Özel durumlarda tüberküloz tedavisi

Dr. Serir Aktoğu Özkanaktogu@yahoo.com

İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

GebelikLohusalık, emzirme, oral kontrasepsiyonKronik karaciğer hastalığıKronik Böbrek yetmezliği, hemodiyalizDiabetes mellitusHIVSilikotüberküloz

GEBELİK VE TÜBERKÜLOZ

1)Gebeliğin sonlandırılması gerekir.2)Izoniyazid, rifampisin ve etambutol emniyetli bir şekilde kullanılır.

3)Pirazinamid emniyetli bir şekilde kullanılır.4)Streptomisin fetusta ototoksikdir.5)Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün

önerilmektedir.6)2HRZE / 4HR

LOHUSALIK, EMZİRME VE TÜBERKÜLOZ

2HRZE /4HR ile annenin düzenli standart tedavisi bebeğe hastalığın bulaşmasını engelleme adına en önemli yoldurBütün tüberküloz ilaçları minimal miktarda süte geçer. Bebekte tedavi edici ya da toksik etkisi yoktur.Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/günönerilmektedir.

Balgam yayma pozitif annenin bebeğinin yönetimi

1) Bebeği değerlendir: Hastamı? Sağlıklımı?2) Üç ay isoniazid koruyucu tedavi3) Hastamı? İnfektemi? Sağlıklımı?

TCT pozitif ve hastalık bulguları yok: İnfekteisoniazid 6-9 aya tamamla

4) TCT negatif ve anne balgam negatif: noninfekte, isoniazid stop ve BCG

ORAL KONTASEPTİV KULLANIMI

Rifamisin grubu oral kontraseptivler ile etkileşir.Ethinylestradiol, norethindrone un serum konsantrasyonları düşer.50µgr östrojenden daha yüksek dozda oral kontraseptiv ya da başka bir koruyucu yöntem uygulamalı

KRONİK KARACİĞER HASTALIĞIH, R ve Z hepatotoksiktirHepatit B taşıyıcısı, akut hepatit öyküsü, aşırıalkol kullanma öyküsü standart tedavi

Aktif akciğer tüberkülozu granulomatöz hepatit bazal karaciğer fonksiyon testleri yükseketkili tüberküloz tedavisi ile normale döner

Tablo 1 Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri

Hepatotoksik ilaçkullanılmazsa *;

18-24 EFqSX

Ansefalopatik karaciğer hastalığı varsa;18-24 EFqCsI*

1 hepatotoksik ilaçkullanılırsa *;

12-18 REFqCsI

Siroz varsa;12-18 REFqCs*

Pirazinamid kullanılmazsa;2 HRE + 7 HR

2 HRES + 6 HR veya

9 RE veya2 HES + 10HE

Pirazinamid kullanılmazsa;2 HRE + 7 HR

H kullanılmazsa;6 RZE veya

2 RZE + 10 RE

DSÖ 2003 rehberi

ATS 2006 hepatotoksite rehberiATS 2003 rehberi

ATS: Amerikan Toraks Derneği, DSÖ: Dünya Sağlık ÖrgütüH: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin, FQ: Florokinolon, Cs: Sikloserin, I: Enjektabl ajan (amikasin, kapreomisin,streptomisin, kanamisin), X : Oral minör tüberküloz ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan sikloserin tercih edilebilir)*: Bu rejimlerin güvenilirlikleri sistematik olarak test edilmemiştir. Uzman merkezlere danışılması önerilir.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ

Tüberküloz hastalığı riski 10-70 kat artarEkstrapulmoner tüberküloz formları daha sıktırTanı koyma süreci daha uzun ve zordur.Bazı ilaçlar böbrekler yoluyla atılmaktadırBazı ilaçlar diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılıyor. (örn;Z ve metabolitleri)

Azalmış böbrek fonksiyonu olan ve hemodiyaliz uygulanan hastalarda önerilen dozlar ve doz aralıkları.

12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKanamisin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKapreomisin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetAmikasin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetStreptomisin4 gr haftada iki günGerek yokPAS250-500mg/günGerek yokEtionamid250mg/gün veya 500 mg haftada üç günEvetSikloserin750-1000mg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetLevofloksasin15-25mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetEtambutol25-35mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetPirazinamid

600 mg/ gün veya 600 mg haftada üç günGerek yokRifampsin300 mg/gün veya 900 mg haftada üç günGerek yokIzoniazid

30ml/dk dan az kreatinin klirensi olan ve hemodiyaliz uygulananlarda önerilen doz ve doz aralığı

Doz Aralığıdeğişikliğiİlaç

Diyaliz günlerinde ilaçlar diyaliz sonrasında verilmelidir.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ

DSÖ en emniyetli rejim 2HRZ/4HR

Şiddetli böbrek yetmezliğinde pyridoxinönerilmektedir

DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ

Tüberküloz riski 1,5 - 7.5 kat artar.Tüberkülozlu hastaların %10-30 u aynı zamanda diabetikRehberlerde standart tüberküloz tedavisi önerilmektedir.İnsülin tedavisi ön planda olan glisemik kontrol ve standart süre ve dozda antitüberküloz tedavi kombinasyonu çok önemlidir.Pyridoxin (B6 vitamini) tedaviye eklenmelidir.Diabetik ve nondiabetiklerde benzer balgam konversiyon ve kür oranlarını saptayan çalışmalar

DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ

Diabetiklerde konversiyon ve kür oranlarının daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda tüberküloz

25 Nisan 2008 Cuma 15:30 – 16:30 (Salon 1) Tüberküloz (Uzmanı ile söyleşi)Konuşmacı: Christoph LangeOturum Başkanları: Eyüp Sabri Uçan, Serir Aktoğu Özkan

HIV VE TÜBERKÜLOZStandart tüberküloz tedavisinin temel prensipleri geçerlidir.2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir.İlerlemiş HIV hastalarında (CD4+ hücre sayısı ≤100µl) günlük ya da haftada üç günlük rifampin ya da rifabutin temelli intermittant idame tedavisiönerilmektedir. Haftada iki günlük tedavide yüksek rifampin direnci ve relaps oranıAntiretroviral tedavi antitüberküloz tedaviden 4-8 hafta sonra başlayabilir. Bu tedavilerin birlikte başlanması durumunda çok sayıda, ciddi ilaç yan etkileri ya da parodoksik yanıt riski vardır. CD4+ hücre sayısı ≥ 350 ise antiretroviral tedavi tüberküloz tedavisinden sonra herhangi bir zamanda başlayabilir.

HIV VE TÜBERKÜLOZRifamisin grubu ile antiretroviral ilaçlar arasında etkileşim olabilirAntiretroviral ilaç kategorileri: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NtRTIs) Protease inhibitörleri (PIs) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) http:// www.cdc.gov/nchstp/tb/http:www.medscape.com/updates/quickguide

SİLİKOTÜBERKÜLOZ

Silikozis, yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur.Silikotiklerde tüberküloz riski artmaktadır. Sigara içen tüberkülozlularda bu risk daha da artmaktadır.2HRZE / 7HR

önerilmez6Peritonönerilmez6Genitoürinerönerilmez6miliyerönerilir9-12SSS(menenjit)önerilir6perikardönerilmez6Plevraönerilmez6-9Kemik-eklemönerilmez6Lenf Noduİlave KortizonSüre (ay)Lokalizasyon

Standart tedavi prensipleri geçerlidir.2HRZE/4HRMeningeal tbc da 2HRZS/4HRİlave kortikosteroid tedavi: meningeal ve perikardial tbcCerrahi tedavi: Hidrosefali, obstruktiv üropati,, konstruktiv perikardit, pott hastalığında nörolojik tutulum

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VEREM SAVAŞ DAİRE BAŞKANLIĞI