1

ORGANICKÉ PORUCHYZÁVISLOSTIOD PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTOK

Psychiatria 2 – Stáže # 1Authori: MUDr. Mária Králová, CSc.

MUDr. Peter Janík, PhD.MUDr. Michal Turček, PhD.MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.

Supervízor: doc. MUDr. Viera Kořínková, CSc.

Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Bratislava

22

ORGANICKÉ PORUCHY

33

Rozdelenie psychických porúch podľa etiológie

Endogénne Psychoreaktívne Organické – príčina je biologická, fyzická,

preukázateľná je CNS patológia spôsobená:1. primárnym poškodením mozgu (organické poruchy)2. primárnym poškodením organizmu alebo

jednotlivých orgánov (somatogénne, symptomaticképoruchy)

3

44

Príčiny organických psychických porúch

Organické: - ložiskové lézie (nádory, traumy, krvácania...), - difúzne poškodenie (zápaly, neurodegenerácia...)

Somatogénne, symptomatické: intoxikácie (akútne - CO, chronické – alkohol), metabolické poškodenie (DM, renálne, hepatálne

zlyhanie, endokrinné poruchy...) KVS, respiračné ochorenia vedúce k cerebrálnej

hypoxii, infekcie liekmi indukované (kortikoidy, L-dopa, antiastmatiká,

kontraceptíva...)

4

55

Príznaky organických psychických porúch

TYPICKÉ/ŠPECIFICKÉ – poruchy vedomia a kognitívnych funkcií:

- pozornosť- pamäť- myslenie- inteligencia(chápavosť, gnózia, učenie, úsudok...)

NEŠPECIFICKÉ (ale časté) – poruchy emotivity, vôle a konania, pudov, vnímania, osobnosti

5

66

Syndromológia organických psychických porúchZávažnosť: psychotické/nepsychotickéPriebeh: prechodné/trvalé

TYPICKÉ: Syndrómy porúch vedomia (zmätenosť, delírium, obnubilácia) Amnestický syndróm (akútny, chronický) Dementný syndrómINÉ:Depresívny alebo manický syndróm, paranoidný syndróm, inésyndrómy – takmer vždy s kognitívnym syndrómom v pozadí → každý pacient s psychiatrickou symptomatológiou vyžaduje dôkladnéfyzikálne vyšetrenie na vylúčenie organickej etiológie pred stanovením inej (neorganickej diagnózy)!

6

77

Klasifikácia MKCH-10organické psychické poruchy vrátane

symptomatických (F00-F09) F00 Demencia pri Alzheimerovej chorobe F01 Vaskulárna demencia F02 Demencia pri iných chorobách zatriedených inde (Pickova choroba,

Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba...) F03 Nešpecifikovaná demencia F04 Organický amnestický syndróm nezavinený alkoholom alebo inými PL F05 Delírium nezavinené alkoholom alebo inými PL F06 Iné duševné poruchy zapríčinené poškodením a dysfunkciou mozgu a

somatickou chorobou (org. halucinóza, porucha s bludmi, porucha nálady...)

F07 Poruchy osobnosti a správania zapríčinené chorobou, poškodením a dysfunkciou mozgu

F08 Nešpecifikovaná organická alebo symptomatická psychická porucha7

88

Dementný syndróm

Získaná porucha inteligencie (vo veku ≥ 2 roky).

"Demencia je klinický syndróm progresívneho zhoršovania kognitívnych funkcií, ktorý vedie k významnému poškodeniu bežných denných činnostíčloveka bez kvantitatívneho alebo kvalitatívneho narušenie vedomia, trvádlhšie ako tri mesiace.„

Podľa závažnosti sa demencia rozdeľuje na tri stupne: ľahký stupeň (SMMSE 25-21): umožňuje chorému samostatnéfungovanie, v klinickom obraze dominujú najmä poruchy novopamäti, stredne ťažký stupeň (SMMSE 20-10): je vážnym hendikepom pre samostatný život, chorí vyžadujú systematický dohľad a asistenciu inej osoby, ťažký stupeň (SMMSE 9-0): je dôvodom pre systematickú intenzívnu 24-hodinovú starostlivosť inej osoby o chorého.

99

Klasifikácia demenciípodľa predpokladanej etiológie

Primárne degeneratívne demencie Vaskulárne demencie Sekundárne demencie

•DAT - najčastejšiaFTD

•LBD•Demencia •Prkinsonovej chorobe•...

•MID (mikrovaskulárnepoškodenie)

•m. Binswanger•po NCMP•...

• metabolické• endokrinné,• hematologické,• kardiovaskulárne• respiračné ochorenia • toxické (alkohol,

ťažké kovy, CO)• posttraumatické• infekčné (HIV, herpes

virus, neurosyfilis,prióny – CJD)

• tumory mozgu• deficit vit. B12

10

Prevalencia najčastejšie sa vyskytujúcich demencií

LBD s DAT 12%

VAD 5%

Alzheimerova choroba - DATVaskulárne demencie - VAD Dementia s Lewyho telieskami - LBDFrontotemporálna demencia - FTDIné demencie (najmä sekundárne)

Zmiešaná

LBD 3%

DAT60%

5%FTD5%

Prevalencia demencií:všeobecná populácia 1%geriatrická populácia 5%stúpa s vekom (nad 80 rokov 20%, 90 rokov a viac 40-45%)

Funkčné

ťažkosti s:• komplexnýmičinnosťami (v zamestnaní,pri šoférovaní...)

• domácimi prácami• sebaobsluhou• strata kontinencie• neschopnosť

komunikovať• neschop. chôdze• plná závislosť na

pomoci druhých

Kognitívne

poruchy• pamäti • myslenia a úsudku• orientácie• reči • učenia• poznávania • praxie • exekutívnych funkcií

Nonkognitívnepsychopatologické

•depresia, anxieta• apatia, iné afektívne pr.• bludy a halucinácie• misidentifikácia• agitovanosť, agresivita• poruchy spánku

„behaviorálne“• spoločensky

neprijateľnésprávanie, zvláštne motorické prejavy

1212

Diagnostika demencie - 3 základné kroky:

identifikácia dementného syndrómu vylúčenie všetkých potenciálne reverzibilných príčin, t.j.

identifikácia sekundárnych demencií

nozologická (alebo pravdepodobná nozologická) diagnostika demencie a stanovenie postihnutia (závažnosť)

1313

Diagnostika dementného syndrómuZáklad – klinické vyšetrenie veľmi dôležité, nutná je objektívna anamnézaTerajšie ochorenie poruchy pozornosti a pamäti, na začiatku krátkodobej, ťažkosti pri

zapamätaní si nových informácií alebo praktických zručností, plánovaíaktivít, v reči (vyjadrovanie a porozumenie), vo vyšších citoch (problémy so správaním), orientácia, kritický náhľad, úsudok a riešenie problémov, ...

Podrobná psychopatológia – začiatok a priebeh ťažkostí pomalý postupný rozvoj príznakov (kontinuálny – napr. DAT alebo

skokovitý - napr MID)Psychometrické inštrumentyFyzikálne vyšetrenie (vylúčenie sekundárnych demencií,

nozologická a diferenciálny diagnostika neurodegeneratívnych a vaskulárnych demencií)

laboratórne vyšetrenia, EEG, CT, MRI,...

1414

Psychometrické inštrumentyNEMAJÚ DIAGNOSTICKÚ HODNOTU!!!

Kognitívne funkcie

SMMSE (Standardized Mini-Mental State Examination) – skríning; u vzdelaných ľudí pri miernej demencii falošne negatívne výsledky, nie pre MCI (Mild Cognitive Impairment)

CDT (Clock Drawing Task), hodinkový test – exekutívne funkcie

MoCA (Montreal Cognitive Assessment), ACE-R (Addenbrooke´s Cognitive Examination – Revised) – pre MCI, ľahšie demencie

WMS (Wechsler Memory Scale), WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) – detailné informácieNonkognitívne symptómyNPI (Neuropsychiatric Inventory)

Funkčné symptómyADL (Activities of Daily Living), IADL (Instrumental Activities of Daily Living)

14

15

Základná diferenciálna diagnostika demenciípodľa klinických charakteristíkIniciálna diagnóza

Včasnépoškodenie pamäti

Inécharakteristiky

Priebeh Pravdepodobnádiagnóza

Dementný syndróm

áno

3A : apraxia, agnózia, afázia

EPS, halucinácie –zrakové, pády, RBD (REM sleep Behavior Disorder)

kontinuálny

kontinuálny

DAT

LBD

nieneurologickésymptómy, sek. parkinsonizmus

behaviorálne pr.,osobnosť, reč

stupňovitý

kontinuálny

VAD

FTD

15

1616

Liečba demencií Sekundárne demencie – kauzálna! Nefarmakologická

Psychoterapia (vrátane tréningu kognitívnych funkcií) Podpora okolia a rodiny doplnková (aromaterapia, domáce zvieratá...)

Farmakoterapia Inhibítory AChE (donepezil, rivastigmín) Reverzibilný parciálny antagonista NMDA receptorov

(memantín) nootropiká, vazoaktívne látky symptomatická liečba non-kognitívnych príznakov: platí

zásada: „start low, go slow“

17

Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím / užívaním

psychoaktívnych látok

18

MKCH-10: F10-19

Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím/užívaním:F10.x alkoholu

F11.x opioidov

F12.x kanabinoidov

F13.x sedatív alebo hypnotík

F14.x kokaínu

F15.x iných stimulancií vrátane kofeínu

F16.x halucinogénov

F17.x tabaku

F18.x prchavých rozpúšťadiel

F19.x viacerých a iných PL

19

MKCH-10: F10-19

Typ poruchy zapríčinenej užitím / užívaním PL:F1x.0 akútna intoxikácia

F1x.1 zneužívanie

F1x.2 závislosť

F1x.3 abstinenčný syndróm

F1x.4 abstinenčný syndróm s delíriom

F1x.5 psychotická porucha (indukovaná PL)

F1x.6 amnestický syndróm (indukovaný PL)

Psychoaktívna látkadroga, návyková látka

prírodná, alebo syntentická látka prechodné subj. príjemné zmeny v prežívaní schopnosť vyvolať závislosť

Užívanie PL experimentálne rekreačné (epizodické) symptomatické (sekundárne) kompulzívne (!dôsledok závislosti!)

Abúzus(DSM-IV)

Škodlivé užívanie (MKCH-10)

akékoľvek užívanie ilegálnych drog.

nadmerné užívanie legalizovaných drog.

časové hľadisko: posledných 12 M.

sociálne negatívne dôsledky súdôvodom na túto diagnózu.

konzum neprimeraného množstva PL a neprimeraným spôsobom, alebo spôsobom ohrozujúcim zdravie.

konzumné správanie sa, ktorévedie k zdravotnému poškodeniu (telesné alebo psychické poškodenie).

časové hľadisko: min. 1 M, al. opakovane v priebehu 12 M.

sociálne negatívne dôsledky nie sú dôvodom na túto diagnózu.

Závislosť od psychoaktívnych látok

Psychická porucha Prejav: silná túžba (craving) po PL s opakovaným užívaním

PL: túžba po droge zmena tolerancie abstinenčné príznaky v myslení dominuje problematika drog porucha kontroly užívania drogy, strata preferencie sociálne zlyhávanie

Príčiny závislostí

droga osobnosť prostredie

•Vlastnosti PL•Spôsob užívania

•Emočná neistota•Frustračná tolerancia•Vôľová slabosť•Nedostatočnásebadisciplína

•Dostupnosť drogy•Postoj okolia

Alkohol – etanol, etylalkohol

celosvetovo droga č. 1 zdroje: pivo, víno, destiláty (± ľudský organizmus) štandardná dávka alkoholu:

3 dcl 12° piva 1 dcl vína 0,2 dcl 40% destilátu

účinky: tlmivé, euforizačné, analgetické

alkoholémia + 0,2 promile

Akútne intoxikácie alkoholom

Simplexná (jednoduchá) ebrieta

Ľahká do 1,5 prom. – excitačné št. Stredne ťažká do 2,5 prom.- útlmové št. Ťažká do 3 prom. – komatózne št. Akútna otrava alkoholom nad 3 prom.

Po ústupe opojenia: dysfória, bolesť hlavy, potenie, slabosť, znížená chuť do jedla (hangover, kocovina, pľúšť).

Komplikovaná ebrieta

Abnormná reakcia na alkohol Vystupňovanie príznakov simplexnej ebriety Formy:

agresívna hysterická depresívna

Priebeh: závisí od množstva alkoholu konanie nie je cudzie osobnosti jasná motivácia častejšia u predisponovaných jedincov (p. os.)

Kombinovaná ebrieta

Alkohol + iná psychoaktívna látka (BZD, ATB, iná droga...)

Priebeh:závisí od množstva PL a ich vzájomnej interakcie

Patická ebrieta

Abnormná psychotická reakcia na alkohol Vystupňovanie príznakov simplexnej ebriety Typy:

Afektívne – delirantný (hal., bludy, dezorientácia, afektívna labilita) Vigil – ambulantný (mrákotný stav, automatické konanie)

Priebeh: nezávisí od množstva alkoholu konanie je cudzie osobnosti nie je motív náhly vznik plná amnézia

Rozdiely

Palimpsest (okno) Patická ebrieta

správa sa ako opitý konanie nie je cudzie

osobnosti a je motivované

nemá plnú amnéziu

nepotáca sa málovravný hovorí „z cesty“ sklenený pohľad automatické

nemotivované konanie náhly začiatok a koniec prechádza do spánku

Syndróm závislosti od alkoholuchronický alkoholizmus

Štatistika v SR:5 % závislých od alkoholu30 % problémoví pijani 60 % konzumenti5 % abstinenti

Rizikové faktory vývoja alkoholizmu

Pozitívna RA (prvostupňová)

Partner – alkoholik

Antisociálna porucha osobnosti

Komorbidita – úzkosť, depresia, somatické och.

Nižšie vzdelanie a sociálna vrstva

Povolanie, neformálne skupiny

Vývoj alkoholizmu – podľa Jellineka

Predalkoholická fáza: spoločenský charakter pitia

Prodromálna (varovná) fáza: zvýšenie frekvencie pitia, zvýšenie tolerancie, túžba

po alkohole Kruciálna (rozhodná) fáza:

ranné dúšky, sám, strata kontroly v pití, alkohol –centrálny záujem, hypertrofia mechanizmov osobnosti, sociálne problémy

Terminálna fáza: pokles tolerancie, sekundárne dôsledky alkoholizmu

(psychické – depravácia, charakteropatia, somatické)

čas

Typy „pijáctva“ podľa Jellineka Alfa: alkoholom rieši konflikty Beta: pije príležitostne Gama: klasický typ Delta: hladinkový pijan Epsilon: epizodický pijan

Rozdelenie závislostí• Primárny typ: príjemné účinky drogy

• Sekundárny typ: liečebné účinky drogy

Psychiatrické komplikácie alkoholizmu

Alkoholická halucinóza: najmä sluchové halucinácie, úzkosť, bez porúch vedomia a bez následnej amnézie

Alkoholická paranoidná psychóza: paranoidne-perzekučné, emulačné bludy (zamerané na partnera), majúreálny charakter, bez porúch vedomia

Korsakovova psychóza: amnestický a konfabulatórny syndróm (prevencia: vit. B1)

Alkoholická demencia: alkohol + úrazy + cievne a pečeňové poškodenie = difúzna atrofia mozgu

Delírium tremens: prechodná psychóza vyvolanávynechaním alebo redukciou užívania alkoholu

psychická tenziaIlúzie, pseudohalucináciezhoršenie spánkuvegetatívne príznaky EPI - grand mal (asi 30%)

•inkoherentné myslenie, paranoidne perzekučné bludy•psychomotorický nepokoj•halucinácie (mikrozoopsie)•afektívna labilita, úzkosť•mohutná vegetatívna symptomatika

ebrieta•simplexná•komplikovaná•kombinovaná•patická

predelirantný stav delírium tremenskonzum alkoholu

48 hodín 2 – 7 dní

Delírium tremens

Telesné komplikácie alkoholizmu

NS: encefalopatia, NCMP, epilepsia, neuropatie

KVS: vysoký TK, arytmie, kardiomyopatie

RS: zápaly, infekcie, nádorové ochorenia

GIT: zápaly, vredová choroba, cirhóza pečene, nádory

ES: hypofukcia ŠŽ, gynekomastia

Koža: zápaly

Gravidita: teratogénny účinok alkoholu – FAS: nízka p.h., anomálie tváre a hlavy, postihnutie orgánov (mozog, mozoček, srdce, obličky)

Liečba alkoholizmu

Ciele: trvalá abstinencia (dnes: kontrolované pitie) kompenzácia psychických a telesných porúch zmena postoja k alkoholu a životného štýlu reštitúcia osobnosti

• Fázy:▫ kontaktačná (amb.)▫ detoxikačná (nemocn.): dni - týždne▫ odvykacia (ambul., nemocn.): týždne - mesiace▫ rehabilitačná (ambul.): mesiace - roky

HEROÍN

Heroín - diacetylmorfín

Zdroj: ópium (šťava z nezrelých makovíc) Príprava: chenmicky – diacetyláciou morfínu Účinky: tlmivé, euforizačné, analgetické

Aplikácia: fajčenie s tabakom fajčenie cez alobal šňupanie intravenózne

Akútne intoxikácie

• Jednoduchá: eufória ľahká ospalosť pokles aktivity začervenianie a svrbenie tváre mióza spomalenie a splytčenie dýchania

• Abnormná: zriedka, najmä po kombinácii s inými PL dysfória EPS

• Predávkovanie: • pokles TT, DF, PF, mióza – kóma – zlyhanie dýchania - smrť

Chronická intoxikácia - ZÁVISLOSŤ

Depravácia osobnosti +▫ strata záujmov▫ útlm aktivity▫ chudnutie▫ pokles libida, amenorea▫ obstipácia▫ afektívna labilita

• Silná túžba po droge• Rýchly rozvoj tolerancie a zvyšovanie dávky• Abstinenčné ťažkosti

(rozvoj po 4-8 hod., max. po 48 hod., ústup po 2-3 dňoch)

Liečba závislosti od heroínu

Intoxikácia – NALOXON Detoxikácia:

BZD Náhradné ópioidy

kodeín, etylomorfín (Diolan), Metadon, buprenorfín

PST: dlhodobá, rehabilitácia, resocializácia

Vysokoprahové aktivity - abstinenciaNízkoprahové aktivity – kontrolované užívanie drogy

Kanabinoidy

Kanabinoidy –marihuana, hašiš• Zdroj: z dvojdomej rastliny – konope (samičia r.)

▫ usušené listy a kvety: marihuana▫ živica: hašiš

• Štartovacie drogy• Účinky:

▫ tlmivé, euforizačné (CNS)▫ Zníženie imunity (periféria)

• Aplikácia: ▫ Fajčenie (cigarety, vodné fajky)▫ Fajčenie z alobalu▫ Pitie v čaji, mlieku▫ Jedenie (cukrovinky)

Akútne intoxikácie

I. kontakt: dráždenie ku kašľu, začervenanie očí

Opakovaný kontakt: zvýšenie chuti do jedla suchosť slizníc eufória, uvoľnenie derealizačný syndróm (vizuálne ilúzie, halucinácie)

Chronická intoxikácia - ZÁVISLOSŤ

Depravácia osobnosti: amotivačný syndróm+

strata záujmov útlm aktivity poruchy pamäti a myslenia poruchy imunity

• Mierna psychická a somatická závislosť• Zmeny tolerancie a zvyšovanie dávky• Abstinenčné ťažkosti: mierne

(podráždenosť, poruchy spánku, potenie, nechutenstvo)

Psychiatrické komplikácie

Rekurentné psychotické stavy: flesh backy Náhle a spontánne prepuknutie stavu akútnej intoxikácie bez

predchádzajúceho podania drogy. Interval medzi poslednou drogovou dávkou a flesh backom

môže trvať dni až mesiace. Nebezpečný fenomén, môže nečakane objaviť v životných

situáciách, keď je opätovné prežívanie účinku drogy nežiadúce (riadenie motorového vozidla a pod.)

Stavy absolútnej apatie (doživotné) Toxické psychózy, schizofrénia (?)

PSYCHOSTIMULANCIÁkokaínpervitín

Kokaín - rastlinný alkaloid• Zdroj: listy kokainovníka• Vzhľad: biely prášok horkej chuti• Účinky:

▫ Centrálne: psychostimulácia, euforizácia▫ Periférne: analgézia

• Aplikácia:▫ inhalácia – do 7 sekúnd – RUSH –veľmi silná stimulácia▫ šňupanie▫ (perorálne)▫ intravenózne

Akútne intoxikácie

I. kontakt: Mierne stimulačné účinky Anestetický účinok

Opakovaný kontakt: eufória zrýchlené myslenie preceňovanie schopností bez únavy a potreby spánku bez pocitu hladu zvýš. PF, TK, potenie

Chronická intoxikácia - ZÁVISLOSŤDepravácia osobnosti

• Silná psychická závislosť• Rýchle zmeny tolerancie a zvyšovanie dávky• Abstinenčné ťažkosti: silné, vznik po 2 dňoch, pretrvávajú dlho▫ na začiatku: afekt. labilita, nepokoj, depresia, únava, poruchy spánku,

nauzea, bolesti svalov▫ dlhodobo: túžba po droge, afekty zlosti, depresia

Komplikácie

poruchy nálad poruchy pamäte a schopnosti sústrediť sa úzkosť a depresia toxická psychóza chudnutie zníženie imunity vypadávanie zubov poškodenie vnútorných orgánov (pečeň, slezina, obličky,

srdce)

Pervitín - metamfetamín Zdroj: chemicky z efedrínu Vzhľad: biely kryštalický prášok Účinky:

psychostimulácia, euforizácia

Aplikácia: inhalácia šňupanie (perorálne) intravenózne

Akútne intoxikácie

• mydriáza• zvýšený TK, PF• potenie• zvýšená bdelosť, strata únavy, zvýšený výkon• zvýšená komunikatívnosť (nutkavé, rýchle a hlasné

rozprávanie až inkoherentný myšlienkový trysk)• nechutenstvo a chudnutie• zvýšená sexuálna aktivita

• po odoznení účinkov nastáva posledná fáza intoxikácie: DOJAZD - strach, podozrievavosť, halucinácie, bludy a vyčerpanie

Chronická intoxikácia - ZÁVISLOSŤ

Depravácia osobnosti poruchy spánku akné poruchy imunity impotencia pokazený chrup strata záujmov depresia tiky

• Silná psychická závislosť• Rýchle zmeny tolerancie a zvyšovanie dávky• Abstinenčné ťažkosti

Psychiatrické komplikácie

Psychiatrické taktilná halucinóza toxické psychózy (paranoidné, manické)

Telesné šňupanie: zápaly nosa, krvácanie z nosa, perforácia prepážky fajčenie: zvýš. TK a riziko NCMP i.v.: ako heroín kardiomyopatie teratogenicita

HALUCINOGÉNYprírodnépolosyntetické

LSD – dietylamid kyseliny lysergovej

Zdroj: biely kryštalický prášok Účinky:

euforizačné halucinogénne

Užívanie: p.o.

Intoxikácia: TRIP ľahká ospalosť – eufória – psychosenzorické poruchy,

pseudoilúzie, extrapotenčné bludy, transcendentálne zážitky zvýš. DF, TK, PF, sval. tonus, tras

Extáza

disko droga na techno-párty účinok:

Ilúzie (videnie farebného sveta) psychostimulácia

aplikácia: p.o.

Psilocybín

alkaloid z húb, ktorý sa v tele rozkladá na psilocín. účinky podobné LSD (halucinácie)

Lysohlávka

účinky: halucinácie (deformácia vnímania reality, farieb a priestoru) eufória, ale aj depresia a podráždenosť

Durman

extrémne jedovatá rastlina účinok:

letargia a únava halucinácie

aplikácia: p.o.

Komplikácie

BAD TRIP: atypická intoxikácia desivé ilúzie a halucinácie bludy

poruchy pamäte a schopnosti sústrediť sa flesh backy psychotické epizódy (sch., manické, depresívne) neexistujú abstinenčné príznaky

PRCHAVÉ LÁTKYacetóntoluénbenzínchloroforméter

sniferisniferi

• Zdroj:▫ odlakovače, farby, riedidlá, čistiace prostriedky

• Aplikácia: čuchaním ▫ (fľaštičky, vreckovky, igelitové sáčky)

• Nízky adiktívny potenciál

• Akútna intoxikácia:▫ eufória▫ útlm▫ halucinácie▫ závraty▫ poruchy reči, motoriky▫ bolesť hlavy▫ zápach vo vydychovanom vzduchu

Kombinovaná závislosť Polymorfná závislosť

Primárna droga Sekundárna droga –

zvyšuje účinky PD, alebo zmierňuje abstinenčnépríznaky

ALKOHOL + diazepamHEROÍN + diazepam

Nedá sa určiť primárna drogaRIZIKO: nižšie soc. vrstvy p. os. somatická komorbidita

nikotín + alkohol + analgetiká