OPTIM 浜松　緩和ケアセミナー

　　第 1 回：疼痛マネジメント

聖隷三方原病院　緩和ケアチーム　森田　達也　・　藤本　亘史

話題

（１）オピオイドでせん妄になりそうな時　　　アセトアミノフェンを使う

（２）回数の少ない強い痛みは　　　ベースアップではなくてレスキュー

（３）眠気と鎮痛のバランスをとる

話題

（１）オピオイドでせん妄になりそうな時　　　アセトアミノフェンを使う

（２）回数の少ない強い痛みは　　　ベースアップではなくてレスキュー

（３）眠気と鎮痛のバランスをとる

ステップ緩和ケア – P.14

Ⅲ 　症状マネジメント　　 NSAID ｓ

疼痛治療の Overview・「軽度～中程度の疼痛」には非オピオイド鎮痛薬を用いる

ＮＳＡＩＤｓの開始

オピオイドの導入

残存・増強した痛みの治療

持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する( 持続痛の治療ステップ）

痛みをとる

動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う( 突出痛の治療ステップ）

オピオイドの副作用対策

眠気 せん妄 嘔気 便秘

副作用対策をする

10

　 0

10

　 0

非オピオイド鎮痛薬＝・ NSAID ｓ　（ロキソニン、ボルタレン）・アセトアミノフェン

アセトアミノフェンを上手に使うNSAID ｓの強化

カロナール（２００ｍｇ）４ T

ボルタレン SR ２ Cor　 ボルタレン座薬７５～１００ｍｇ

or　 ハイペン４ T

ハイペン２ T　or　 モービック１．５ T アセトアミノフェン２．

４ｇ

ロキソニン３ T

ナイキサン４～６ Tロキソニン３ T＋アセトアミノフェン２．４ｇ

　　 強い（腎障害・胃腸障害も強い）

胃潰瘍の予防（ＰＰＩなど）が必要

Mecadante S. Pain 2002; 38: 1358-1363Stockler M. J Clin Oncol 2004; 22: 3389-3394

　

話題

（１）オピオイドでせん妄になりそうな時　　　アセトアミノフェンを使う

（２）回数の少ない強い痛みは　　　ベースアップではなくてレスキュー

（３）眠気と鎮痛のバランスをとる

ステップ緩和ケア – P.31

Ⅲ 　症状マネジメント　　 突出痛

残存・増悪した痛みの治療

・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用する

ＮＳＡＩＤｓの開始

オピオイドの導入

残存・増強した痛みの治療

持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する( 持続痛の治療ステップ）

痛みをとる

動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う( 突出痛の治療ステップ）

オピオイドの副作用対策

眠気 せん妄 嘔気 便秘

副作用対策をする

10

　 0

10

　 0

持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューオピオイドを導入しても痛い↓

　持続痛 突出痛突出痛の治療ステップ

動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う

●放射線治療・神経ブロック

STEP１　　　　　 STEP２　　　　 STEP３

●NSAIDs　 最大投与量まで増量● 骨転移部の固定● 「薬の切れ際の痛み」への対応

●十分量のレスキューを正しく処方● レスキューの使い方の指導

●定期オピオイド　 の慎重な増量

持続痛の治療ステップ

持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する

●放射線治療・神経ブロック

STEP１　　　　 STEP２　　　　 STEP３

●NSAIDs　 最大投与量まで増量

●定期オピオイドの増量30 ～ 50 ％／ 1 ～ 3 日ごと （眠気・吐気が出るまで）

●オピオイドロー　　　テーション　 or　 鎮痛補助薬

突出痛の背景知識

定義「普段の（安定している）痛みをうわまわって生じる痛み」

・定期的にオピオイドを使用する患者の７０％にある　＝定期的なオピオイドの内服（ベースアップ）をしてもなくならない・突出痛にはレスキューを使用する突出痛

レスキュー

Caraceni A. Palliat Med 2004; 18: 177-183Gomez-Baiste X. J Pan Symptom Manage 2002; 24: 45-52

くどいかもしれませんが、もう一度イメージ 痛み

痛み

くすりの効果

痛み

痛み定期的なくすりの効果

くすりの効果

痛み

痛み

痛み

レスキュー

くすりの効果

痛み

さらにくどいかもしれませんが、もうひとつイメージ同じ「レスキュー４回」でも・・・

持続的な疼痛がコントロールできていない場合

持続的な疼痛はコントロールできている突出痛の場合

痛み

痛み

レスキューは大体等間隔

レスキュー使用時間にばらつき

レスキューをきかせる５か条

１　指示：適切な量、間隔、回数

２　少し痛いと感じたら使用３　あらかじめ使用４　すぐ飲めるようにする５　レスキューの必要性・安全性を説明

５　眠気、吐き気とのバランス取れるよう加減

指示

指導

増量・減量

５か条の１：適切な量、間隔、回数の指示投与量オピオイドの 1/6を投与　 オキシコンチン 90mgなら・・・ 90mg÷ ６　 15mg/回　 カディアン 180ｍｇなら・・・　　　　 　 180mg÷ ６　 30

ｍｇ /回 デュロテップMTパッチ 12.6mgなら・・・ モルヒネ 180mg÷ ６　30mg/回

投与間隔・回数　 1 時間あけて、 1 日 3 ～ 6回まで　 　　　　　　　

作用時間でなく最大時間を指定する

1 日オピオイドの 50 ～100%

・超えたらだめではなく、「これくらい使っても大丈夫」というメッセージが伝わる

話題

（１）オピオイドでせん妄になりそうな時　　　アセトアミノフェンを使う

（２）回数の少ない強い痛みは　　　ベースアップではなくてレスキュー

（３）眠気と鎮痛のバランスをとる

ステップ緩和ケア – P.38

Ⅲ 　症状マネジメント　　 眠気

終末期に「大切にしたいこと」は何か？ ： U.S.A. VA study

患者 医師疼痛がないこと 93％ 99％病状についてよく知っていること 96％ 88％

意識が明確であること 92％ 65％負担にならないこと 89％ 58％他人の役に立つこと 88％ 44％

Steinhauser KE. JAMA 2000; 284: 2476-2482

対象　患者・遺族・医師・看護師・ MSW など 1462名

方法　質問紙調査

結果　

日本人にとっての｢望ましい最期｣家族とのよい関係

できる限りの治療を受ける

負担にならない

自立している

0% 　　 　 20% 　　 40% 　　 60% 　　 80% 　 100%

＜ P.38＞

オピオイドの眠気への対応　Overview

まず評価

　・眠気は不快か？

　・原因はほんとにオピオイド？

　　　↓

・ＳＴＥＰにしたがった治療

　　　↓

・治療目標

　－達成されたかを確認

　－達成されなければＦＡＱなど

1 　眠気が不快か患者に聞く　「眠気は、うとうとしてちょうどよいくらいですか？　　それとも不快な感じですか？」

2 　時間関係があるか？

3 　原因を探索する　　①薬剤を見直す（ノバミンなどの制吐剤、向精神薬）　　②血液検査（高カルシウム血症、高血糖、　　　 　　　　　　　脱水、高アンモニア血症、感染症）　　③酸素飽和度（低酸素血症）　　④画像検査を見直す（脳転移）

評価

不快でないなら　・呼吸数を測定　≧ 10 回 / 分なら経過観察　＜ 10 回 / 分なら減量

・眠気が快か不快かを患者に聞く・眠気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認・ほかの原因を見逃さない　　－制吐剤（ノバミン）、安定剤（デパス）　　－カルシウム、脳転移

評価のポイント

治療

オピオイド投与中の眠気の治療ステップ

　　 STEP１　　　　　　　　 STEP２　　　　　STEP３

● 原因の治療● オピオイド減量　　（ NSAID ｓを追加して）

● オピオイドの変更 （オピオイドローテーション）

● 神経ブロック

オピオイドの眠気への対応

「リタリン」がありましたが、流通できなくなりました

代替薬：　ベタナミン　 0.5T朝で開始　　　　　　　　 1～ 2T/日　　・リタリンより効果がマイルド　　・激症肝炎に注意（といわれている）

　アリセプト　　・臨床研究では眠気を改善するとの報告があるが　　　有効例は見たことがない　　・胃腸障害、精神症状

　カフェイン　　・あまりきかない

ワンポイント　眠気に対する薬

このあと、看護師による症例に基づいたレクチャーを行いましたが、プライバシー保護のため、割愛さ

せていただきました。