OPIOIDES OPIOIDES EN GERIATRIAEN GERIATRIA

Eduardo Stonski

Prigrama de Medicina Geriatrica

Servicio de Clinica MedicaHOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

Los analgésicos opioides…

• Son “Indispensables para el alivio del dolor y el

sufrimiento”. (Convención Única JIFE, 1961 sobre estupefacientes)

• Son “Esenciales” para el alivio del dolor por cáncer. (OMS, 1986, 1990, 1996)

SIN EMBARGO

• Pueden ser usados “Abusivamente”, son alcaloides. (Convención Única JIFE, 1961 sobre estupefacientes)

Consumo global de morfina

Consumo de morfina en La Argentina(Mg/capita)

1,3

0,1

1,47

00,20,40,60,8

11,21,41,6

1984 1997 1999

MORFINA

FUENTE: Pain & Policy Studies Group, WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care. Viena, 2002

La realidad sobre el abuso de morfina

La realidad sobre el abuso de sustancias en La Argentina

• Aumento del consumo de morfina con fines médicos entre 1987-1999, del 1.470%.

• 75% del abuso ALCOHOL (SEDRONAR, 2001)

• 1,2% del abuso MEDICAMENTOS (SEDRONAR, 2001)

• 0,1% del abuso ANESTESICOS U OPIOIDES (SEDRONAR, 2001)

“En La Argentina no se produjo ningún decomiso de opioides durante el año 2001” (JIFE)

La realidad sobre el riesgo de adicción a opioides

Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated

with narcotics. N Engl J Med (1980); 302: 123.

Riesgo de adicción a opioides < 1%

Datos demográficos: edad (Promedio: 62 15 años

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Evidencia bibliográfica(Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico)

• Kalso E. Opioids in chronic non-cancer pain. 10th World Congress on Pain. San Diego.

Plenary Sesion. Abstracts pg. 248 (2002).

• Graven S, deVet H, van Kleefe M, et al. Opioids in chronic non-malignand pain: a criteria-

based review of the literature. In: Devor M, Rowbotham M, Wiesenfeld-Hallin Z, eds.

Proceedings of the 9th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management.

Volume 16. Seattle: IASP Press. (2000); 965-72. • Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthitis pain with controlled

release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflamatory drugs. A double blind, randomised, multicenter, placebo controled trial. J Rheumatol (1999); 26:862-869.

• Jadad A. Opioids in the treatment of neurophatic pain: A systematic review of controlled clinical trials. In Bruera E, Portenoy R. Eds. Topics in Palliative Care. New York: Oxford University Press. (1998); 31-40.

• Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neurophatic pain. A randomised trial in postherpethic neuralgia. Neurology (1998); 50: 1837-1841.

• Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet (1996); 347: 143-147.

• Arkinstall W, Sandler A, Goughnour B, et al. Efficacy of controled-release codeine in chronic non-malignant pain: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Pain (1995) ; 62:169-178.

Grado de respuesta a opioides

Tipo de opioide Sindrome doloroso

“Balance entre analgésia y efectos secundarios”

Factores relacionados con el paciente

FUENTE: Portenoy R, Foley K, Inturrisi C. The nature of opioid responsivesness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain (1990); 43:273-286.

Evolución Intensidad, MMT y DEMO

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Dolor

MMT

DEMO

Meses

Mecanismo central de los Analgesicos Opioides

• Estimulacion de los receptores Mu a nivel de:– Corteza Cerebral– Mesencefalo– Sustancia Gris Periacueductal

Mecanismos espinales de la analgesia opioide(Fuente: Dhawan y cols., 1996; Cesselin, 1995 y Zhang y cols., 1993)

ASTA ASTA POSTERIORPOSTERIOR

• Péptidos Opioides Endógenos.

• Receptores , y .

Modulación de la liberación de SP, CGRP, CCK y ME

(( + + )) Inhibe liberación SPSP

- - Inhiben liberación CGRPCGRP

CCKCCK Antagoniza acción opioide - (Dolor neuropático)(Dolor neuropático)

Mecanismos periféricos de la analgesia opioide(Fuente: Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med. 1995; 332:1685-1690)

-END-END

ENCENC

InmunocitoInmunocito Implicancia Clínica

• Aplicación local.

• Tejidos inflamados.

• Estados de inmunodeficiencia.

Mitos Populares en el uso de Opioides

Mito 1

“Morfina es sinonimo de muerte inminente”

Mito 2

“Morfina es sinonimo de cancer”

Mito 3

“ La morfina es adictiva “

Mito 4

“La morfina es un medicamento toxico “

Mito 5

“ La Morfina puede acelerar la muerte”

Mito 6

“Nadie puede librarse del uso de la morfina”

Mitos

Medicos en la

Prescripcion de Opioides

Mito 1

“Los Opioides son Adictivos”

Mito 2

“Los Opioides deben ser administrados en pequeñas dosis a

pesar de la intensidad del dolor”

Mito 3

“Mejor resetar un Opioide debil que uno Potente”

Mito 4

“Los Opioides potentes generan mas efectos adversos

que los debiles”

Mito 5

“ Implica posibles sanciones y controles ante el uso frecuente “

Mito 6

“La morfina no puede ser utilizada en insuficiencia renal”

“La cuestión”

¿A qué paciente con dolor ¿A qué paciente con dolor

crónico debería poder crónico debería poder

prescribírsele con prescribírsele con

seguridad un analgésico seguridad un analgésico

opioide?opioide?

Interrogantes habituales ante la eleccion de opioides

• ¿Cuál sería el paciente apropiado?• ¿Qué médico debería prescribirlo? • ¿Cómo debería ser prescrito el opioide?

• ¿Qué opioide sería el más adecuado? • Consentimiento informado. • ¿Qué parámetros evaluamos para decir

que el resultado es apropiado? • Reevaluación permanente. • ¿Cómo y cuando debería ser retirado el

opioide?

FUENTE: Savage SSavage S. Opioid therapy of chronic pain: Assessment of consequences. Acta Anaesthesiol Scand (1999); 43: 909-917

Brevik HBrevik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy – indications and controversies. Acta Anaesthesiol Scan (2001); 45: 1059-1066.

Collet BCollet B. Chronic opioid therapy for non-cancer pain. Br J Anaesth (2001); 87:133-43.

Portenoy RPortenoy R. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: A review of the critical issues. J Pain Symptom Management (1996); 11:203-217.

Cual seria el paciente apropiado?

• Paciente en el que otros analgesicos fallaron• Paciente con dolor moderado a severo• Paciente con dolor oncologico• Paciente con dolor osteoarticular cronico• Paciente con dolor neuropatico (metadona)

• Paciente con funcion renal “controlada”

¿Qué médico debería prescribir opioides?

“Cualquier médico debería saber y poder prescribir

un analgésico opioide a un paciente con dolor”

Especialmente:

El médico de cabecera.

El médico de familia.

El médico de guardia.

El médico de urgencia.

Como deberia ser prescripto un opioide?

• “ Comenzar con poco y aumentar de a poco”

• Utilizar preparados de liberacion inmediata

• Utilizar opioides de vida media corta

• Indicarlos en horarios fijos

• Indicar rescates

¿Qué opioide y que vía de administración?(FUENTE: Brevik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy – indications and controversies.

Acta Anaesthesiol Scan (2001); 45: 1059-1066)

• ¿ Existe un opioide más seguro que otro ?» Opioide débil Vs. Opioide fuerte.

• Siempre pensar en el mecanismo fisiopatológico.• “Evitar los picos y valles.”• Vía oral de elección.

CODEINA MORFINA OXICODONA

Consentimiento informado

• Es de buena Practica

• Siempre informar y educar en cuanto al manejo. Rescates y efectos adversos

• Mantener una estrecha comunicación y supervicion del paciente

¿Cómo determinamos que el paciente mejorará con la terapia opioide?

• Prueba opioide

intravenoso o subcutáneo.

• Período de prueba con opioides orales:

• Desarrollo de tolerancia.

• Sindrome de abstinencia.

Relación entre intensidad del dolor, insomnio y otras actividades

(Paciente BO, Sindrome doloroso secundario a isquemia medular)

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Dolor Insomnio Lectura Actividad

EVA

MESES

Primera evaluación Ultima evaluación

Reevaluacion Permanente

• Interrogatorio

• Lectura del diario de dolor

• Examen fisico

• Laborarorio ( funcion renal)

• Comunicación telefonica estrecha

Como y cuando deberia ser retirado o rotado un opioide?

• Neurotoxisidad por opioides:– Confucion - coma– Mioclonias - convulciones

• Efectos adversos incontrolables por opioides

• Indicadores de abuso

Concluciones

• No deberían ser la primera línea terapéutica.• Se justifica si otras drogas o técnicas fallaron.• Resulta apropiado la coadministración con alguna

de las drogas no opioides parcialmente efectivas.• Se persigue un mejoramiento en la calidad de vida.

• Prescripción Meta Obligaciones.

• No utilizar opioides inyectables.• Evaluación multidimensional.

FUENTE: Brevik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy – indications and controversies. Acta Anaesthesiol Scan (2001); 45: 1059-1066.

Gourlay G. Clinical pharmacology of the treatment of chronic non-cancer pain. IASP Refresher Course . 9th World Congress on Pain (1999) Vienna.

MUCHAS GRACIAS