OPPHLA Comité de Publicaciones

Editora : Alicia Ortiz Pajarin

Diseño, arte y diagramación (Agradezco a Carmen Ortiz) Portada y Contraportada: Cortesía Alberto Cardona, Artista (787) 3 70-13 77 (/'/\(~~·It iJ J:_·

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Carta de la Presidenta

Estimados/as colegas:

¡Celebremos! ¡Somos una profesión victoriosa! Por que toda persona que ama a su prójimo, y sirve con presteza al que necesita, con la convicción de que su oficio es un ministerio especial TlENE que lograr la victoria. Trascendemos la crisis, miremos el arco iris, en la seguridad que próximamente veremos la luz radiante en nuestro camino.

Estemos trazando la pauta que regirá nuestras profesiones construyendo el sendero para la superación. Reconocemos que este es un momento en el cual estamos afectados adversamente por la crisis, el desconocimiento, la ausencia de plazas y las dificultades para obtener la remuneración por el trabajo realizado. Enfrentamos una de las etapas mas dificiles en la vocación que escogimos para servir y solo nos mueve la satisfacción de saber que aunque las cosas están mal, vamos por buen camino.

Afirmamos que trabajamos para hacer la diferencia en medio de la crisis que enfrenta nuestro pueblo. En cada niño que logra comunicarse efectivamente, en cada anciano que vuelve a ser entendido por sus seres amados, en cada adulto que logra integrarse efectivamente a sus labores luego de un proceso efectivo de terapia, hacemos la diferencia. Nuestra vocación y entrega al servicio de los demás, hace la diferencia señalando el camino de la superación.

¡Celebremos! Eres quien mejor logra establecer lazos de comunicación. Eres quien señala el buen camino. ¡Celebremos! Somos gente especial para un mundo que nos necesita. La calidad humana de cada uno de nosotros es la esencia de nuestra vocación para quienes necesitan nuestro compromiso, nuestro interés y nuestra intención.

Me siento orgullosa de ser patóloga del habla-lenguaje. Estoy orgullosa de cada compañero y cada compañera de mi especialidad, de cada audiólogo y audióloga y de cada terapista del habla-lenguaje.

Carta de la Editora

Colaborar con nuestra organización a través del comité de publicaciones, ha sido una experiencia en todos los sentidos, enriquecedora. Me ha dado la oportunidad de compartir y conocer a un excelente grupo de mujeres comprometidas con nuestra profesión y sobre todo con lo que significa OPPI-Il.,A para todos nosotros. Vaya a todas ellas mi admiración y respeto.

Agradezco a todas y todos los compañeros que respondieron a mi llamado para compartir su conocimiento a través de esta nueva edición de la revista. Aprovecho para alentarlos a todos a escribir para la revista y/o anunciar sus servicios a través de la misma.

A mi hermana Carmen, gracias por tu empeño y esfuerzo desinteresado, sin ti la revista no seria hoy realidad.

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CONTENl[»O

BJ ,

ART/CULOS

• ¡Qué no se te olvide la pragmátüca! 4

~!!!~ .Leda. Evelyn E. Rivera MS/ SPL

, • Trabajando el Area Sensorial en Terapia del Habla 6

Leda. Yadira M. Rentas, OTRIL

Organización Puertorriqueña • Señales de Alerta 11

de Yalizet Jiménez, MS, CCC-SLP Patología

del Habla • Prácticas de los Patólogos del Habla y Lenguaje al

diagnosticar y tratar la Disfagia 14 Lenguaje

~fyrnalís Serrano Crespo, Investigadora y

Audiología • El Patólogo del Habla-Lenguaje en la Intervención en

Vol. 27 num. 1 Disfagia Pediátrica 22

octubre 2009 Sandra A. Mattos, M.S.

• Problema de Fonología y Procesos Fonológicos en Español 27

Ledo. Ramón Burgos Rodríguez

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¡Qué no se te olvide la pragmática!

Leda. Evelyn E. Rivera MS/ SPL

El lingüista Louis Bloom (Owens 2002) estableció que el lenguaje esta basado en la descripción de tres componentes fundamentales; contenido. forma y uso. El contenido es el área del lenguaje íntimamente relacionado con el desarrollo de conceptos y el vocabulario semántico. Laforma del lenguaje es lo que relacionamos a las reglas de sintaxis y morfología de cada idioma o lengua. Como es lógico, cada idioma tiene su propio sistema de reglas morfosintáctico. El uso del lenguaje es toda aquella regla explicita o implícita que el hablante y el oyente estab_lecen para mantener una conversación lógica y efectiva dentro del contexto social en el que Ia misma se da. Al uso adecuado del lenguaje también se le conoce como las reglas de pragmáticas del idioma y esta íntimamente relacionado con las reglas sociales de la comunidad donde convive el individuo. El propósito de este artículo es reseñar mi experiencia como patóloga del habla lenguaje trabajando con niños dentro del continuo de autismo. '

Cuando estamos ante un niño con rezago severo en el área cognoscitiva y lingüística como evidencia un niño con autismo, el inicio de todo proceso terapéutico debe ser el desarrollar las destrezas de lenguaje receptivo o el contenido del lenguaje. La consecuencia de dicha estimulación será que el niño ampliara sus destrezas dentro del área cognoscitiva lo que . le permitirá a su vez comprender mejor el ambiente que le rodea.. Los pre requisitos del lenguaje como lo son atención, permanencia de objeto, imitación, causa y efecto son destrezas cognoscitivas y lingüísticas trascendentales para que un n_iño con autismo desarrolle con éxito tareas que requieren concentración y atención sino también le permitirán ampliar su vocabulario. Un aumento en el vocabulario causa en la mayoría de los casos un pro~eso en el desarrollo de lenguaje expresivo. Estimular el desarrollo semántico es un pre requisito para poder estimular el componente relacionado a la forma del lenguaje. Un aumento en contenido causa

que un niño adquiera las palabras que son necesarias para aumentar la complejidad de la forma del lenguaje. Al adquirir palabras como sustantivos, verbos, artículos, adjetivos, adverbios, preposiciones aumentamos el potencial para que el largo de las verbalizaciones que produce el niño sean las adecuadas. Por ende la complejidad en la forma del lenguaje aumenta y como consecuencia una forma de comunicación eficiente y efectiva. Así que, no hay duda que el objetivo de aumentar vocabulario receptivo dentro de las categorías semánticas básicas es necesario en el plan de tratamiento de un niño que presenta rezagos en el área de lenguaje receptivo. Al fortalecer el contenido del lenguaje también fortalecemos que el niño comprenda la forma correcta del lenguaje. ¡Pero la pragmática no debe ser olvidada!

John Austin ( 1962) fue uno de los precursores de la teoría socio lingüista (Owens 2002). Austin, plantea que el desarrollo del lenguaje se da como consecuencia del proceso de socialización. Aprendemos lenguaje por que tenemos la necesidad de comunicarnos para controlar el ambiente. La necesidad de socialización (pragmática) es el

. detonante para la adquisición de los componentes de semántica y forma. Según este autor el uso del lenguaje es vital para que el desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo se manifieste. El niño adquiere mayor complejidad en los procesos semánticos, morfológicos y sintácticos como una consecuencia natural del aumento en la demanda de socialización.

Dentro de las características de Ia condición de autismo esta un marcado deterioro en el desarrollo del lenguaje tanto en su contenido, en su forma y como en el uso que estos individuos le otorgan al lenguaje. Cabe destacar que en un individuo con autismo el área del lenguaje que mayormente se ve afectada es el de la pragmática puesto que se unen dos de las principales características de la condición dificultad extrema para comprender y utilizar el lenguaje y por su pobre interés en relacionarse con otros. Es común ver a un ?iño (a) den_tro del continuo de autismo que secundario a una estimulación terapéutica desarrolle un n_ivel de vocabulario adecuado para expresarse en oraciones completas. Sin embargo, a nadie debe ~xtrañarle que podemos observar que ese niño (a) es ~ncapaz de usar el vocabulario que posee para interactuar con otros en situaciones donde tenga que

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solicitar ayuda, pedir un objeto preferido, refutar o preguntar.

Recuerdo una ocasión que le ofrecí terapia a una niña con diagnostico de autismo que podía expresarse de forma espontánea con verbalizaciones de 2 a 4 elementos, pero era incapaz de utilizar verbos con mayor carga social como lo son; dame, quiero, déjame o ayúdame. Podía decir de forma espontánea "comer nena" pero no podía decir "quiero comer". Esta niña utilizaba verbalizaciones que en términos de forma y contenido tenían la misma complejidad, pero evitaba producir verbalizaciones de mayor carga pragmática. Observé que a pesar que a nivel terapéutico su lenguaje ganaba más complejidad, ese desarrollo no lograba estimular su desarrollo pragmático. Así, que a diferencia de lo que ocurre con la forma del lenguaje; el aumento en contenido no garantiza un aumento en la pragmática.

Dore y Halliday ( 1975) describieron las funciones pragmáticas como las intenciones que tiene el individuo al hablar. Hablamos porque necesitamos pedir, solicitar información, protestar, responder o refutar. El desarrollo pragmático va madurando gradualmente y es lo que nos permite repetir para reparar un error, mantener un tema de conversación, entender la ambigüedad semántica o lenguaje figurado, tomar turnos en una conversaron, sostener tópicos abstractos y entender varios puntos de vista. Estos lingüistas plantearon que la interacción social crea un marco que estimula al niño a decodificar el lenguaje. Así que el desarrollo pragmático sirve como estimulo para desarrollar lenguaje. Por esta razón es importante planificar en nuestras sesiones terapéuticas como estimular el desarrollo pragmático a la misma vez que estimulamos y sonsacamos el lenguaje receptivo y/o semántico.

Como terapistas nos enfrentamos al reto de crear dentro de nuestros cubículos terapéuticos situaciones " naturales" que le ayuden al niño/a con autismo a ensayar y perfeccionar su lenguaje pragmático. Todo trapista tiene que crear situaciones con un componente o carga social si desea faciliitar que ell desarrollo pragmático de su estudiante o cliente st: fortalezca.

Para estimular la pragmática tenemos que planificar situaciones donde se promueva la socialización entre

adulto y niño y luego de dominada la destreza pueda generalizarla con otros niños de su edad y preferiblemente con un mrmmo de rezagos comunicológicos. Los juegos de mesa son muy beneficiosos para el desarrollo de espera de turno, uso de los pronombres personales, protestar, negociar reglas. La entrega de juguetes incompletos o fuera de su alcance son propicios para que el niño tenga que establecer contacto visual, solicitar ayuda, expresarse en frases u oraciones completas, explicar que necesita y como puede ser ayudado .. A través de actividades de juego simbólico apropiadas para la edad del estudiante podemos promover el ensayo de situaciones del diario vivir como el saludar, despedirse, invitar a otros a jugar, utilizar las cortesías, preguntar u obtener información. El uso del rol play en niños entre 8 y 1 O anos de edad les ayuda a reconocer las situaciones sociales retantes y a como resolverlas utilizando corno herramienta el lenguaje.

Para todos aquellos terapistas que trabajan dentro del ambiente escolar ele sus clientes o estudiantes es importante generalizar en los otros ambientes que nos provee la escuela. Tenemos que cambiar ocasionalmente el cubículo de terapia por el patio escolar, el comedor, la oficina del director, la enfermería, el portón para entrar o salir de la escuela. De esta manera ayudaremos a que nuestros estudiantes usen el lenguaje para participar en juegos, solicitar ayuda, solicitar el alimento que desean, invitar a otros a jugar, negarse a participar de una actividad que los atemoriza, llamar por teléfono y/o comunicarle al adulto donde siente dolor.

Es de suma importancia orientar a los padres para que entiendan que el progreso de su hijo (a) con un rezago marcado en el desarrollo de todas las áreas del lenguaje no puede medirse únicamente por el mucho vocabulario receptivo que evidencia. El progreso de un niño no se evalúa solamente con que adquiera más palabras, sino en como utiliza esas palabras para modificar su ambiente. Se debe reforzar en los padres que una vez su hijo esté listo para pedir o preguntar deben evitar ambientes altamente estructurados donde la necesidad de expresarse se reduce. Una vez el niño (a) ha alcanzado un progreso significativo en su lenguaje, se debe evitar caer en la tentación de proveerle todas sus necesidades, ya que la ausencia en la necesidad de comunicar se convierte en un factor mantenedor de bajo dlesarrollo del lenguaje.

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En resumen la pragmática es un componente del lenguaje y cambia al ser estimulado como cambian los otros componentes de contenido y forma. Por lo tanto, no olvidemos ser facilitadores de este importantísimo componente en nuestras terapias. ¡Que no se te olvide la pragmática!

Sobre el autor: Evelyn Rivera obtuvo su Maestría en Ciencias en Patología del Habla-Lenguaje del Recinto de Ciencias Medicas de la Universidad de Puerto Rico. Se desempeña como consultora para el Instituto Filius en el Proyecto de Autismo Infantil, es profesora de la Universidad Carlos Albizu y tiene práctica privada en Bayamón

Referencia: Owens, R.E. (2002). Language Developmental an lntroduction VI Edición Allyn & Bacon

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Leda. Sandra :Mattos

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Teléfono (787) 780-6006

TRABAJANDO ELAREA SENSORIAL EN TERAPIA

DEL HABLA

Leda. Yadira M. Rentas, OTR/L

Integración sensorial

En el año 1979 una trapista ocupacional A. Jean Ayres, PhD, publicó un libro dirigido a los padres de "niños con problemas" titulado "Sensory Integration and the Child". En este libro expone su teoría del proceso de Integración Sensorial y cómo una disfunción en el mismo afecta el desarrollo de las destrezas de aprendizaje. Su trabajo trajo un cambio drástico en la manera de entender y trabajar con niños especiales. Esta teoría postula que las dificultades en el procesamiento de la información sensorial pueden afectar o impedir la adquisición de conceptos y el aprendizaje motor. Cuando hablamos de integración sensorial nos referimos a la organización de las sensaciones para su uso. Es un proceso neurológico que permite al cerebro: localizar, sortear y organizar la información que recibe a través de los sentidos. Esta información será utilizada para desarrollar percepciones, conductas y aprendizaje. Cuando entramos a un lugar nuestros sentidos inmediatamente nos dan la información necesaria para saber cómo conducimos. Por ejemplo, si llego a mi casa y mi sentido del olfato percibe un olor inmediatamente este sentido me puede decir:

1) De dónde proviene el olor

2) Qué lo está ocasionando

3) Qué tengo que hacer

De manera que si el olor es uno agradable que proviene de la cocina, mi sentido del olfato me dirige hacia allá a ver qué hay de comida y si acaso, probarlo. Por el contrario si el olor es de algo que se está quemando, mi sentido del olor me dirá si es algo eléctrico en el cuarto o son las habichuelas en la cocina o hay un fuego en la sala. Dependiendo de la interpretación de la información será mi respuesta:

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voy a apagar la estufa, a examinar los cables en el cuarto o salgo corriendo gritando ¡ Fuego!

La información sensorial alimenta al Sistema Nervioso Central (SNC), provee la energía necesaria para dirigir la mente y el cuerpo y debe ser integrada para que tenga sentido. Cuando la información sensorial llega al SNC esta estimula la formación de dendritas, estimula la formación de mielina y de esta forma ayuda a la maduración del mismo.

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LPII body

Cuando un bebé nace, sus neuronas no tienen muchas dendritas ni los axones tienen mucha mielina. Su cerebro es inmaduro y no hay mucha conexión entre unas áreas y otras del SNC. Poco a poco, la información que el bebé recibe hace que las dendritas crezcan y la mielina se vaya formando de manera que comienzan a hacerse tractos o caminos que conectan unas áreas con otras y le dan sentido a la información que se recibe, madurando así el SNC. Si el cerebro no recibe información sensorial adecuada en estos primeros meses no se formaran adecuadamente los tractos o caminos y la maduración del SNC no se dará como se espera resultando en una gama de:: dificultades en el desarrollo. Un ejemplo de esto st: puede observar en niños que nacen con cataratas congénitas. Aunque el nervio óptico no esté dañado, si este niño no es operado en los primeros días o meses de vida se corre el riesgo de quedar ciego pues debido a que la catarata obstruye el paso de la luz, el nervio óptico no desarrollara la habilidad de! reconocer e interpretar esta luz si está mucho tiempo sin recibir información que lo estimule.

El Sistema Nervioso Central tiene "centros" o áreas específicas en donde se interpreta la información de cada sentido. Estos centros o áreas se comunican entre sí y se regulan unos a otros. Veamos por ejemplo, el sentido del tacto. Este tiene conexiones con los siguientes sistemas:

• Sistema reticular: filtra la información y controla los estados de alerta (atención)

• Sistema Limbico: emociones, memorias, manejo del estrés

• Tálamo: punto de relevo de la información que va hacia la corteza (Ej. Visual)

• Hipotálamo: Sistema autonómico: presión arterial, respiración, pulso

Eso implica que cuando recibimos información táctil, esta es interpretada en todos estos centros del SNC que tiene que ver con la interpretación de otra información. Un niño que no interpreta adecuadamente la información táctil (que es 'defensivo táctilrnente") puede entonces presentar dificultades en el control de su atención, en la manera que controla sus emociones y en la manera que interpreta la información visual. La información táctil incluso puede afectar su pulso y respiración.

Otro sistema sensorial que tiene muchas conexiones en el SNC es el sistema propioceptivo. Este provee información de tono muscular, posición de los músculos y cómo está nuestra postura (si tenemos la espalda derecha ... ). Nos ayuda también a interpretar el lenguaje corporal (expresiones faciales y posturas del cuerpo). Además, nos provee información de los músculos no-esqueletales (vejiga, estómago, intestinos) y regula otros sistemas para mantener los estados de alerta. Si un niño no interpreta adecuadamente esta información presentará dificultades en llevar a cabo tareas motoras, en lograr el entrenamiento del uso del baño, en imitar acciones y tendrá dificultad para mantener su atención en tareas, entre otras.

El sistema vestibular, junto con el sistema táctil y el propioceptivo son la base del desarrollo de integración sensorial y regulan los sentidos restantes de la audición, visión y olfato/gusto. Este sistema está encargado de interpretar la información de movimiento y orientación espacial, regula el control de movimientos oculares (sistema visual), tiene conexiones en sistema auditivo (procesamiento de información auditiva) y en áreas cerebrales de control motor que son necesarias para hacer ajustes en actividad muscular y en la posición del cuerpo mientras nos movemos en el espacio. Este sistema está íntimamente ligado al desarrollo del lenguaje y el habla. Podemos observar esta relación cuando

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sentamos a un bebé en nuestras piernas y lo movemos hacia arriba y hacia abajo ("caballito"). La repuesta del bebé será vocalizar: "ah, ah, ah .... ".

Ayres postuló que el desarrollo de integración sensorial tiene un orden que es básicamente el siguiente:

NIVEL I: Desarrollo sensorial de sistemas táctil, vestibular y propioceptivo. Desarrollo del lazo afectivo entre madre-hijo, chupar, comer comodidad táctil. Control de los movimientos de ojos, desarrollo de postura, balance, tono muscular y seguridad gravitacional. Este nivel tiene su máximo desarrollo en los primeros tres años de vida.

NIVEL II: Desarrollo de un esquema corporal (mapa interno de donde están las partes del cuerpo); praxis ( capacidad para llevar a cabo un acto motor nuevo), destrezas motoras amplias e integración de ambos lados del cuerpo. Estas destrezas motoras permitirán al niño tener unos lapsos de atención más prolongados y le permitirán controlar su nivel de actividad. En este nivel el niño comienza a estabilizarse emocionalmente pues desarrollo seguridad en sí mismo. El desarrollo de estas destrezas se puede decir que está entre uno a seis años de edad.

NIVEL ill: Desarrollo de destrezas de lenguaje, habla, coordinación ojo-mano, percepción visual y la habilidad de llevar a cabo actividades con propósito. Este nivel esta en desarrollo desde los tres a seis a siete años.

NIVEL IV: En este nivel se puede ver el producto final de la integración sensorial y motora de los niveles anteriores. Aquí el niño ya es capaz de concentrarse, organizarse y auto-controlarse. Ya tiene dominancia establecida, tiene una autoestima adecuada y confianza en sí mismo. Esta maduración sensorial, perceptual y motora le permitirá al niño tener éxito en las destrezas académicas. Este nivel comienza a desarrollarse a los tres años y todavía a los seis años está en pleno desarrollo.

Patología del Habla e Integración Sensorial

Los patólogos y terapistas del habla-lenguaje reciben en sus oficinas niños que presentan

dificultades en destrezas que están en el tercer nivel del desarrolJo postulado por la Dra. Ayres. Sin embargo, cuando examinamos de cerca a estos niños muchos de ellos presentan indicadores de problemas en niveles anteriores. Estos indicadores son los siguientes:

• Siente mucho temor de todo lo nuevo . Se le dificulta auto-regularse o calmarse. Es irritable o, por el contrario, demasiado pasivo. Presenta patrones de sueño anormales . Tiene pobre contacto visual ( con objetos y/o personas). Llora fácilmente: al bañarlo, lavarle los dientes, peinarlo, vestirlo, cambiarle el pañal, acostarlo .... Juega desorganizadamente, Prefiere estar solo, evita el contacto con los demás. La información visual o auditiva lo abruma. Tiene dificultades en la alimentación. Se mueve en forma extraña (se tuerce, aletea, se trinca, se mece, brinca .... ). Aguanta excesivamente los deseos de ir al baño o está retrasado en el desarrollo del entrenamiento al baño. Se auto-agrede o no percibe adecuadamente el dolor. Es inseguro al moverse en el espacio o por el contrario, se mueve en exceso. Tiene dificultad para sostener su atención por un tiempo razonable.

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En niños de edad escolar se pueden observar los siguientes indicadores:

• Lectura • Pierde la línea, brinca palabras, usa el

dedo para guiarse al leer • Mueve la cabeza, mira de lado para leer • Los ojos le brincan en la línea media • Confunde sonidos (p, d, b, q ... )

• Escritura

• Escritura de espejo • Trazos en dirección incorrecta o fuera de

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la línea • Omite letras, escribe en el orden

incorrecto • Escribe con poca (o demasiada) fuerza

• Matemáticas • Se le dificulta aprender a contar

(secuencia) • Coloca los números en el

orden/posición incorrecta • Sabe la respuesta pero no puede hacer el

proceso

• Problemas en lenguaje/procesamiento auditivo: • Dificultad para localizar la fuente del

sonido • Dificultad para discriminar sonidos

parecidos (t/d/c, c/g .. ) • Dificultad para inhibir información

auditiva irrelevante • Dificultad para seguir instrucciones (hay

que repetirlas) • Mirar al que le habla antes de responder

(buscando claves visuales) • Pensamiento, habla, escritura

"desorganizada"

La intervención en el área sensorial se puede dar en formas variadas. Un niño que presenta indicadores de problemas sensoriales debe ser evaluado por un trapista ocupacional con experiencia en el área sensorial. En Puerto Rico hay un grupo limitado de trapista ocupacionales que tienen la Certificación en Integración Sensorial. Sin embargo, todos los terapistas ocupacionales tienen el conocimiento necesario para atender esta población. Además de ofrecer tratamiento directo y adecuado, en el cual se necesita de un equipo y materiales que estimulen los sentidos (hamacas, bolas terapéuticas, alfombras, "scooter" ... ) hay otras formas de ayudar a un niño a mejorar su ejecución. Estas incluyen las dietas sensoriales dirigidas a ofrecer al niño una combinación de estímulos que le ayuden a satisfacer sus necesidades sensoriales y a organizarse para poder llevar a cabo las tareas que se le requieran, ya sea en el hogar, la escuela o el lugar de terapia. Victoria Nackley afirma que "La Dieta Sensorial permite al niño recibir información sensorial beneficiosa en intervalos frecuente, lo que le ayuda a

participar activamente: en las actividades que comprenden su programa diario." Wilbarger afirma que para que una dieta sensorial sea exitosa debe ser diseñada para las necesidades de procesamiento sensorial específico de cada niño. Esta dieta sensorial debe incluir información táctil, propioceptiva y vestibular y es ofrecida primordialmente por el cuidador o el maestro del niño. Hay programas establecidos, como el de las trapista Williams y Shellenberger, en el que se enseña al niño a utilizar estrategias sensoriales y motoras para ayudarles a estar alertas durante sus periodos de clases. En el cubículo de terapia se recomienda se lleven a cabo modificaciones al ambiente que suplan al niño de información sensorial y le ayuden a organizarse durante este periodo en particular. A continuación varias sugerencias al respecto.

Modificaciones Am bien tales:

• Sentar al niño sobre una bola o un barril, en una hamaca o sobre un cojín vibrador en sustitución de una silla.

• Tener disponible juguetes de materiales ricos en información táctil, visual, auditiva, olfativa.

• Añadir información sensorial a los materiales: Ej. forrar un lápiz o pieza de rompecabezas con arena, fieltro, lija ...

• Añadir peso a los materiales: colocarle "pesas de cortina" a los papeles o lápices. colocarle pesas en las muñecas al escribir o pintar y en los tobillos si van a saltar o caminar.

• Colocar un cojún vibrador en el asiento o el espaldar de la silla.

• Utilizar sellitos y materiales de olores variados.

• Tareas que combinan lenguaje con movimiento: • Escribir/pegar láminas, palabras en círculos

grandes que están regados en el piso. El niño deberá saltar sobre el círculo que la trapista le requiera identificar.

• Colocar el material (tarjetas, objetos, etc.) en un extremo de un "mat" en el piso. El niño debe rodar hasta el material, tomarlo en sus manos y traerlo hasta el terapista • En tareas de seguir instrucciones:

incluir actividades motoras como: brincar ( cuica, trampolín, sobre un lugar o de una forma en específico ... ),

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----------------------------------·---~~~------------·

dar vueltas, bailar y otras. • Incluir actividades motoras en la terapia:

Cada número específico de respuestas correctas: • Dar vueltas ( en un "sit'n spin", dentro

de un barril, de pie o en una hamaca). • Saltar en una bola canguro desde la

mesa a la pared y regresar. • Dar vueltas de carnero en un mat. • Caminar como diferentes animales. • Brincar en un trampolín. • Hacer cinco ''jumping jacks". • Hacer carretillas. • Bailar

• Antes de comenzar a trabajar ( o cuando el niño se muestre inatento o muy desorgan iz.ado) • Pasarle crema de manos por todo el

cuerpo (preferiblemente con olores de frutas o ingredientes de cocinar)

• Masaje Willbager (consulte con TO) • Mecerlo ritmicamente en un columpio

o silla-hamaca por unos 3-5 minutos • "Aplastarlo" con una bola de playa

(acostado en el piso). • Utilizar música de fondo (suave)

Otras recomendaciones:

Si el niño juega con saliva u otras secreciones, huele los objetos o personas y/o tiene dificultades en la aceptación de alimentos variados: • Masajes orales básicos (para el hogar). • Ponerle "lipgloss" con olores de frutas. • Mantener las manos mojadas con cremas o

"sanitizers" de olores. • Usar materiales con olores variados. • Hacer proyectos con materiales que huelen:

palitos de canela, hojas de recao o laurel, clavos, orégano seco ....

• Una vez al mes preparar un alimento sencillo: hacer un emparedado, mezcla de mantecaditos, sorullitos de maíz ...

• Jugar a identificar y parear olores

Incluir tareas auditivas en la terapia • Estar alerta a los sonidos • Localiz.ar sonidos • Imitar sonidos

• Identificar sonidos • Reconocer/imitar secuencias de sonidos

Si el patólogo o el trapista del habla sospechan que su paciente tiene algún problema sensorial puede utilizar un cernimiento sensorial para confirmar esta sospecha y luego referirlo a evaluación formal en el área. Un excelente cernimiento es el Short Sensory Profile de Winnie Dunn ( está disponible en español). Debe además estudiar acerca del tema sensorial pues este está siendo estudiado a profundidad y actualmente hay muy buena información disponible.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Sobre el autor: Yadira Rentas obtuvo su Bachillerato en Terapia Ocupacional en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Medicas. Actualmente labora como consultora para el Proyecto de Autismo Infantil del Instituto Filius. Ofrece los servicios de Terapia Ocupacional en su clínica privada, Clínica de Disfagia en Bayamón. Además, realiza cursos de conserjería pastoral a nivel de maestría.

Referencias: Ayres, J. (1985). Sensory Integration and the Child. California: Western Psychological Services

Nackley, V. (2001 ). Sensory Diet Applications and Environmental Modifications: A Winning Combination. Bethesda, MD, The American Occupational Therapy Association

Wilbarger, P., & Wilbarger, J., (1991). Sensory defensiveness in children aged 2 -12.

Williams, M., & Shellenberger, S. ( 1996) An introduction to ''How does your engine run"; The alert program for self-regulation. Therapy Works.

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Señales de Alerta

Yalizet Jiménez, MS, CCC-SLP

Dentro del desarrollo de un niño existen etapas críticas, etapas donde esperamos que el niño cumpla con unos criterios mínimos en los cinco pilares del desarrollo, entiéndase cognoscitiva, de autoayuda, motor, lingüística y social.

Muchas veces no se necesita ser especialista del desarrollo para observar que un niño/a no esta alcanzando todas las destrezas que socialmente esperamos para su edad cronológica. Aun en el desarrollo de un individuo existen varias etapas criticas es durante los primeros dos años de vida de un niño donde se observan la mayor cantidad de cambios o etapas criticas. Sentarse, gatear, sonreír, balbucear, imitar, señalar, caminar, producir las primeras palabras, combinar palabras con el propósito de expresar efectivamente un deseo o pensamiento son algunas de esas etapas a las cuales nos referimos.

Cuando un niño evidencia dificultad para exhibir o dominar con estas etapas, la familia comienza a preocuparse y típicamente comienza a comparar el desarrollo de su hijo con el de sus hermanos: con otros niños que les rodean. Si el resultado de esta comparación es negativa, por lo general toda familia comienza un proceso en el que regularmente se buscan excusas o explicaciones para el comportamiento divergente. En ocasiones, algún familiar sale al "rescate" indicando que alguien en la familia también estuvo atrasado y "mira lo bien que está ahora". La situación se agrava si, al consultar al medico de cabecera, éste sugiere esperar seis meses. debido a que no todos los niños son iguales y el proceso de maduración varía. Estos eventos solamente propician atraso en el proceso de: intervención, proceso necesario para enmendar cualquier rezago que exista.

Pensando en que la intervención temprana mejora la prognosis y en ocasiones garantiza que el niño logre alcanzar las destrezas necesarias según su edad cronológica, es sumamente importante que conozcamos aquellas sei'lales que indican peligro o motivo de alerta sobre algún rezago en el desarrollo. De esta forma podemos proveer la ayuda necesaria

ala familia para que busquen la ayuda que necesitan a la mayor brevedad posible. La investigación científica nos indica que un diagnostico temprano generalmente representa una intervención temprana, lo que representa en muchos casos una mejor prognosis además de proveerle a la familia de las herramientas necesarias para comprender la condición sea cual sea, estimular a sus hijos de manera consistente y tener una visión mas realista sobre que hacer y esperar de sus hijos.

A continuación discutiremos algunas de estas señales comunicológicas y sociales a las que todo profesional de la salud debe estar alerta. Las mismas se consideran conductas universales, lo que nos indica que deben estar presentes en todo niño aproximadamente a los catorce meses de edad no importa el contexto social en el que se ha desarrollado.

Sonrisa social - la sonrisa social es una conducta que se manifiesta a temprana edad en el desarrollo. Se presenta claramente en un niño/a de aproximadamente tres meses de edad. Cuando un adulto se acerca al niño/a y sonríe, regularmente este le responde a esta sonrisa con otra sonrisa. Esta respuesta persiste a lo largo del desarrollo del niño y se va perfeccionando el uso de la misma según el niño va creciendo. Es importante mencionar que cerca de los 8 a 11 meses de edad los niños sonríen luego de un periodo de exploración de la persona que se le acerca, siempre y cuando esta persona sea nueva en su entorno. Es importante aclararle a la familia que la ausencia de la sonrisa social no se debe a que el niño tiene "mal genio" o es un "niño serio" o es un reflejo marcado de su personalidad. Se debe analizar el entorno familiar y el desarrollo del niño para determinar la razón por la cual esta característica no esté presente.

La atención conjunta - es la conducta que se exhibe cuando el niño logra establecer contacto visual con el adulto o con una persona significativa con un propósito comunicológico. Esta conducta evidencia que el niño reconoce, la importancia del otro en su vida, ya sea como una herramienta para conseguir lo que desea o como fuente de alivio o consuelo a sus necesidades fisiológicas o emocionales. Evidencia el conocimiento que tiene el niño de que otra persona puede ayudarlo y puede brindarle aquello que él

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necesita. El infante no necesariamente tiene un repertorio fonético claramente establecido aun así reconoce que puede comunicarse con otros aún a pesar de que no medien palabras. La ausencia de esta conducta puede ser indicativo de un rezago tanto en el área comunicológica como en el área social. A temprana edad en el desarrollo, aproximadamente desde los ocho meses de edad un niño exhibe la conducta de lo conocemos como atención conjunta. Un ejemplo de dicho comportamiento podría ser cuando: el niño observa algo que le llama la atención, el niño va a mirar a la figura de seguridad, el niño observará nuevamente el objeto y finalmente volverá a mirar a la figura de seguridad. Este intercambio de miradas logrará que el adulto se fije en aquello que le llama la atención al niño. Por lo general el adulto tiende a comentar sobre el objeto o la situación que le ha llamado la atención al niño. El adulto rotula el objeto o categoriza la situación con verbalizaciones que son fáciles de comprender según la edad del niño. Un ejemplo seria: wao el perro, que grande, uh que susto, se cayo, no se toca. Como es natural la atención conjunta se evidencia desde la otra dirección. Quiérase decir que puede ser el adulto quien fije su mirada en el objeto y mire al niño. Conducta que motivara al niño a localizar el objeto o evento llamativo, a observarlo y/o a encontrar ese evento en común que los une con una mirada y no necesariamente con palabras.

Señalar - señalar es aquella conducta que utilizamos para indicar sin lugar a dudas que es este objeto el que me interesa y no ningún otro. Inicialmente el niño/a señala con todos los dedos de la mano y luego va perfeccionando la acción señalando únicamente con su dedo índice. A pesar de que señalar es un comportamiento que se menciona y se utiliza como uno de los criterios mínimos que debe tener un infante antes de los catorce meses de edad en Puerto Rico, es importante mencionar, que la mayoría de los niños menores de tres años utilizan este gesto de manera efimera y en ocasiones sumamente controladas. Regularmente, el comportamiento que se observa en el niño es que señala de forma casual el objeto de interés a la vez que mira al adulto y emite algún sonido o palabra. Señalar de manera consistente y persistente se observa mayormente luego de los dos años. Es pertinente indicar que, en Puerto Rico, es una costumbre frecuente que se les indique a los niños que señalar no es correcto o es

indicativo de pobres modales. Sin embargo es un comportamiento valioso y necesario para indicar que el niño reconoce específicamente lo que desea y necesita. Este acto muestra que el niño reconoce el uso y función del objeto y/o el efecto que la acción del objeto o situación producirá en su beneficio. Esta acción al especificar un deseo manifiesta que el niño toma de decisiones, requiere de algo en especifico y aunque verbalmente aun no lo puede solicitar si puede identificarlo entre los otros estímulos del ambiente. Dentro del desarrollo lingüístico esta conducta es importante puesto que la tendencia de todo adulto es rotular el nombre del objeto o la acción que requiere el niño. Por lo tanto amplia el conocimiento del niño quien aprenderá estas y otras destrezas lingüísticas de manera incidental, dentro del ambiente donde se desarrolla.

Responder al nombre es otra característica importante en el desarrollo del niño. Con suficiente certeza, entre los 5 a 6 meses el niño responde, con la mirada, cuando se menciona su nombre. Por lo tanto, se espera que esta respuesta persista o se mantenga luego de este tiempo. Un niño que no responde a su nombre nos puede indicar dificultades en aspectos como la audición, conocimiento de sí mismo, respuesta a los estímulos externos, localización de sonido.

Solicitar asistencia del adulto - Los niños tratan de llevar a cabo actividades por sí solos como parte del aprendizaje de nuevas destrezas y el deseo de independencia o autosuficiencia (quieren ser grandes). Incluso existe una etapa (2;3 a 3;0) donde la frase que frecuentemente se escucha decir a un niño/a es "yo solito/a". Lo que no se debe aceptar como adecuado es que, aún en situaciones de peligro o ansiedad, el niño no requiera de la asistencia del adulto. Escuchamos a muchos padres sentirse orgullosos de que sus hijos a los dos anos lo hacen todo solos entiéndase abren la nevera y cogen sus alimentos preferidos, se suben a los gabinetes de la cocina para alcanzar el bibí, prenden el televisor o la computadora, quieren jugar solos en el parque, no les gusta compartir sus juguetes con otros niños, no quieren que los bafien o les laven la cabeza. Los niños menores de tres años necesitan y solicitan ayuda y consuelo de los adultos significativos. Disfrutan mucho de realizar actividades sociales con sus padres y hermanos. Disfrutan de ser atendidos y de

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reconocer que existe otro que esta alerta de mis necesidades, en fin que no estoy solo. Ciertamente cuando sienten la confianza de que dominan una tarea o una actividad, prefieren realizarla por ellos mismos, esto les brinda seguridad y confianza de sus capacidades. La ausencia de solicitar ayuda al adulto significativo e puede ser indicativo de retraso en el desarrollo comunicológico o dificultades en el conocimiento e identificación de otros como parte del entorno social.

El contacto visual - Quizás debimos empezar este articulo por este comportamiento. Como hemos visto es la base para que los comportamientos antes expuestos se manifiesten adecuadamente. A través del contacto visual es que establecemos empatía y solidaridad con otras personas, sobretodo con los adultos de importancia para el niño. El contacto visual además de permitirle al niño relacionarse con otros de manera no verbal le permite aprende e imitar los gestos faciales, asociar estos gestos a las situaciones o sentimientos que se presentan, les permite ensayar los movimientos orales para producción de habla y los movimientos en genera! para ejecución de tareas o actividades. Por esto, la ausencia del contacto visual con personas significativas al inicio del desarrollo provoca retrasos en el aprendizaje de todas las destrezas que debe dominar un niño antes de los tres años de edad. Nos referimos a reconocer e imitar expresiones faciales, gestos corporales, imitación para la producción die sonidos propios del habla, empatía, atención, reconocer la fuente de la información relevante, entre otros.

Entre los once y los quince meses de edad comienzan a ser consistentes en seguir la instrucciones del adulto. Por lo tanto, un niño que parezca escuchar en algunas ocasiones y en otras ocasiones no y que no sea consistente en seguir instrucciones sencillas y de repetición diaria (ven, toma, dame, no, a bañar, a comer) puede estar dando muestras de que no comprende lo que se le dice o no ha podido asociar la instrucción con lo que se espera de el. Durante este periodo también se espera que aparezcan las primeras palabras. Lo primero que se manifiestan son los gestos acompañados de sonidos o de lo que conocemos como balbuceo, Normalmente estas verbalizaciones las utiliza para solicitar o para indicar sus necesidades. Luego de

esto, comienza el proceso de perfeccionar los sonidos en combinaciones consonante-vocal que se asemejen más al referente (Ej. lápiz - /api/) o a los sonidos que producen los adultos. Es importante orientar a las familias que, aunque una "palabra" no suene totalmente igual al referente o incluso si una combinación de sonidos no suena nada parecido al referente, pero es la misma combinación siempre, se acepta y cuenta como una palabra. Los niños deben presentar más o menos I O palabras a los 15 meses, de no ser así puede ser iun indicativo de retraso en el desarrollo del lenguaje y se debe alentar a la familia a tomar acción al respecto. Debemos comenzar por referir al niño a una evaluación audiológica. Durante el proceso evaluativo en el área de habla-lenguaje debemos sonsacar situaciones donde sea necesario e inevitable para el niño comunicarse o verbalizar. Todo niño que haya comenzado a hablar y luego deje de hacerlo, muestra claras señales de que algo esta impidiendo que el desarrollo fluya de una manera ascendente. Este comportamiento puede ser indicativo de pérdida auditiva, rezagos cognitivos, implicaciones neurológicas.

Esto nos lleva a hacer énfasis en la importancia de la evaluación audiológica en un niño con retrasos en su desarrollo comun icológico. El pediatra o un audiólogo pueden ayudar a determinar si la audición es la adecuada o amerita una evaluación completa.

Imitación, movimientos coordinados de agarre amplio, uso e interés ,en objetos o juguetes apropiados para su edad, protestar cuando algo le incomoda, solicitar, pedir ayuda, agarre de pinza, combinaciones de dos o más palabras cerca de los dos años, mantener la atención a tareas de interés o poder permanecer sentados por periodos cortos de tiempo, son otras de las destrezas o comportamientos esperados para niños entre los seis meses a dos años con seis meses de edad. Cualquier proceso que interrumpa la adquisición de estas destrezas implicara retraso o peldaños dificiles de escalar en la escalera de ascenso que todo niño debe subir. Un desarrollo saludable permitirá que el niño se desenvuelva eficientemente y con éxito en los ambientes sociales, académicos o familiares en los que aprende y se desarrolla. Cualquier evidencia de la presencia de las destrezas y luego la pérdida repentina de las mismas también es indicativo de señales de alerta y las mismas no se deben tomar a la ligera.

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Como patólogos del habla-lenguaje no es sólo importante reconocer las señales de alerta sino también orientar a las familias sobre las mismas y explicar cada una con ejemplos que los ayuden a identificar cualquier desviación. Esto nos puede garantizar una acción más rápida y, como dijimos antes, una mejor prognosis ante cualquier retraso.

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Sobre el autor: Yalizet Jiménez obtuvo su maestría en Patología del Habla y Lenguaje de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Medicas. Además, ostenta los Certificados de Competencia Clínica y de Intervención Temprana. Actualmente se desempeña como Directora Asociada del Proyecto de Autismo Infantil del Instituto Filius.

Referencias: Newschaffer CJ (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health). Autism Among Us: Rising Concerns and the Public Health Response [Video on the Internet]. Public Health Training Network, 2003 June 20.

Modified Checklist for Autism in Toddlers (M­ CHA T), 1999 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton, Publication date: Jun 1 O, 2005

Ricks, D. M. (1972) The beginning of vocal communication in infants and autistic children. University of London.

~ICO DE TERAPIA l ~;~ HABLA Y LENGUAJE ] Germán Oliver MD, PH Margarita Oliver MS, Tel./Fax: (787)783-7092

Ave. Américo Miranda 1663 Las Lomas, San Juan 00921

Prácticas de los Patólogos del Habla y Lenguaje al

diagnosticar y tratar la Disfagia

Mymalís Serrano Crespo, Investigadora

Disfagia es la dificultad para que evidencia un individuo para tragar. Estas dificultades incluyen la dificultad para tragar líquidos, saliva, comida y medicamentos de todas las consistencias. En fin incluye aquellos problemas para tragar sólidos o líquidos pegados en la garganta o regurgitación de la comida. La disfagia puede ocurrir en las tres diferentes etapas del tragado, entiéndase en la etapa oral, orofaríngea o la esofágica.

Aproximadamente 5% de la población de Estados Unidos está afectada por la disfagia. Anualmente ocurren más de 600,000 casos nuevos (Hughes & Wiles, 1998, p. 570). El número de infantes y niños que presentan desórdenes de alimentación o tragado ha aumentado significativamente (Dikeman, K., 2004). La prevalencia de disfagia entre individuos mayores de 50 años esta entre 16% y 22% (Dikeman, K., 2004 ). La disfagia es un desorden que afecta a 15 millones de americanos (Belasfky, 2006, 11).

Las dificultades del tragado pueden surgir de problemas con el mecanismo de tragado, desórdenes neurológicos, desórdenes gastrointestinales o pérdida de órganos debido a cirugía o traumas (Carrau & Murry, 2006, p. 3). Las causas de estas vienen acompañadas de muchas otras condiciones que pueden variar desde problemas sencillos como accidentes, falta de postura adecuada, debilidad en el tono muscular, accidentes cerebro vasculares y enfermedades neurológicas, entre otras. En pacientes de avanzada edad puede verse ocasionada por problemas en el sistema nervioso central tales como infartos, enfermedad de Parkinson o demencias ( Lou ay Omran, 2001, p. I). Estos pacientes tienen complicaciones tales como pulmonía, deshidratación y hasta la muerte (Hinds & Wiles, 1998, p.829). Es

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importante definir la causa real del problema para poder llegar a un tratamiento certero, ya que existen muchos tratamientos efectivos para la mayoría de estos síntomas (Louay O. 2001, p.l).

La mayoría de los tipos de disfagia pueden ser tratados y en algunos casos curados. Entre los métodos de tratamiento más usados están ell cambio de dieta, ejercicios de oromotores, cambios en postura, y ejercicios para fortalecer los músculos, entre otros (Louay Omran, 2001, p. 5). Los métodos tradicionales para el tratamiento de la disfagia han tenido pocos logros en la restauración de un tragado seguro en aquellos pacientes con disfagia severa (Dowdy et. al., 2007, p. 36). Actualmente se están investigando nuevos métodos científicos con técnicas diferentes a las tradicionalmente utilizadas y la literatura científica recoge avances en el tratamiento de estas condiciones.

La disfagia requiere diagnóstico, tratamiento e intervención multidisciplinaria inmediatos ya que puede tener consecuencias letales. Según un reporte de ASHA, el 30% de los Patólogos del habla - lenguaje en Estados Unidos trabajan de manera directa o indirecta con pacientes que evidencian disfagia y el manejo de esta condición. (Dikeman, K., 2004). La encuesta de cuidado de salud de Patología del habla y lenguaje de ASHA en 2002, indica que en los escenarios donde el Patólogo del habla provee servicios, son estos los proveedores que mayormente escogen los pacientes como los profesionales de salud que mejor manejan al paciente y a la condición.

Se ha demostrado que los Patólogos del Habla y Lenguaje tienen un impacto positivo en el bienestar y la condición nutricional del paciente con Alzheimer. El Patólogo del Habla-Lenguaje logra dentro del ambiente natural del paciente orientar y entrenar al cuidador, así como también ensefiar al paciente a utilizar sus propias habilidades para compensar por otras que ya ha perdido (Boczko et. al., 2006).

El paciente con disfagia debe ser tratado por un equipo multidisciplinario compuesto principalmente por el patólogo del habla-lenguaje así como por el medico primario del este. El rol del Patólogo del Habla Lenguaje dentro del equipo de trabajo es vital para identificar la naturaleza de la

condición así como para identificar los factores mantenedores de esta. El especialista debe establecer un plan de intervención dirigido a proveerle al paciente la habilidad para poder nutrirse e hidratarse adecuadamente (Curfman, S., 2005).

Actualmente la disfagia es confirmada por medio de estudios tales como: Video Fluoroscopía, Video Endoscopía, Esofagograma con contraste de barrio, Endoscopía superior y Manometría (Omran, L., 200 l, p. 4 ). Según Hughes & Wiles, 1998 , la videofluroscopía puede ser de gran ayuda cuando técnicas poco usuales de tragado están siendo adoptadas para ayudar a los pacientes a volver a alimentarse de manera oral. La videofluroscopía es utilizada para encontrar las patofisiologías del desorden de tragado (Baba et. al., 2000, p. I). El "Modified Barium Swallow"- Estudios de Tragado Modificado de Bario (Fierston, 2000, p. 26) y la terapia "VitalStim(R)" sugiere que la terapia con estimulación eléctrica es una terapia mejor a la terapia tradicional (Belasfky, 2006, 1 4). Otros estudios se basan en el uso de la videotluroscopía para estudiar la recuperación de la condición de disfagia en pacientes con derrame cerebral (Corey, D., Daniels, S., Fern, M, Foundas, A., Mc Clain, M. & Rosenbek, J., 2006, p.347).

Hughes y Wiles, 1998 dicen que el cuidado de estos pacientes no debe estar dirigido únicamente en la presencia o ausencia de la aspiración. Lo realmente importante pueden ser las consecuencias de que la aspiración estén o no presentes. Por tanto, podemos concluir que para poder diagnosticar a un paciente con disfagia el patólogo del habla-lenguaje debe recoger la información a través de la observación clínica así como a través de los hallazgos encontrados en los estudios clínicos que se le realicen al paciente.

A continuación mencionamos algunas de las mejores prácticas al momento de evaluar y diagnosticar a un paciente con disfagia. Es necesario crear conciencia de la utilización en otros países de nuevos métodos los cuales han brindado resultados positivos tanto para llevar a cabo un proceso evaluativo adecuado como para escoger el mejor tratamiento para el paciente

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Metodología

Se seleccionaron 5 Patólogos del Habla y Lenguaje entre los que se conocen practican el diagnóstico y tratamiento de disfagia en Puerto Rico. Se hizo el acercamiento a los participantes por vía telefónica o personalmente para acordar la disponibilidad, fecha y hora adecuada según fuese el caso para visitarlos a sus respectivas oficinas para realizar las entrevistas y documentación de los datos. Una vez hecho el acercamiento a los participantes se procedió a explicar en que consistía la investigación, sus beneficios y riesgos. Las personas estuvieron de acuerdo y se le brindó el documento para obtener su consentimiento por escrito aceptado la participación en nuestra investigación.. Las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas y evaluadas con propósitos de ser analizadas en términos de lo que propone nuestra investigación.

Resultados

El propósito de esta investigación fue obtener información sobre los métodos utilizados por los Patólogos de Habla y Lenguaje en Puerto Rico para evaluar, diagnosticar y brindar tratamiento a los problemas de disfagia. Además, se deseaba poder comparar dichos métodos con los métodos señalados en la literatura como los más comunes y actualmente utilizados en los Estados Unidos.

Para obtener esta información fue necesario realizar preguntas detalladas sobre sus años de servicios y experiencias laborales previas. A continuación desglosáremos los detalles más importantes obtenidos de estas entrevistas.

Se entrevistaron cinco Patólogos del Habla y Lenguaje que tratan problemas de Disfagia en Puerto Rico. La edad de estos profesionales varían entre los 30 y los 60 años.

Con las entrevistas se pudo obtener datos sobre la cantidad de años que llevan brindando servicios a pacientes con problemas de Disfagia ( entre I y 18 años de experiencia). Pudimos dividir los participantes en dos grupos, ya que dos participantes D y E) tienen sobre I O años de experiencia, mientras que los otros tres participantes tienen entre I (Participante C), 5 (Participante A) y 6 años

(Participante B) de experiencia. También se le preguntó a estos Patólogos las razones por las cuales trabajan esta área de la Patología del Habla. A esta pregunta, dos de los entrevistados (Participante B y C) contestaron que fue donde mayor cantidad de horas realizaron en su práctica mientras culminaban su maestría y los otros tres entrevistados dicen que se vieron forzados a educarse en la materia porque su lugar de trabajo lo requería.

Estos profesionales atienden poblaciones pediátricas, de adultos y de ancianos. Algunos de los entrevistados tienen en su carga de trabajo ("caseload") poblaciones combinadas. Se documentó que tres de los cinco entrevistados (Participantes B, C y D) brindan servicios a poblaciones pediátricas. Uno de estos tres (Participante C) brinda servicios exclusivamente a pacientes pediátricos, mientras que los otros dos (Participantes B y D) las combinan al menos con una de las otras poblaciones. Los participantes A, B, C y E brindan servicios a pacientes adultos, mientras que solo los participantes C y E brindan los servicios a pacientes geriátricos. Nuestros datos brindan información para concluir que la población más atendida es la adulta y que existe carencia de estos servicios en el área geriátrica.

Los entrevistados ejercen labores como especialistas en Disfagia en varios lugares. Estos incluyen los hogares de los pacientes, hospitales, oficinas privadas y centros de tratamiento. Los participantes C y E visitan los hogares de los pacientes, los participantes By D brindan servicios en centros mientras que los participantes B y C brindan los servicios en sus oficinas privadas. Solo un entrevistado (Participante A) brinda servicios de disfagia en hospitales. Como solo un especialista brinda sus servicios en hospitales, podemos concluir que deben haber muchos pacientes necesitando evaluación y tratamiento de tragado, pero son ignorados. Además, sugiere que los médicos pueden estar tomando decisiones sin consultar los servicios de Patólogos del Habla y Lenguaje para obtener recomendaciones.

Los problemas de tragado son acompañados de otras condiciones primarias en ocasiones severas. A veces los Patólogos del Habla y Lenguaje hallan pacientes con varias condiciones que afectan significativamente su tragado. Este estudio permitió

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sumar nueve condiciones primarias que ocasionan problemas de tragado a los pacientes tratados por estos patólogos. Las condiciones son: CV A, problemas sensoriales, problemas musculares, Disartria, Apraxia, Enfermedad de Parkinson, Cáncer de cabe:za y cuello, ALS y Perlesía Cerebral. Solo dos patólogos entrevistados (Participantes B y C) tratan cuatro de estas condiciones usualmente; de los otros, un especialista (Participante D) trata tres condiciones, otro trata dos (Participante E) y el último (Participante A) solo una. También vemos que cinco condiciones son trabajadas por al menos dos patólogos y cuatro de las condiciones son trabajadas al menos por un patólogo. En base a esta información podemos concluir que existen condiciones que son más tratadas que otras por estos especialistas, aunque no este claro que se deba a una mayor incidencia de estas condiciones o a que simplemente sean más fáciles a la hora de trabajar con ellas. Podemos ver que las cuatro condiciones que son trabajadas por solo un especialista son condiciones más complejas y que tal vez requieren mayor experiencia en esta área.

Todos los Patólogos del Habla y Lenguaje entrevistados realizan evaluaciones para diagnosticar si las condiciones mencionadas anteriormente ocasionan alguna dificultad en el tragado de la persona provocando Disfagia. Estos profesionales: utilizan diferentes técnicas e instrumentos: evaluadores para llegar a una impresión diagnóstica .. Entre estos instrumentos están: Pruebas de criterio y VitalStim. Podemos ver como todos los participantes utilizan pruebas de criterio para realizar la evaluación de Disfagia debido a la carencia de protocolos formales. Solo el participante B combina las tareas de criterio con el equipo VitalStim.

Aunque solo utilizan pruebas de criterios en protocolos creados por ellos mismos, uno de los entrevistadas (Participante B) entiende que el mejor instrumento para realizar la evaluación de Disfagia son los protocolos formales. Los participantes A y D creen que las observaciones como parte de sus tareas de criterios son la mejor opción. Los participantes restantes (C y E) escogieron un área particular que cada uno le da mayor importancia al realizar las evaluaciones. Estas son: la experiencia trabajando esta área, las tareas de mecanismo oral y el tener un "kit" de alimentación a la hora de realizar la evaluación.

Los Patólogos del Habla y Lenguaje utilizan varios métodos para trabajar y tratar los problemas de Disfagia. Los profesionales entrevistados indican que utili:zan técnicas tales como: Estimulación sensorial, Mecanismo oral, VitalStim, Estimulación eléctrica, Tratamiento de voz, Maniobras, Estimulación termal y posicionamiento. La Tabla 7 muestra la cantidad de tratamientos combinados que utili:za cada Patólogo entrevistado. Nótese que un participante utili:za seis técnicas de tratamiento mientras que los demás utilizan solo dos.

En adición a las técnicas de tratamiento utili:zadas al trabajar con pacientes con Disfagia, también se utili:zan técnicas compensatorias. Los entrevistados indican que las técnicas compensatorias más utili:zadas son: Posicionamiento, Chin down, Modificación de consistencia, Tragado supraglótico, inclinación de la cabeza "tilt", Asistivos y la estimulación termal. Las técnicas de posicionamiento, "Chin down" y modificación de consistencia son las más utili:zadas, mientras que Tragado supraglótico, inclinación de la cabeza "tilt'', Asistivos y la estimulación termal son menos utilizados y solo un especialista las utiliza.

Aunque dicen utilizar ocho técnicas compensatorias, nuestros entrevistados indican que solo tres de ellos las podrían clasificar como preferidas o ideales al tratar Disfagia: "Chin down", Posicionamiento y tragado supraglótico. Esta última es excelente para trabajar con pacientes sin problemas cognoscitivos. Es importante indicar que solo tres de nuestros cinco participantes (A, C y E) respondieron técnicas específicas a esta pregunta y dos no B y D). Estos dos participantes indican no tener una preferida ya que depende de la situación particular de cada paciente.

A pesar de que todos nuestros entrevistados tienen una variedad de pacientes con condiciones de Disfagia, solo el participante B tiene un "caseload" significativo con un !JO% de sus pacientes siendo de Disfagia. Los demás participantes (A, C, D y E) tienen cantidades limitadas de pacientes con Disfagia aunque dos de ellos tienen un 30%. El restante está por debajo del I 0%.

Debido a las diversas condiciones que presentan los pacientes diagnosticados con Disfagia, en muchas ocasiones es necesario realizar referidos a

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otros especialistas tanto para obtener su aprobación hacia nuestro tratamiento como para confirmar alguna sospecha. Se observa que la mayoría de los entrevistados realizan sus referidos al menos a tres especialistas. También vemos que tres de los Patólogos del Habla y Lenguaje realizan referidos a neurólogos (Participantes A, B y E), dos a nutricionista (Participantes A y D), neurolaringólogo (Participantes B y C) y ENT (Participantes B y C). También se realizan referidos a especialistas como: gastroenterólogos, pediatras, médicos de familia y fisiatras. Es importante realizar estos referidos para trabajar en equipos y poderle servir mejor al paciente. En adición, en ocasiones es necesario tener una orden médica como base para nuestra evaluación. Algunos de los especialistas entrevistados dicen que son necesarias y que las evaluaciones médicas acompañando la evaluación de tragado brindarían una ayuda, aunque no siempre llegan. Otros dicen que si llegan pacientes sin evaluación médica y sin referido no pueden aceptarlos. También el 80% de los entrevistados (Participantes A, B, C y D) estuvo de acuerdo en que son necesarios los estudios radiológicos para complementar la evaluación que ellos realizan en el área de disfagia. El 20% restante (Participante E) cree que depende de las circunstancias en que se encuentre el paciente debido a que los pacientes encamados que se trabajan en el hogar no podrían realizar dichos estudios.

El 80% de nuestros entrevistados describen su experiencia haciendo diagnósticos y brindando tratamientos a personas con problemas de tragado como una positiva debido al crecimiento profesional que les ha brindado, a la mejoría que han tenido los pacientes y gracias a que los obliga a mantenerse educado y al día con material nuevo. Un 20% dice que ha sido trabajoso debido a la falta de orientación y ayuda de otras disciplinas.

Se invitó a los Patólogos del Habla y Lenguaje visitados a autoevaluarse y clasificarse como especialista de Disfagia. Se utilizó una escala entre I y 5, donde el 5 indica mejor. Solo el especialista B se adjudicó un 4, muy seguro de sí mismo, mientras que dos (Participantes A y C) de ellos se dieron un 3, otro se adjudicó un 2 (Participante D) y la participante E dijo no ser experta en el área y por esto se adjudicó un I.

Por último, se solicitó indicar cuales áreas de la materia o de la profesión cambiarían de ser necesario, y solo los participantes A y B refirieron la necesidad de apoyo, mientras que los restantes tres (Participantes C, D y E) no cambiarían nada de su práctica.

Discusión

Según un reporte de ASHA, el 30% de los Patólogos del Habla están involucrados en el manejo de disfagia (Dikeman, K., 2004). La revisión de literatura sugiere que existen áreas de preocupación en la evaluación y tratamiento de tragado, donde se deben de emplear mayores cuidados y un conocimiento basado en la evidencia a la hora de realizar el trabajo como Patólogos del Habla y Lenguaje. Muchas veces el Patólogo del Habla y Lenguaje hace un diagnóstico de disfagia sin tener todas las herramientas necesarias para llegar a un diagnóstico certero lo que es esencial para proveer un tratamiento correcto (Morris, 2006, p.34).

Hay muy pocos proyectos innovadores en el tratamiento de disfagia durante los pasados años (Belasfky, 2006, ,r 3). La terapia hoy día sigue siendo una en la que se practican las restricciones en dieta, manejo del tragado, y ejercicios de tragado, pero estos servicios siguen siendo un poco pobres (Belasfky, 2006, ,r 3). Algunos estudios sugieren· innovaciones para ejercitar los músculos, rehabilitar el tragado y acortar el tiempo de hospitalizaciones, entre otros (Belasfky, 2006, ,r 4).

En los pasados diez años ha crecido lentamente el interés en los efectos de programas de ejercicio para mejorar los tipos de disfagia (Logemann, 2005). La disfagia puede ser confirmada también por medio de estudios tales como: Video Fluoroscopía, Video Endoscopía, Esofagograma con contraste de barrio, Endoscopía superior y Manometría (Omran, L., 2001, p. 4). Según Hughes & Wiles, 1998, la videofluroscopía puede ser de gran ayuda cuando técnicas poco usuales de tragado están siendo adoptadas para ayudar a los pacientes a volver a alimentarse de manera oral. Solo una representación mínima de nuestra muestra está utilizando diversas técnicas de diagnostico, tratamiento y que vayan a la par con estas nuevas tendencias en la materia. El 20% de la

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muestra utiliza una gama de técnicas de tratamiento incluyendo el método de VitalStim (Participante B). El "Modified Barium Swallow"- Estudios de Tragado Modificado de Bario (Fierston, 2000, p. 26) y la terapia "VitalStim(R)" sugiere que la terapia con estimulación eléctrica es una terapia mejor a la terapia tradicional (Belasfky, 2006, 14).

Se concluye de que a menor cantidad de años en práctica mayor la posibilidad de poseer conocimientos más modernos. A la misma vez podemos decir que a mayor cantidad de prácticas y técnicas utilizadas mayor es la confianza que los pacientes tendrán en uno como clínico ya que la misma persona entrevistada tiene la mayor cantidad de pacientes en su "caseload" con un 80%. El estudio también sugiere que se expandan más los lugares donde se brindan los servicios ya que solo 1/5 de los participantes brinda los servicios en ambiente hospitalarios.

Se sugiere que existen ciertas áreas que están siendo servidas a mayor cabalidad que otras debido a que mayor número de Patólogos le brinda servicios a niños y adultos que a personas de edad avanzada. Se evidenció la tendencia de incorporar a otros profesionales de la salud para lograr un equipo multidisciplinario donde se realicen mejores diagnósticos y tratamientos y se trabaje en cooperación para lograr el bienestar de los pacientes tan pronto sea posible. Algunos de los especialistas entrevistados (Participantes A, B, C y D) refieren la necesidad de servicios de Radiología y de que se les permita participar en los estudios de tragado. Otro entrevistado alega que "hay poca receptividad a los clínicos en la calle o poca información ... " (Participante C). A pesar de que la mayoria de estos profesionales describen sus experiencias como unas agradables también tenemos algunos describiéndolas como unas retantes y muy diflciles (Participantes Cy D).

En términos de diagnóstico y los métodos más utilizados podemos concluir que al igual que como la literatura reseña solo se usan pruebas de criterios formuladas por los mismos especialistas donde se tiene una información subjetiva de la condición y estado del paciente. Para tratamiento se están utilizando pocas técnicas nuevas, pero si cabe recalcar que los especialistas usan varias técnicas

típicas para brindar tratamiento. El 80% de los especialistas utiliza más de una técnica compensatoria en sus tratamientos. Dos de los participantes (B y C) comentaron no escoger una técnica compensatoria en particular como de las mejores debido a que existen diferentes tipos de pacientes y de condiciones a los cuales no todas le funcionan de igual manera. Mientras que los participantes restantes argumentaron que la técnica compensatoria "Chin Down" era la mejor según su criterio.

Al solicitarle a nuestros entrevistados que autoevaluaran su ejecución y su conocimiento referente a la condición de Disfagia y su manejo nos brinda una idea de la comodidad y preparación que estos especialistas tienen hacia las condiciones. Solo uno de nuestros entrevistados dice sentirse seguro y confiado al ejecutar sus: evaluaciones y tratamientos de Disfagia. El 60% de los participantes se siente cómodo, pero piensa que aun le falta mucho por aprender y uno de nuestros entrevistados dice llevar a cabo la práctica en esta área, pero no sentirse experta simplemente trabaja el área oromotora de la Disfagia.

Podemos ver como la razón por la cual estos especialistas trabajan esta área de la Patología del Habla compara con la auto evaluación hecha por los entrevistados. Es evidente que los participantes que se autoevaluaron deficientemente son los mismos que trabajan la Disfagia porque se vieron obligados a realizarlo debido a sus lugares de empleo. Por otro lado, podemos ver como el practicar una área desde la maestría brinda un mayor conocimiento y mayor confianza en sí mismos.

Esta investigación apoya lo que dice la revisión de la literatura y lo que ocurre en otros países, que estamos careciendo de ciertos servicios y que es esencial preocupamos y poner manos a la obra en obtener mayores y mejores conocimientos en el área de disfagia y no quedarnos estancados. De igual manera, se encontraron diversas áreas donde los especialistas tienen amplio conocimiento y necesidad de expandirlos. Se reporta la necesidad y los deseos de obtener nuevos conocimientos por parte de todas las poblaciones que trabajan Disfagia.

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Conclusión

A raíz de nuestros resultados podemos concluir que los servicios de Disfagia de parte de los Patólogos del Habla y Lenguaje de Puerto Rico aun se encuentran un poco rezagados en la utilización de nuevas técnicas y métodos diagnósticos o de tratamiento. Sabemos que el Diagnóstico y tratamiento Disfagia están siendo basados en una combinación de técnicas adoptadas sujetas a la subjetividad del clínico. A pesar de este hallazgo,

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también se puede concluir que al menos el 20% de nuestra población estudiada está utilizando tratamientos innovadores lo que nos brinda una esperanza y expectativa de que según vayan pasando los años vaya en aumento el uso de estas técnicas.

Recomendaciones

Se les recomienda a los Patólogos del Habla y Lenguaje que trabajan está especialidad a no quedarse rezagados y seguir explorando nuevos conocimientos. En las manos de estos especialistas está el brindar una mejor calidad de vida a los pacientes que necesitan de su ayuda. Es necesario seguir las educaciones continuas en los casos que llevan muchos años de experiencia y en aquellos que se gradúen próximamente a realizar una labor con pasión y deseo de ayudar.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Sobre el autor: Mymalís Serrano es egresada de la Universidad del Turabo. Labora en la Corporación Las Vegas en Manatí, donde atiende pacientes adultos en el Programa Home Care. Evalúa y ofrece tratamiento a niños en la Corporación Canii en Manatí.

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Se solicitan escrtteres y escritoras

Nos encontramos recopilando los artlculos para nuestra próxima revista. Puedes enviar artículos, estudios o investigaciones,

actividades o resúmenes de artlculos y revistas profesionales.

Los. enviarás a:

Revista OPPHLA P.O. Box 20147

Rio Piedras, PR 00928-0147 O al correo electrónico: opphla@gmail.com

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El Patólogo del Habla-Lenguaje en la

Intervención en Disfagia Pediátrica

Por: Sandra A. Mattos, M.S.

Durante muchos años los problemas en el área oro-motora han sido trabajados por los Patólogos del Habla-Lenguaje utilizando diferentes técnicas. Hoy día estas técnicas orales-motoras son utilizadas mayormente en terapias de: 1) articulación y fonología, 2) desarrollo de la alimentación, 3) oro­ facial miofuncional 4) de neurodesarrollo, 5) sensorimotora integrativa o 6) de disfagia. (Marshalla, 1999).

En la terapia de articulación y fonología la meta terapéutica va dirigida a mejorar la función oral para alcanzar una mejor producción del habla. Un ejemplo de este enfoque es el de Charlotte A. Boshart cuya terapia va dirigida a facilitar el desarrollo de los movimientos orales básicos. El objetivo principal en la terapia de desarrollo de alimentación es el de facilitar la función de comer, tragar y la exploración oral incluyendo el juego pre-vocálico. Arlene Mc Curtin presenta en su libro una intervención detallada dentro de este tipo de terapia. La terapia miofuncional va dirigida a facilitar la función oral para lograr un mejor cierre labial, eliminar la protrusión lingual, mejorar al paciente cosméticamente y eliminar patrones inmaduros, entre otros.

En la terapia de neurodesarrollo el tratamiento va guiado a inhibir reflejos anormales y a facilitar el movimiento de patrones orales del cuerpo incluyendo el mecanismo oral. La terapia sensorial integrativa va guiada a facilitar la organización y los procesos de la modulación sensorial. Por ultimo la meta principal en la terapia de disfagia es facilitar la función oral de comer y tragar alimentos y líquidos. Generalmente estos enfoques se ofrecen dentro de la terapia convencional, en sesiones independientes o consultivas. El Patólogo del Habla-Lenguaje puede trabajar independientemente o junto a un Terapista

Ocupacional y/o un Sicólogo.

En la Clínica de Disfagia Mattos-Rentas utilizamos un modelo cuyo enfoque va dirigido a

orientar a la familia y a los que alimentan al niño. En muchas familias, el niño es alimentado durante el día por otras personas que no son sus padres. Esto debido a que son cuidados por los abuelos, por otros familiares, por nanas, en centros de cuido pre-escolar o asisten a la escuela. Hemos encontrado que muchos niños están todo el día sin a penas ingerir ningún alimento. Algunos niños no aceptan los alimentos que el centro de cuido o la escuela. Otros solo toman líquidos o tienen una ingesta de alimentos sumamente limitada.

Los problemas de alimentación ocasionados por dificultades oro-motoras o sensoriales pueden ser confundidos y descritos como: anorexia, pura changuería del niño, conductas retantes, problemas emocionales o traumas por experiencias previas. En muchas ocasiones se piensa que el problema de alimentación es parte de la condición del niño y por lo tanto es irremediable.

En la Clínica de Disfagia Mattos-Rentas, donde se han evaluado sobre 1,000 infantes y niños provenientes de toda la isla, hemos corroborado que ni los padres ni los niños son la causa de los

problemas de alimentación. Cuando un padre o cuidador asiste a buscar orientación sobre la alimentación de su hijo, sabe que existe un problema y tiene la intención de querer resolver su situación. Diariamente en nuestra Clínica escuchamos a los padres o cuidadores expresar su preocupación sobre la alimentación de su hijo. Nos relatan las múltiples maneras que han tratado de remediar el problema de alimentación de sus hijos sin obtener resultados. Estas familias viven angustiadas y su vida familiar se afecta. Los problemas de alimentación de un niño generan en la familia tensión, un sentido de impotencia, culpabilidad y dificultades en sus relaciones sociales.

Como profesionales de la comunicación nos preocupamos y sabemos que algo raro pasa con la alimentación de algunos pacientes y reconocemos que presentan un problema. ¿Cómo podemos ayudar a esa familia de un niño que tiene problemas de alimentación? ¿Qué enfoque debemos utilizar? Por lo

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general el padre o encargado del niño que presenta problemas de alimentación y que asiste a nuestras oficinas ha seguido todas las recomendaciones genéricas que le han dado. Han visitado al Pediatra, al Patólogo del Habla-Lenguaje al Gastroenterólogo y otros profesionales y todavía su hijo continúa con el problema de alimentación. ¿Cuál es nuestra responsabilidad como Patólogos del Habla?

I-lay varios puntos importantes a tener en cuenta al ofrecer el servicio de terapia del habla­ lenguaje con el paciente que presenta problemas de alimentación. A continuación algunas recomendaciones para el Patólogo del l-labla­ Lenguaje:

• Durante su entrevista inicial de su intervención pregunte directamente al padre si existe alguna dificultad con la alimentación de su hijo (puede usar la hoja de los Indicadores de Problemas de Alimentación, adjunta).

• Cuando una familia trae el problema de alimentación a nuestra atención profesional, este debe ser atendido. No podemos obviar la presencia del problema y que es nuestra responsabilidad orientar a esa familia y dirigirla para que el paciente pueda recibir el servicio que amerita su dificultad.

• Quítele la carga al padre. Ellos no son culpables ni ocasionan los problemas de alimentación de sus hijos. Trabaje el problema de alimentación con ellos, no contra ellos. Los padres son los encargados de alimentar a su hijo. Hábleles claro del problema, mientras más entiendan más harán.

• Cuando se trabaja un problema oro-motor de alimentación debemos observar resultados con prontitud. Se deben ver resultados positivos en las primeras 2 a 4 semanas del tratamiento.

• Al proveer servicio a un paciente utilizando diferentes enfoques como lo son las: técnicas de remediación y análisis o las técnicas oro-motoras en la terapia de: articulación y fonología entre otras y éstas no funcionan, oriente a esa familia y provéale otras alternativas de tratamiento. Esa es nuestra responsabilidad.

• Los padres deben ser orientados referente a la terapia que estamos ofreciendo a su hijo y se les debe preparar un plan para el hogar.

• Cuando un paciente asiste a terapia del habla o lenguaje convencional y a la vez presenta dificultades en la alimentación, es muy difícil tratar ambas áreas a la vez. Por eso recomendamos que cada problema se trabaje de manera independiente. Por años tratamos el problema del habla-lenguaje y de alimentación conjuntamente. Mis pacientes han tenido mayor éxito al evaluar y trabajar cada área por separado.

• Los problemas de alimentación no desaparecen por si solos, hay que trabajarlos.

• Dejar sin comer a un niño todo el d-a, no es solución. El hecho de que un niño no coma es el síntoma, hay que trabajar en el porqué no come. El exponer a un niño a los alimentos que no acepta o no puede manejar no hará que finalmente los acepte o maneje.

• Cuando trabajes el área de alimentación procura que esta sea; segura, agradable y nutritiva. (Mattos-Rentas 2007)

A través de nuestros años de trabajo y experiencia hemos identificado indicadores importantes en los niños que presentan problemas de disfagia. A continuación una lista de los indicadores de Disfagia más frecuentes encontrados en las entrevistas realizadas a padres o alimentadores en nuestra clínica:

• Chupar débil, lento o incoordinado. • Babeo excesivo luego de 9 meses. • Inhabilidad para aceptar alimento con

cuchara después de los nueve meses. • Dificultad para masticar a los dieciocho

meses. • Dificultad o inhabilidad para tomar de vaso

a los 24 meses. • Inhabilidad para mantener el alimento

dentro de la boca mientras come. • Toser, arquear, ahogarse o ponerse

cianótico durante el proceso de comer. • Vómitos frecuentes o nauseas durante o

inmediatamente después del periodo de

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alimentación. • Inhabilidad para ganar peso I bajo peso. • Irritabilidad o llanto durante el proceso de

comer. • Historial de pulmonías y dificultades de

alimentación (ej. alimentado por tubo nasogástrico ).

• El niño se observa letárgico durante el periodo de alimentación.

• Periodos de alimentación de una duración mayor de 20 minutos.

• Cambios en hábitos de alimentación. • Tener gustos peculiares: gustar de comer

adobo, cosas agrias, kétchup ... • Comer siempre lo mismo. • Preferir "fast foods"O o alimentos

comerciales a comida hecha en casa.

Es nuestra experiencia que cuando un niño presenta uno o más de estos indicadores de Disfagia (© Mattos-Rentas, revisado 2005) debe ser referido a una evaluación formal de Disfagia.

Sobre el autor: La autora es patóloga del habla-lenguaje y co­ fundadora de la Clínica de Disfagia Mattos-Rentas. Ejerce su profesión en su oficina privada en Bayamón. Es supervisora de práctica clínica del Programa de Terapia del Habla de la Universidad Carlos Alvizu.

Referencias: Boshart Charlotte A. Oral-Motor Analisis and Remediation Tecniques. Speech Dynamics. (1998).

Marsahalla Pamela. Oral-Motor Techniques In Articulatory and Phonological Therapy. Speech Dynamics. ( 1999): 7-16.

Mattos Sandra A., Rentas Yadira M. Manual de Disfagia Mattos-Rentas. ( 1993 ): 15-22.

Mattos Sandra A., Rentas Yadira M. Conferencia Problemas de Alimentación y Desordenes Dentro del Continuo de Autismo. Ofrecida en Caguas en el Simposio de Autismo auspiciado por el Centro Margarita. Febrero 2008.

Un SoniOo de ~s~eranza: OesOe f uerto Rico ~acia el Mundo IAH madrcH ele al,;11110" 11hioN 4111c han tomado ten111la HC11NOrml omlhlm en cl Cent"' Tmnatls de Puerto Rll.-c, en &n J11011 dlttn:

"El progreso de Kiara ha sido magniflco. SU desa­ rrollo en el habla y lenguaje no tiene comparación" madre de nlno con problemas del habla y lenguaje, Bayamon Puerto Rico.

· ! "A. tan sólo un ano de haber comenzado la Terapia : ¡' Tomalls, al usted ve II mi hijo jan:iAs imaginarla que

tiene un diagnóstico tie autismo· madre de nlllo con autismo, Caye.y, Puerto Rico.

"Definitivamente el Método Tomatis es una bendición --1, para Emanuel, le ayuda a ap,ender, a escuchar y por ende a hablal", madre de nillo con pérdida aud~iva con implante coclear, Coamo, Puerto Rico.

"Esté hablando mucho mAs y se le entiende. Su com­ prensión y atención ha aumentado y por fin está empe­ zando a leer" madre de nil\o con apraxia del habla de la nii\ez, dlslexla y CAPO. Bogotá, Colombia

I "Mi mejor experiencia fue cuando me dijo: Marni, le 1----------------i I amo; loré de la emocl6n, ¡dlgame si vale la pena o "Marcos continues using new combina· I no este tratamiento! Madre de nifta con lions of words and applying vocabulary ¡ Slnd_ro_me Do .. wn_. Juana Diaz, Puerto R_ico_.__ to new situations. He is lall<lng a lot, L more socia~ looking to play with other

kids" madre de nlno autista, Florida,

"Elton is looking at me and smiling, he is playing with me, he Is following Instructions, his eye contact is good. He is aware of the world around him" madre de nil\o C'.M autismo, Saini Thomas, V.I.

El Método T omalis es una terapia sensorial auditiva que utiUza música modificada por una tecnología avanzada pera estimular los sistema de proces11mlenlo sensorial más importantes en el desarrollo de un ni/lo. El Método Tomalis ha Impactado por más de 50 años a individuos de todas las edades en cerca de 400 centros alrededOf del mundo con las siguientes condiciones:

Autismo

Dlslexla

Problema. del Habla 'I Lenguaje

· Desorden de Procesamiento Auditivo

Déficit de Atención Slndrome Dowm

Detorden Sen80flal Implante Coclear

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Yadira M. Rentas, OTR/L

Referido a Evaluación de Disfagia

Nombre del niño: Padre I encargado: Fecha de nacimiento: Fecha de referido:

Tel. Edad:

Favor marcar al lado de cada número los indicadores de problt~mas de Disfagia que presenta el niño:

l. Chupar débil. 2. Incoordinación al chupar o tragar. 3. Babeo excesivo (después de: 9 meses de edad). 4. Inhabilidad para aceptar el alimento en cuchara (después de 9 meses de edad). 5. Dificultad para masticar (después de 18 meses de edad). 6. Dificultad para beber de vaso (después de 24 meses de edad). 7. El alimento se escapa de la boca durante el proceso de climentccién. 8. Tose excesivamente o arquea durcnte el proceso de alimentaci,Sn. 9. Se observo cianosis al corner.

_10. Vómitos frecuentes o néusecs durante o inmediatamente después del periodo de alimentación.

_11. Bajo peso o inhabilidad par,a ganar peso, _12. Historial de pulmonías y dificultades: de alimentación. _13. Cambios en hábitos de alimentación. _14. Irritabilidad excesiva duronte el periodo de alimentación. _15. El niño se observa letárgico durante el periodo de alimentación. _16. Periodo de alimentación de una duración mayor de 20 minutos. _17. Tener preferencia por algún aliment<> en particular y rechazar la mayor parte de los demás

alimentos. __ 18. Tener preferencia inflexible por algunas marcas de alimentos ,o comidas rápidas ("fast

foods").

Referido por:. _ Relación con el paciente

Esta hoja puede reproducirse. ©Mattos-Rentas 2008

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Evaluación y Tratamiento de niños y adultos con problemas comunicológicos

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Problema de Fonología y Procesos Fonológicos en

Español

Ledo. Ramón Burgos Rodríguez

Al hablar de problemas de fonología y su relación con los procesos fonológicos es menester tratar la definición de fonología, fonología no lineal, articulación, procesos fonológicos, ejemplos de los mismos y los tipos de procesos. Además es bueno tratar los criterios utilizados para considerar un proceso fonológico como un problema fonológico. Más adelante se exponen estos asuntos.

Fonología

Según las definiciones dadas en los últimos años la fonología es la rama de la lingüística que se especializa en determinar los fonemas de una lengua a la vez que analiza y estudia la forma en que se comportan y combinan. (Mary Muñoz de Torres, 2006). La fonología tiene que ver con la lengua y no con el hablar, o sea, con abstracciones, modelos o fqnemas. Estudia los elementos fónicos en relación con su función en la lengua y el modo en que los sonidos se organizan en sistemas con propósitos comunicativos. La fonología es uno de los componentes del sistema del lenguaje; los otros son: semántica, morfología, pragmática y sintaxis.

Fonología No Lineal

La fonología no lineal enfatiza en el rol de: agrupar los segmentos en las sílabas y estructuras de la palabra al igual que la naturaleza independiente y el tiempo de diferentes rasgos. El enfoque es en muchas líneas en diferentes elementos (una línea para cada rasgo, para sílabas, para fonemas, etc.) más que! en una linea para el segmento completo. Esto es lo que le ha ganado el nombre de no lineal y a veces multilineal. La fonología no lineal analiza y presta atención a la estructura de la sílaba, la palabra y la frase. Cada componente es visto como una unidad independiente que puede ser manipulada en vía de que afecte a otras unidades independientes (Bárbara Hadford Bernhardt y Joseph Paul Sternberger, 2000).

Articulación:

La articulación se relaciona con los movimientos físicos del mecanismo oral y las habilidades motoras que se requieren para producir los sonidos del habla (Robert J. Lowe, 2002).

Problemas de Articulación

Hablamos de problemas de articulación cuando nos referimos a las causas del problema, dificultad con las estructuras orales (articuladores) sus movimientos y coordinación para producir sonidos. Estos han sido sustituidos por problemas fonológicos (DSM-4, 2005).

Problemas Fonolágicos

Hablamos de problemas fonológicos cuando nos referimos a los efectos o síntomas de la problemática. Son dificultades con los fonemas, sus relaciones complementarias, estructurales y prosódicas.

Procesos Fonológicos

Una comparación del sistema fonológico del adulto y el niño revela que la producción de errores del habla del niño es típicamente una simplificación del modelo del adulto. Esa simplificación no ocurre al azar (Robert J. Lowe, 2004). Esos errores son predecibles y ocurren sistemáticamente. Estos cambios en patrones se conocen como procesos fonológicos. Por lo tanto, una definición para éstos es cambios sistemáticos en un sonido que afecta clases de sonidos o secuencias de sonidos de tal forma que resulta en una simplificación en la producción (Robert J. Lowe, 2002). Otra definición parecida es que son cambios sistemáticos en sonidos, simplificación en clases de sonidos, de secuencia de sonidos o de la estructura de la sílaba en la palabra (Bemthal y Bankson, 2004). Los procesos fonológicos son la manifestación de los procesos individuales por los que atraviesa cada niño en el desarrollo de las reglas fonológicas (Bow, 2004 ). Stape (1979) los concibió como operaciones mentales presentes desde el nacimiento, que actúan para restringir las producciones del niño.

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Los procesos fonológicos actúan en fonemas, sílabas o palabras uno o más a la vez, o sea que en un elemento se pueden encontrar uno o varios procesos actuando a la vez. Según el niño crece estos procesos son eliminados hasta que el sistema fonológico del niño parea con el del adulto. Son normales a ciertas edades y se convierten en errores en la medida en que el niño va aumentando en edad.

Criterios para considerar procesos fonológicos

Al presente no existe un criterio estándar que se haya establecido para la identificación de los procesos (Robert J. Lowe, 2002). . Se ha sugerido que para identificar un proceso fonológico como tal el clínico debe tener en mente dos cosas:

• Que afecte más de un sonido o una clase de sonidos.

• Que el cambio en sonido ocurra al menos 40% de veces. (Robert J. Lowe, 2002)

Mi criterio es que se deben considerar los errores como procesos fonológicos y tomar en consideración los de mayor porciento de ocurrencia en la muestra para que sean trabajados en terapia. Considero que el proceso es frecuente si sucede más de tres veces en la muestra.

Clasificación de los procesos fonológicos

Los procesos fonológicos se clasifican de acuerdo al área que afectan en la palabra hablada. Así se pueden clasificar en procesos de estructura de palabra, procesos de estructura silábica, procesos de asimilación y procesos de sustitución. (Bárbara Handford Bernhardt y Joseph Paul Sternberger, 2000).

A. Procesos de estructura de palabra Estos son los que afectan el formato de la palabra. Entre éstos se encuentran los siguientes:

• Reducción a monosílabo: convierte la palabra en una sola sílaba. Ejemplos: teléfono - I telefono I - [fo] comida - I komida I - [mi]

• Omisión de sílaba inicial: omite la primera sílaba de la palabra. Puede ser acentuada o

no acentuada. Ejemplos: caballo - I kabayo I - [bayo] zafacón - I safakon I - [fakon]

• Omisión de sílaba medial: elimina la sílaba del medio de la palabra. Ejemplos: cabayo - I kabayo I - [kayo] nevera - I nevera I - [neta]

• Omisión de sílaba final: elimina la sílaba final de la palabra. Ejemplos: helicóptero-/ elikoptero /- [likote] teléfono -/telefono/- [teefo]

• Neologismo: inventa palabras nuevas a objetos conocidos. Ejemplo: leche - /leche/-[aku]

• Consonante antes de la vocal especialmente al comenzar la palabra. Ejemplos: cabal lo - I kabayo I - [ abayo] ropa - I ropa I - [opa]

• Estructura limitada de la palabra: limita el largo de la palabra a menos sílabas de las que realmente contiene. Ejemplos: Estufa- /estufa I -[ufa]

vc-cv-cv/-[ v-cv] I 2 3 I 2

teléfono- /telefono /-/fofo/ /cv-cv-cv-cv/-[£y-£Y.] I 2 3 4 I 2

B. Procesos de estructura silábica Los procesos de estructura silábica, como lo dice el nombre, afectan la estructura de la sílaba .Sin embargo, no solamente afectan la estructura de la sílaba, sino que como consecuencia afectan la estructura de la palabra.

Entre estos procesos están:

• Coalescencia: fusión de fonemas o rasgos de fonemas pertenecientes a diferentes sílabas, combinándolos en una sílaba. Ejemplos:

sortija - I sortija I - [sija] zafacón - I safakon I - [ safon]

Omisión de consonante pre vocálica o aféresis:(Mary Muñiz. 2006): Omite la

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consonante antes de la vocal, especialmente al comenzar la palabra. Ejemplos:

Caballo - /lacayo/ -[abayo] Ropa- I ropa/ -_I opa]

Omisión de consonante intervocálica o sincopa (Mary. Muñoz.): omite la consonante entre vocales dentro de la palabra. Ejemplos:

cabal lo - I kabayo I - [kaayo] galleta - I gayeta I - [gaeta]

Omisión de consonante final de palabra o apócope (Mary Muñoz): omite fonema final de palabra. Ejemplos:

jabón -/jabon/-[abo] tenedor-/tenedor/-[ tedo]

Omisión de consonante postvocálica: omite la consonante después de la vocal. Ejemplos:

prenda - I prenda I - [preda] avión - I abion I - [abio]

Omisión de sinfón: elimina el sinfón de la palabra. Ejemplos:

globo - I globo I - [ obo] piedra - I piedra I - [piea]

Reducción de sinfón: el sinfón se simplifica por la eliminación de un sonido alterando la estructura silábica. Ejemplos:

plato - I plato I - [pato] compra - I kompra I - [kompa]

Prótesis: ai'lade fonemas al principio de la palabra.(lbid.) Ejemplos:

tijera- I tijera/- [ estijera

Epéntesis: añade fonemas a la sílaba dentro de la palabra. Ejemplos:

brocha - I brocha I - [broncha] tigre - I tigre I - [tigere)

Paragogue: añade fonemas al final de la palabra.(lbid.) Ejemplos:

taza - I tasa I -/ tasan I

Metátesis: desplazamiento o transposición de vocales, consonantes o sílabas en cl interior de una palabra. Ejemplos:

caballo - I kabayo I - [bakayo]

lengua - I lengua I - [luenga]

Reduplicación: el niño adopta una sílaba o sonido de la palabra, la repite y las hace idéntica. Ejemplos:

caballo - I kabayo I - [bababo] helicóptero - I elikoptero I - [titoteto]

Reducción de diptongo: simplifica el diptongo omitiendo una vocal. Ejemplos:

pie - I pie I - [pe] jaula - I jaula/ - [jala]

Estructura silábica limitada: existen alrededor de trece estructuras silábicas en español de Puerto Rico según Mary Mufloz (2006): y, vv, CV,~ eve, cvv, cvvv, CCV, ccvc, Y££, cvcc, ccvcc, cv~ donde v=vocal y c=consonante. El niño sólo produce algunas estructuras en las palabras que expresa. Ejemplos:

tren- I tren/- [te] ccvc/-[cv]

diente- I diente/ - [ ente ] /cvvc-cv/- [vc-,cv]

Restricción fonotáctica posicional: en estos casos se restringe la producción de los fonemas por su posición en la palabra o sílaba. (Mary Elbert y Judith Gierut, 1986)

Restricción fonotáctica por inventario o inventario fonético limitado: hace que ciertos sonidos sean producidos en el inventario fonético o fonémico del niflo y otros no. Produce menos fonemas de los que hay en español. (Mary Elbert y Judith Gierut, 1986) El español de Puerto Rico contiene 17 fonemas: [p,t,.k,b,d,g,f,sj,ch,y,m,n,ñ,l,r,r].

Restricción fonotáctica secuencial: especifica la secuencia de sonidos que ocurren en el sistema fonológico del niño. El niño produce ciertos sonidos dependiendo de la secuencia en la sílaba o la palabra. (Mary Elbert y Judith Gierut, 1986)

C. Procesos de asimilación - Éstos ocurren cuando un sonido es dominante para el niño dentro de la

29

palabra, ese sonido va a hacer que algún otro sonido (o sonidos) en esa misma palabra cambie o sea modificado adquiriendo los rasgos del que domina o asimila. Generalmente es para hacerlos más similares a otros sonidos en la palabra. Hace que una característica o rasgo de un sonido cercano lo tome el sonido en error. La asimilación puede ser anticipatoria, o sea antes del sonido del que se toma el rasgo, o perseverativa, después del sonido que se toma el rasgo o característica. Entre las asimilaciones están las siguientes:

• Asimilación labial: es cuando un sonido no labial toma los rasgos de uno labial en el contexto de otro labial. Ejemplos: caballo - I kabayo I - [babayo] café - I kafe I - [pafe]

• Asimilación dental: un no dental toma rasgos de dental en contexto de dental. Ejemplos: galleta - I gayeta I - [tayeta] gato - I gato I - [dato]

• Asimilación alveolar: un no alveolar toma los rasgos de alveolar en contexto de alveolar. Ejemplos: casa - I kasa I - [sasa] camisa - I kamisa I - [samisa]

• Asimilación palatal: un no palatal toma los rasgos de palatal en contexto de palatal. Ejemplos: leche - I leche I - [cheche] gallina - I gayina I - [yayina]

• Asimilación velar: un no velar toma los rasgos de un velar en contexto de velar. Ejemplos: caballo - I kabayo I - [kakayo] vaca - I baka I - [gaka]

• Asimilación nasal: un sonido no nasal toma los rasgos de nasal en contexto de nasal. Ejemplos: dona - I dona I - [nona] bombilla - I bombiya I - [mombiya]

• Asimilación plosiva: un no plosivo toma los rasgos de plosivo en contexto de plosivo.

Ejemplos: cepillo - I sepiyo I - [pepino] caballo - I kabayo I - [babako]

• Asimilación fricativa: un no fricativo toma los rasgos de fricativo en contexto de fricativo. Ejemplos: frisa - I frisa I - [sisa] teléfono - I telefono I - [fefono]

• Asimilación africada: un no africado toma los rasgos de africado en contexto de africado. Ejemplos: chuleta - I chuleta I - [ chucheta] galleta - I gayeta I - [yayeta]

• Asimilación lateral: Un no lateral toma los rasgos de lateral en contexto de lateral. Ejemplos: reloj - I relo I - [lelo] bola - I bola I - [Iola]

• Asimilación vibrante: un no vibrante toma los rasgos de vibrante en contexto de vibrante: Ejemplos: correa - I korea I - [ rorea] crayola - I krayola I - [krayora]

D. Procesos de sustitución - En estos procesos un sonido o clase de sonido se reemplaza por otros, sin que estos cambios tengan que ser influenciados por los otros sonidos que haya en la palabra. O sea que estas sustituciones no son dependientes del contexto. Entre éstos están los siguientes:

• Sonorización: sustitución de uno sordo por uno sonoro. Ejemplos: caballo - I kabayo I - [gabayo] papel - I papel I - [babel]

• Desonorización: sustitución de un fonema sonoro por uno sordo. Ejemplos: cabayo - I kabayo I - [kapayo] mango - I mango I - [ manko]

• Progresión (avance) (fronting): un fonema frontal sustituye a uno posterior. Ejemplos: jugo - I jugo I - [jubo] gancho - I gancho I - [dancho]

30

• Regresión (retracción) (backing): un fonema posterior sustituye a uno frontal. Ejemplos: pájaro - I pajafo I - [kajaio] bola - I bola I - [gola]

• Semivocalización: reemplazo de un sonido por una vocal cerrada (i, u) después de una vocal abierta. Ejemplos: tomillo I tomiyo I - [toiniyo] candado - I kandado I - [kaidao] (El Pequeflo Larouse Ilustrado 2004)

• Semiconsonantización: reemplazo de un sonido por una vocal cerrada (i, u) antes de una vocal abierta. Ejemplos: tren - I tren I - [tien] clavo - I klabo I - [kiabo] (El Pequeño Larouse Ilustrado 2004)

• Vocalización: reemplazo de una consonante por una vocal. Ejemplos: jugo - I jugo I - [iueo] frisa - I frisa I - [ fa isa] (El Pequeflo Larouse Ilustrado 2004)

• Sustitución de vocal: reemplaza una vocal por otra. Ejemplo: escoba - I eskoba I - [ askoba] gancho - I gancho I - [ganche]

• Labialización: las consonantes no labiales son reemplazadas por labiales. Ejemplos leche I leche I - [meche] sala - I sala I - [saba]

• Dentalización: reemplazo de una consonante no dental por una dental. Ejemplos: fósforo - I fosforo I - [fofodo] sala - I sala I - [sata]

• Alveolarización: reemplazo de una consonante no alveolar por una alveolar. Ejemplos: llave - I yabe I - [sabe] clavo - I klabo I - [kaso]

• Palatalización: reemplazo de una no palatal por una palatal. Ejemplos:

casa - I kasa I - [kacha]

oveja - I obeja I - [oveya]

• Velarización: reemplazo de un sonido no velar por una consonante velar. Ejemplos: lápiz - I lapis I - [kapi] sala - I sala I - [saga]

• Vibrantización, : reemplaza un sonido no vibrante por uno vibrante: Ejemplos: sala - I sala I - [safa] clavo - I klabo / - [krabo]

• Devibrantización: reemplazo de. Ejemplos: reloj - I rel o I - [ selo] dron - I dron I·· [dlon]

• Lateralización: reemplazo de una no lateral por una lateral. Ejemplos: nube - I nube / - [lube] tren - I tren I - [tlen]

• Plosión u oclusión: las consonantes no oclusivas son reemplazadas por oclusivas. Ejemplos: china - I china I - [tina] fósforo - I fósforo I - [poporo]

• Fricación: reemplazo de una consonante no fricativa por una fricativa. Ejemplos: cabal lo - I ka bayo I - [kafayo] leche - I leche! I - [Iese]

• Africadización: Reemplazo de una consonante no africada por una africada. Ejemplo: salón - I salon I - [chalon] llave - I yabe I - (chabe]

• Nasalizaciór~ reemplazo de una consonante no nasal por una nasal. Ejemplos: estufa - I estufa I - [ entufa] lápiz - I lapis I - [iapin]

• Denasalización: reemplazo de una consonante nasal por una no nasal. Ejemplos: dona - I dona I - [dola] flame - I flame I - [yam e]

Estos procesos fonológicos han sido

31

organizados en la tabla Procesos Fonológicos en Español de tal forma que nos permite tener una visión clara de cuántos procesos produce el niño, bajo qué categoría ocurren y cuáles son más frecuentes en la muestra del habla obtenida. Asi permite hacer un resumen sobre los resultados del análisis.

Sobre el Autor: Ramón Burgos Rodríguez obtuvo su maestría en Patología del Habla y Lenguaje en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Medicas. Ejerce como Patólogo del Habla en el Head Stara de Orocovis. Tiene oficina privada en Orocovis.

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El Pequeño Larousse llustrado, 2004, Larousse, S.A.

Elbert, Mary and Juelith Gierut. 1986. Handbook of Clinical Phonology: Approaches to Assessment and Treatment.

Handford Bernhardt, Bárbara and Joseph Paul Stern­ berger. 2000. Workbook in Nonlinear Phonology for Clinical Aplication.

Hudson, Barbara W. 1986. Assessment of Phono­ logical Processes - Spanish.

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Muñoz de Torres, Mary. 2006. Artes del Lenguaje: Nociones lingüísticas para maestros.

Vaquero, María. 200 I. Historia y presente.

El español de P.R.:

Vivaldi Cátala, Ana M. Un poco más allá del enfoque de procesos fonológicos: perspectivas sobre el análisis de niños con desórdenes fonológicos. 17 de marzo de 2002, O.P.P.H.L.A.

Weiss, Curtis E., Herold S. Lillywhite and Mary E. Gordon. 1980. Clinical Manage­ ment of Articulation Disorders.

Evaluación •

Joan Rivera Toro MS CCC-SLP • Habla y le

aching de:

32

Fecha de nacimiento ------- Procesos Fono,16gicos en Español

Edad--------

Favor de marcar los f{Ue presenta el niño y escribir si es frecuente (si ()(.'Uf'f'e más de 3 veces en la muestro). A. Procesos de estructura de palabra

__ Reducción a monosílabos (R. Mon.) __ Omisión de sílaba inicial (O. S. In.) __ Omisión de sílaba medial (O. S. M.) __ Omisión de sílaba final (O.S.F.) __ Neologismo (Neol.) __ Estructura de la palabra limitado (Est. Pal. Lim.)

B. Procesos de estructura silábica __ Coalescencia (Coal.) __ Aféresis (afer.) __ Síncopa (sine.) __ Apócope (apoc.) __ Omisión de consonante postvocálico (O. C. __ Post.) __ Omisión de sinfón (O. S.) __ Reducción de sinfón (R. S.) __ Prótesis (Prot.) __ Epéntesis (Ep.) __ Paragogue (Parag.) ___ Metátesis (Met.) __ Reduplicación de consonante (Red. Cons.) __ Reducción de diptongo (R. Dip.) __ Estructura silábica limitada (Est. Sil. Lim.) __ Restricción fonotáctica posicional (Res. Fon. Pos.) __ Restricción fonotáctica por inventario (Res. Fon. Inv.)

Restricción fonotáctica secuencial (Res. Fon, Sec.)

C. Procesos de Asimi loción __ Asimilación labial (As. Lab.) __ Asimilación dental (As. Den.) __ Asimilación alveolar (As. Al.) __ Asimilación palatal (As. Pal.)

__ Asimilación velar (As. Vel.) __ Asimilación ncscl (As. Nas.)

C. Procesos de Asimilación (Cont.)

___ Asimilación plcsivc (As. Plos.) __ Asimilación fricativa (As. Frie.) __ Asimilación africada (As. Afr.) __ Asimilación lateral (As. Lat.) __ Asimilación vibrante (As. Vib.)

D. Procesos de Sustitución

__ Sonorización (Voicing) (Son.) __ Desonorización (DevoicingXDes.) __ Progresión (Frc,nting) (Prog.) __ Regresión (Backing) (Reg.) __ Semivocclizocién (Gliding) (Semiv.) __ Semiconsonantización (Semc.) __ Vocalización (Voe.) __ Sustitución vocal (Sus. Voe.) __ Labialización (Lab.) __ Dentalización (Dent.) __ Alveolarización (Alv.) __ Palatalización (Pal.) __ Velarización (Vel.) __ Vibrantización (Trilling) (Vibran.) __ Devibrantización (Detrilling) (Devibr.) __ Lateralización (Lat.) __ Plosión (Stopping) (Pio.) (Oclusión) __ Fricación (Fric.) __ Africadización (Afr.) __ Nasalización (Nas.) __ Denasalización (Denos.)

Hecho por: Ramón Burgos Rodríguez, PHL

Resumen: --------produce procesos fonológicos, _

licencia número 60

de los cuales son frecuentes.

Rev. Febrero 2009

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ANALOGIAS

Oreja es a oír como ojo es a _

León es a selva como pez es a _

Guante es a mano como sombrero es a --------

Cam a es a acostarse como silla es a ---------

Ma est ra es a escuela como doctor es a --------

Luna es a noche como sol es a -----------

Butac a es a sala como cama es a ----------

Niño es a señor como niña es a -----------

Pollito es a gallina como potro es a _

Martillo es a clavo como destornillador es a ------

Gato es a maullar como perro es a _

Pájaro es a nido como oso es a _

Cuchara es a comer como tijera es a _

Limón es a amargo como azúcar es a _

La serpiente es a arrastrarse como pájaro es a _

Sobre es a carta como maleta es a ----------

Manz an a es a frutas como zanahoria es a -------

Agua es a vaso como sopa es a _

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