Ôtez-vous de la pression! Mettez-en sur le patient… · • Autre cause datteinte de létat de...

Département de Médecine Programme de médecine interne

Ôtez-vous de la pression!

Mettez-en sur le patient…

Dr Simon Parenteau

Pneumologue

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Le cours débutera dans quelques minutes


Un homme de 58 ans est référé en ‘’mort

cérébrale’’ pour fin de don d’organes. 18

heures plus tard il est agité dans son lit de

soins intensifs et supplie le personnel de le

délivrer du tube qui ‘’l’empêche’’ de respirer.

Est-ce possible???

Oui…Enfin. Il n’était en fait pas exactement en mort cérébrale et avait

en fait un discret réflexe cornéen à l’examen neurologique


Le fin fond de l’histoire… • Le patient, désespéré a fait une tentative de

suicide en branchant l’échapement de sa voiture à l’intérieur de celle-ci.

• Intoxiqué au CO (HbCO initiale de 41%)

• Semblait être en mort cérébrale au premier examen neuro fait au centre référant

• Transféré à HSCM intubé et ventilé sous O2 100% pour y être évalué pour traitement hyperbare et éventuellement comme donneur d’organes potentiel


Objectifs de la séance:

• Quelques principes sous-jacents à la

thérapie à l’O2 hyperbare

• Connaître les indications urgentes de

traitement

• Évaluation et prise en charge initiale

de ces patients


L’oxygène hyperbare…

Quelques principes.


La loi de Dalton

• Dans un mélange de gaz, la somme des pressions partielles

de chacun des gaz du mélange égale la pression totale

exercée par ce mélange

• Par exemple prenons l’air à 1 atm (760mmHg)

• Patm = PO2 + PN2 = 160 mm Hg + 600mm Hg = 760mmHg

• À 2 atmosphères: PO2 + PN2 = 320 mm Hg + 1200mm Hg =

1520mmHg

• À 3 atmosphères:…480 mm Hg + 1800 mm HG


La loi de Henry:

• La quantité de gaz

dissous dans un

liquide à une

température donnée

dépens de la pression

partielle de ce gaz à

la surface de ce

liquide


Le but: augmenter la solubilité de l’O2 dans le

sang pour en augmenter la livraison aux tissus


Chambre hyperbare monoplace


Chambre hyperbare multiplace


Alors que vous êtes de garde, vous recevez à l’urgence

4 patients intoxiqués au CO accidentèlement. Quel(le)

patient(e) ci-dessous ne devrait absoluement pas être

traité avec O2 hyperbare ce soir?

• Patient A qui a un drain thoracique

pour pneumothorax

• Patiente B enceinte de 5 mois

• Patient C porteur d’un pacemaker

• Patient D actuellement traité en

chimiothérapie pour un cancer

pulmonaire


Contre-indications absolues

• Prise récente d’adriamycine (moins de 2-3

jours)

• Prise antérieure de bléomycine

• Antabuse (si plus D’un Tx plannifié)

• Prise de Cisplatine

• Pneumothorax non drainé


Contre-indications relatives

• IVRS et sinusite chronique

• Ancienne chirurgie pour otosclérose

• Épilepsie

• Emphysème et rétention CO2

• Hx de pneumothorax spontané

• Fièvre

• Sphérocytose congénitale (augmente l’hémolyse)


Pas une contre-indication

• Néoplasie active

• Grossesse

• Port d’un pace-maker (selon le

modèle)


Complications

• Barotrauma de l’oreille

• Pneumothorax

• Douleur sinus

• Modifications de la vision (Tx multiples, réversible)

• Douleur dents

• Claustrauphobie

• Convulsions

• Toxicité O2


Quelques indications urgentes de

traitement à l’oxygène hyperbare

• Intoxication au CO

• Maladie de décompression

• Embolies gazeuses

• Fasciite nécrosante

• Gangrène gazeuse


Quel patient(e)doit être traité en

OHB immédiatement?

• COHb 8%, Eupnéique et orienté, troponines

+, sus-décalage ST V1-V2-V3 2mm

• Patient inconscient, intubé, COHb 28%

• COHb 12%, légère dysarthrie, troponines N

• Toutes les précédentes


1-L’intoxication au CO

• Gaz invisible, inodore, non irritant

• Combustion incomplète de dérivés du carbone

• Moteurs à essence

• Appareils au propane défectueux

• Incendie

• Systèmes de chauffage d’appoint

• Certains décapants (Chlorure méthyle)

• Affinité du CO 250 fois plus grande que O2 pour

l’hémoglobine


1-L’intoxication au CO


L’intoxication au CO

• Femmes enceintes: dosage COHb du fœtus peut être 10-15% supérieur à celui de la mère (affinité supérieure de l’Hb fœtale pour le CO)

• Demi-vie HbCO: – 320 minutes air ambiant

– 2h avec O2 100%

– 20 minutes sous O2 100% à 3 atm


Clinique

• Céphalées, vertiges troubles de concentration (10-20%)

• Céphalées sévères (20-30%)

• Faiblesse généralisée, vomissements modifications visuelles, syncope (30-40%)

• Syncope coma infarctus, AVC(40% et +)

• Pas une corrélation exacte entre % et clinique

• Durée de l’exposition et la nature (lieu clos vs extérieur)


Évaluation et prise en charge • ABC

• O2 100%

• Autre cause d’atteinte de l’état de conscience

• Stabiliser le patient

• Examen neuro détaillé

• Histoire détaillée de l’exposition. Autres individus potentiellement exposés?

• ECG, bilan cardiaque + acido-basique

• Femme enceinte?

• Feuille d’intoxication au CO


Traitement

• Cas légers: O2 100% 4 heures si asymptomatiques……..Congé

• Revenir si retour des symptômes dans les jours qui suivent

• La source est-elle clairement identifiée et éliminée?

• Intox volontaire: pas de RAD sans autorisation médicale


Indications de traiter en

hyperbare • CoHb supérieur à 25%

• Femme enceinte

• Patients toujours symptomatiques en dépit d’un traitement adéquat

• Tx immédiat si: – anomalies ECG nouvelles ou enzymes

anormaux

– Anomalies neuro (sauf céphalées)


Cyanure

• Produit de combustion de certains

produits contenant du carbone, de

l’azote (laine soie polyurethane et

matériel de rembourrage)

• Tx nitroprussiate

• Bloque la phosphorylation oxydative

• Anaérobiose intracellulaire


Cyanure

• Céphalées anxiété, confusion, coma, convulsions

• Tachycardie, hypertension suivies de l’inverse, arrythmies

• Vômissements et doul abdo

• Teint rouge cerise, flushing

• IRA

• Nécrose hépatique

• Rhabdomyolyse

• Acidose lactique

• Doser CN


Cyanure Tx

• ABC

• Cyanokit

• Thiosulfate et Cyanocobalamine


2- Maladie de décompression

• Désordre causé par la présence de bulles formées par un gaz préalablement dissous dans un tissus lors d’un séjour à une pression plus élevée


Qui est à risque?

• Plongeur inexpérimenté

• Plongée prolongée, profonde ou répétitive avec

erreur de palier

• Fatigue, surmenage, manque de sommeil,

décalage horaire, prise d'alcool

• Travail intense au cours de la plongée (surtout en

eau froide)

• Voyage en avion après une plongée

• Plongée dans un lac en altitude


Clinique • Survient durant la remontée ou quelques

heures après

• Type 1 (léger)

• Type 2 (sévère)

• Effet mécanique direct par la présence de

bulles au niveau tissulaire, vasculairre

• Effet d’activation plaquettaire et du

complément


Effets cutanés

• Démangeaisons

• Rash au niveau tronc

(Cutis marmorata)

blanchit sous la

pression

• Peau d’orange (forme

lymphatique)


Douleurs musculosquelettiques

‘’The Bends’’

• Douleurs articulaires (atteinte mono ou

polyarticulaire)

• Douleurs au niveau des membres

• Intensité variable

• Réponse rapide à la recompression

• Test de recompression: 20 minutes à

60 pieds avec O2 100%


Choc cardiopulmonaire ‘’The

chokes’’

• Forme sévère attribuable à la

formation de bulles avec embolies

gazeuses

• Douleurs retro-sternales à caractère

pleurétique

• Toux sèche, tachypnée


Forme neurologique • Tout symptome neuro ou déficit après une

plongée est suspecte

• Atteinte de l’état de conscience de degré variable

• Vertiges, vomissements et troubles de l’audition

• Paraplégie ascendante

• Embolies gazeuses avec apparence ‘’stroke like ‘’


Traitement: écrasez les

bulles…et vite

• ABC

• Oxygène 100% avec masque ajusté

• Hydratation

• Y a-t-il un pneumothorax?

• Transfert rapide pour recompression

en chambre hyperbare


3-Embolies gazeuses: autres

causes, même conduite…

• Mise en place d'un cathéter veineux central

ou périphérique

• Toute ponction ou biopsie d'organe

• Certaines endoscopies (laparoscopie)

• Avortement et curetage

• Neurochirurgie

• Circulation extracorporelle (chirurgie

cardiaque, hémodialyse, plasmaphérèse)


4- fasciite nécrosante


Clinique

• Processus inflammatoire progressif rapide

• Streptococque hémolytique groupe A et autres bactéries

• Porte d’entrée initiale( traumatisme, piqure, coupure)

• Cellulite avec extension au niveau du fascia profond

• Nécrose de la peau et tissus sous cutané

• Fièvre, douleur intense au site lésionnel apparition d’une coloration bleutée et de nécrose, choc septique


Thérapie

• Antibiotiques: pénicillines, céphalo,

clindamycine

• Explorations chirurgicales,

débridements répétés et cultures

• Oxygène hyperbare le plus vite

possible jusqu’au contrôle de

l’infection


Gangrène gazeuse


Gangrène gazeuse

• Infection grave causée par la croissance de Clostridium dans un tissus dépourvu en oxygène

• Bactérie anaérobique gram + capable de sporuler

• Diabétique, injection de substance irritante, trauma accidentel

• Évolution rapide suite à une incubation de quelques heures - 2 à 3jours

• Douleur (hors de proportion avec la lésion visible)

• Région autour de la plaie est souvent initialement blanchie et tendue


Clinique

• Décoloration rapide bronze, puis bleu noirâtre

• Apparition de bulles et crépitements

• Fièvre, tachycardie, hypotension et choc

• Traitement chirugical rapide exploration, débridement, nettoyage et cultures

• Antibiotiques

• Traitement avec O2 hyperbare


En conclusion

• 5 indications urgentes de traitement à

l’O2 hyperbare:

– Intoxication au CO

– Accident décompression

– Embolies gazeuses

– Fasciite nécrosante

– Gangrène gazeuses


En conclusion

• Peu de contre-indications absolues

• Dans le doute communiquez:

– Avec la chambre hyperbare

– Centre anti-poison

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