2. 3. 2015

1

KVSPoruchy rytmu

MUDr. Eva Sedláková, PhDÚstav patologickej fyziológie

UPJŠ Košice

Pacemaker:

Primárny: SA uzol, 60-80/min.

Sekundárny: AV uzol, 40-60/min.

Terciárny: Tawarove ramienka

20-30/min.

SA uzol(PP):

Bachmannov

Wenkebachov

Thorelov

Purky ňove vlákna v komorách

2. 3. 2015

2

Poruchy rytmu

■ Terminológianeskorá depolarizácia- náhradný (uniklý) sťah- náhradný rytmus - nodálny (junkčný) rytmuspred časná depolarizácia-extrasystolyEKG obraz rovnaký ale!!!- impulz, substrát, modulujúce faktory

srdcová automáciahomotopná automácia (SA uzol)heterotopná automácia (mimo SA uzol)a) pasívnab) aktívna (extrasystoly a tachyarytmie)

Poruchy rytmu

Sínusová arytmia

2. 3. 2015

3

Poruchy rytmu

■ Poruchy tvorby -mechanizmus vzniku arytmií1. porucha automácie vlákna tvoria spontánny vzruch bez predošlej stimuláciea) zvýšená normálna automáciasinusová tachykardia (katecholamíny)inhibícia Na+K+ pumpy (hypoxia)b) abnormálna automáciabunky priepustné pre ionty heterotopná, pasívna a aktívnaischémia (AIM)

Poruchy rytmu

2. Spúš ťacia aktivita abnormálny priebeh repolarizácie, ktorý umožní vznik následnej depolarizácieA. včasná následná depolarizácia (EAP)pred dokončením repolarizácie, pri bradykardii, „torsade de pointes″, hypoxii, acidóze, hypokalémii, hypermagnezémii, predĺženie AP

B. neskorá následná depolarizácia (LAP)po dokončení repolarizácie, pri tachykardii, hypokalémii, hyperkalcémii, hyponatrémii, vysokej koncentrácii katecholamínov, preťaženií buniek kalciom

2. 3. 2015

4

a-0 Na+do bunky b-EAP(včasná) c-LAP(neskorá)

2 Ca 2+ influx 3↓ K+ z bunky ↑ Ca 2+ v bunke

3 ↑K+ z bunky Na+ Ca2+ do bunky Na+ do bunky

4 Na+ do bunky, K+ z bunky bradykardia tachykardia

bb prevodové bb pracovné

2. 3. 2015

5

Poruchy rytmu

■ Poruchy vedenia -mechanizmus reentryalebo blokády- najčastejší mechanizmus vzniku tachyarytmií- krúživý návrat vzruchu- prítomnosť jednosmernej blokády anterográdneho šírenia vzruchu

a-norma, α,β (α-pomalá vodivosť a krátka refraktérna perióda)

(β –rýchla vodivosť a dlhšia refraktérna perióda)

b-časovo normálne impulzy

c-predčasný vzruch (extrasystola), β refraktérna, α už schopná

d-vzruch anterográdne cez α

e-hneď retrográdne do β

f-uzavretie kruhu

2. 3. 2015

6

Poruchy rytmu

■ Patogenéza arytmií- v zdravom srdci, pri ochoreniach srdca, z mimokardiálnych príčin

■ Podkladom arytmie môže by ť:- lokalizovaný ektopický fokus- funkčne definovaný okruh reentry- prítomnosť prídatnej dráhy

Poruchy rytmu

■ Arytmie pri srdcovom ochorení AIM, srdcové chyby, myokarditídy, perikarditídy, kardiomyopatie

■ Arytmie z poruchy elektrolytovej rovnováhyhypokaliémia (digitális), hyperkaliémia, hypomagnézia, hyperkalcémialiečba diuretikami

■ Arytmie vyvolané liekmiantiarytmiká (proarytmogénny účinok, predávkovanie digitálisom),betablokátory, blokátory kalciového kanála(už pri existujúcej poruche SA uzla bradykardie alebo blok), sympatomimetiká (tachykardia, fibrilácia), atropín

2. 3. 2015

7

Poruchy rytmu■ Arytmie pri endokrinných poruchách

hypertyreóza (sínusová tachykardia, extrasystoly)hypotyreóza (sínusová bradykardia)feochromocytóm, hyperparatyreóza

■ Arytmie podmienené vegetatívnym nervovým systémom- parasympatikotónia –n.vagus ↑(sin. bradykardia, SA a AV blokády)- sympatikotónia ↑(SVA, komorové extrasystoly, komorové tachykardie, fibrilácie komôr)- atropín-zablokovanie vagovej aktivity, vznik fibrilácie komôr- neurovegetatívny tonus a jeho diurnálny charakter (vagus noc, sympatikus deň)

Poruchy rytmu

■ Iné prí činy-akútne infekcie (bronchopneumónie), pľúcne embólie, hypotenzie, hypovolémie, hypoxémie, anémie- chirurgické výkony, endoskópie, srdcové katetrizácie- genetické príčiny (mutácie iónových kanálov, sodík, draslík)- Roman-Wardov syndróm, Brugadov syndróm

2. 3. 2015

8

Poruchy rytmu

■ Klinické známky arytmiíSubjektívny pocit nepravidelného srdcového rytmu- palpitácie, môžu a nemusia byť vnímanéZnámky zníženia minútového objemu- pocit dušnosti (stáza v pľúcach), pocit slabosti (↓prietoku v orgánoch)- závažnosť arytmie (čím rýchlejšie alebo pomalšie)- dĺžka trvania- stav myokardu (ochorenia)

Poruchy rytmu

■ Klinické známky arytmiíZnámky náhlej, prechodnej alebo trvalej zástavy obehu krvi-tachykardická forma(komorová tachykardia, fibrilácia, flutter)-bradykardická forma(blokády SA, AV uzla) -strata vedomia (5-20 s), vymiznutie pulzu

2. 3. 2015

9

Poruchy rytmu

■ Klinické známky arytmií- presynkopa (bez straty vedomia)- srdcová (kardiálna) synkopa- Adams-Stokesov syndróm (kŕče)- trvalá zástava obehu (reverzibilná a ireverzibilná)

Systematika arytmií

2. 3. 2015

10

Arytmie

■ Elektrické dejeporuchy tvorbyporuchy vedeniakombinované

Arytmie

■ Lokalizácia a miesto vzniku (klinika)- Arytmie z poruchy funkcie SA uzla- Supraventrikulárne arytmie vznikajúce v predsieňach- Supraventrikulárne tachykardie vznikajúce na podklade prídatných dráh medzi predsieňami a komorami (predsieňovokomorové tachykardie )- Extrasystolické arytmie (predsieňové alebo komorové)- Komorové arytmie- Arytmie z poruchy prevodu vzruchu (z SA uzla, z AV uzle alebo v Tawarových ramienkach)

2. 3. 2015

11

Arytmie

■ Kontext srdcovej patológieprimárne: myokard, elektrofyziologickysekundárne: vplyv hemodynamických a

metabolických faktorov■ Rýchlos ť, efekt na hemodynamiku,

liečbubradyarytmietachyarytmie

Bradyarytmie

■ Sínusová bradykardia■ Syndróm chorého sínusu■ Bloky SA, AV uzla

2. 3. 2015

12

Poruchy rytmu-bradyarytmie

■ Sínusová bradykardia- spomalenie pod 60/min.- podnet v SA uzle, prevod na komory normálny- vplyv vagu, spánok, u trénovaných športovcov, poškodenie bb nekrózou, fibrózou tkaniva, vplyv liekov (β-blokátory), hypotyreóza, vagové manévre pri tachykardiiEKG: f 30-60/ min., P pred QRS

Poruchy rytmu

Sínusová bradykardia

2. 3. 2015

13

Bradykardie

■ Syndróm chorého SA uzlu- poškodenie SA uzla ischémiou (spodný IM), hypoxiou, acidózou, iontovým rozvratom, liekmi, u pacientov so syndrómom chorého sinu- prechodný výpadok automácie na viac ako 3s- vznik náhradného rytmu z iných oblastí- závraty až synkopa- sinus arrest-klinický syndróm- EKG: výpadok P a QRS, náhradný sťah má abnormálny tvar

Bradyarytmie

Sinus arrest

2. 3. 2015

14

Bradyarytmie-bloky

■ VšeobecneI. stupeň: spomalenieII. stupeň: časť sa prevedie, časť nieIII. stupeň: úplný blok

náhradné rytmy, ak nie bezvedomie a klinický syndróm Adams-Stokes

Bradyarytmie-bloky

■ Sinoatriálne bloky (SA bloky)■ Predsie ňovo-komorové

(atrioventrikulárna bloky)■ Vnútrokomorové bloky

2. 3. 2015

15

Bradyarytmie-bloky

■ Sinoatriálne bloky (SA bloky)- porucha prevodu vzruchu z SA uzla na predsiene- platia všeobecné pravidlá blokád- blokáda vplyvom zvýšenej aktivity vagu (deti, športovci), inštrumentálne výkony, bolesť, strach, antiarytmiká, digitálisEKG: chýbanie komplexu P-QRS-T

Bradyarytmie-bloky

Blok SA uzla

2. 3. 2015

16

Bradyarytmie-bloky

■ Predsie ňovo-komorové bloky /AV blokády)- AV blok I.stup ňafunkčne (vagus), morfologicky degenerácia, zápal, ischémia, digitális, antiarytmikaEKG: predĺženie PQ nad 0,20s, P a QRS prítomné, P niekedy skryté

Poruchy rytmu-bloky

AV blok I. stupńa

2. 3. 2015

17

Poruchy rytmu-bloky

■ AV blok II.stup ňavagus, spánok, toxicky digitális, antiarytmiká, ischémia (spodný IM)a) Mobitz I (Wenkebachove periódy)Wenkebachove periódy-predlžovanie PQ intervalu (pod 0,2 až nad 0,2 a neprevedie sa, následne sa vracia do normyEKG: PQ sa predlžuje, po P nie je QRS, cyklus sa opakuje, QRS norma

Bradyarytmie-blokády

AV blok II. stup ňa (typ Wenkebach Mobitz I)

2. 3. 2015

18

Bradyarytmie-bloky

■ AV blok II.stup ňab) Mobitz II- nepravidelný výpadok 1 alebo viac QRS komplexov bez predlžovania PQ- nie funkčná porucha, pokročilá ICHS, kardiomyopatia, ischémia (predný IM), trvalé poškodenie, klinikaEKG: PQ norma, resp. rovnaká, výpadok QRS, pozmenený (blok Tawarových ramienok)

Bradyarytmie-blokády

AV blok II. stup ňa, Mobitz II

2. 3. 2015

19

Bradyarytmie-bloky

■ AV blok III. stup ňa- vedenie medzi predsieňami a komorami je úplne prerušené- AV disociácia, klinika prejavy - predsiene svoj rytmus (SA uzol)- komory náhradný rytmus (junkčný alebo komorový)- ICHS, IM, zápalyEKG: P bez vzťahu k QRS, široké QRS (nad 0,12s), nízka frekvencia QRS

Bradyarytmie-bloky

AV blok III. stup ňa (AV disociácia)

2. 3. 2015

20

Bradyarytmie-bloky

■ Vnútrokomorové bloky- spomalenie alebo prerušenie vzruchu vo vnútrokomorovom prevodnom systémea) fascikulárne bloky (hemibloky)predné a zadné ľavé Tawarove ramienko b) bloky ramienokpravé a ľavé Tawarove ramienkoc) bifascikulárne blokypravé ramienko a jeden zo zväzkov ľavého ramienka

2. 3. 2015

21

Bradyarytmie-bloky

■ Blok pravého Tawarovho ramienka- vyšší vek (prestavba), preťaženie PK, IM, kardiomyopatia, myokarditídaEKG: rozšírené QRS nad 0,12s, abnormálny tvar, V1 a V2 M, V6 zrkadlo

■ Blok ľavého Tawarovho ramienka- závažnejšia, ĽK, ICHS, IMEKG: rozšírené QRS nad 0,12s, abnormálny tvar, V1,V2 QS, rozštep R vo V5 a V6

Bradyarytmie-bloky

Blok pravého Tawarovho ramienka

QRS nad 0,12s, RSR

2. 3. 2015

22

Bradyarytmie-bloky

Blok ľavého Tawarovho ramienka

QRS nad 0,12s, rozštep R V5 a V6

Tachyarytmie

Sínusová tachykardiaSupraventrikulárna tachykardiaKomorová tachykardiaFibrilácia predsiení a komôrFlutter predsiení a komôrExtrasystolické arytmieSyndrómy preexcitácie (WPW a LGL)

2. 3. 2015

23

Poruchy rytmu

■ Sínusová tachykardia- zrýchlenie sínus. rytmu nad 100/min.- podnet v SA uzle, prevod na komory normálny- stres, fyzická záťaž, horúčka, šok, anémia, hypovolémia, tyreotixikóza, lieky (atropín, katecholamíny)EKG: fr. 100-160/min.,P, QRS, P skryté v T

Poruchy rytmu

Sínusová tachykardia

2. 3. 2015

24

Poruchy rytmu

■ Supraventrikulárne tachykardie3 a viacej QRS (norma) s fr. nad 100/min, nepredchádza normálne Pa) predsie ňovéb) flutter a fibrilácia predsieníc) junk čné rytmyd) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT)e) atrioventrikulárne (AVRT)

Poruchy rytmu

Supraventrikulárna tachykardia

P nepredchádza QRS, nad 100/min.

2. 3. 2015

25

Poruchy rytmu

■ Flutter predsiení- flutter=kmitanie , pravidelná rýchla aktivita predsiení, vzruch mimo SA uzla, v AV blokovaný- ICHS, dilatácia presiení, priaznivejší z hľadiska hemodynamiky ako fibriláciaEKG: f: 250-350/min., prevod na komory 2:1, 3:1, P nahradené F vlnami (pilka)..II, III, aVF, V1, V2..QRS norma

Poruchy rytmu

Flutter predsiení s prevodom 4:1

2. 3. 2015

26

Poruchy rytmu■ Fibrilácia predsiení

- fibrilácia=mihanie , veľmi rýchla, nepravidelnáfrekvencia, prevod na komory nepravidelný, absolútna arytmia, vznik trombov- ICHS, dilatácia predsiení, tyreotoxikóza, zápal myokardu, bez org. postihnutiaEKG: f: 400-800/min.predsiene, komory 150-200/min., P nahradené vlnou f (nepravidelné vlnenie izoelektrickej línie), QRS norma, ak nie je blokáda

paroxyzmálna -pod 7dní, spontánne končiacapretrvávajúca (perzistujúca)- viac ako 7 dní, Interpermanentná (trvalá)

Poruchy rytmu

Fibrilácia predsiení

Irregular R-R intervals

2. 3. 2015

27

Flutterpredsiene

Na zvodoch II, III a AVFflutterové (pilovité)vlny

Poruchy rytmu

■ Junk čné rytmy- oblasť junkcie 40-60/min., náhradné(uniklé) sťahy, ak 3 a viac tak vzniká náhradný junkčný rytmus- náhradné (uniklé) prichádzajú vždy neskôr ako o čakávaný s ťah- poškodenie SA uzla, digitálisEKG: f: 40-60/min., P neg..II, III, aVF, pred, v alebo za QRS, ten norma

2. 3. 2015

28

Poruchy rytmu

Junk čný predsie ňový rytmus

Poruchy rytmu

Supraventrikulárne tachykardied) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT)- prítomnosť dvojitej AV nodálnej dráhy, reentry mechanizmusEKG: f:150-220/min.,paroxyzmus, P chýba, niekedy za QRS, QRS norma, pokiaľ nie je bloke) atrioventrikulárne (AVRT)- prídatná akcesórna dráha, mimo AV uzol, preexcitácia

2. 3. 2015

29

Poruchy rytmu

■ Abnormálny (zrýchlený) AV prevodprítomnosť iných, tzv.akcesórnych dráh mimo AV uzol=preexcitačné syndrómy- WPW syndróm (Wolf-Parkinson-White)- LGL syndróm (Lown-Ganong-Levin)EKG: vlna delta (akcesórna rýchla dráha bez fyz. spomalenia), PR skrátené

Prídatné vodivé dráhy

pL-pravá laterálna

pS-pravá septálna

IL-ľavá laterálna

2. 3. 2015

30

WPW syndróm

Poruchy rytmu

■ Extrasystolické arytmiesupraventrikulárne ( predsieňové a

junkčné)komorové- väzbový interval.. R-R..1 alebo viac ložísk- postextrasystolická pauza (kompenza čná)..R-R-R

2. 3. 2015

31

Poruchy rytmu

Predsie ňové extrasystoly

Poruchy rytmu

Komorové extrasystoly

2. 3. 2015

32

Poruchy rytmu

Komorové extrasystoly monomorfné

Komorové extrasystoly polymorfné

Korové extrasystoly v bigemínii

2. 3. 2015

33

a – supraventrikulárna b - komorová

2. 3. 2015

34

Poruchy rytmu

■ Komorová tachykardia- idiopatické a organické- fokálne a nefokálne (mono a polymorfné)- predĺžené QT (torsade de pointes)EKG: f: 200/min., AV disociácia, široký QRS,

Poruchy rytmu

Komorová tachykardia

2. 3. 2015

35

Monomorfná tachykardia

Poruchy rytmu

■ Malígne komorové arytmie- Fibrilácia komôr a flutter komôr- Polymorfné tachykardie

2. 3. 2015

36

Poruchy rytmu

Flutter komôr

A: f:250/min. B: po extarasystole

P nie sú prítomné R/T

QRS nad 0,12s vulnerabilná fáza

pravidelné

Poruchy rytmu

Fibrilácia komôr

P neprítomné, nepravidelné, chaotické vlnky s f.300 /min.

2. 3. 2015

37

Poruchy rytmu

Asystólia

Poruchy rytmu

2. 3. 2015

38

Poruchy rytmu

Poruchy rytmu

■ Liečebné zásahy do porúch rytmufarmakologická lie čba-antiarytmikanefarmakologická lie čba:a) vagové manévre (masáž karotického sinu, Valsalvov manéver, dávivý a kašlový reflex, ponor tváre do studenej vody, tlak na očné bulby)

2. 3. 2015

39

Poruchy rytmu

■ Liečebné zásahy do porúch rytmub) elektrická lie čba (defibrilácia, kardioverzia, kardiostimulácia, implantabilné defibrilátory)c) iná lie čba (ablácia, operačná liečba)

2. 3. 2015

40