Organización Puertorriqueña Patólogos del Halila-tenguaje

• Disfagia y Nutrici6n • Evaluacl6n y ManeJa de Disfagia

Comité de Publicaciones

Miguel Mercado, Presidente

Edgardo Vega, Co-Editor

Diseño, arte y diagramación:

Imprenta Vélez, Inc. Post 183 Sur Mayagüez, P.R. Tel. 832-8216

La Revista OPPHLA es publicada dos veces al año por la Organización Puertorriqueña de Patología del Habla-Lenguaje y Audiología, INC. Se distribuye gratuitamente a los miembros activos de la organización.

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Junta Directiva de {Jpphla

Presidenta: Sara González Vicepresidente: Lourdes Serrano Tesorera: Gloria Vélez Secretario: Alvin Millán Sub Secretaria: Regina Cordero Relacionista Público: Suzette Riutort

El Comité de Publicaciones aceptará artículos escritos en o traducidos al español que reflejen interés clínico, teórico, filosófico o investigativo y que sean pertinentes a nuestro desempeño profesional. El contenido de todo artículo será responsabilidad de los autores, pero los editores se reservan el derecho de rechazar artículos que contradigan el código de ética de nuestra organización o cuyo contenido lesione el mejor desempeño de nuestras responsabilidades.

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Para estos propósitos deberá obtener permiso escrito del autor. La aceptación de anuncios comerciales no implica el endoso de OPPHLA al producto.

Presidentes de Comité: Publicaciones: Miguel Mercado Educación Continuada: Jackeline Giannoni Orientación a la Comunidad: Vila Valentín Práctica Privada: Soami Santiago Ética y Reclutamiento: Rosa Irene

Organización Puertorriqueña

de Patología

del Habla - Lenguaje

y Audiología

Volumen 19 Núm. 2

Agosto - Diciembre 2001

Contenido

> Mensaje de la Presidenta 2

> Carta del Editor 2 - Mígue/ Mercado

> Carta del Co-Editor 2 - Edgardo Vega

> Artículo # 1: Disfagia y nutrición............................. 3

> Artículo # 2 Evaluación y Manejo de Disfagia en el Paciente Pediátrico ••.. .•••.••.•... .•••. 5

> Artículo # 3 : ¿Qué hace Terapia Ocupacional en Pacientes con Disfagia? ..... .1............................... 8

> Artículo # 4 : Reflujo Gastroesofágico como posible Etiología de Disfagia en Infantes .. 10

> Artículo # 5 : Rol del Patólogo del habla Lenguaje y Radiólogo en el estudio de Videofluoroscopla ... 11

> Solicitud de Ingreso . 14

> Contrato de Anuncio L .. 15

> ¡Atención! Se busca escritor .. 16

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iuiz~tra iortada: I

'Jvíaáre: Sra. 'Evanpefitte 'llega Infante: ~a6io[a '!(jvera 'llega

I 'Un especial agraáecimiento a (a Sra. 'Evangefitte 'llega !J su fiija ~a6io[a rvera 'llega

1

Mnu•j• tl• Ill Pr•1itl•ntll

Gracias por nuevamente permitirme dirigir la organización durante estos seis (6) meses. Como presidenta, me siento

l..'.::::==============::J complacida por la revisión del , Reglamento del Código de Etica y por el seguimiento ofrecido por la Junta Directiva a las resoluciones aprobadas anteriormente.

Quiero agradecerle a todos los comités que trabajaron conmigo durante este año y medio en que me desempeñé como presidenta de Nuestra Organización.

A pesar de los inconvenientes que han surgido en cuanto a mi salud en estos últimos meses, siempre he estado pendiente de cualquier problemática que pueda afectarnos como Audiólogos, Patólogos o Terapistas del Habla­ Lenguaje.

Que Dios les colme de ricas bendiciones hoy y siempre. Respetuosamente,

Sara L. González Presidenta 2001-2002

Carta del Editor

¡Saludos!

Es con sumo placer que en esta edición te presento una revista dedicada en su totalidad al tema de Disfagia.

Este tema siempre ha sido uno de los preferidos por muchos de nosotros, especialmente por los que trabajamos o en algún momento dado nos hemos visto involucrados especialmente, con la población infantil y/o geriátrica.

Quiero agradecerle a todos los que han colaborado para que esta edición pudiera llevarse a cabo. Especialmente le agradezco al Ledo. Edgardo Vega quien en esta ocasión se ha desempeñado como co-editor y escritor de este volumen.

Le deseo a nuestra presidenta un pronto restablecimiento y estoy seguro que todos la esperamos nuevamente con nosotros.

Respetuosamente,

Ledo. Miguel Mercado Mora Editor

Carta dil Co-editor Gracias a la Junta Directiva

de Opphla y a todos sus miembros, por permitirme colaborar este año 2001-2002 con el Comité de Publicaciones.

Exhorto a los miembros de la organización con especial interés en los problemas de alimentación y del tragar, a continuar desarrollando proficiencias en esta área de gran necesidad. Espero esta edición sea una motivadora y de enriquecimiento profesional.

¡ D~se? un especial reconociemiento para los Edgardo Vega, M.S., C.C.C.,S.L.P.

profesionales del área oeste por compartir sus Co-Editor Revista OPPHLA conocimientos y experiencias a través de los artículos incluídos en esta edición. El contar con enfoques de otras especialidades nos permiten establecer manejos colaborativos en el diagnóstico y tratamiento de la

2 Disfagia.

DISFAGIA Y NUTRICIÓN

Pacientes que presentan disfagia, la inhabilidad de tragar alimentos y fluidos por su boca puede ser resultado de una enfermedad neurológica o alguna operación que envuelva cualquier parte del tracto alimentario y debe ser considerado como alto riesgo nutricional.

La dietista es la persona calificada para asumir el rol como especialista en nutrición y es el instrumento clave para la prevención de problemas asociados con malnutrición, identificando pacientes con factores de riesgo, planificando e implementando una ruta o modo apropiado de proveer los nutrientes necesarios y monitorear y evaluarlos durante todo el proceso.

Los niños pasan por una serie de etapas normales en la cual comienzan con el chupar, pasan al tragar y luego al masticar. Si alguna de estas etapas se ve interrumpida por alguna condición, se verá afectado el proceso alimentario y nutricional del paciente. Dependiendo la edad del paciente, se deben tomar en cuenta las necesidades nutricionales de éste para así poder llenar las recomendaciones dietarías para todos los nutrientes, para evitar una mal nutrición. De acuerdo a estas recomendaciones dietarías, por edad y sexo, para calorías, proteínas, vitaminas y minerales se evaluará y se preparará el plan alimentario adecuado para el paciente.

Las siguientes consideraciones son utilizadas como punto de partida por el cual la dieta individual va a ser planificada. Hay que coordinar esfuerzos entre la dietista y el terapista para determinar la prescripción dietaría específica.

En problemas neurológicos: 0 Si presenta falta de coordinación o debilidad al tragar, se le deben incluir alimentos altamente sasonados,

con mucho sabor y olor (añadiendo azúcar y especias se puede lograr). Servir la temperatura del alimento o muy tibia o muy fria. Añadir alimentos con mucha textura como lo son vegetales cortados en cuadritos o frutas enlatadas en cuadritos. Todo esto logra aumentar el estímulo al tragar. Hay que evitar alimentos muy pegajosos o abultados para reducir riesgos de obstrucción de las vías respiratorias. Hay que mantener consistencia semisólida que forme un bolo cohesivo para evitar consistencias que tiendan a caer en la faringe. Evitar líquidos finos como agua, leche, jugos y bebidas carbonatadas ya que estos se tragan sin utilizar el reflejo. Se pueden espesar los líquidos finos con leche en polvo, pedacitos de frutas o espesadores comerciales. También se deben ofrecer alimentaciones pequeñas y !frecuentes para evitar fatiga y mejorar la temperatura del alimento y la ingesta total de nutrientes.

0 Si presenta debilidad o pobre control oral/ muscular, se deben mantener consistencias semisólidas, evitar alimentos pegajosos o resbaladizos, líquidos fmos y ofrecer pequeñas alimentaciones y frecuentes. En estos casos los purés son dificiles de controlar. I

0 Si presenta reducción en sensación oral, hay que colocar el alimento en el área más sensitiva. No se deben mezclar texturas para simplificar el tragado y disminuir riesgos de aspiración con líquidos finos y se deben utilizar temperaturas muy frias para aumentar sensación y evitar ulna quemadura de la mucosa oral. Se deben incluir alimentos con mucha sazón y mucho sabor para aumentar la sensación oral.

0 Si presenta disfunción cricofaringeal, se debe mantener la alimentabión estilo puré/líquido si no presenta otra contraindicación ya que líquidos y purés pasan a través del esófago más fácilmente.

0 Si presenta disminución en la elevación laringeal, hay que limitar la dieta a líquidos medianos utilizados con cuchara o sólidos suaves, ya que los líquidos fmos penetran muy fácilmente en la laringe. Hay que evitar alimentos abultados y pegajosos para reducir riesgos de obstrucción de las vías respiratorias.

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0 Si presenta disminución en el cierre de las cuerdas vocales, se deben evitar alimentos líquidos y finos y aquellos que separen para evitar penetración a la laringe antes de tragar.

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En problemas Mecánicos: 0 Si presenta obstrucción estricta o parcial de la

faringe o esófago, se deben utilizar alimentos líquidos o semisólidos, ya que los sólidos pueden adherirse o depositarse en la garganta o el esófago.

0 Si presenta glosectomía parcial, se debe mantener consistencia semisólida para formar el bolo cohesivo y reducir la manipulación oral necesaria. Se deben ofrecer alimentos bien lubricados y húmedos como salsas; gravies y margarinas para ayudar en la manipulación oral.

0 Si presenta resección en la base de la lengua hay que evitar líquidos finos ya que penetran fácilmente a la laringe antes de tragarlos y mantener alimentos con consistencia para formar el bolo cohesivo para reducir la manipulación oral.

0 Si presenta glosectomia total, esta alimentación debe ser bien individual ya que pueden aspirar con cualquier textura y pueden necesitar alimentación no oral.

0 Si presenta resección en el piso de la boca se requieren texturas suaves o semisólidas y mantener el bolo cohesivo.

0 Si presenta resección en el paladar esta alimentación es bien individual ya que depende de problemas al masticar o regurgitación nasal o del grado de resección que presente el individuo.

0 Si presenta faringectomía, hay que ofrecer alimentos húmedos y bien lubricados para ayudar a transportar el bolo y evitar los líquidos finos.

0 Si presenta laringectomía supraglótica, hay que evitar líquidos finos, ofrecer alimentos con consistencia y tratar la técnica del tragado

supraglótico, la cual envuelve el respirar antes de tragar, aguantarla respiración al tragar, exhalación vigorosa o tos suave después de tragar y finalmente volver a tragar para aclarar.

0 Si presenta hemilaringectomía, laringectomía frontolateral, generalmente se puede ofrecer una dieta normal con precauciones para evitar obstrucción en las vías respiratorias.

Estas recomendaciones se pueden utilizar para comenzar una buena planificación de la alimentación necesaria por el paciente tomando en cuenta otros factores que pueda presentar éste. Para concluir, la dietista monitorea el estado nutricional del paciente, asegurando que éste reciba la ingesta de fluidos y nutrientes necesarios para su condición médica; coordina las órdenes de dietas especiales recomendando texturas y valores nutricionales y si la alimentación es por tubo, realiza las recomendaciones necesarias de acuerdo al tipo, adecuacidad y regulación de la alimentación. Esto conlleva un análisis interdisciplinario y buena comunicación entre todos los profesionales que atienden al paciente, para así poder lograr las expectativas máximas para ayudar a este paciente a tener un buen estado nutricional y una mejor calidad de vida.

Preparado por Leda. Rina Mari García Cortés, Nutricionista-dietista, Educadora, en Diabetes con oficina privada en San Germán, Tel. 787 - 604 - 7318.

Referencia: L. Kathleen Manan, R.D.,C.D., M.S, Marian T. Arlin, R.O., Ms. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy 8th Edition 1992; 671-676.

Evaluación y Manejo de Disfagia en el Paciente Pediátrico

La alimentación siempre ha sido uno de los mayores focos de atención en el cuidado pediátrico por ser ésta uno de los mayores factores en el proceso de crecimiento y desarrollo. Se estima que un 25% de los niños tienen algún problema de alimentación que se lleva a la atención de un médico y de éstos un 2% tienen una condición que afecta el crecimiento del niño. Estas condiciones son de orígenes diversos que van desde problemas de comportamiento hasta problemas anatómicos congénitos o adquiridos.

La maduración de la deglución comienza en el útero y se completa para los 3 años de edad. Esta depende de la integración de habilidades motora-oral, motoras gruesas, motoras finas, sensoriales y de comportamiento. La disfagia se define como un desorden de deglución y se entiende que es un problema de causa orgánica. Ha sido clasificada basada en su etiología como de origen anatómico, neuromuscular o inflamatorio. Se puede observar también en pacientes con impedimentos cognitivos o problemas de comportamiento como la retardación severa y el autismo. En términos fisiológicos puede envolver problemas con la recepción y preparación del bolo alimenticio, la iniciación oral del componente reflejo de tragar, la coordinación de la fase fase faríngea incluyendo la protección de la vía aérea, o con la fase esofágica durante el tránsito de alimentos de la boca al estómago.

Los pacientes con anomalías congénitas presentan disfagia en el período neonatal, mientras que lesiones adquiridas, como la esofagitis por reflujo o acalasia, la presentan más tarde durante la vida. Dado que el chupar, masticar y tragar son la evidencia más temprana de actividad motora organizada, no es raro que la disfagia pueda ser el primer signo de que existe un problema de desarrollo. La disfagia afecta a más del 50% de los pacientes de perlesía cerebral y su incidencia correlaciona con la severidad del impedimento motor.

Complicaciones y Secuelas de la Disfagia

La más temida y lógica consecuencia de la disfagia es la malnutrición. Esta afecta adversamente la condición general de salud del paciente. La malnutrición afecta el crecimiento del niño, limita su desarrollo cognitivo, y aumenta los riesgos de infección, osteoporosis y reparación de tejido. La malnutrición se puede presentar temprano en la infancia si la disfagia es severa. Sin embargo hay pacientes que logran una alimentación fronteriza con sus limitadas facultades para tragar y no es hasta que se les presenta el reto, como lo puede ser una cirugía, infección o el crecimiento acelerado de la adolescencia, que se evidencie la malnutrición.

El . di c. . d . dif I d 11 ' ' · · ' paciente con sragia a menu o tiene 1 icu ta para proteger a via aerea y por consiguiente está a riesgo de aspiración y de desarrollar enfermedad pulmonar aguda y crónica. Pulmonía, abscesos pulmonares, fibrosis pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria tipo adulto y enfermedad pulmonar obstructiva crónica son algunas de las manifestaciones de aspiración crónica. Aspiración es una coEplicación que puede verse en un 30 a 70% de los pacientes con perlesía cerebral y se ha reportado que un 55% de estos desarrolla enfermedad pulmonar crónica.

La disfagia puede causar niveles de stress significativos para los padres. Tomando como ejemplo al niño I

con perlesía cerebral, sabemos que a éstos les toma de 2 a 12 veces más tiempo manipular y tragar un bolo de puré que a un niño sin disfagia. Las madres de estos niños han reportado hasta en un 67% que el comer no es una actividad placentera. Más de un 80% de las madres de niños con disfagia han reportado síntomas de depresión, disfunción social y quejas somáticas.

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Evaluación de Disfagia

Como en toda evaluación médica el paso inicial debe ser obtener un historial completo y hacer un buen examen fisico. El historial debe prestar atención al proceso de alimentación. La respuesta a la pregunta de "¿cuánto tiempo le toma dar de comer a su niño?" nos da una clara idea del problema. Un niño que toma más de una hora en comer tiene disfagia severa. Se debe indagar sobre síntomas que puedan sugerir aspiración como tos, asma, reflujo nasofaríngeo, arqueadas o "gagging" y dificultad respiratoria. Resulta importante saber sobre problemas de alimentación durante el período neonatal a infancia temprana. Un historial de dieta es imprescindible y debe incluir tipo y textura de comidas y volumen de líquidos en un día típico. Es útil la asistencia de un nutricionista para calcular la ingesta calórica y de nutrientes del paciente. Debemos obtener información sobre comorbilidad que pueda afectar los requisitos calóricos del paciente como enfermedades cardiovasculares, pulmonares, neuromusculares y gastrointestinales, particularmente síntomas que sugieran enfermedad de reflujo gastroesofágico.

En el examen fisico se debe comenzar por medidas antropométricas que ayuden a determinar el grado de malnutrición. Los de mayor utilidad clínica son el peso talla ' ' circunferencia craneal e índice de masa corporal. El examen de la boca y estructuras faciales debe evaluar para anomalías congénitas de mandíbula, labios, paladar y lengua. Se deben evaluar además el sellado de labios y movimientos de lengua. En el infante se debe observar la fuerza del chupado dejando que el paciente chupe un dedo enguantado del examinador.

Una evaluación de la función motora oral por un patólogo del habla, terapista ocupacional u otro profesional entrenado es de suma importancia en la evaluación del paciente con disfagia. Información de estudios radiográficos ayuda a completar la evaluación. Una serie del tracto gastrointestinal alto, es útil para descartar anomalías anatómicas y en

6 ocasiones se hace necesaria una gastroscopía para

evaluar por enfermedad de la mucosa del tracto gastrointestinal alto. Sin embargo el mejor instrumento para estudiar la deglución del paciente con disfagia es la evaluación de videofluoroscopía o "modified barium swallow". Este estudio envuelve la cooperación entre un patólogo del habla y un radiólogo. El paciente se sienta en posición lateral y se le ofrecen alimentos de diferentes texturas con bario. Esto puede ayudara diseñar un régimen de alimentación para el paciente. La videofluoroscopía examina las fases oral y faringea de la deglución, caracteriza la naturaleza y severidad de la disfagia a identifica el problema de aspiración. Este estudio es esencial para evaluar a los pacientes con déficit neurológico porque en éstos la aspiración ocurre de forma silenciosa (sin reflejos protectores) en un 80 a 97 %.

Tratamiento para Disfagia , El tratamiento para estos pacientes debe ser j

ofrec~do por un e~uipo multidisciplinario que incluya I terapistas ocupacionales y del habla, nutricionistas, neurólogo, gastroenterólogo y otorrinolaringólogo. Para el paciente con un componente de comportamiento, un psicólogo puede ser de gran ayuda. Inicialmente el tratamiento debe estar enfocado en diagnosticar y tratar aquellas condiciones médicas que pueden influir en Ia patogénesis de la disfagia y a corregir el problema nutricional. Una vez se rehabilite al paciente nutricionalmente, el terapista ocupacional y/o patólogo del habla pueden establecer un programa para tratar de mejorar las destrezas de alimentación del paciente.

La disfagia puede ser minimizada posicionando correctamente el cuerpo y la cabeza del paciente, con la adaptación de utensilios, uso específico de texturas de alimentos y con terapia oral.

Aspiración tiende a ocurrir más con líquidos ralos y espesar los líquidos puede ser de ayuda. A veces la aspiración ocurre por fatiga y el paciente puede beneficiarse de ingestas más pequeñas a intervalos más frecuentes.

El tratamiento para malnutrición va a depender en gran medida de la severidad de la disfagia. Para algunos pacientes es suficiente ofrecerles alimentos con alta densidad calórica como fórmulas con 30 kcals/ oz. En casos más severos se hace necesaria la alimentación suplementaria. Si se estima que ésto será

de corta duración, (menos de 2 meses) se puede utilizar un tubo nasogástrico. Sin embargo su usO prolongado puede predisponer a complicaciones y empeorar la aversión oral del paciente. Este método puede usarse además para determinar si el paciente puede tolerar alimentación suplementaria intragástrica antes de la inserción de una gastrostomía. En pacientes con reflujo gastroesofágico severo a riesgo de aspiración puede usarse un tubo nasoduodenal que puede insertarse con la ayuda de fluoroscopia por un radiólogo. La mayoría de los niños con malnutrición y disfagia severa se benefician de una gastrostomía que puede insertarse quirúrgicamente (gastrostomía abierta) o por endoscopía (gastrostomía percutánea). Esta última, puede insertarse sin la necesidad de anestesia general y usualmente el paciente tiene un periodo de recuperación más corto. El crecimiento y la ganancia de peso puede ser dramática con el uso de alimentación suplementaria.

La disfagia es un proceso patológico que puede tener presentaciones variadas y que requiere de evaluación y tratamiento. Para esto, se hace necesario un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud entrenados en el manejo de estos pacientes.

José Javier Muñiz Quiñones, MD, FAAP Gastroenterólogo Pediátrico Certificado Obtuvo su entrenamiento posgraduado en Pedriatric Gastroenterology Fellowship University of Oklahoma Health Sciences Center Children's Hospital of Oklahoma July 1989 - 1991 Actualmente ejerce en la práctica privada Centro de Gastroenterología Pediátrica del Oeste Calle Dr. Basora 55 N Edificio Médico IV Oficina 212 Tel.: (787) 805-5830 Mayaguez, PR 00680

Ed9a1ido <U:9a, o'l1.¿., C.C.C.KPdf._£ PATÓLOGO DEL HABLA Y LENGUAJE LICENCIADO

Diplomado del American Speech-Language &1 Hearing Association Evaluación y Tratamiento en problemas de alimentación y del tragar

en infantes, niños, jóvenes y adultos

Miembro Colaborador en Técnicas nLgnósticas: Modified Barium Swallow en el Atea Oeste

Tel.: (78!) 644-9817 E-mail: evega@coqui.net Tel.: (787) 264-0667 1,;;;; ¡¡¡¡¡.¡¡;¡ 7

Cita Previa

iQue Mace Terapia Ocupacional en Pacientes con Disfagia? Por: Víctor M Roldán Cruz O.TL.

El profesional de Terapia Ocupacional es aquel que trabaja con personas de todas las edades que por causa de alguna enfermedad, trauma, limitación o rezago en el desarrollo, necesita asistencia especial en el aprendizaje o re-aprendizaje de ciertas destrezas para capacitarlo a llevar una vida independiente, productiva y satisfactoria (Basado en definición "AOTA-2000"). La práctica de Terapia Ocupacional entonces se define como aquella que utiliza actividades del diario vivir (ADV) que ayudan al análisis de situación del individuo, determinando metodologías, curso y tratamiento.

Las tres esferas mayores de intervención de Terapia Ocupacional son: ADL (incluyen los procesos de: alimentación, vestimenta, higiene personal, acicalamiento, manipulación de objetos); trabajo (incluye al individuo y su desarrollo en: la escuela, hogar, manejo de familia, empleo remunerativo); juego/tiempo libre (incluye el desarrollo en: juegos, deportes, actividades sociales). Al intervenir en estas áreas de ejecución ocupacional podemos identificar las dificultades o problemas que el individuo presenta en el contexto real, determinando niveles de ejecución actual y proyectando un curso de tratamiento más asertivo.

Evaluación de Disfagia en Terapia Ocupacional

Una vez recibido su referido, el especialista de Terapia Ocupacional necesita revisar el historial médico del paciente en orden de conocer el estado mental y sus habilidades de control motor amplio ( control de cabeza, tronco, extremidades y estructuras orales).

Dentro delas áreas evaluadas se encuentra: • posicionamiento • fuerza muscular (músculos oro-motores) • control motor y coordinación de la musculatura oral (quijada y movimientos linguales) • reflejos oral motores( entre ellos: reflejo de búsqueda; reflejo de mordida; reflejo de tos;

reflejo de vómito; reflejo de chupar, etc.) • coordinación entre el tragado y respirar • registro sensorial y discriminación de sabores, olor y propiocepción • habilidad de seguir instrucciones verbales

Tratamiento I Manejo

Debido a que el paciente podría reflejar más de un problema en cada etapa de la deglusión, la intervención y tratamiento de disfagia puede ser descrito como multifacético. Para tratar al paciente, el terapeuta ocupacional necesita envolverse en aproximadamente un 35-45% de la vida diaria del paciente en términos del área de alimentación. Las intervenciones son basadas y/o trabajadas bajo enfoques: Sensorimotor (ROOD), Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (KNOTT y VOSS) e Integración Sensorial(AYRES)

A. Area Motora: a. Posicionamiento: el paciente debe mantener una postura funcional: sentarse con la cabeza

levemente flexionada, quijada abajo, hombros y tronco levemente al frente, caderas y rodillas flexionadas y pies en posición plana.

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b. Aplicación de diferentes agentes fisicos como: vibración, texturas y estímulos variados en labios y demás músculos orales.

c. Ejercicios de resistencia oral en vías de aumentar fuerza muscular (el abrir y cerrar quijada, estimular músculos del cuello y de posicionamiento efectivo).

B. Area Sensorial: a. Estimular área con alimentos variados, ofreciendo claves verbales, aplicando cepillos de texturas y

emplear diferentes presiones.

C. Area Cognoscitiva: a. Estimular la importancia de mantener el posicionamiento correcto y mantener conciencia de la misma b. Enfatizarla atención necesaria durante el proceso, ofrecer retroalimentación sobre instrucciones

ofrecidas, explicarlo que se pretende lograr al paciente y a sus encargados.

D. Cuidado Propio: a. Estimular a que el paciente lleve la dieta previamente establecida. b. Coordinar un programa de seguimiento en el hogar tanto para el paciente como para sus encargados.

Metas de Tratamiento

1. Posicionamiento adecuado durante el proceso de alimentación. 2. Mejorar el control motor en cada etapa del proceso. J

3. Normalizar el tono muscular y calidad de movimientos. 4. Prevenir aspiración. 5. Re-establecer el proceso alimenticio de la manera más segura y óptima posible.

Evaluaciones y/o Herramientas de Evaluación Utilizadas

• Batería "Mount Zion Hospital and Medical Center"- O'Sullivan • Batería" Behavioral Assessment Scale of Oral Function in Feeding"-M. Startton • Batería "Fleming Index ofDysfagia" - S.M. Fleming

Referencias:

Preparado Por: Víctor M. Roldán Cruz O.T.L./73 9 Terapeuta Ocupacional Licenciado del Área Pediátrica 1

Actualmente Laborando Centro Evaluación y Tratamiento Hormigueros I Autor de Serie Manuales Educativos y Terapéuticos: Chikos 1-2-3 Miembro Asociación Puertorriqueña de Terapia Ocupadional "ATO PR" Práctica Privada: Cernimiento, Evaluación y Tratamien~o Área Oeste: Aguadilla, PR \

Tels: 787-717-0090 I 787-868-5265

"Practice Skills of Physical Dysfunction, OT". 4 ed. -Llrraine Pedretti. "Quick Reference to Occupational Therapy". - Kathlyn~. Reed, PhD, LOTR, MLIS

i r-

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REFiLUJIO GASTROESOFAGICO COMO POSIBLE ETIOLOGIA DE DISFAGIA EN INFANTES Por Edgardo Vega, M.S., C.C.C.,S.L.P.

El autor es Patólogo del Habla-Lenguaje, completó internado en el Hospital de Shock Trauma en Maryland con espe~ial m_teré~ e~ el área de Disiegie: 1ctualmente colabora junto al Dr. Carlos Lugo, Radiólogo del área oeste en técnicas diagnosticas para el maneJo de Disfagia en Infantes, Niños, Jóvenes y Adultos.

Infantes y niños con un cuadro clínico de problemas de alimentación y del tragar (lentitud en la ingestión de leche ya sea vía lactancia o biberón, agitación al momento de alimentarlo, problemas para completar la ingestión de líquidos y rechazo a consistencias sólidas), pudieran estar asociadas a Reflujo Gastroesofágico.

El Reflujo Gastroesofágico se considera como un trastorno ocasionado por una disfunción de esófago permitiendo que el contenido del estómago regrese hacía este y posiblemente a la faringe.

El esfinter inferior del esófago es un segmento que constituye una barrera contra el reflujo y protege la mucosa esofágica de sufrir daños por el contenido gástrico.

Al utilizar la palabra reflujo esta se refiere a la incompetencia de este esfinter inferior, lo que hace que el contenido gástrico regrese al esófago en cada inhalación hasta provocar vómito.

Un cincuenta porciento de infantes menores de tres meses presentan reflujo por lo menos una vez al día. Entre los ocho y doce meses los episodios de reflujo disminuyen significativamente. (Nelson, Chen, Syniar & Christofell, 1977)

Entre las complicaciones más comunes asociadas al reflujo encontramos: enfermedad respiratoria recurrente, neumonía por aspiración, retraso en el desarrollo, anemia, cianosis y asma.

Infantes que son lactados pueden presentar: a. Sintomatología después del nacimiento. b. Vómitos sin causa aparente inmediatamente

después de la ingestión de leche sobre todo en posición prona y por lo común regurgitación, en lugar de vómito explosivo.

c. Pérdida de peso o incapacidad para ganarlo. d. Deshidratación e. Síntomas pulmonares recurrentes.

La sintomatología en niños mayores: a. Ardor epigástrico b. Malestar en la parte superior del abdomen.

1 o c. Problemas respiratorios crónicos.

d. Disfagia que se manifiesta por irritabilidad durante la comida.

e. Anemia La fase diagnóstica incluye:

a. Fluoroscopia de la porción superior del tubo gastrointestinal con ingestión de bario.

b. Vigilar Ph del esófago c. Análisis de sangre.

En la fase de tratamiento en infantes nuestro rol incluye el ofrecer recomendacines a los padres sobre el posicionamiento y texturas de los alimentos. (posición 60 grados supino por una hora después de la lactancia/ líquidos espesos y en términos de texturas). n niños mayores de tres años se recomienda no ingerir alimentos dos horas antes de acostarse. Según orden médica este cliente puede ser medicado con el propósito de estimular la presión del esfínter esofágico o reconstrucción quirúrgica de la unión gastroesofágica. Conclusión: Nuestro rol como parte del equipo multidisciplinario que diagnostica y trata problemas de alimentación y deglusión requiere en un sin número de casos de consultas con la rama médica entre otros especialistas. Una sintomatología que pueda impresionar como disfagia orofaringea, puede asociarse a otros sistemas como lo es el respiratorio o digestivo.

Es nuestra responsabilidad ofrecer a nuestro cliente las opciones diagnósticas requeridas. para un óptimo tratamiento.

Referencias:

Dailey Hall Kelly (2001) Pediatric Dysphagia Resource Guide Cap 1 Págs. 18-24 Cap 2 Págs. 49-51

Groher Michael E. ( 1997) Dysphagia Diagnosis and Management (Third Edition) Cap 5 págs. 125-129,; pág. 145, pág. 175-176, pág. 218

Rehab Trainig Network and the American Speech-Language- Hearing Assocciation ( 1997) Part 7: Pág. 72

ROL DEL PATOLOGO DEL HABLA LENGUAJE Y RADIOLOGO EN EL ESTUDIO DE VIDEOFL UOROSCOPIA Por Edgardo Vega, M.S., C.C.C.,S.L.P.

El autor es Patólogo del Habla-Lenguaje, completó internado en el Hospital de Shock Trauma en Maryland con especial interés en el área de Disfagia. Actualmente colabora junto al Or. Carlos Lugo, Radiólogo del área oeste en técnicas diagnósticas para el manejo de Disfagia en Infantes, Niños, Jóvenes y Adultos.

Por los pasados trece años el Patólogo del Habla Lenguaje ha pasado a formar parte del grupo de profesionales que: evalua, diagnostica y trata problemas de alimentación y del tragar (DISFAGIA); en niños,jóvenes y adultos. Es necesario que este profesional cuente con los conocimientos y experiencia ya que la vida del paciente en mucho de los casos está en riesgo y depende directamente de nuestras recomendaciones y manejo en conjunto con el Radiólogo. La responsabilidad del profesional que no cuenta con la experiencia en esta condición es la de referir el caso y orientar a nuestra clientela y a otros profesionales de la salud sobre procedimientos existentes encaminados a diagnósticar y tratar esta inhabilidad del proceso fisiológico del tragar.

Entre los procedimientos para un diagnóstico diferencial adecuado en un paciente con DISFAGIA se encuentra la VIDEOFLUOROSCOPIA. Este estudio es un esfuerzo colaborativo entre el radiólogo y el Patólogo del Habla-Lenguaje.

Antes de tomar la determinación de realizar el estudio debemos ofrecer al radiólogo información sobre nuestro paciente en cuanto a: evaluación por nuestra disciplina, información médica relacionada al caso, y justificación basada en nuestros hallazgos clínicos para este referido. [

Una vez determinado entre el Radiólogo y el Patólos que la videofluoroscopia es necesaria, se procederá a programar el estudio en donde nuestro rol es uno activo y de suma importancia. Entre nuestras funciones durante la videofluoroscopia se encuentran:

a. Posicionar al paciente.

b. Preparación de la instrumentación necesaria con la que alimentaremos al paciente.

c. De tratarse de un infante o niño, ofrecerle al padre instrucciones de como alimentará a su hijo durante el proceso.

d. De ser necesario, alimentar al paciente durante el estudio.

e. Colaborar con el radiólogo con el propósito de contar con las mejores tomas durante el estudio.

f. Colaborar para que durante el procedimiento el paciente mante~a su cabeza en alineación de línea media.

g. Evaluar todas las etapas que comprenden el proceso de tragar. ( etapa P¡reparatoria, oral, faríngea y esofágica)

h. Ofrecer recomendaciones en términos de intervención y estrategias compensatorias al momento de alimentar al paciente basadas en nuestras observaciones durante e~ estudio.

En rol del radiólogo durante el procedimiento del estudio comprende: I

a. Revisar el expediente clínico del paciente incluyendo nuestros hallazgos en evaluación previa relacionada al mecanismo oral e historial de problemas al tragar. (pulmoniasr desnutrición, estreñimiento, y otra sintomatología relacionada a DISFAGIA)

b. Diagnosticar la presencia de anomalías anatómicas de los organos que comprenden el sistema fisiológico del tragar. I

c. En conjunto con el Patólogo del Habla evaluar la protección con la ~ue cuenta el paciente en términos de las vías respiratorias al momento de ingerir alimentos por vía oral.'

d. Cernimiento de la etapa esofágica tragar. 11

e. Analizar en conjunto con el Patólogo del habla Lenguaje los hallazgos durante el estudio con el propósito de trazar objetivos de intervención.

Debido a que este estudio conlleva radiación (sobre todo en la población de infantes y niños) es necesario que sea uno efectivo minimizando los efectos de exposición radiológica. El tiempo que conlleve el estudio será determinado por el radiólogo pero usualmente es uno muy corto que no sobrepasa los cinco minutos en la mayoría de los casos sobre todo con la población de infantes.

Tomando en consideración la exposición a radiación es necesario que tanto el Patólogo del habla como el Radiólogo estén coordinados durante el procedimiento y el factor experiencia establecerá la diferencia a favor de nuestro paciente.

Debemos asegurarnos, para un manejo efectivo del tiempo al realizar el estudio que: a. El paciente tenga hambre. b. El proceso sea uno familiar y natural al utilizar los utencilios del propio paciente. c. Obtengamos una grabación del estudio en donde contemos con todos los detalles que se dieron durante el

mismo (texturas de alimentos evaluadas, tiempo de tragar entre una ingestión y la otra, aspectos clínicos como; penetración, aspiración, entre otros)

Durante el estudio se establecerá por ambos profesionales el código de precauciones universales (gafas de seguridad, guantes, batas, etc.)

La disfagia se puede clasificar de acuerdo a la localización de su origen. La videofluoroscopia nos revela esta información. El historial que obtengamos nos ofrecerá datos valiosos sobre las mayores dificultades que nuestro cliente presenta en terminos de la ingestión de alimentación.

La disfagia orofaríngea ofrece una sintomatología que se caracteriza por sensación de atragantamiento, especialmente para los líquidos, regurgitación nasal durante la ingesta, y la presencia de síntomas respiratorios tales como tos, broncoaspiración o infecciones respiratorias recurrentes. La disfagia orofaríngea se produce fundamentalmente para líquidos, mientras que la disfagia esofágica puede ser tanto para líquidos como para sólidos.

El diagnóstico final de nuestro cliente, concluído el estudio de videofluoroscopía debe ser uno en con enso con el radiólogo. Los resultados de la videofluoroscopía deben ser informados a los miembros del equipo multidisciplinario (gastroenterólogo pediátrico, neumólogo, otorinolaringólogo, cirujano, nutricionista, terapista físico, enfermera, psicólogo, y los padres del cliente) para la toma de descisiones en lo que respecta al tratamiento.

CLASIFICACION DE LA DISFAGIA SEGUN SU ORIGEN Y SU SINTOMATOLOGIA

• Disfagia orofaríngea Atragantamiento Regurgitación nasal Síntomas respiratorios

para líquidos • Disfagia esofágica

Sólidos y/o líquidos

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Daisy Martinez de Arroyo, M.A.,CCC/PHL ESPECIALISTA EN DISFAGIA

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et ¡zsp¡zjo tz miré Una mujer que soña

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Tiznes dulces ojo , Y una f uzrze que tz hece

No d¡zj¡zs que ¡zt mundo elrzdz Ni tretzs de cambiarlo.

®ios t¡z ha dado de ta vida to mejor, Te ha hecho fu¡zt¡z, pero tierna en su amor

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