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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation 1

LES MALFORMATIONSCONGENITALES DURACHIS

A. LES

NOTOCHORDODYSRAPHIES

Il s'agit d'un dfaut de soudure dans le plan

sagittal.

- soit en avant formant une vertbre

papillon

- soit en arrire formant un spina-bifida.Les 2 zones les plus affectes sont les 2

extrmits

charnire occipito-cervicale et charnire

lombo-sacre.

Cliniquement, on note une lgre

dpression au niveau de la ligne mdianedes pineuses.

Une instabilit douloureuse du fait de

l'anomalie d'insertion ligamentaire est

favorise.

Une nursie ou un pied bot doivent tre

recherchs.

LA DIASTEMATOMYELIE ouddoublement de la moelle peut tre

associe la notochordo-dysraphie. Elle se

traduit par

- des signes neurologiques avec difficults

de la marche et troubles sphinctriens,

- des signes cutans et trophiques avec

hypertrichose,

- un pied creux...

LE SYNDROME DE KLIPPEL-FEILou syndrome de l'homme sans cou associe

une brivet du cou, les mouvements

cervicaux sont limits, des troubles de

l'audition sont nots dans 30 % des cas.

B. LES DEFAUTS DE

SEGMENTATION

1. LES BLOCS VERTEBRAUX

La dcouverte est le plus souvent fortuite

l'occasion d'une radiographie.

II existe souvent une cyphose, car la

croissance se poursuit au niveau de l'arc

postrieur.

2. LES HEMIVERTEBRES

Elles engendrent une courbure scoliotique.

Elles sont souvent compenses.

Le traitement consiste en une orthse de

Milwaukee nocturne pour favoriser les

compensations surtout en priode de

croissance pubertaire.

Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon *

http://www.demauroy.com

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C. LES MALFORMATIONS

TRANSITIONNELLES

1. CHARNIERE CERVICO-

OCCIPITALE

L'impression basilaire avec enfoncement

du condyle et du pourtour du trou occipital

dans la crne.

Ces malformations doivent tre

recherches en cas de cervicalgies hautes

et de cphales.

2. CHARNIERE LOMBO-SACREE

LES MALFORMATIONS MINEURES

Il s'agit de lombalisation de S 1 ou de

sacralisation de L5.

L'encastrement de la charnire est

dtermin par la ligne bi-crtes qui coupe

normalement le 1/3 infrieur de L4. Une

charnire encastre est moins mobile, une

charnire expose l'est davantage.

LES MALFORMATIONS A RISQUE

Il s'agit de malformations asymtriques.

avec articulation transverso ou

iliotransverso-sacre entranant

frquemment un dysfonctionnement.

D. LES AGENESIES

essentiellement coccygiennes, souvent

dcouverte radiographique systmatique.

E. LE SYNDROME

D'ARNOLDCHIARI

correspond une descente du tronc

crbral avec engagement des amygdales

crbelleuses dans le trou occipital et

hydrocphalie. Des adhrences

l'extrmit infrieure de la moelle dans un

spina-bifida peuvent en effet empcher la

remonte de la moelle.

La syringomylie avec perturbation de la

circulation du liquide cphalo-rachidien setraduite par des troubles des membres

suprieurs et une abolition des rflexes

cutans abdominaux.

F. LE CANAL LOMBAIRE

ETROIT

est localis soit

- au niveau cervical avec apparition d'unemylopathie cervicale avec signes

pyramidaux diffus

- au niveau lombaire avec sciatique

bilatrale, syndrome de claudication

intermittente. La patient doit se reposer

avant de reprendre la marche. Au

maximum, syndrome de la queue de cheval

avec signes sexuels et sphinctriens.

Ces syndromes dgnratifs peuvent

justifier une intervention de recalibrationcanalaire.



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SPONDYLOLISTHESIS

DEFINITION

Le spondylolisthsis est un glissement en

avant d'un corps vertbral par rapport au

corps vertbral sous-jacent ou par rapport

au sacrum.

Le corps vertbral glisse en avant

accompagn de ses pdicules, des

Apophyses articulaires suprieures et

Transverses laissant en arrire, les

apophyses articulaires infrieures, les

lames et l'apophyse pineuse. Ce

glissement est rendu possible par

l'existence de la spondylolyse

correspondant une fracture de fatigue de

l'isthme.

ANATOMIE DE LA CHARNIERE

LOMBOSACREE

disque intervertbral

apophyses articulaires : de sagittales elles

deviennent frontales en L4-L5 et

s'opposent la translation antrieure.

ligaments longitudinaux antrieurs et

postrieurs

complexe ligamentaire postrieur

interpineux

suprapineux

intertransversaires

iliolombairesihotransvers aires

ligament jaune

muscles profonds

intertransversaires

interpineux

transversaires pineux

epiepineux

long dorsal

innervation par nerf sinu-vertbral avec

branche caudale et craniale : ligaments

et prioste branche postrieure du nerfrachidien articulaire et peau

PHYSIOLOGIE

* PSOAS

Prenant appui sur le petit trochanter,

hanche bloque, le psoas augmente la

lordose lombaire du fait de ses insertions

suprieures trs postrieures en arrire de

l'axe instantan de flexion- extension du

rachis lombaire.



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Le psoas est flchisseur du rachis lombaire

lorsque l'action a t amorce par les

muscles de la paroi abdominale (ligne

d'action en avant du centre instantan de

flexion-extension du rachis lombaire). Le

psoas est un systme diagonal par rapport l'os coxal dont il contrle indirectement la

position entre le systme musculaire

antrieur rtroversant le bassin et le groupe

musculaire dorsal antversant le bassin.

1. PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE

DE LA VERSION PELVIENNE

LES MUSCLES ANTE VERSEURS* groupe postrieur et suprieur grand

dorsal

ilio costal

carr des lombes

(extenseurs du rachis) antrieur et infrieur

tenseur du fascia lata couturier

droit antrieur moyen et petit fessier psoas

(flchisseurs de hanche)

LES MUSCLES RETROVERSEURS

groupe postrieur et infrieur ischios-

jambiers

grand fessier

faisceau postrieur du 3 adducteur

groupe antrieur et suprieur abdominaux

grand droit

(1 a 4)

PHYSIOPATHOLO GIE DE LA

LYSE ISTHMIQUE

* MOBILITE DE L5Elle est d'aprs TANZ chez le jeune de

moins de 20 ans de 24 dans le plan

sagittal et de 7 dans le plan frontal.

ROLE DU POIDS DU CORPS

Le poids du tronc au niveau du disque L5-

S1 correspond 60% du poids du corps.

Dans l'arc postrieur c'est au niveau de

l'isthme que se concentre le maximum des

contraintes. Au niveau du disque, c'est

l'annulus qui joue le rle primordial dans la

transmission des forces.

ROLE DES MUSCLESLors du soulvement d'un poids,

l'lectromyographie de surface met en

vidence dans une premire phase une

faible activit des extenseurs et une forteactivit des abdominaux. Cette

augmentation de la pression

intraabdominale permet de diminuer d'1/3

la charge sur la colonne (poutre

composite). La charge discale comporte

une composante permanente de

cisaillement antrieur compense par

l'orientation des articulaires dans le plan

frontal, les ligaments postrieurs inter et

supra pineux ainsi que l'aponvrose du

carr des lombes.

BIOMECANIQUE

* THEORIE DE LA

TRIANGULATION ARTICULAIRETous les segments mobiles vertbraux sont

tri-articulaires, le systme discal et les

systme apophysaires sont situs dans 2

plans orthogonaux. En station verticale il

existe une compression du disque et uncisaillement articulaire postrieur, en

station horizontale, lors du soulvement du

poids, un cisaillement du disque et une

compression articulaire postrieure.

PHYSIOPATHOLOGIE

L'hyperlordose lombaire tend expulser

L5 dsolidaris du sacrum. Le verrou

articulaire disparu, seuls les lments

disco- ligamentaires ilio-lombairesstabilisent l'volution du glissement. Le

glissement s'accompagne d'une

hyperlordose de compensation qui a pour

pivot le disque L3-L4.

EPIDEMIOLOGIE

Dans une population normale on note 5

8% de spondylolyse et 2 5% de

spondylolisthsis. Chez les judokas par



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exemple le pourcentage est double 12% de

spondyloyse et 8% de spondylolisthsis.

CLINIQUE

Insister sur la contracture desischiosjambiers provoquant une raideur en

flexion du tronc ou faux Lasgue.

RADIOLOGIE

La lyse isthmique sera souvent mise en

vidence sur des clichs de

On notera les lments suivants(BOXALL)

- Mesure de l'olisthsis en mmcorrespondant la distance entre 2 lignes

parallles, l'une la face postrieure de S1,

l'autre tangente l'angle postroinfrieur

de L5.

- Pente sacre : angle entre l'horizontale

et la tangente au bord suprieur de S 1.

- Lincidence lombo-pelvienne : cestlangle form par la droite joignant le

centre du plateau sacr au centre de la

tte fmorale et la perpendiculaire ce

plateau. Cet angle ne varie pas enfonction de lantversion. Il est en

moyenne de 53. Cest un facteur

constitutionnel et pronostic du

spondylolisthsis. Sil est suprieur

63, il existe un risque dvolutivit du

glissement.



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- Lordose : il est prfrable de la mesurer

entre le plateau suprieur de la vertbre

transitionnellle et le plateau suprieur de

L5.

Le scannerMontre la fracture isthmique et prvise

limportance des masses musculaires.

L IRM montre le retentissement dudcalage sur les dernires racines et ltat

dhydratation des disques

REEDUCATION

PRINCIPES DE TRAITEMENT

- raxation lombo-sacre

- haubannage pour fixer la position

corrige

- verrouillage lombo-sacr

ECUEIL

Ne pas faire travailler activement lesmuscles postrieurs et superficiels du tronc

pour limiter les risques d'expulsion de la

vertbre isthmique (assouplissement et non

musculation).

PHASE I : AVANT LA

CONFECTION DU PLATRE

BUTSPrise de conscience corporelle avec

meilleure perception des dfauts

morphostatiques, bauche de la correction,



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antalgie, prparation psychologique au

pltre "apprivoisement" de l'enfant,

relaxation et meilleure matrise de la

position d'immobilisation pour la

confection du pltre.

MOYENS

EDUCATION POSTURALEPrise de conscience corporelle : en position

couche, dos sur un plan dur, conformation

de l'axe rachidien et de la zone lombo-

sacre, interdpendance des courbures,

perception des muscles moteurs et de leur

travail en synergie, influence de la position

des ceintures et des membres sur la

charnire lombosacre.

Apprentissage de la position corrige

Auto-longation Axiale Active de Troisier

et mise en vidence des dysharmonies

statiques et dynamiques gnant la

ralisation.

L'AAA est difficile raliser ce stade car

la zone lombo-sacre est tasse, les

spinaux sont contracturs. Placement du

bassin en position physiologique quilibr,

c'est dire sacrum plac au sol. Rduction

de la moiti suprieure de la lordose

lombaire sur expiration pousse. A partir

de cette double position, on demande

toujours sur expiration force un AAA

complet, c'est dire un alignement sacrum,

scapulum, occiput. Sensibilisation aux

lments gnant l'AAA : rtractions

musculaires, raideurs articulaires.

Recherche de la position corrige de la

zone lombaire avec contraction isotonique

concentrique des abdominaux. Antalgie -conseils

- massages

- physiothrapie chaude - balnothrapie -

lectrothrapie Psycho QS

PHASE II CONFECTION ET PORT

DU PLATRE

BUTS

Correction et raxation maximale,immobilisation, verrouillage,

assouplissement sous pelvien, tonification

en correction, dveloppement des annexes.

CORRECTION - REAXATIONLutte contre les lments en pltre limitant

la correction maximale - rtraction desparavertbraux - rtraction des psoas

- rtraction du droit antrieur

- assouplissement du thorax et des ctes

par sollicitation de l'expiration volontaire,

et maintien de la contraction isomtrique

des abdominaux en position raccourcie

maximale.

- rtraction des inspirateurs accessoires

- rtraction des rotateurs internes d'paule.

Intgration des lments acquis etralisation de la correction maximale

- ralisation du pltre dans les conditions

optimales de la correction maximale

- travail de proprioception en

verrouillage sous pltre.

Tonification en verrouillage

- recherche de l'quilibre entre groupes

musculaires antagonistes , spinaux en

position longue, abdominaux en position

courte, prine en position courte,

stabilisateurs du bassin.

En position longue : ischios, psoas, droit

antrieur, adducteurs

En position courte : fessiers et rotateurs

externes pelvi- trochantriens.

Dveloppement des annexes.

Exercices de dsolidarisation : des

ceintures, des membres infrieurs par

rapport au bassin, du jeu respiratoire par

rapport aux ceintures et au tronc. En outre,on veillera tout au long de cette phase

- la solidit et l'efficacit du pltre

- aux soins d'hygine cutane

- au rgime alimentaire en vitant tout

fculent et boissons gazeuses

- la validit de la vaccination

antittanique.

Le corset pltr est port pendant 2 mois,

puis, on adapte le lombostat polythylne

monocoque qui sera port pendant toute lapriode de croissance pubertaire. Durant



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cette priode, la rducation sera identique,

avec progression constante en intensit, et

en difficult : coordination, rythme,

endurance.

PHASE III ABLATION DE

L'ORTHESE

ablation est effectue progressivement en

augmentant le temps d'ablation de 2 heures

par jour tous les 15 jours. C'est durant cette

priode que la rducation sera la plus

intense.

AVENIR SOCIO-PROFESSIONNEL.

INDICATIONS

La conduite tenir devant un

spondylolisthsis dpend premirement de

la morphostatique.

Lorsqu'il n'existe pas d'inclinaison de la

base sacre sur l'horizontale le pronostic

est favorable.

Lorsqu'il existe une accentuation de

l'inclinaison de la base sacre sur

l'horizontale

-si l'enfant est en antversion

pelvienne, une rducation spcifique avec

tonification des abdominaux et

apprentissage de la rtroversion permettra

de restaurer une statique satisfaisante.

- si l'enfant est en rtroversion, les

possibilits de correction spontanes sontatteintes et il faut envisager un traitement

orthopdique pour diminuer les pressions

au niveau de cette charnire lombo-sacre

durant la priode de croissance.

En effet lorsqu'on ne peut rectifier

l'inclinaison de la base sacre sur

l'horizontale il existe mcaniquement un

cercle vicieux avec

1) report des pressions sur le corps

vertbral en avant

2) dcomposition dfavorable duparalllogramme des forces avec

diminution du vecteur correspondant aux

forces transmises sur le plateau sacr et

augmentation du vecteur glissement

aboutissant une rupture de l'arc postrieur

au niveau de l'isthme.

INDICATIONS EN FONCTION DE

LA DOULEUR.

Un spondylolisthsis indolore de

dcouverte d'examen systmatique ne

ncessite qu'une surveillance. Il faut bien

sr rechercher une douleur la palpation

du ligament inter-pineux L4 L5 et L5 S 1

en bout de table.

En cas de douleur, on peut considrer qu'il

existe un surmenage de la charnire

lombo-sacre et l'arrt mme momentan

du sport nous prfrons un appareillage enorthse polythylne monocoque

relativement souple qui permet une

diminution des pressions et une poursuite

de l'activit normale.

2. INDICATIONS EN FONCTION

DE L'AGE

Avant la pubert les enfants ont tendance

se tenir en hyperlordose avec projection

de l'abdomen en avant. Si une rducation

ne permet pas une correction satisfaisante



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de cette attitude il faudra appareiller

l'enfant.

En priode pubertaire, les contraintes sont

maximales au niveau de la charnire

lombo-sacre. Il faut protger l'enfantdurant cette priode de croissance

pubertaire et l'orienter vers un sport de

loisir.

Le professorat d'ducation physique et une

orientation professionnelle appelant effort

de manutention et microtraumatisme sont

contre indiqus.

Chez l'adulte seules l'volutivit ou la

douleur peuvent justifier un traitementorthopdique. Ce n'est qu'en cas d'chec de

ce traitement orthopdique que l'on sera

amen envisager une indication

chirurgicale.


DE LA FORME

ANATOMORADIOLOGIQUE

- Les spondylolisthsis unilatraux avec

scoliose justifient un traitement prcoce

pour viter l'aggravation habituelle vers la

rupture contro latrale de l'isthme et le

spondylolisthsis.

- Le spondylolisthsis stade 1 et 2 ne sera

trait qu'en cas de douleurs. On

commencera habituellement par la

rducation, puis en cas d'chec on

compltera par un traitement orthopdiqueou ventuellement la chirurgie.

- Les spondylolisthsis stade 3 et 4, sont

plus souvent des formes chirurgicales car

plus volutives et plus douloureuses.

La spondyloptose avec horizontalisation de

la base sacre et verticalisation du sacrum

est une forme toujours chirurgicale en effet

le traitement orthopdique qui prend appui

sur la partie infrieure du sacrum risque

d'accentuer la dislocation au niveau de lacharnire lombo sacre.


DU SPORT.

Nous considrons les sports en cyphose et

en dcharge telles que natation et

cyclotourisme comme des sports faible

risque.

Par contre le risque est majeur pour les

sports en lordose ou associs des

microtraumatisme (gymnastique).



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