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Odontoiatra prescrivente: N° iscrizione albo odontoiatri/medici PRESCRIZIONE E PROGETTAZIONE CLIN SI RICHIEDE PER IL PAZIENTE (cognome LA REALIZZAZIO STUDIO ORTODONTICO M QUAD ELIX H ESPANSORE RAPIDO POSIZIONATORE TE BI RIADATTAMENTO SVILUPPO MODELLI NOTE COLORE C C S ARATTERIZZAZIONE IMPRONTA SUP INF MODELLO SUP INF TRACCIATO CEFALOMETRICO ALTRI CONSEGNA IN DATA / INDIRIZZO FIRMA DELL’ ODONTOIATRA PRESCRITT Tel. 06/5750327 ema Vi le a 90 Polo Marco 00154 Roma Num. Min. della Sal NICA DATA e e nome) ONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MIS ONTAGGIO INDIRETTO NO SI vestibolari? tubi con FUNZIONALI LUCIDATURA SI NO C COLORE MATERIALI ALLEGATI rilevata in centrica RX CERA costruzione di FOTOGRAFIE PAZIENTE DISPOSITIVI PRESENTI E LORO MATERIALI COSTITUTIVI / PARTICOLARI PRECAUZIONI DA A / dalle TORE Ortodontica srl italia Part. IVA 12927831003 email: [email protected] 00154 Roma Num. Min. della Salute ITCA 01032756 / / SESSO M F ETA’ SURA ARCO LINGUALE BARRA PALATALE HAWLEY DI PLACCA DISTALIZZATORI NOTE CARATTERIZZAZIONE S CERA di DISINFETTATA DOTTARENELLA FABBRICAZIONE alle Fascia ORARIA ore 3 2- almeno i d
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Odontoiatra prescrivente:
N° iscrizione albo odontoiatri/medici
PRESCRIZIONE E PROGETTAZIONE CLINICA
SI RICHIEDE PER IL PAZIENTE (cognome e nome)
LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA
STUDIO ORTODONTICO M
QUAD ELIXH ESPANSORE RAPIDO
POSIZIONATORE TEBI
RIADATTAMENTO
SVILUPPO MODELLI
NOTE
COLORE C C SARATTERIZZAZIONE
IMPRONTA SUP INF
MODELLO SUP INF
TRACCIATO CEFALOMETRICO ALTRI
CONSEGNA IN DATA
/
INDIRIZZO
FIRMA DELL’ ODONTOIATRA PRESCRITTORE
Tel. 06/5750327
email:
Vi lea 90 Polo Marco
00154 Roma
Num. Min. della Salute ITCA 010199582
PRESCRIZIONE E PROGETTAZIONE CLINICA DATA
(cognome e nome)
LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA
ONTAGGIO INDIRETTO
NO SI vestibolari? tubicon
FUNZIONALI
LUCIDATURA SI NO
C
COLORE
MATERIALI ALLEGATI
rilevata in
centrica
RX
CERA costruzione di FOTOGRAFIE PAZIENTE
DISPOSITIVI PRESENTI E LORO MATERIALI COSTITUTIVI / PARTICOLARI PRECAUZIONI DA A
/
dalle
FIRMA DELL’ ODONTOIATRA PRESCRITTORE
Ortodontica srl italia
Part. IVA 12927831003
email: [email protected]
00154 Roma
Num. Min. della Salute ITCA 01032756
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SESSO M F
ETA’
LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA
ARCO LINGUALE
BARRA PALATALE
HAWLEY DI PLACCA
DISTALIZZATORI
NOTE
CARATTERIZZAZIONE S
CERA di
DISINFETTATA
DOTTARE NELLA FABBRICAZIONE
alle
Fascia ORARIA ore3 2-almeno id
