OPTİMUM KAN KULLANIMI · ANESTETİK YAKLAŞIMLAR •Hastanın pozisyonu: Lokal venöz basıncı...
Transcript of OPTİMUM KAN KULLANIMI · ANESTETİK YAKLAŞIMLAR •Hastanın pozisyonu: Lokal venöz basıncı...
1
Doccedil Dr Yasemin HEPER-Prof Dr Guumlrol EMEKDAŞ
Tuumlrkiye Kan Merkezleri ve Transfuumlzyon Derneği
Gereğinden Fazla Kan Komponenti mi Kullanıyoruz
TRANSFUumlZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
Bakteri viruumls mantar parazit prion hastalıkları Her an ortaya ccedilıkan yeni etkenler
İMMUumlNOLOJİK Alloimmunizasyon Hemolitik reaksiyonlar
-Akut -Gecikmiş Tipte
Ateş Reaksiyonları (FNHTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Uumlrtiker anaflaksi İmmuumlnmoduumllasyon Graft versus Host Hastalığı Post Transfuumlzyon Purpura
İMMUumlNOLOJİK OLMAYAN
Hiperkalemi
Sitrat Toksisitesi
Hipotermi
Dolaşım yuumlklenmesi
Hemosiderozis
Fiziksel hemoliz
Hipotansiyon
Ağrı
TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARI
İmmuumln moduumllasyon
bull Geccedilici bir immun supresyon
bull Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış bull Tuumlmoumlr nuumlksuuml ve metastazlarda artış bull AIDSrsquode mortalite artışı
bull Otolog transfuumlzyonda olmuyor bull Loumlkositten arındırılmış komponentlerle
ABDrsquode her yıl 10000-50000 kişi immuumln moduumllasyonun
yol accediltığı durumlar nedeniyle oumllmekte
Yasal ve Etik nedenler
Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında
bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı
Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde
yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir
DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME
Alternatif
Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı
TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
TRANSFUumlZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
Bakteri viruumls mantar parazit prion hastalıkları Her an ortaya ccedilıkan yeni etkenler
İMMUumlNOLOJİK Alloimmunizasyon Hemolitik reaksiyonlar
-Akut -Gecikmiş Tipte
Ateş Reaksiyonları (FNHTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Uumlrtiker anaflaksi İmmuumlnmoduumllasyon Graft versus Host Hastalığı Post Transfuumlzyon Purpura
İMMUumlNOLOJİK OLMAYAN
Hiperkalemi
Sitrat Toksisitesi
Hipotermi
Dolaşım yuumlklenmesi
Hemosiderozis
Fiziksel hemoliz
Hipotansiyon
Ağrı
TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARI
İmmuumln moduumllasyon
bull Geccedilici bir immun supresyon
bull Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış bull Tuumlmoumlr nuumlksuuml ve metastazlarda artış bull AIDSrsquode mortalite artışı
bull Otolog transfuumlzyonda olmuyor bull Loumlkositten arındırılmış komponentlerle
ABDrsquode her yıl 10000-50000 kişi immuumln moduumllasyonun
yol accediltığı durumlar nedeniyle oumllmekte
Yasal ve Etik nedenler
Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında
bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı
Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde
yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir
DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME
Alternatif
Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı
TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
İmmuumln moduumllasyon
bull Geccedilici bir immun supresyon
bull Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış bull Tuumlmoumlr nuumlksuuml ve metastazlarda artış bull AIDSrsquode mortalite artışı
bull Otolog transfuumlzyonda olmuyor bull Loumlkositten arındırılmış komponentlerle
ABDrsquode her yıl 10000-50000 kişi immuumln moduumllasyonun
yol accediltığı durumlar nedeniyle oumllmekte
Yasal ve Etik nedenler
Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında
bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı
Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde
yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir
DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME
Alternatif
Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı
TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Yasal ve Etik nedenler
Hasta transfuumlzyonun riskleri hakkında
bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı
Hastalar gerccedilek anlamda bilgilendirildiğinde
yaklaşık 80rsquoi transfuumlzyonu kabul etmeyecektir
DONrsquoT TRANSFUSE ME THREAT ME
Alternatif
Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı
TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Alternatif
Bir ilacı istemeyen ya da bir tedaviyi kabul etmek istenmeyen hastaya nasıl kapıyı goumlstermiyor alternatif tedaviler sunuyorsak transfuumlzyonu istemeyen hastaya da aynı şey yapılmalı
TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
TEK ALTERNATİF HASTANIN KENDİ KANIDIR
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon şart mı JAMA 1977 Sep 19238(12)1256-8 Cardiovascular surgery in Jehovahs Witnesses Report of 542 operations without blood transfusion Ott DA Cooley DA Abstract bull Jehovahs Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients refusal to accept blood transfusion We report a 20-year experience with a consecutive series of 542 Jehovahs Witness patients ranging in age from 1 day to 89 years who underwent operation Early mortality (within 30 days after operation) was 94 In 362 patients requiring temporary cardiopulmonary bypass early mortality was 107 Mortality was 135 among 126 patients who had single- or double-valve replacement The only deaths among patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect occurred in those who had some serious complication before operation Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths and loss of blood was the direct cause of three deaths
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon gereksinimi Transfus Med 1994 Dec4(4)251-68
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals The Sanguis Study Group
Abstract bull The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries 7195 patient data were analysed For each product wide differences were found between hospitals both in the proportion of patients transfused and the amount of product used for the same patient category Adjustment for age gender preoperative haematocrit and blood loss left major differences among hospitals in patient red unit transfusion Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more autotransfusion than those of central-northern Europe The reasons for perioperative red cell transfusion were stated in the patients medical record for 23 of patients The ratio of preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy where it exceeded 10 The documentation of blood request and transfusion and of transfusion complications in medical records did not fully agree with that in the transfusion service in 49 53 and 92 of the hospitals respectively The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact on transfusion practice in many clinical units even in teaching environments
Aynı oumlzellikteki hastalar 8 standart operasyon Transfuumlzyon oranları merkeze goumlre ccedilok farklı CABG 0-96 TKP 0-100
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon gereksinimi
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)243-303 The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery Baele P Beguin C Waterloos H Dupont E Lambermont M Vandermeersch E Dicker D Peresino A Dept of Anesthesiology Cliniques Universitaires Saint-Luc Catholic University of Louvain (UCL)
Acta Anaesthesiol Belg 199849(4)241-2 Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery Larbuisson R Lamy M
Sanguis ccedilalışmasından sonra transfuumlzyon politikaları değiştiriliyor Eritrosit suspansiyonu plazma ve albuumlmin kullanımı Değişikliğin sonuccedilları incelendiğinde -Olumsuz hiccedil bir etki yok -Mortalite oranları değişmemiş -Hastanede yatış suumlreleri -Maliyet
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
bull 25000 CABG ameliyatı
bull Yatış + taburculuk sonrası 30 guumln
bull Transfuumlzyon oranları 50-100
bull Yatış sırasında transfuumlzyon alma
ndash Kadın 936
ndash Erkek 785 Rogers MA et al BMC Med 2009
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya 18 hastane
bull Total kalccedila protezi 16-85
bull Total diz protezi 12-87
bull CABG 37-63
5 yıl sonraki 2 ccedilalışmada mortalitede bir artış olmaksızın transfuumlzyon oranlarında oumlnemli duumlşuumlş sağlanmış O halde pek
ccedilok gereksiz transfuumlzyon yapılmakta
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Sağlık sistemleri benzer uumllkelerde 1000 kişi
başına transfuumlze edilen eritrosit suumlspansiyonu
bull Danimarka 600
bull Almanya 573
bull Avusturya 529
bull ABD 488
bull İngiltere 363
bull Avustralya 366
bull Hollanda 34
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyonun nedeni
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Preoperatif anemi
bull TKP-TDP 24
bull Kalccedila kırığı 44
bull Kolorektal cerrahi 22-75
bull Diğer non-kardiyak cerrahi 34
bull Kardiyak cerrahi 22-30
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
227425 non-kardiyak cerrahi hasta 69229 ( 30)rsquounda preoperatif anemi mevcut Preoperatif Htc Erkeklerde 29-39 ve Kadında 29-36 ise 30 guumlnluumlk mortalite 41 ve morbidite 35 Musallam KM et al Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar anemik olmayanlarla kıyaslandığında Transfuumlzyon oranı 2 kat Tranfuumlze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat Baettie WS et al Anesthesiology 2009
Majoumlr jinekolojik operasyon 843 hasta Preoperatif anemi 18 Anemik hastaların transfuumlzyon alma riski 5 kat Browning RM et al ANZJOG 2012
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
O halde
bull PREOPERATİF ANEMİYİ DUumlZELTEBİLİRİZ
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni
75-90 cerrahi teknik damar yaralanması 10-25 konjenital veya akkiz koaguumllopati Shander A Surgery 2007
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
O halde
bull AMELİYATTA KANAMAYI AZALTMAYA DAHA FAZLA OumlZEN GOumlSTEREBİLİRİZ
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Avustralya ilk kıyaslama ccedilalışmasından ccedilıkan oumlnemli sonuccedil
Transfuumlzyon alan TKP TDP ve CABG hastalarının 97rsquosinde transfuumlzyona gereksinim duyacaklarını oumlnceden tahmin ettirebilen uumlccedil bağımsız değişken var
-Preoperatif hemoglobin duumlzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin duumlzeyi transfuumlzyon eşiği
Hofmann A et al Curr Opin Anesthesiol 2012
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon iccedilin Hb eşiği 10 grdL
838 yoğun bakım hastası -Restriktif transfuumlzyon 418 hastada Hb 7-9 grdL -Liberal transfuumlzyon 420 hastada Hb 10-12 grdL 30 guumlnluumlk genel mortalite aynı Akut miyokard infarktuumlsuuml ve unstable angina olguları hariccedil tutulursa restriktif transfuumlzyon uygulanan grupta mortalite daha duumlşuumlk
Restriktif grupta transfuumlzyon oranı 33 daha duumlşuumlk
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Cochrane Database Syst Rev 2010
19 ccedilalışma Liberal transfuumlzyon (Hb 9-10 gdL) Restriktif transfuumlzyon (Hb 7-8 gdL) Mortaliteye etkisi yok Restriktif eşik Transfuumlzyon daha Enfeksiyonlar daha
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Anemiye tolerans sınırı
bull Sadece Hb Htc değil
ndash Hipoksi bulguları altta yatan hastalıklar
bull Hb 10 grdL Htc 30 Bilimsel dayanağı yok
bull Transfuumlzyon eşiğinin Hb 7-8 grdL kabul edildiği merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
bull Kompansatuvar mekanizmalar
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Normovolemik anemiye kompansatuvar yanıt bull Kanın viskozitesi ve sistemik vaskuumller direnccedil bull Koroner kan akımı kalp atım hızı ve output bull Kapiller kan dolaşımı bull Organlarda doku oksijenasyonu
bull Eşik HbHtc anaerob metabolizma iskemi
ndash İlk etkilenenler kalp ve beyin bull Htc 20 miyokard metabolizması bozulur bull Htc 15-12 Subendokardiyal iskemi
miyokard infarktuumlsuuml sentrilobuumller hepatik nekroz akut renal yetmezlik
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
bull Uygun destek sağlandığında transfuumlzyon yapılmadan derin anemiye dayanmak muumlmkuumln
bull Normovolemi oksijen desteği oksijen tuumlketimini
bull Hb 46-5 gdLrsquode doku oksijenasyonu bozulmamış
bull Goumlnuumllluumllerde 11 sağlıklı 22 ameliyata giren hasta
bull Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Weiskopf RB et al JAMA 1998 Lieberman JA et al Anesthesiology 2000
Viele MK et al Transfusion 1994 Martyn V et al Transfuz Apheresis 2002 Emmert MY et al Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
O halde
bull KOMPANZATUVAR MEKANİZMALARDAN YARARLANABİLİRİZ
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon masum değil
bull Mortalite ve morbidite artışı
bull Yara iyileşmesinde gecikme
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Pnoumlmoni
bull Sepsis
bull Strok
bull Miyokard infarktuumlsuuml
bull Akut boumlbrek yetmezliği
bull Tromboemboli
bull ARDS
bull Multisistem organ yetmezliği
bull Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC Transfus Med Rev 2011 Isbister JP Transfus Med Rev 2011
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
ES transfuumlzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde 118rsquoi uygun 593 uygun değil 288 belirsiz Hb lt79 gdL komorbiditeleri olan gt65 yaşında 81 uygun Hb 8-99 olanlarda 713 uygunsuz Hb gt10 gdL olanlarda 100 uygunsuz
ICCTO
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
ICCTO ccedilalışması sonuccedilları daha restriktif transfuumlzyon
eşikleri iccedilin kanıt sayıldı
bull College of American Pathologist lt6 gdL
bull American Society of Anesthesiology lt6 gdL
bull Society of Thorasic Surgeons + Society of Cardiovascular Anesthesiologists lt 7 gdL
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Elimizde neler var
bull Transfuumlzyon masum değil
bull Ccediloğu hastada etkinliği tartışmalı
bull Preoperatif anemi duumlzeltilebilir
bull Hastanın kan kaybı azaltılabilir
bull Kompansatuvar mekanizmalardan yararlanılabilir
bull Transfuumlzyon eşiği duumlşuumlruumllebilir
bull Bazı hastalarda zaten transfuumlzyonsuz tıbbi-cerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Uumlstelik kan transfuumlzyon pahalı hellip
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
ABD ve AVRUPA Ccedilok merkezli prospektif maliyet analizleri Transfuumlzyonun maliyeti ES maliyetinin 7 katı ShanderA et al Transfusion 2010
AVUSTRALYA 2006 ES 330 $ Transfuumlzyon 700 $ 2010 ES 339 $ Transfuumlzyon 875 $ 4 yılda transfuumlzyon maliyeti 269 artmış Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
AVUSTRALYA
ESrsquolerin 48-39rsquou 70 yaş uumlzeri hastalarda kullanılıyor
YAŞLI NUumlFUS VE KAN GEREKSİNİMİ ARTMAKTA
UYGUN GENCcedil BAĞIŞCcedilI
AZALMAKTA
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
bull Kan teminindeki sıkıntılar
bull Transfuumlzyonun yuumlksek maliyeti
bull Enfeksiyon riski
bull Transfuumlzyon komplikasyonları
bull Transfuumlzyonun etkinliğinin ccedilok sınırlı olması
bull Transfuumlzyon iccedilin hastaların bilgilendirilmesi
DUumlNYA SAĞLIK OumlRGUumlTUuml
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
HASTA KAN YOumlNETİMİ
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyonları azaltmayaoumlnlemeye youmlnelik stratejiler
ldquouygulanması muumlmkuumln olanrdquo değil
ldquouygulanması şart olanrdquo
stratejiler
Bir ccedilok ayağı olan multidisipliner bir ekip işi (Anestezi İccedil Hastalıkları Cerrahi Transfuumlzyon Uzmanıhellip)
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Preoperatif planlama
Hasta ameliyattan dolaşımında yeterli eritrosit
ile ccedilıkacak mı
bull Hastanın preop eritrositi ne kadar
ndash Hastanın kilosu cinsiyeti yaşı ve Htc değeri ile total eritrosit voluumlmuuml hesaplanabilir
bull Operasyonda ne kadar eritrosit kaybedecek
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Hastanın eritrosit voluumlmuuml nasıl optimize edilebilir
bull Operasyona arttırılmış eritrosit voluumlmuuml ile girmesi sağlanabilir
ndash Anemisi olmayan hastalar iccedilin de geccedilerli
ndash AMA TRANSFUumlZYON İLE DEĞİL
bull Operasyonda kan kaybını azaltıcı stratejiler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Preop eritrosit voluumlmuumlnuuml arttırmak
bull Demir
bull Folik asit
bull Vitamin B12
bull Seccedilili olgularda Eritropoetin ndash EPOETİN- + demir
ndash Operasyondan 14-21 guumln oumlnce
ndash Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 grdL artar
BU YAKLAŞIMLARLA ERİTROSİT VOLUumlMUuml
45-50 ARTTIRILABİLİR
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
PREOPERATİF OTOLOG DONASYON
bull Planlı operasyondan 3-6 hafta oumlncesinden başlanarak duumlzenli flebotomilerle 2-5 uumlnite kan toplanması ameliyatta gerekirse hastaya kullanılması
bull Hastanın uygunluğu değerlendirilir ndash Hasta hekimi ve kan merkezi hekimi birlikte
ndash Hb 11 grdL uumlzerinde olmalı
ndash 10-9 grdL altına duumlşuumlruumllmemeli
bull İlk donasyon oumlncesi demir + folik asit başlanır
bull Her donasyon sonrası izotonik infuumlzyonu
bull Bu kan sadece sahibine kullanılır
Preoperatif anemi riskini arttırdığı iccedilin ccedilok oumlnerilmiyor Alloantikoru veya nadir kan grubu olan hastalarda uygun
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
bull Hastanın pozisyonu Lokal venoumlz basıncı azaltacak şekilde olmalı
bull Genel anestezi yerine lokal anestezi
bull İntraoperatif kontrolluuml hipotansiyon
bull Turnike uygulanması
bull Cerrahi teknik koterizasyon damar ligasyonları kanama durdurucu wax
bull Doku yapıştırıcılar (fibrin glue trombositten zengin plazmahellip)
bull Tranexamik asit aprotinin rekombinan FVIIa
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Normotermi bull Vuumlcut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktoumlrlerinin aktivitelerinde oumlnemli kayba yol accedilar
bull İntraoperatif postoperatif travma hastalarıhellip
bull İnfuumlzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
ndash İntraoperatif
ndash Postoperatif
ndash Doğrudan sadece filtrasyonla
ndash Santrifuumlgasyon ve yıkama ile
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
bull Uygulama kolay
bull Kan kısa suumlrede hazır
bull Test medikasyon Oslash
bull Cihaz set maliyeti
bull Eğitimli personel
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
bull Ameliyat sırasında hastanın kanının alınıp taze tam kan şeklinde torbalanması
bull Kristalloid kolloid sıvılar vererek hastanın anemik ancak normovolemik halde tutulması
bull Kanama kontroluuml sağlandıktan sonra bu kanların hastaya ameliyathanede geri verilmesi
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLUumlSYON
İki sınırlayıcı faktoumlr bull Eşik Hb bull Diluumlsyonel koaguumllopati
bull Hastanın hemodiluumlsyona kompansatuvar yanıtı
bozacak patolojileri var mı bull Anestezinin etkisi
bull Ne kadar kan alınacak bull Hangi sıvılar verilecek
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Otolog transfuumlzyon youmlntemlerinde etkinlik
bull Cell salvage ve akut normovolemik hemodiluumlsyon allogenik kan kulanımını sıfırlamıyor ancak farklı cerrahi alanlarda farklı duumlzeyde olmak uumlzere anlamlı derecede azaltıyor
bull Cell salvage ile kaybedilen kanın 50rsquosi geri kazanılır
bull Preoperatif otolog donasyon iyi planlanırsa allogenik kan gerekmez ndash Kanların 50rsquosi ziyan oluyor
OTOLOG TRANSFUumlZYONDA TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARININ
CcedilOĞU GOumlRUumlLMEZ
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
ABD 57 hastane Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17676 akut MI hastası 20rsquosinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi lt 11gdL)
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
KAN TESTLERİ İCcedilİN MUumlMKUumlN OLDUĞU KADAR AZ KAN ALALIM
Hb ve organ oksijenasyonunu noninvaziv oumllccediluumlmlerle monitoumlrize etmek alınan kan miktarını azaltır
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Transfuumlzyon eşiği neye goumlre
bull Hb ve Htc yetersiz
bull Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi goumlsterecek parametrelere ve tekniklere gereksinim var
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Koaguumllasyonu nasıl izleyelim
bull Tromboelastografi tromboelastometri
bull Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP transfuumlzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tuumlketimi artmakta)
Girdauskas E et al J Cardiovasc Surg 2010 Wang SC et al Transplant Proc 2010
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
-Anemi değerlendirme
-Nedene youmlnelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi
DUumlZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İCcedilİN KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu (beslenme demir folik asit eritropoetin gibi)
-Anemiye yol accedilabilecek ilaccedil etkileşimlerine dikkat
-Kanama riskinin değerlendirilmesi (oumlzgeccedilmiş soygeccedilmiş)
-İlaccedilların goumlzden geccedilirilmesi (antiplatelet antikoaguumllan )
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Cerrahi proseduumlruumln planlanması
-Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik
-Kanama oumlnleyici cerrahi
-Kanama oumlnleyici anestezi
-Otolog transfuumlzyon
-Farmakolojik-hemostatik ajanlar
-Postoperatif kanamanın takibi ve oumlnlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfuumlzyon
-İyatrojenik kan kaybının azaltılması
-Hemostaz ve antikoaguumllasyon youmlnetimi
-İlaccedil yan etkilerine dikkat
-Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktoumlrlerinin değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması
-Hastaya oumlzel kan koruyucu planlama yapmak
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize etmek
-Doku oksijenasyonunu arttrırmak
-Oksijen tuumlketimini azaltmak
-Enfeksiyonların oumlnlenmesi ve hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfuumlzyon stratejileri uygulamak
Pre
op
era
tif
İntr
aop
erat
if
Po
sto
per
atif
HEMOPOEZİS
KANAMA TOLERANS
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
bull Yaygın olarak uygulayan ilk uumllke HOLLANDA
bull Ulusal duumlzeyde uygulamayı zorunlu hale getiren uumllke AVUSTRALYA
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Avustralya bull 2008rsquode Ulusal Kan
Otoritesi HKYrsquoni uumllke ccedilapında zorunlu uygulamaya koymuş
ndash Critical bleedingmassive
transfusion
ndash Perioperative
ndash Medical
ndash Intensive care
ndash Obstetrics
ndash Pediatricneonates
URL httpwwwhealthwagovaubloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfuumlzyonlarda 50 azalma -222 milyon $ tasarruf
-Hasta kan youmlnetimi uygulamaya konduktan sonra -KDC ve Ortopedide
-Transfuumlzyonlarda azalma 10-95 -Yatış suumlrelerinde kısalma 16-28 -Tasarruf 10-24
-KDCrsquode transfuumlzyon oranları
-Hasta kan youmlnetimi uygulayan hastane 106 -Hasta kan youmlnetimi uygulamayan hastane 425
Leahy MF et al Internal Medicine Journal 2012
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
bull Komisyon bull Sorumlu hekim ve hemşire bull Kılavuzlar algoritmalar bull Eğitim bull Anemi ve preoperasyon poliklinikleri bull Anestezi-cerrahi yaklaşımlarda değişiklik bull Daha az test kanı daha az test bull Tromboelastometritromboelastografi bull Transfuumlzyon orderlerinin elektronik kontroluuml bull Transfuumlzyonların suumlrveyansı bull Tek uumlnite ES politikası bull Danışma hizmetleri
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Leahy MF et al Transfusion 2013
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Leahy MF et al Transfusion 2013
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Algoritma Kılavuz yetmiyor kontrol gerekmekte ABD Stanford
Goodnough LT Shander A Anesthesiology 2012
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Avrupa bull Hollanda
ndash İlk başlayan (11 yıl oumlnce) ve yaygın uygulayan uumllke
ndash Yılda net 100 milyon Euro tasarruf
bull Avusturya Almanya İsviccedilre Fransa ndash Az sayıda hastanede uygulanmakta giderek artıyor
bull İngiltere ndash Ciddi ccedilalışmalar var
bull İspanya ndash Spanish Consensus Statement on alternatives to
allogenic blood transfusion the 2013 update of the ldquoSeville Documentrdquo (Recommendation) Blood Transfus 2013
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
HOLLANDA
Shander A et al British Journal of Anaesthesia 2012
Aynı doumlnemde hasta sayısında artış 1600 (2000 yılı) 2300 (2009 yılı) hasta 10000 yıl
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Gombotz H Der Anaesthesist 2013
AVUSTURYA Kıyaslama ccedilalışmaları yapılmış Ancak halen az sayıda hastane HKY uyguluyor
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
İNGİLTERE
Kotze A et al British Journal of Anaesthesia 2013
Hasta kan youmlnetiminin etkisi 717 primer kalccedila (KP) ve diz (DP) artroplastisi retrospektif Transfuumlzyon oranları KP Oumlnce 23 sonra 7 DP Oumlnce 7 sonra 0 90 guumln iccedilinde yeniden hastaneye başvuru Oumlnce 135 Sonra 82
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Hasta Kan Youmlnetimi Programları etkili mi
İlk prospektif karşılaştırma ccedilalışması 586 izole CABG ameliyatı
Transfuumlzyon Mortalite Ağır komplikasyon
HKY (+) 106 08 111
HKY (-) 425 25 187
p lt 00001 lt 002 lt 00002
Moskowitz DM Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler
Acta Anaesthesiol Belg 199445(1)3-4
Baele P
Transfusion depends on the doctor not on the
patient the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Tesekkuumlrler