigoid nodülarise veya epidermolizis bülloza prurigino-zaya benzer flekilde nodüler lezyonlarla seyredebilece¤i ve-ya bilateral göz kapa¤› ekzemas› fleklinde ortaya ç›kabilece-¤i de bildirilmifltir83,84.Birçok hastal›¤›n EEB’ye efllik edebilece¤i bilinmektedir; bun-lar aras›nda inflamatuvar barsak hastal›klar› (özellikle Crohnhastal›¤›), sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, ami-loidoz, tiroidit, diabetes mellitus, multipl miyelom, kriyoglo-bulinemi, multipl endokrinopati sendromu ve psoriasis yer al-maktad›r35,71,79.

Dermatitis Herpetiformis

Dermatitis herpetiformis (DH), kronik ve tekrarlay›c› bir seyirizleyen, inflamatuvar otoimmün bir deri hastal›¤›d›r85. En ti-pik klinik özelli¤i, genellikle fliddetli kafl›nt›n›n efllik etti¤ipolimorfik deri lezyonlar› ile seyretmesidir35,70,85-88. Deri lez-yonlar› nadiren asemptomatiktir. Yanma ve batma hissininefllik etti¤i fliddetli kafl›nt›, deri döküntüsü s›ras›nda görüle-bilece¤i gibi, yeni lezyon ç›k›fl›n›n habercisi de olabilir. Baz›hastalar, deri döküntüsü ortaya ç›kmadan 8-12 saat kadarönce, lokalize yanma, batma ve kafl›nt› hissi tarifleyebilir-ler85,86. Eritematöz, ürtikeryal, papüler, veziküler, vezikülo-büllöz, büllöz veya ekzematöz karakterde olabilen deri lez-yonlar›, genellikle yayg›n ve simetrik bir yerleflim gösterirler.Dirseklerin (%90) ve dizlerin (%30) ekstansör yüzleri ile kal-

çalar ve s›rt bölgesi en karakteristik tutulum yerleridir; bun-lara ek olarak omuzlar, aksiller ve sakral bölge; daha nadi-ren de saçl› deri, yüz, ense ve kas›k bölgesi tutulabilir35,70,74,85-88.El parmaklar›nda ve palmar bölgede lineer petefliyel lezyon-lar, vaskülit benzeri purpuralar ve krutlanm›fl erozyonlar dagörülebilir74,87. Özellikle, uzun-süreli hastal›¤› olanlarda, dap-son tedavisi kesildikten sonra daha büyük büllöz lezyonlarortaya ç›kabilir88. Mukoza tutulumu ise nadir görülen birbulgudur70,74,86. DH’nin erken lezyonlar› genellikle eritemliplaklar üzerinde gruplaflm›fl halde yerleflerek, “herpetiform”görünüm oluflturan küçük veziküller fleklindedir; ancak bulezyonlar fliddetli kafl›nt›ya ba¤l› olarak s›kl›kla h›zla ekskori-ye olurlar (Resim 4). Bu nedenle, dermatolojik muayene es-nas›nda her zaman sa¤lam veziküller saptanamayabilir;erozyonlar, ekskoriyasyonlar veya hemorajik krutlar görüle-bilir35,70,74,85-88. Ayr›ca lezyonlar gerilerken postlezyonel hipo-veya hiperpigmentasyon b›rakabilirler85,86,88.DH, remisyon ve relapslarla giden dalgal› bir klinik seyir izler.Pirinç ve m›s›r d›fl›ndaki tah›llarda bulunan bir protein olanglutenin diyetten ç›kar›lmas›, ancak uzun süreli ve kat› bir fle-kilde uyguland›¤›nda, deri hastal›¤›nda remisyon sa¤layabilir;gluten içeren g›dalar›n tüketilmesi ise, relapslarla sonuçlan›r.Bununla birlikte, deri hastal›¤›nda spontan remisyonlar görü-lebilir; ancak ayn› fley barsak hastal›¤› için söz konusu de¤ildir.DH, ultraviyole ›fl›nlar›ndan fayda gördü¤ü için, seyri mevsim-sel farkl›l›klar gösterebilir. Perimenstrüel dönemde alevlen-meler görülebilir. Dapson tedavisine dramatik yan›t al›nmas›,tipik bir bulgudur; öte yandan oral iyodürler klinik alevlenme-lere yol açabilir35,74,87. Birçok hastal›k klinik olarak DH ile ay›r›c› tan›ya girebilir. Bun-lar aras›nda baflta lineer IgA dermatozu olmak üzere, büllözpemfigoid, eritema multiforme, büllöz lupus eritematozus,atopik dermatit, kontakt dermatit, numuler ekzema, nörotikekskoriyasyonlar, ürtiker, skabiyez, pikür ve çocukluk ça¤›n›nkronik büllöz hastal›¤› say›labilir35,74,85. DH’e, insülin-ba¤›ml› (Tip I) diabetes mellitus, otoimmün tiroi-dit ve di¤er tiroid anomalileri, pernisiyöz anemi, Sjögren sen-

Resim 4. Dermatitis herpetiformis

www.turkderm.org.tr

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-2522

dromu, sistemik lupus eritematozus, skleroderma, Addisonhastal›¤›, dermatomiyozit, otoimmün kronik aktif hepatit, ro-matoid artrit, vitiligo, sarkoidoz, psoriasis ve myastenia gravisgibi pek çok hastal›k efllik edebilir35,85,86,90. Bununla birlikte, der-matitis herpetiformisli hastalarda hem B-hücreli hem de ente-ropati-iliflkili T-hücreli lenfoma bildirilmifltir91. Öte yandan, ya-k›n zamanda yap›lan bir çal›flmada, dermatitis herpetiformislihastalarda lenfoma geliflim riskinin toplum genelinden dahayüksek olmad›¤› bulunmufltur92.

Lineer IgA Dermatozu

Lineer IgA dermatozu (LAD), nadir görülen, subepidermal kro-nik otoimmün büllöz bir hastal›k olup; hem eriflkinleri hem deçocuklar› etkileyebilir35,69,70. Çocuklarda görülen formu çocuklukça¤›n›n kronik büllöz hastal›¤› (ÇKBH) olarak ta adland›r›l›r70.LAD, eriflkinlerde ortalama 60 yafl›nda ortaya ç›karken; çocuk-luk ça¤›n›n kronik büllöz hastal›¤› genellikle 5 yafl›ndan öncegörülür69,70. Hastal›k idiyopatik olabilece¤i gibi, çeflitli faktör-lerle de tetiklenebilir. Bunlar aras›nda infeksiyonlar, malinite-ler ve baflta vankomisin olmak üzere çeflitli ilaçlar yeral›r35,86,93,94.LAD oldukça genifl bir klinik spektruma sahiptir; baflta derma-titis herpetiformis olmak üzere, akiz epidermolizis bülloza,büllöz pemfigoid veya sikatrisyel pemfigoidi taklit eden klinikbulgularla seyredebilir35. Eritemli veya normal deri zeminindeveya ürtikeryal plak üzerinde yerleflen ve “inci dizisi” olarakda adland›r›lan, anüler veya herpetiform desenler oluflturanvezikülobüllöz lezyonlar, LAD için karakteristiktir. Ayr›ca,anüler ve polisiklik plaklar, kafl›nt›ya sekonder oluflan ekskori-yasyonlar ve hemorajik krutlar da görülebilir. Bazen, büllözpemfigoidi veya akiz epidermolizis büllozay› and›r›r tarzda,inflamatuvar veya normal deri zemininde yerleflen hemorajikbüyük büllerle seyreder. Simetri gösteren lezyonlar, özelliklediz ve dirseklerin ekstansör yüzleri ile kalçalar› tutma e¤ilimigösterirler35,69,79,86,95.ÇKBH ise, aniden ortaya ç›kan, normal deri veya ürtikeryalplak zemininde yerleflim gösteren, gergin vezikülobüllöz lez-yonlarla seyreder. Özellikle genital bölge civar›nda yerleflenlezyonlar, yüzü (özellikle perioral bölgeyi), gövdenin alt k›s-m›n›, alt ekstremiteleri ve saçl› deriyi de tutabilir ve gruplafl-ma e¤ilimi gösterirler. Eski lezyonlar›n kenar›nda yeni vezikül-lerin ortaya ç›kmas› ile, periferinde berrak içerikli vezikül ve-ya büller bulunan, anüler veya polisiklik flekilli ürtikeryal pa-pül ve plaklardan oluflan tipik lezyonlar, “inci dizisi” veya“mücevher kümesi” fleklinde tan›mlan›rlar. Bazen sa¤lam de-ri zemininde yerleflen büyük büller de görülebilir. Lezyonlarakafl›nt› ve yanma yan›nda, atefl ve anoreksi gibi sistemik semp-tomlar da efllik edebilir35,70,86,95.Hem eriflkin bafllang›çl› LAD’›n, hem de ÇKBH’nin seyrinde,mukoza tutulumu görülebilir. Oral, oküler, nazal, farengeal,özofageal veya genital mukozalar tutulabilir. Mukoza tutulu-munun spektrumu genifltir; asemptomatik oral mukoza tutu-lumundan, sikatrisyel pemfigoide benzer flekilde oral, okülerveya di¤er mukozalar›n tutulumuna kadar uzan›r. Oral muko-za tutulumu s›kl›kla, büllerin rüptürü ile oluflan a¤r›l› erozif ve

ülseratif lezyonlar fleklindedir; kronik deskuamatif gingivit isenadiren görülen bir tablodur35,86,96.‹laca ba¤l› geliflen LAD, sorumlu ilac›n al›nmas›n› takiben, 7-14gün içinde ortaya ç›kar. Vankomisin baflta olmak üzere, anti-biyotikler ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar gibi birçokilaca ba¤l› geliflebilir. Klinik olarak idiyopatik formu and›rabi-lece¤i gibi, büllöz eritema multiforme, toksik epidermal nek-roliz veya morbiliform ilaç erupsiyonu gibi ilaca ba¤l› di¤erderi döküntülerini de taklit edebilir97-99. Deri lezyonlar›, sorum-lu ilac›n kesilmesiyle, genellikle 3 hafta içinde geriler99.

Kaynaklar

1. Bystryn JC, Rudolph JL:Pemphigus. Lancet 2005;366:61-73.2. Ioannides D, Lazaridou E, Rigopoulos D: Pemphigus. J Eur Acad

Dermatol Venereol 2008;22:1478-96.3. Uzun S, Durdu M: The specificity and sensitivity of Nikolskiy sign in

the diagnosis of pemphigus. J Am Acad Dermatol 2006;54:411-5. 4. Uzun S, Durdu M, Akman A, et al.: Pemphigus in the

Mediterranean region of Turkey: a study of 148 cases. Int JDermatol 2006;45:523-8.

5. Odom RB, James WD. Berger TG:Chronic BlisteringDermatosesAndrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology.Ninth Edition. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000;574-605.

6. Hale EK, Bystryn JC: Laryngeal and nasal involvement in pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2001;44:609-11.

7. Amichai B, Grunwald MH, Gasper N, Finkelstein E, Halevy S: Acase of pemphigus vulgaris with esophageal involvement. JDermatol 1996;23:214-5.

8. Chams-Davatchi C, Valikhani M, et al.: Pemphigus: analysis of1209 cases. Int J Dermatol 2005;44:470-6.

9. Micali G, Musumeci ML, Nasca MR. Epidemiologic analysis andclinical course of 84 consecutive cases of pemphigus in easternSicily. Int J Dermatol 1998;37:197-200.

10. Ishii N, Maeyama Y, Karashima T, et al.: A clinical study of patientswith pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceous: an 11-yearretrospective study (1996-2006). Clin Exp Dermatol 2008;33:641-3.

11. Tsankov N, Vassileva S, Kamarashev J, Kazandjieva J, Kuzeva V:Epidemiology of pemphigus in Sofia, Bulgaria. A 16-year retrospective study (1980-1995). Int J Dermatol 2000;39:104-8.

12. Alsaleh QA, Nanda A, Al-Baghli NM, Dvorak R: Pemphigus inKuwait. Int J Dermatol 1999;38:351-6.

13. Mahajan VK, Sharma NL, Sharma RC, Garg G: Twelve-year clinico-therapeutic experience in pemphigus: a retrospectivestudy of 54 cases. Int J Dermatol 2005;44:821-7.

14. Baykal C, Azizlerli G, Thoma-Uszynski S, Hertl M: Pemphigus vulgaris localized to the nose and cheeks. J Am Acad Dermatol2002;47:875-80.

15. Schlesinger N, Katz M, Ingber A. Nail involvement in pemphigusvulgaris. Br J Dermatol. 2002;146:836-9.

16. Cahali JB, Kakuda EY, Santi CG, Maruta CW: Nail manifestationsin pemphigus vulgaris.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo2002;57:229-34.

17. Lee HE, Wong WR, Lee MC, Hong HS. Acute paronychia heraldingthe exacerbation of pemphigus vulgaris. Int J Clin Pract2004;58:1174-6.

18. Kottke MD, Delva E, Kowalczyk AP: The desmosome: cell sciencelessons from human diseases. J Cell Sci 2006;119:797-806.

19. De Almeida HL Jr, Neugebauer MG, Guarenti IM, Aoki V:Pemphigus vegetans associated with verrucous lesions: expand-ing a phenotype. Clinics (Sao Paulo) 2006;61:279-82.

20. Cozzani E, Christana K, Mastrogiacomo A, et al.: Pemphigus vegetans Neumann type with anti-desmoglein and anti-periplakin autoantibodies. Eur J Dermatol 2007;17:530-3.

21. Amagai M: Pemphigus Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL,Raphi RP. First Edition. London, Mosby Elsevier, 2003;449-62.

22. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology.2. Bask›. Münih, Springer, 2000;650-95.

23. Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS: The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol 1999;40:649-71.

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-25 23

www.turkderm.org.tr

24. Wu H, Schapiro B, Harrist TJ: Noninfectious vesiculobullous andvesiculopustular diseases. Lever’s Histopathology of the Skin.Ed. Elenitsas R., Johnson B.L., Murphy G.F., Elder D.E. 9 th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Publishing,2005;252-62.

25. Azizlerli G, Sar›ca R, Othman H, Singer R, Karger C. Bir IgA pemfigus vakas›. Turk J Dermatopathol 1993;1:61-2.

26. Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, et al.: Paraneoplastic pemphigus.An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 1990;323:1729-35.

27. Zhu X, Zhang B: Paraneoplastic pemphigus. J Dermatol2007;34:503-11.

28. Kimyai-Asadi A, Jih MH: Paraneoplastic pemphigus. Int JDermatol 2001;40:367-72.

29. Menenakos C, Braumann C, Hartmann J, Jacobi CA:Retroperitoneal Castleman's tumor and paraneoplastic pemphigus: report of a case and review of the literature. World JSurg Oncol 2007;5:45.

30. Camisa C, Helm TN: Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced autoimmune disease. Arch Dermatol1993;129:883-6.

31. Mutasim DF, Pelc NJ, Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus.Dermatol Clin 1993;11:473-81.

32. Masu T, Okuyama R, Tsunoda T, Hashimoto T, Aiba S:Paraneoplastic pemphigus associated with malignant gastroin-testinal stromal tumour. Acta Derm Venereol 2010;90:89-90.

33. Brenner S, Bialy-Golan A, Ruocco V: Drug-induced pemphigus.Clin Dermatol 1998;16:393-7.

34. Ruocco V, Pisani M: Induced pemphigus. Arch Dermatol Res1982;274:123-40.

35. Borradori L, Bernard P: Vesiculobullous diseases: Pemphigoidgroup. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.Second Edition. New York, Mosby Elsevier, 2008; 431-45.

36. Wojnarowska F, Kirtschig G, Highet AS, Venning VA, KhumaloNP; British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of bullous pemphigoid.Br J Dermatol 2002;147:214-21.

37. Stanley JR: Epidermis: Disorders of epidermal cohesion-Vesicularand bullous disorders. Bullous pemphigoid. Fitzpatrick’sDermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ,Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Sixhth edition. USA,McGraw-Hill, 2008;574-80.

38. Korman NJ, Woods SG: Erythrodermic bullous pemphigoid is aclinical variant of bullous pemphigoid. Br J Dermatol1995;133:967-71.

39. Lamb PM, Abell E, Tharp M, Frye R, Deng JS: Prodromal bullouspemphigoid. Int J Dermatol 2006;45:209-14.

40. Bean SF, Michel B, Furey N, Thorne G, Meltzer L: Vesicular pemphigoid. Arch Dermatol 1976;112:1402-4.

41. Lai FJ, Sheu HM, Lee JY, Cheng CL, Chen W: Vesicular pemphigoidwith circulating autoantibodies against 230-kDa and 180-kDaproteins, and additional autoantibodies against 97-kDa and 45-kDa proteins. Int J Dermatol 2007;46:206-9.

42. Gruber GG, Owen LG, Callen JP: Vesicular pemphigoid. J Am AcadDermatol 1980;3:619-22.

43. Yung CW, Soltani K, Lorincz al.:Pemphigoid nodularis. J Am AcadDermatol 1981;5:54-60.

44. Schmidt E, Zillikens D: Autoimmune and inherited subepidermalblistering diseases: advances in the clinic and the laboratory. AdvDermatol 2000;16:113-57.

45. Chan LS, Fine JD, Briggaman RA, et al.: Identification and partialcharacterization of a novel 105-kDalton lower lamina lucidaautoantigen associated with a novel immune-mediated subepidermal blistering disease. J Invest Dermatol 1993;101:262-7.

46. Asbrink E, Hovmark A: Clinical variations in bullous pemphigoid withrespect to early symptoms.Acta Derm Venereol 1981;61:417-21.

47. Geyer AS, Zillikens D, Skrobek C, Cohen B, Anhalt GJ, Nousari HC:Vesicular pemphigoid in a 16-year-old boy. J Am Acad Dermatol2003;49:722-4.

48. Bean SF, Good RA, Windhorst DB: Bullous pemphigoid in an 11-year-old boy. Arch Dermatol 1970;102:205-8.

49. Nemeth AJ, Klein AD, Gould EW, Schachner LA: Childhood bullous pemphigoid. Clinical and immunologic features, treatment, and prognosis. Arch Dermatol 1991;127:378-86.

50. Waisbourd-Zinman O, Ben-Amitai D, Cohen AD, et al.:. Bullouspemphigoid in infancy: clinical and epidemiologic characteristics.JAm Acad Dermatol 2008;58:41-8.

51. Baykal C, Okan G, Sarica R: Childhood bullous pemphigoid developed after the first vaccination. J Am Acad Dermatol2001;44:348-50.

52. Mérida C, Martínez-Escribano JA, Frías JF, Sánchez-Pedreño P,Corbalán R: Bullous pemphigoid in an infant aftervaccination.Actas Dermosifiliogr 2005;96:255-7.

53. Erbagci Z. Childhood bullous pemphigoid following hepatitis Bimmunization. JDermatol 2002;29:781-5.

54. Chimanovitch I, Hamm H, Georgi M, et al.:Bullous pemphigoid ofchildhood: autoantibodies target the same epitopes within theNC16A domain of BP180 as autoantibodies in bullous pemphigoid of adulthood. Arch Dermatol 2000;136:527-32.

55. Laimer M, Nischler E, Anderhuber K, Lanschützer CM, Hintner H:Unilateral localized bullous pemphigoid following radiotherapy.Hautarzt 2009;60:494-7.

56. Salomon RJ, Briggaman RA, Wernikoff SY, Kayne al.: Localizedbullous pemphigoid. A mimic of acute contact dermatitis. ArchDermatol 1987;123:389-92.

57. Vassileva S: Drug-induced pemphigoid: bullous and cicatricial.Clin Dermatol 1998;16:379-87.

58. Ruocco V, Sacerdoti G: Pemphigus and bullous pemphigoid dueto drugs. Int J Dermatol 1991;30:307-12.

59. Miralles J, Barnadas MA, Baselga E, Gelpí C, Rodríguez JL, deMoragas JM: Bullous pemphigoid-like lesions induced by amoxicillin. Int J Dermatol 1997;36:42-7.

60. Modeste AB, Cordel N, Courville P, Gilbert D, Lauret P, JolyP:Bullous pemphigoid induced by spironolactone. Ann DermatolVenereol 2002;129:56-8.

61. Zillikens D, Kawahara Y, Ishiko A, et al.:A novel subepidermal blistering disease with autoantibodies to a 200-kDa antigen of thebasement membrane zone. J Invest Dermatol 1996;106:1333-8.

62. Dilling A, Rose C, Hashimoto T, Zillikens D, Shimanovich I. Anti-p200 pemphigoid: a novel autoimmune subepidermal blistering disease. J Dermatol 2007;34:1-8.

63. Cho SB, Kim SC: A Korean case of anti-p200 pemphigoid. YonseiMed J 2003;44:931-4.

64. Hardy KM, Perry HO, Pingree GC, Kirby TJ Jr: Benign mucousmembrane pemphigoid. Arch Dermatol 1971;104:467-75.

65. Ahmed AR, Kurgis BS, Rogers RS 3rd: Cicatricial pemphigoid. J AmAcad Dermatol 1991;24:987-1001.

66. Fleming TE, Korman NJ: Cicatricial pemphigoid. J Am AcadDermatol 2000;43:571-91.

67. Gaspar ZS, Wojnarowska F: Cicatricial pemphigoid with severelaryngeal involvement necessitating tracheostomy (laryngealcicatricial pemphigoid). Clin Exp Dermatol 1996;21:209-10.

68. Brunsting LA, Perry HO:Benign pemphigold; a report of sevencases with chronic, scarring, herpetiform plaques about the headand neck. AMA Arch Derm 1957;75:489-501.

69. Parker SRS, MacKelfresh J: Autoimmune blistering diseases in theelderly. Clin Dermatol 2011;29:69-79.

70. Lara-Corrales I, Pope E: Autoimmune blistering diseases in children. Semin Cutan Med Surg 2010;29:85-91.

71. Ishii N, Hamada T, Dainichi T, Karashima T, Nakama T, YasumotoS, et al.: Epidermolysis bullosa acquisita: what's new? J Dermatol2010;37:220-30.

72. Woodley DT, Chang C, Saadat P, Ram R, Liu Z, Chen M: Evidence thatanti-type VII collagen antibodies are pathogenic and responsible forthe clinical, histological, and immunological features of epidermolysis bullosa acquisita. J Invest Dermatol 2005;124: 958-64.

73. Roenigk HH Jr, Ryan JG, Bergfeld WF: Epidermolysis bullosaacquisita. Report of three cases and review of all published cases.Arch Dermatol 1971;103:1-10.

74. James WD, Berger TG, Elston DM: Kronik büllü dermatozlar.Andrews’ Deri Hastal›klar›: Klinik Dermatoloji. Çeviri Ed. AydemirEH. 1. Bask›. ‹stanbul, ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k, 2008;459-78.

75. Gammon WR, Briggaman RA, Woodley DT, Heald PW, WheelerCE Jr: Epidermolysis bullosa acquisita-a pemphigoid-like disease. JAm Acad Dermatol 1984;11:820-32.

www.turkderm.org.tr

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-2524

76. Tanaka N, Dainichi T, Ohyama B, Yasumoto S, Oono T, Iwatsuki K,et al.: A case of epidermolysis bullosa acquisita with clinical features of Brunsting-Perry pemphigoid showing an excellentresponse to colchicine. J Am Acad Dermatol. 2009;61:715-9.

77. Vodegel RM, de Jong MC, Pas HH, Jonkman MF: IgA-mediatedepidermolysis bullosa acquisita: two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2002;47:919-25.

78. Meissner C, Hoefeld-Fegeler M, Vetter R, Bellutti M, Vorobyev A,Gollnick H, et al.: Severe acral contractures and nail loss in apatient with mechano-bullous epidermolysis bullosa acquisita.Eur J Dermatol 2010;20:543-4.

79. Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Razzaque Ahmed A: Blistering disorders: diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2003;16:214-23.

80. Delgado L, Aoki V, Santi C, Gabbi T, Sotto M, Maruta C: Clinicaland immunopathological evaluation of epidermolysis bullosaacquisita. Clin Exp Dermatol. 2011;36:12-8.

81. Madan V, Jamieson LA, Bhogal BS, Wong CS: Inflammatory epidermolysis bullosa acquisita mimicking toxic epidermal necrolysisand dermatitis herpetiformis. Clin Exp Dermatol 2009;34:705-8.

82. Wieme N, Lambert J, Moerman M, Geerts ML, Temmerman L,Naeyaert JM: Epidermolysis bullosa acquisita with combined fea-tures of bullous pemphigoid and cicatricial pemphigoid.Dermatology 1999;198:310-3.

83. Furukita K, Ansai S, Hida Y, Kubo Y, Arase S, Hashimoto T: A caseof epidermolysis bullosa acquisita with unusual clinical features.Clin Exp Dermatol 2009;34:702-4.

84. Kubisch I, Diessenbacher P, Schmidt E, Gollnick H, Leverkus M:Premonitory epidermolysis bullosa acquisita mimicking eyeliddermatitis: successful treatment with rituximab and protein Aimmunoapheresis. Am J Clin Dermatol 2010;11:289-93.

85. Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P; Italian Group forCutaneous Immunopathology: Guidelines for the diagnosis andtreatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad DermatolVenereol 2009;23:633-8.

86. Patrício P, Ferreira C, Gomes MM, Filipe P: Autoimmune bullousdermatoses: a review. Ann N Y Acad Sci 2009;1173:203-10.

87. Kárpáti S: Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease.J Dermatol Sci 2004;34:83-90.

88. Nicolas ME, Krause PK, Gibson LE, Murray JA: Dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol 2003;42:588-600.

89. Preisz K, Sárdy M, Horváth A, Kárpáti S: Immunoglobulin, complement and epidermal transglutaminase deposition in thecutaneous vessels in dermatitis herpetiformis. J Eur AcadDermatol Venereol 2005;19:74-9.

90. Reunala T, Collin P: Diseases associated with dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1997;136:315-8.

91. Hervonen K, Vornanen M, Kautiainen H, Collin P, Reunala T:Lymphoma in patients with dermatitis herpetiformis and theirfirst-degree relatives. Br J Dermatol 2005;152:82-6.

92. Lewis NR, Logan RF, Hubbard RB, West J: No increase in risk offracture, malignancy or mortality in dermatitis herpetiformis: acohort study. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: 1140-7.

93. Onodera H, Mihm MC Jr, Yoshida A, Akasaka T: Drug-induced linear IgA bullous dermatosis. J Dermatol 2005;32:759-64.

94. Van der Waal RI, van de Scheur MR, Pas HH, Jonkman MF, VanGroeningen CJ, Nieboer C, et al.: Linear IgA bullous dermatosis ina patient with renal cell carcinoma. Br J Dermatol 2001;144:870-3.

95. Bickle K, Roark TR, Hsu S: Autoimmune bullous dermatoses: areview. Am Fam Physician 2002;65:1861-70.

96. Eguia del Valle A, Aguirre Urízar JM, Martínez Sahuquillo A: Oralmanifestations caused by the linear IgA disease. Med Oral2004;9:39-44.

97. Armstrong AW, Fazeli A, Yeh SW, Mackool BT, Liu V:Vancomycin-induced linear IgA disease manifesting as bullouserythema multiforme. J Cutan Pathol 2004;31:393-7.

98. Waldman MA, Black DR, Callen JP: Vancomycin-induced linearIgA bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis. ClinExp Dermatol 2004;29:633-6.

99. Billet SE, Kortuem KR, Gibson LE, El-Azhary R: A morbilliform variant of vancomycin-induced linear IgA bullous dermatosis.Arch Dermatol 2008;144:774-8.

Küçüko¤lu ve ark.Otoimmün Büllöz Hastal›klar›n Klinik Tan›s›

Türkderm2011; 45 Özel Say› 1: 16-25 25

www.turkderm.org.tr