Spinal - Epidural AnesteziDr. Serkan Telli

Sunum planı

Spinal anestezi

Epidural anestezi

Santral bloklarda antikoagülan kullanımı

Günübirlik anestezide santral blokların kullanımı

}Genel bilgi

REJYONAL ANESTEZİ REJYONAL ANESTEZİ VE VE

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİANTİKOAGÜLAN TEDAVİ

ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR

Standart heparin (unfraksiyone-UFH)Standart heparin (unfraksiyone-UFH)

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)

Oral antikoagülanlar (Warfarin)Oral antikoagülanlar (Warfarin)

Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)

TrombolitiklerTrombolitikler

DiğerDiğer

Standart HeparinStandart Heparin Heparin, doğal bir antikoagülandır.Heparin, doğal bir antikoagülandır.

Antitrombin III’ü potansiyalize eder.Antitrombin III’ü potansiyalize eder.

İV. ya da SC. uygulanır.İV. ya da SC. uygulanır.

GİS emilimi kötüdür.GİS emilimi kötüdür.

İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).

Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)

Protamin sülfatProtamin sülfat

Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).

•

Standart HeparinStandart Heparin• İV. HeparinİV. Heparin

Etkisi 5 dakikada maxEtkisi 5 dakikada max

Etkisi 1.5-2 saat sonra Etkisi 1.5-2 saat sonra ortadan kalkarortadan kalkar

ACT ya da aPTT izlenmeliACT ya da aPTT izlenmeli

aPTT 2-4 kat uzaraPTT 2-4 kat uzar

SC. HeparinSC. Heparin

Etki 40-50 dakikada maxEtki 40-50 dakikada max Etkisi 4-6 saat sonra Etkisi 4-6 saat sonra

ortadan kalkarortadan kalkar aPTT normal sınırlardaaPTT normal sınırlarda

Rejyonal Girişim & HeparinRejyonal Girişim & Heparin

• İV.HEPARİNİV.HEPARİN

Rejyonal girişimden Rejyonal girişimden 60 dk60 dk sonra iv.heparin yapılmalı sonra iv.heparin yapılmalı

Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli 1.5-2 1.5-2 katı olmalıkatı olmalı

Kateter çıkarılması son heparin dozundan Kateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat2-4 saat sonra yapılmalı sonra yapılmalı

Rejyonal Girişim & HeparinRejyonal Girişim & Heparin

• SC. HEPARİNSC. HEPARİN

4 saat4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalıçekilmesi yapılmamalı

Kateter çekildikten sonra Kateter çekildikten sonra 12 saat12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmelimotor fonksiyonları izlenmeli

Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH)(DMAH)Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında

fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.

Molekül ağırlıkları 4000-6500Molekül ağırlıkları 4000-6500

Faktör Xa inhibisyonuFaktör Xa inhibisyonu

Trombositler üzerine etkisi yokturTrombositler üzerine etkisi yoktur

Monitörizasyon gerektirmezlerMonitörizasyon gerektirmezler

Etkisi aPTT ile değerlendirilemezEtkisi aPTT ile değerlendirilemez

SC. SC. 12-24 saat12-24 saat aralıklı kullanılır aralıklı kullanılır

Yarılma ömrü Yarılma ömrü 4-6 saat4-6 saattirtir

SC.uygulamadan SC.uygulamadan 3-4 saat3-4 saat sonra MAX sonra MAX

Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH)(DMAH)

DMAHDMAH DozDoz Verilme ŞekliVerilme Şekli

Enoksaparin(Enoksaparin( Clexane, LovenoxClexane, Lovenox)) 1 mg (100ü) /kg1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat

Nadroparin (Nadroparin ( FraksiparinFraksiparin)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat

Nadroparin (Nadroparin ( FraksiparinFraksiparin)) 55 kg 12,500 IU55 kg 12,500 IU 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat

Nadroparin (Nadroparin ( FraksiparinFraksiparin)) 55-80 KG 15,000 IU55-80 KG 15,000 IU 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat

Dalteparin (Dalteparin ( FragminFragmin)) 120 IU/kg120 IU/kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat

Dalteparin (Dalteparin ( FragminFragmin)) 200 IU/kg200 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat

Tinzaparin (Tinzaparin ( InnohepInnohep)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat

Ardeparin (Ardeparin ( NormifloNormiflo)) 130 IU/kg130 IU/kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat

Rejyonal Girişim & DMAHRejyonal Girişim & DMAH Rejyonal girişim son DMAH dozundanRejyonal girişim son DMAH dozundan

Kateterin çekilmesiKateterin çekilmesi

• Sonraki DMAH dozu Sonraki DMAH dozu

• girişimdengirişimden

• kateterin çekilmesindenkateterin çekilmesinden

•

•

2 saat sonra2 saat sonra

12-24 saat sonra12-24 saat sonra

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarAspirinAspirin

NSAİİNSAİİ

DipiridamolDipiridamol

TiklopidinTiklopidin

KlopidogrelKlopidogrel

DekstranDekstran

ββ-blokerler-blokerlerProstasiklinProstasiklinBalık yağıBalık yağıββ-laktam antibiyotikler-laktam antibiyotiklerE vitaminiE vitaminiCaCa+2+2 kanal blokerleri kanal blokerleri

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ

Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler.Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler.

Siklooksijenaz aktivitesinin Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85% 70-85’ni inhibe ederler.’ni inhibe ederler.

Son NSAİİ dozundan Son NSAİİ dozundan 72 saat72 saat sonra trombosit fonksiyonları normale sonra trombosit fonksiyonları normale döner.döner.

Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ

COX-2 plateletlerde bulunmaz.COX-2 plateletlerde bulunmaz.

COX-2 inhibitörleri (COX-2 inhibitörleri (refekoksib,celekoksibrefekoksib,celekoksib) platelet ) platelet

disfonksiyonuna yol açmaz.disfonksiyonuna yol açmaz.

ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.

İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner.normale döner.

Tiklopidin Tiklopidin &&

KlopidogrelKlopidogrel

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin(Warfarin))

Coumarin grubuCoumarin grubu

Kronik antikoagülasyonKronik antikoagülasyon

Hem intrensek hem ekstrensek yolHem intrensek hem ekstrensek yol

İlaç etkileşimleriİlaç etkileşimleri

Etkisi K vitaminiEtkisi K vitamini

• Taze donmuş plazmaTaze donmuş plazma

Geri döndürülür

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)

F IIF II

F VIIF VII

F IXF IX

F XF X

Protein CProtein C

Protein SProtein S

Vitamin K bağımlı

Antikoagülan proteinler

İNHİBİSYON

ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)

Yarı ömrü 31-58 saat (Yarı ömrü 31-58 saat (44 saat44 saat))

Etkisi 48-120 saat (Etkisi 48-120 saat (36-72 saat36-72 saat) sonra başlar.) sonra başlar.

Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.

Etkisi Etkisi protrombin zamanı (PTZ)protrombin zamanı (PTZ)

• international normalized ratio(INR)international normalized ratio(INR)

Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin•Oral antikoagülanOral antikoagülan

• ++

•Santral bloklarSantral bloklar

• KESİN KONTRENDİKEKESİN KONTRENDİKE

• KONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON

Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin

48 saat öncesinden ilaç 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidirkesilmelidir..

Etkisinin uzayabileceği Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdırunutulmamalıdır..

Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR bakılmalıdırbakılmalıdır..

INR 1.4 INR 1.4

24 saat süreyle nörolojik 24 saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdırkontrol yapılmalıdır..

Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

Amaç, trombozun eritilmesidir.Amaç, trombozun eritilmesidir.

Plazminojen aktivatörüdür.Plazminojen aktivatörüdür.

PE öntanısı varsa kullanılırlar.PE öntanısı varsa kullanılırlar.

Geniş proksimal DVT’da kullanılırlarGeniş proksimal DVT’da kullanılırlar

Santral blok uygulanmışsa;Santral blok uygulanmışsa;

–Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.

–Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.

–LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır.LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır.

–Fibrinojen düzeyi (Fibrinojen düzeyi (pıhtılaşma faktörlerinden en son düzelenpıhtılaşma faktörlerinden en son düzelen) ölçümü ) ölçümü

faydalı olabilir.faydalı olabilir.

Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler

İloprostİloprost

PH ve Burger tedavisinde kullanılır.PH ve Burger tedavisinde kullanılır.Vazodilatasyon yapar.Vazodilatasyon yapar.Trombosit agregasyonunu inhibe eder.Trombosit agregasyonunu inhibe eder.İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner.fonksiyonları normale döner.

GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE SANTRAL BLOKLAR GÜVENLİ Mİ?

Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Avantajları

Genel anesteziden kaçınma

(KOAH, Sleep apne, Obesite, DM, Kardiovaskuler sorunlar)

Hastanın genel anestezi korkusu

İşlem sırasında cerrahla hasta iletişimi

İşlem sırasında tedavi/operasyon seçenekleri tartışılabilir

Hızlı yara iyileşmesi

Etkin postoperatif analjezi

Postoperatif minimal bulantı ve kusma

Hastanın hemen ikinci derece derlenme odasına nakli olasıdır

Erken mobilizasyon

Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Dezavantajı

Bloğu gerçekleştirmek ve etkinliğini beklemek için ek zaman Uzamış motor blok İdrar retansiyonu PSBA Geçici sinir hasarı Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar

Spinal – epidural hematom Kord hasarı İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite

Hangi Santral Blok?

Cerrahi işlemin tipi

Tıbbi problemler

Hasta bilgilendirme

PSBA, epidural hematom, epidural apse taburculuk sonrası gelişebilir

Epidural Blok (Tek Doz veya Kateter)

• Avantaj

Etkin analjezi

PSBA beklenmez

Dezavantaj Zaman alıcı Geç başlayabilir LA miktarı çok İV enjeksiyon Spinal blok Uzamış blok İdrar retansiyonu

Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak

•Lokal anestezik toksisitesi,

•Zaman alması,

•Yamalı blok riski,

göz önünde bulundurulmalıdır

Spinal Anestezi

• Avantajları

Etkin blok

Hızlı başlar

Teknik kolay

Blok süresi kısa

LA miktarı az

Etkin postoperatif analjezi

Dezavantajları PSBA Geçici nörolojik semptomlar İdrar retansiyonu Uzamış motor blok KVS değişiklikleri

Kombine Spinal Epidural Anestezi Avantajları

Spinal anestezinin hızlı etkisi

Kateter postoperatif analjezi

DezavantajlarıPSBA

Katetere bağlı sorunlar

İV LA enjeksiyonu

İdrar retansiyonu

Maliyet

Zaman alan bir uygulama

Teknik güçlük

KateterTest dozu

Gerekli mi?

Spinal Anestezi - Selektif Spinal Anestezi

Unilateral

Saddle blok Duyusal blok motor bloktan daha güçlü olmalı

Doz azaltılmalı; opioid ilavesi

LA veriliş hızı, barisite Dezavantajı Zaman kaybı; 10-20 dk beklemek gerekiyor

Tek Taraflı Spinal Anestezi

15-30 dk beklemek uygun

Dansitesi yüksek LA kullanılmalı

Veriliş hızı 0.5 mL/dk

Düşük doz – düşük volüm - düşük hızSuccess rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flowEnk D

Reg Anesth Pain Med 2001 Sep-Oct;26(5):420-7

Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi

Spinal anestezi: 5 mg Bupivakain + 25 µg fentanil

Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil)

• Sonuç;

TİVA 1 saat önce taburcu

Postoperatif ağrı kali tesi spinal grupta daha iyiGeneral anaesthesia or spinal anaesthesia for outpatient urological surgery

Erhan EEur J Anaesthesiol 2003; 20:647–652

Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi

TİVA

Spinal 26 G pencil point oturur pozisyon L3-5

1ml %5 Hiperbarik bupivakain

2,5 mg Hiperbarik bupivakain +25 µg fentanil

TİVA erken miksiyon ve erken taburculukAn Evaluation of General and Spinal Anesthesia Techniques for Prostate

Brachytherapy in a Day Surgery Sett ingRon Flaishon,

Anesth Analg 2005;101:1656–8

Günübirlik Anestezide Desfluran ve Spinal Anestezi

Small-Dose Selective Spinal Anesthesia for Short-Duration Outpatient Laparoscopy: Recovery Characteristics Compared with Desflurane Anesthesia

Pamela H. Lennox,

Anesth Analg 2002;94:346–50

2mg/kg propofol

2µg fentanil

0.15 mg/kg mivaküryüm entübasyon

%2-6 desfluran +%65 N2O

27 G Whitacre spinal iğne10 mg 1% lidokain10 µg sufentanil

SFToplam 3 mL

Spinalde erken taburculuk

Bulantı kusma az

Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Nöroaksial Blok Etkilerinin KarşılaştırılmasıA Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Spencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42

SONUÇ SayıDeneme

Sayısı

Santral Nöroaksial

Blok(ortalama)

Genel Anestezi

(ortalama)

Anestezi İnduksiyon Zamanı (Dk) 384 7 17.8 7.8

ASBÜ Zamanı (Dk) 476 10 56.1 51.9

ASBÜ deki VAS(mm) 563 7 12.7 24.4

Bulantı 637 12 % 5 %14.7

Faz 1 geçiş 218 4 % 30.8 %13.5

Postoperatif Analjezi İhtiyacı 716 11 % 31 %56

Ayaktan Cerrahi Ünitesinden Taburcu Olma Süresi

(Dk)839 14 190 153

Hasta Memnuniyeti Mükemmelliği 709 11 % 81 % 78

PSBA

İğne seçimi – pencil point

25-27 non travmatik spinal iğne

• %1 PSBA

Teknik zorlaşıyor

Deneme sayısı artıyor

Durayı geçme hissi alınamıyor

Duranın birden çok delinmesi olasılığı

Geçici Nörolojik Semptomlar

Lokal anestezik toksisitesi – Lidokain 50 mg üstü

Litotomi ve atroskopi pozisyonu

Nöral iskemi

İğne travması

Günübirlik cerrahi

İnsidans %15-20

BupivakainRopivakain

İnsidans % 0-3

Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi

Santral blokların avantajı Ağrı yok Bulantı kusma yok Sedasyon yok Erken taburculuk kriterleri

Santral blokların dezavantajı

Motor blok İdrar retansiyonu

Günübirlik Cerrahide Taburculuk Kriterleri

• 4 A kriteri4 A kriteri

Alertness Uyanıklık

Ambulation Yürüme

Analgesia Analjezi

Alimentation Beslenme

Bulantı kusmaŞiddetl i ağrı

Aşırı halsizl ikUzamış motor blokİdrar retansiyonu

Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar Güvenilirdir

Yazılı onam

İyi yetişmiş anestezist

Uygun endikasyon

Uygun santral blok

Uygun hasta seçimi

Uygun malzeme ile uygulama

48-72 saat iletişim olanağı

Günübirlik Anestezide Santral Bloklar

GÜVENİLİR

Kısa etkili LA

Düşük doz LA + Düşük doz opioid

İnce iğne ve atravmatik uç

Selektif spinal anesteziDoz-volüm-hızDoz-volüm-hız

PozisyonPozisyonBarisiteBarisite

AdjuvanlarAdjuvanlar

Sonuç

Etkin postoperatif analjezi

Minimal bulantı kusma

Erken taburculuk kriterleriGünübirlik anestezide santral bloklar

GÜVENİLİRDİR

•İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER