Omurga travmaları
-
Upload
gopacil -
Category
Health & Medicine
-
view
793 -
download
7
Transcript of Omurga travmaları
Omurga travmalarıDr.h.İbrahİm akdoğan
Dr.H.İbrahim Akdoğan 2
48%
16%
12%
10%
14%
TSCI EPİDEMİYOLOJİSİ
TRAFİK KAZASIDÜŞMEŞİDDET(ASY)SPOR KAZALARIDİĞER
Dr.H.İbrahim Akdoğan 3
YILLIK 30/1 000 000 OLGU GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE ŞİDDET OLAYLARI DAHA FAZLA SEBEP ORTALAMA YAŞ 37,ERKEKLERDE DAHA FAZLA %25 HASTA ALKOLLÜ YAZ AYLARINDA DAHA FAZLA
Dr.H.İbrahim Akdoğan 4
7 servikal, 12 torasik,5 lumbar, 5 sakral (kaynaşmış hali sakrum)ve 4 koksigial olmak uzere 33 vertebra
ANATOMİ
Dr.H.İbrahim Akdoğan 5
Atlas anterior ve posterior kemerler, oksipital kondil ve vertebral kolon ile eklem yapan iki lateral cismi ile halka şeklindedir.
Aksis superiora uzanarak Atlasın ic yuzeyiyle eklem yapan densinde parcası olduğu anterior cisim ve omuriliği cevreleyen posterior vertebralkemerden oluşur.
Dens Atlas halkasının ic yuzuyle eklem yapmayan tarafından transvers ligaman ile sabitlenmiştir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 6
Dr.H.İbrahim Akdoğan 7
C2 altındaki vertebraların yapıları genel olarak benzerdir.
Bu vertebralarağırlık taşıma fonksiyonlarına uygun olarak omurganın alt seviyelerine doğru genişler.
Tipik bir vertebra anterior cisim ve posteriorkemerden oluşur
Vertebral kemer iki pedikul, iki laminave yedi prosessustan (bir spinoz, iki transvers, dort artikuler)oluşur.
Vertebraların eklem yapısı omurganın fleksiyon, ekstensiyon,lateral fleksiyon, rotasyon veya sirkumduksiyon (tum bu hareketlerinbirleşimi) hareketlerini yapmasına olanak sağlar.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 8
Omurganın uygun hizada kalması cok sayıda ligaman ile sağlanır.
Anterior ve posterior longitudinal ligamanlar vertebra govdesi boyunca uzanır Vertebra kemerleri ligamanum flavum ve supraspinatus, interspinoz,intertransvers, kapsuler ligamanlar ile cevrelenmiştir.
Vertebra govdeleri arasında merkezini nukleus pulposus ve cevresini de annulusfıbrozusun oluşturduğu intervertebral disk bulunur
Dr.H.İbrahim Akdoğan 9
Annulus fıbrozusfibrokartilaj yapıdadır.
Nukleus pulposus su ve kıkırdak liflerinden oluşanyarı akışkan jelatinoz bir yapıdır.
Yaş ilerledikce su iceriği azalırken fibrokartilaj icerik artar.
İntervertebral disk aksiyal yuklenmenin sebepolduğu şoku emer.
Diskin emebileceğinden daha fazla bir basınc uygulanırsafıbroz anulus yırtılarak nukleus pulposus vertebral kanala taşar.
Bu durum spinal sinir veya omurilik basısına neden olabilir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 10
OMURİLİK
Medulla oblangatadan konus medullarise kadar
8 servikal12 torasik 5 lomber 5 sakral 1 koksigial spinal sinir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 11
Dr.H.İbrahim Akdoğan 12
Omurga kararlılığı; fizyolojik yukler altında vertebranın kaymasını omurilik veya sinir koklerinin hasara uğramasını önleyecek kadar sınırlandırabilmesi
travma ile komşu vertebra govde veya kemerleri arasında ayrılmayasebep olacak derecede ligaman yaralanmasının kararlı olmadığıduşunulur.
yaralanmanın radyografik olarak incelenerekklinik deneyimler doğrultusunda kararlı olup olmadığına karar vermektir.
1 32
Dr.H.İbrahim Akdoğan 13
Source ArticleDenis F. The three column spine and its significance in the classification of acutethoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31.
Ön kolon: vertebra govdesinin anterior kısmı, anterior anulus fibrozus ve anterior longitudinal ligamanOrta kolon: vertebragovdesinin arka duvarı, posterior anulus fibrozus ve posterior longitudinal ligamanArka kolon: vertebral kemerin arkası ve posterior ligaman kompleksi
En az iki kolon !
Dr.H.İbrahim Akdoğan 14
Dr.H.İbrahim Akdoğan 15
Servikal vertebra govdelerinin >%25 kompresyon veya
torasik ve lumbar vertebralara govdelerinde >%50
kompresyonun genellikle kararlı olmadığı duşunulur !
Nörolojik kusur veya delili olabilecek radyografi
bulguları varsa yaralanma kararlı değil !
Dr.H.İbrahim Akdoğan 16
Fleksiyon Anterior yarı cıkık (hiperfleksiyon burkulması) Cif taraflı interfasetal cıkık (kararlı değil) Basit kama (kompresyon) kırığı (coğunlukla
kararlı) Spinoz cıkıntının kopması (day-shoveler) kırığı
(coğunlukla kararlı) Fleksiyon teardrop kırığı (kararlı değil) Fleksiyon- rotasyon Tek taraflı interfasetal cıkık (kararlı) Pillar kırık Lateral cisim kırığı (bazen kararlı değildir) Vertikal kompresyon Atlas'ın Jefferson burst kırığı (kararlı olmama
potansiyeli var) Burst (patlama, dağılma, aksiyal yuklenme)
kırığı (kararlı değil)
Hiperekstansiyon Hiperekstansiyon cıkığı (kararlı değil) Atlasın anterior kemerinin kopma kırığı
(kararlı) Ekstansiyon teardrop kırığı (kararlı değil) Atlas posterior arkının kırığı (kararlı) Laminar kırık (coğunlukla kararlı) Travmatik spondilolistezis (hangman kırığı)
(kararlı değil) Lateral fleksiyon Unsinat cıkıntı kırığı (coğunlukla kararlı) Birden fazla veya tam anlaşılamayan
mekanizmalar ile oluşanlar Oksipital kondil kırığı (bazen kararlı
değildir) Oksipitoatlantal cıkık (kararlı değil) Pens kırığı (tip ıı ve ııı kararlı değildir)
Servikal Omurga Yaralanmaları
Dr.H.İbrahim Akdoğan 17
Oksipital Kondil Kırıkları Oksipital kondil kırıkları sıklıkla yüksek hızlarda meydana gelen nadir bir
kraniyoservikal yaralanmadır. tip I (parcalı), tip II (kafatası tabanına doğrusal olarak uzanmış) tip III (bir parcanın kopması) Oksipital kondil kırıkları duz radyografide nadiren gorulur, coğunlukla BT ile
tespit edilir Sıklıkla alt kraniyal sinir kusurları veya ekstremite gucsuzlukleri gibi
norolojik bozukluklara neden olur.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 18
Dr.H.İbrahim Akdoğan 19
C1 (Atlas) Kırıkları Jefferson Kırığı Coğunlukla başın tepesinin
doğrudan carpılması gibi omurgaya dikey yuklenme ile meydana gelir.
Oksipital kondiller aşağıya doğru yuklenerek C l’in lateral cisimlerinin yanlara doğru ayrılmasına ve burst kırığına neden olur
Dr.H.İbrahim Akdoğan 20
Ağız acık olarak cekilen odontoid radyografide lateral cisimlerin dışa doğru kayar Sadece bir lateral cisimde kırık varsa odontoid radyografide tek taraflı ayrılma gorulur Jefferson kırığında lateral cimlerin aşırı ayrılmasının neden olduğu transvers ligaman
kopması spinal kararlılığı bozar. Her iki lateral cismin > 7 mm ayrılması transvers ligamanın koptuğunu ve
kırığın kararlı olmadığını gosterir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 21
Dr.H.İbrahim Akdoğan 22
Dr.H.İbrahim Akdoğan 23
Dr.H.İbrahim Akdoğan 24
Dr.H.İbrahim Akdoğan 25
Transfers Ligaman Kopması Transvers ligaman Cl halkasının içinde ve
onde yer alır ve densin arka yuzeyinden uzanır.
Eşlik eden yaralanma olmadan tek transvers ligaman kopması yaşlılarda duşme ile oksiput yere carpıldığında oluşabilir
Kırığın bulunmadığı durumlarda radyografik tanı predental mesafe olarak bilinen Cl anterior kemerinin arka yuzeyiyle densin on yuzeyi arasındaki mesafenin (atlantodens mesafesi) olculmesine dayanır.
Predental mesafe erişkinlerde lateral radyografide 3 mm veya BT de 2 mm altında olmalıdır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 26
Lateral radyografide predental mesafenin > 3mm (BT de> 2 mm) transvers ligaman hasarını, > 5 mm olması kopmayı duşundurur.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 27
Dr.H.İbrahim Akdoğan 28
Dr.H.İbrahim Akdoğan 29
C2 (Aksis) Kırıkları • Odontoid Kırıklar Coğunlukla şiddetli travmalar ile meydana gelir. Odontoid kırık olgularının %18-25’inde hafif duyu veya kuvvet
kayıplarından kuadriplejiye kadar değişen nörolojik belirtiler bulunur. Odontoid kırıklar seviyelerine gore sınıflandırılır
Dr.H.İbrahim Akdoğan 30
Tip I kopma kırığıdır. Transvers ligamanın dense bağlantısısağlamdır. Kararlı bir kırıktır ve prognoz iyidir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 31
Tip II kırıklar odontoid ile C2 govdesinin birleşim yerinde oluşur. En sık gorulen tip odontoid kırıktır
Dr.H.İbrahim Akdoğan 32
Dr.H.İbrahim Akdoğan 33
Tip III kırıklar C2 govdesinin ust kısmıboyunca dens tabanında oluşur.Tip II ve III odontoid kırıklar kararlıolmayan yaralanmalardır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 34
Dr.H.İbrahim Akdoğan 35
Hangman kırığı(Aksisin Travmatik Spondilolistezisi) C2’nin her iki pedikulunun
kırığı olarak tanımlanır. Bu C2’nin C3 onune doğru
kaymasına izin vererek kararlılığın bozulmasıyla sonuclanır
Bu kırık ekstansiyon mekanizmasıyla oluşur.
Gunluk kullanımdaki ismi idam cezalarından kaynaklanır. İpin duğum kısmı cenenin altındayken duşme sonucu ipin aniden gerilmesi ile baş ekstansiyona gelir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 36
Dr.H.İbrahim Akdoğan 37
Ozkıyım asılarında duğum genellikle ense kısmında olduğu icin boyunda hiperekstansiyon oluşmaz.
Bu asılar Hangman kırığıyla ilişkili değildir.
Bu kırık motorlu taşıt ve dalma kazalarında da ani hiperekstansiyon ile oluşabilir.
Spinal kanalın en geniş yeri C2 seviyesindedir.
Bu sebeple C2’nin C3 uzerinden kayması norolojik belirtilere neden olmayabilir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 38
Dr.H.İbrahim Akdoğan 39
Dr.H.İbrahim Akdoğan 40
Dr.H.İbrahim Akdoğan 41
Alt Servikal Omurga (C3-C7) Kırıkları Denisin uc kolon modeli ucten yedinci vertebraya kadar olan kırıklarının
kararlılık değerlendirilmesi icin kullanışlıdır. Anterior kolonun kararlılığı, vertebra govdesinin %20’den fazlasının
kompresyon ile hasarlı veya vertebra govde yuksekliğinin %25’den fazla azaldığı durumlarda bozulur.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 42
Vertebra govdesi arka duvarının butunluğunun bozulması orta kolon kararlılığının bozulduğunun işaretidir.
Sagital duzlemde vertebra govdesinin posterior korteksi boyunca uzanan kırık hattı veya vertebra posterior yuksekliğinde %25 ten fazla kayıp olduğunda orta kolonun kararlılığı bozulmuştur.
Posterior kolon kararlılığının bozulması faset kompleksinin hasarına sebep olur. Bu durum radyografide fasete uzanan kırık ve pedikullerde genişleme olarak gorulur.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 43
Basit Kama Kırığı Bir vertebra govdesinin altındaki ve ustundeki diğer vertebra govdeleri
tarafından sıkıştırılmasıyla oluşur. Genellikle vertebra govdesinin ust yuzeyi kırılırken alt yuzeyi sağlam kalır. Arka ligamanlar koparsa spinoz cıkıntılar arası mesafe artabilir. Tek başına basit kama kırığı kararlıdır. Arka ligamanlarda ciddi yırtıklar varsa kararlılık bozulabilir. Basit kama kırığı burst kırığından vertebra govdesinde dikey kırık olmaması
ile ayrılır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 44
Fleksiyon Teardrop KırığıFleksiyon teardrop kırık kompleksine aşırı fleksiyon neden olur. “Teardrop” parca vertebra govdesinin anteroinferiorundan koparak ayrılırYaralanma seviyesindeki ligamanlar da tamamen kopar.Kırığın sebep olduğu hiperkifoz omuriliğin sıkıştırarakanterior omurilik
sendromuna neden olabilir. Bu aşırı derecede kararlı olmayan bir yaralanmadır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 45
Dr.H.İbrahim Akdoğan 46
Dr.H.İbrahim Akdoğan 47
Spinöz Çıkıntının Kopma (Clay-Shoveler) Kırığı Alt servikal spinoz cınıtılardan birinin (klasik olarak C7) kırığı clay-shoveler
kırığı olarak bilinir. Bu yaralanma kuvvetli fleksiyon esnasında arka erektor spinal kasların aksi
yonde kasılmasıyla spinoz cıkıntının ucunun kırılmasıyla oluşur. Tek başına spinoz cıkıntı kopma kırığı mekanik olarak kararlıdır
Dr.H.İbrahim Akdoğan 48
Dr.H.İbrahim Akdoğan 49
Tek Taraflı interfasetal Çıkık Omurganın eşzamanlı fleksiyon ve rotasyona zorlanması tek taraflı faset
cıkığına sebep olur. Vertebranın bir tarafındaki faset eklemini oluşturan kısmı alttakinin
uzerinden one doğru cıkar. Lateral grafide vertebra govdesinin genişliğinin %50’sinden daha az kaydığı
gorulur. Anteroposterior grafide etkilenen vertebranın donduğu ve spinoz
cıkıntısının cıkık olan tarafa doğru yoneldiği gorulur. Bu yaralanma çıkık vertebra cisminin inferior eklem yuzeyinde veya sonraki
vertebra cisminin superior eklem yuzeyinde kırık olmadıkca mekanik olarak kararlıdır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 50
Dr.H.İbrahim Akdoğan 51
Cift Taraflı İnterfasetal Cıkık Tum ligaman yapıların hiperfleksiyon ile kompasıyla oluşur. Cıkık oluşan vertebranınfaset eklemini oluşturan kısmı yukarı ve one
hareket ederek altındaki vertebranın intervertebral foramenine girer. Radyografide vertebra govdesinin genişliğinin %50’sinden daha fazla one
kaydığı gorulur. Bu yaralanma kararlı değildir ve sıklıkla norolojik hasarlar eşlik eder.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 52
Dr.H.İbrahim Akdoğan 53
Dr.H.İbrahim Akdoğan 54
Burst Kırığı Doğrudan olarak aksiyal yuklenme alt
servikal vertebralarda burst kırığına sebep olabilir.
Kemik parcalar tum doğrultularda yer değiştirir.
Kemik parcalar spinal kanala girerse omurilik hasarı oluşabilir.
Kararlı değildir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 55
Dr.H.İbrahim Akdoğan 56
TORAKAL VE LOMBER OMURGA KIRIKLARI
Torakal omurga hareketsizdir
Goğus kafesi ile eklem yapması dayanıklılığını 2,5 kat arttırır
Omurganın diğer alanları ile kıyaslandığındakararlılığını bozmak icin daha fazla guc gereklidir.
Torakal omurga yaralanmaları diğer omurga alanlarından daha seyrek ve yuksek enerji ile meydana gelir.
Torakal alanda spinal kanal servikal velumbar alana gore dardır
Toraks içi yaralanmalar açısından uyanık olunmalıdır
Kunt goğus travmalı ve mediyasteni geniş bir hastada torakal omurga ve aortikyaralanmaların her ikisi de araştırılmalıdır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 57
Lumbar alanda spinal kanal daha geniş olması ve omuriliğin L1 hizasında sonlanması sebebiyle tek başına alt lumbar omurga kırıklarda omurilik yaralanması ve norolojik hasarı nadirdir.
Oluşan norolojik kusurlar da coğunlukla kauda ekuina lezyonları veya tek başına sinir koku yaralanmaları şeklindedir
TORASİK VE LOMBER OMURGA KIRIKLARIHAFİF YARALANMALAR AĞIR YARALANMALARTRANSVERS PROCES KIRIĞI BURST KIRIĞISPİNOZ PROCES KIRIĞI KOMPRESYON KIRIĞI PARS İNTERARTİKULARİS KIRIKLARI FLEKSİYON GERİLME YARALANMALARI
KIRIKLI ÇIKIK YARALANMALARI
Dr.H.İbrahim Akdoğan 58
Kompresyon kırıkları Aksiyal yuklenme ve fleksiyon ile
oluşur Anterior kolon hasarına neden
olur Orta sutun sağlam kalır Bu yaralanmalar vertebra govde
yuksekliğinde %50 den fazla azalma olmadıkca kararlıdır
Kompresyon kırıkları norolojik hasar ile doğrudan bir ilişkisi yoktur
Dr.H.İbrahim Akdoğan 59
Dr.H.İbrahim Akdoğan 60
Dr.H.İbrahim Akdoğan 61
Burst kırıkları Vertebra govdesinin dikey yuklenme ile butunluğunun bozulması ile oluşur Kompresyon kırıklarından farklı olarak anterior ve orta sutun tahrip olur. Kemik veya disk parçalarının spinal kanala doğru kayması omurilik basısına
neden olur. Burst kırığı kararlı olmayan bir yaralanmadır.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 62
Dr.H.İbrahim Akdoğan 63
Dr.H.İbrahim Akdoğan 64
Dr.H.İbrahim Akdoğan 65
Fleksiyon- gerilme yaralanmaları Sıklıkla emniyet kemeri tipi yaralanmalarda gorulur. Ozellikle sadece bel kısmı olan emniyet kemeri kullanıldığında gorulur Emniyet kemeri gerilme esnasında rotasyon hareketi icin eksen gorevi
gorur. Bu orta ve posterior sutunun hasarına neden olur. Sağlam olan anterior sutun yarı çıkık oluşumunu onler.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 66
Tipik radyografik bulguları vertebra govdesinin arkasının yuksekliğine artış, vertebra govdesinin arkasında kırık ve disk aralığının arkasında acılmadır.
Fleksiyon gerilme yaralanmaları kararlı değildir.
Chance kırığı fleksiyon gerilme yaralanmasının bir benzeridir.
Vertebra onunde minimal kompresyon arka ve orta ligamanlarda aşırı gerilme ile oluşur. Sıklıkla interspinoz ligaman, ligamanum flavum,faset kapsulu, posterior annulus, ve torakodorsal fasya etkilenir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 67
Dr.H.İbrahim Akdoğan 68
Dr.H.İbrahim Akdoğan 69
Kırıklı cıkık Ciddi hasara sebep olan
bir yaralanmadır. Kompresyon, fleksiyon,
germe, donme veya makaslama şeklindeki zorlamalar ile uc sutunda da hasar oluşur.
Sonucta tam veya yarı çıkık sebebiyle omurga ciddi anlamda bozulur
Dr.H.İbrahim Akdoğan 70
Dr.H.İbrahim Akdoğan 71
OMURİLİK YARALANMALARI Omurilik yaralanmasının şiddeti, fonksiyonların geri kazanımındaki
prognozu belirler. Tam lezyonların geri kazanımı icin cok duşuk şansa sahiptir. Tam norolojik lezyon= yaralanma seviyesinin aşağısında duyu ve
motor fonksiyonların tamamen yokluğu Lezyon tam değilse yaralanma seviyesinin aşağısında duyu ve motor
fonksiyonlar kısmen bulunur.
Dr.H.İbrahim Akdoğan
KOMPLET ? İNKOMPLET ?
72
Dr.H.İbrahim Akdoğan 73
Spinal şok doneminde tam veya kısmi omurilik hasarı arasındaki ayrımı yapmak mumkun olmaz
Spinal şoktaki hastada yaralanan alanın altındaki tum refleksler ve aktivite kaybolur.
Spinal şok tamamen iyileşinceye kadar tam omurilik hasarı olduğuna karar verilmemelidir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 74
Fizik bakı bulguları ile ongorulebilen dort ayrı omurilik sendromu vardır
Dr.H.İbrahim Akdoğan 75
ANTERİOR KORD SENDROMU
Lezyonun distalindemotor fonksiyonlar, ağrı ve ısı duyusunun kaybı ile kendinigosterir. Sadece pozisyon ve basit dokunma duyusu korunmuştur
Dr.H.İbrahim Akdoğan 76
POSTERİOR KORD SENDROMU
Dr.H.İbrahim Akdoğan 77
BROWN-SEQUARD SENDROMU
Aynı tarafta motor, pozisyon ve titreşim duyularındakayıp ve karşı tarafta ağrı ve ısı kaybı.
Bu yaralanmanın en sık sebebi penetran yaralanmalardır
Dr.H.İbrahim Akdoğan 78
KAUDAEKUİNA SENDROMU Alt ekstremitede ceşitli
motor ve duyu kayıplar, siyatalji, mesane ve barsak fonksiyon bozukluğu ve eyer tarzı anestesi (perine cevresinin ağrı duyusu kaybı) şeklinde semptomlara sebep olabilir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 79
NÖROJENİK ŞOK Servikal veya torakal vertebra seviyelerinden omurilik yaralanması periferal
sempatik denervasyona neden olur. Arterlerdeki sempatik tonusun azalması sistemik vaskuler direnci azaltır ve
tansiyonu duşurur. Kalbin sempatik iletiminin kaybı (T1-T4 kord seviyeleri) ile vagus siniri
tarafından iletilen parasempatik uyarıyı rakipsiz hale getirir. Bu durum bradikardi veya refleks taşikaridinin oluşmaması şeklinde
kendini gosterir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 80
NÖROJENİK ŞOK-DEVAM Norojenik şoktaki hastalar genelde periferik vazodilatasyon
sebebiyle sıcak, hipotansif, goreceli bradikardiktir. Sempatik tonusun kaybı, kanın periferde gollenmesine neden olur. Kanın
merkezi dolaşımı goreceli olarak azaltır ve aşırı ısı kaybı ile hipotermiye neden olabilir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 81
NÖROJENİK ŞOK-DEVAM Norojenik şok aslında diğer tanılar dışlanarak konulan bir tanıdır. Bradikardi, sıcak ve kuru cilt tam icin ipuclarıdır. Unutulmaması gereken travma hastasında norojenik şok tanısı
konulmadan once hipotansiyona neden olabilecek diğer olası nedenlerin dışlanmasının gerektiğidir.
Hastaların buyuk bir kısmında ciddi yaralanmalar eşlik eder. Hipotansiyon bunların sebep olduğu kanamaya bağlı olarak da oluşabilir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 82
NÖROJENİK ŞOK-TEDAVİ Hipovolemi intravenoz kristaloitlerle duzeltilebilir. Uygun sıvı resusitasyonu son derece onemlidir. Akut spinal yaralanmadan sonra ilk yedi gun boyunca ortalama arteriyel
basıncın 85-90 mmHg’da korunması amaçlanmalıdır İntravenoz sıvı uygulaması organ perfuzyonunu sağlamaya yetmiyorsa
kardiyak outputun arttırılması ve perfuzyon basıncının yukseltilmesi icin pozitif inotropik ilaclar faydalı olabilir
Bradikardi atropin kullanımını gerektirecek kadar hemodinamik bozukluğa sebep olabilir.
Nadiren de olsa atrioventrikuler blok ile seyreden ve hemodinamiyi bozan bradikardilerde kalp pili kullanılması gerekebilir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 83
Spinal şok Tam veya kısmi omurilik yaralanması sonrasında spinal reflekslerin
gecici olarak azalması veya kaybı Spinal şok doneminde norolojik fonksiyonların tamamen kaybolması kısmi
bir omurilik yaralanmasının tam yaralanma sanılmasına neden olabilir. Bu sebeple spinal şok tamamen duzelinceye kadar omurilik lezyonun tam
olup olmadığı anlaşılamaz. Spinal şok sonlanırken ilk geri gelen fonksiyon bulbokavernoz reflekstir Spinal şokun seyri değişkendir,gunler veya haftalar surebilir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 84
SPİNAL YARALANMASI OLANHASTAYA YAKLAŞIM
Dr.H.İbrahim Akdoğan 85
Hipotansiyon ? Norojenik şok, kan kaybı, kardiyak yaralanma veya bunların birleşimleri ile gerçekleşebilir
Aksi kanıtlanana kadar hipotansiyonun nedeni kan kaybı olarak kabul edilmelidir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 86
NOROLOJİK BAKI Olay yerinde bilinc kaybı olup olmadığı ve meydana gelen norolojik bulgular
acısından detaylandırılmalı Sahada semptomatik olmayıp acile geldikten sonra nörolojik kotuleşme
meydana gelen hastalar hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir. İdrar ve dışkı kacırma veya priapizm varlığı hastanın omurilik yaralanması
icin yuksek riskli olduğuna işaret eder.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 87
Dr.H.İbrahim Akdoğan 88
Fizik bakı ile omurilik yaralanmasının seviyesi belirlenmeli Boyunda veya belde hassasiyet olup olmadığına mutlaka bakılmalı Kas gruplarının motor fonksiyonları muayene edilmeli Duyu kaybının seviyesi tespit edilmeli Arka kolon fonksiyonları pozisyon ve titreşim duyularını ile değerlendirilmeli Derin tendon refleksleri test edilmeli Anogenital reflekse mutlaka bakılmalı Motor ve duyu algısının olmaması sebebiyle tam omurilik yaralanması
olduğu duşunulen hastada “sakral korunma” sayesinde anogenital refleksin varlığının tespiti tam olmayan bir yaralanmayı gosterir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 89
Dr.H.İbrahim Akdoğan 90
Dr.H.İbrahim Akdoğan 91
Bulbokavernoz refleks penis sıkıldığında anal sflnkterde eş zamanlı kasılma olması ile test edilebilir.
Aynı zamanda anal sfinkter tonusu da değerlendirilir. Kremasterik reflekse kunt uclu bir iğne veya cisimle uyluk mediali cizilerek
bakılır. Skrotumun yukselmesi aynı taraf omurilik iletiminin olduğunu gosterir. Anus çevresindeki alanın da kunt uclu bir iğneyle muayene edilmelidir. Priapizm varlığı tam omurilik yaralanmasına işaret eder
Dr.H.İbrahim Akdoğan 92
“The National Emergency X-Radiography Utilization Study”
NEXUSOrta servikal hatta hassasiyetin olmaması
Normal uyanıklık hali ve bilinc durumu
Zehirlenmeye ya da madde alımına ait kanıt bulunmaması
Fokal norolojik kusur bulunmaması
Ağrılı, İlgiyi dağıtabilecek bir yaralanmanın olmaması
Dr.H.İbrahim Akdoğan 93
Radyografi icin Kanada Servikal Omurga Kuralları: Hastalar Bu Uc Kriteri Karşılıyorsa Goruntuleme GereksizdirSoru veya Değerlendirme TanımlarRadyografi cekilmesinizorunlu kılacak yuksek risklibiryaralanma olmaması
Yuksek risk faktorleri:65 ve uzeri yaşTehlikeli yaralanma mekanizması (1 metreyuksekten duşme; akslyal yuklenme yaralanması,yuksek hızlı motorlu taşıt carpışmaları, aractanfırlama veya aracın devrilmesi; motorlu eğlencearacları veya bisiklet carpışması)
Boyun hareket acıklığınınguvenle değerlendirilmesiicin duşuk risk faktorlerininvarlığı
Duşuk risk faktorleri:Basit arkadan carpma şeklindeki yaralanmalarHastanın acile oturularak gelebilmesiBoyun ağrısı olmadan bircok hastane gezmeBoyun ağrısının gec gelişmesiBoyun orta hatta hassasiyet olmaması
Hasta boynunun aktif olarakcevirebiliyor mu?
Hasta boynunun aktif olarakcevirebiliyor mu?Sağa ve sola doğru 45° dondurebilme
Dr.H.İbrahim Akdoğan 94
Duz Servikal Omurga Grafisi Servikal omurgadaki kemik yaralanmaları tespit etmek icin cekilen standart
radyografi; lateral, anteroposterior ve odontoid olmak uzere uc farklı grafiden oluşur.
Yedinci servikal vertebra ile birinci torakal vertebra birleşim yeri görülmeli Tek bir lateral servikal omurga grafisi ile kemik ve ligaman yaralanmalarının
yaklaşık %90’ınm tespit edilebilir. Lateral grafıde hizaların uygunluğu mutlaka değerlendirilmelidir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 95
Dr.H.İbrahim Akdoğan 96
Normal servikal lordozun kaybı kas spazmının gostergesidir ve omurga yaralanmasına işaret edebilir.
C3 seviyesinde prevertebral yumuşak doku 5 mm’nin altında olmalıdır. Erişkinde predental mesafe 3 mm’nin altında olmalıdır. Geri kalan anormalliklerin çoğunu ağız acık cekilen odontoid grafı gösterir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 97
Servikal Omurga Tomografisi BT travma hastalarının servikal omurga goruntulemesinde duz
grafilerden cok daha duyarlı ve secicidir ve ayrıca cok daha hızlı yapılabilir.
Coğu travma merkezinde mevcut eğilim servikal omurga değerlendirmesinde ilk yontem olarak BT kullanılması yonundedir
Dr.H.İbrahim Akdoğan 98
Servikal Omurga Yaralanması icin Yuksek Riskli Hastalar
Yaralanmamekanizması
Yuksek hız (35 mil/saat veya 56 km/saat hızda etkili carpışma)motorlu taşıt kazasıArac yolcularından kazada olum olmasıHareket halindeki bir arac tarafından Yayanın sıkıştırılmasıYuksekten duşme(>10 feet veya 3 m)
ilk klinikdeğerlendirme
Ciddi veya belirgin kapalı kafa yaralanması *Norolojik semptomlar veya servikal omurga kaynaklı olabilecekbelirtilerPelvis veya coklu ekstremite yaralanması
Ek bilgi BT'de intrakraniyal kanama*Ciddi veya belirgin kafa travmasının tanımı gorecelidir. Kafa ici kanama, parankimal kontuzyon,kafatası kırığı, inatcı bilinc bozukluğu genel olarak kabul goren ornekleridir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 99
Torakal ve Lumbar Omurga Goruntulemesi Omurganın herhangi bir seviyesinde kırık varsa omurganın diğer
alanları da kırık için araştırılmalıdır. Omurga kırığı tespit edilen hastaların yaklaşık olarak %10’unda
ikincil bir omurga kırığı mevcuttur Coklu travma hastalarında doğrudan grafi ya da ayrı bir BT çekmek yerine
omurga yaralanmalarının araştırılması icin batın ve toraks tomografileri torakal ve lumbar omurga daha iyi goruntulenecek şekilde yeniden oluşturulabilir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 100
Duz grafi ve BT cekilmesine rağmen nörolojik bulguları net bir şekilde acıklanamayan hastalarda MRG cekilmelidir.
MRG sinir hasarının anatomisinin tanımlanması için secilecek testtir. Disk fıtıklaşması veya omurilik kontuzyonu MRG ile tespit edilebilir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 101
OMURGA YARALANMALARINDA TEDAVİ Tedavini amacı ikincil yaralanmanın onlenmesi, omurilik basısının
hafifletilmesi ve omurga kararlılığının sağlanmasıdır. Omurga kararlılığı surdurulmeli ve hareket en aza indirilmelidir. Konsultanın hastanın norolojik muayenesini olabildiğince erken ve uygun
bir şekilde yapmasına olanak tanınmalıdır. Norolojik durumda kotuleşme acil cerrahi mudahale gerektirebilir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 102
Akut kunt omurilik yaralanmasında yuksek doz metilprednizolonun tedavideki yeri hala tartışmalıdır.
1990 yılında Ulusal Akut Omurilik Yaralanması Calışma (NASCIS) grubu omurilik yaralanmalarında metilprednizolononun etkinliğini değerlendiren cok merkezli bir makale yayınlamıştır. Bu makalede norolojik lezyonu olan, tam olan veya tam olmayan omurilik yaralanması olan hastalarda metilprednizolonun motor ve duyu fonksiyonlarında iyileşme sağladığı bildirilmiştir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 103
Bu protokolde delici yaralanmalar calışma dışı bırakılarak sadece kunt yaralanması olan hastalar incelendi. Yoğun steroid tedavisinin delici omurilik yaralanmalarında faydalı
olmadığı hatta nörolojik iyileşmeyi bozabileceği tespit edildi
Dr.H.İbrahim Akdoğan 104
2002 yılında yayınlanan Amerikan Noroşirurji Birliği kılavuzunda“metilprednizolonun standart tedavide kullanılması icin yeteri kanıtolmadığını, akut spinal yaralanmadan sonraki 24-48 saat icinde, zararlıetkilerinin farkında olarak ve yararının zararından daha fazla olacağıduşunuluyorsa uygulanabileceğini” belirtmiştir.
Dr.H.İbrahim Akdoğan 105
Dr.H.İbrahim Akdoğan 106
teşekkürler