T.C.Sosyal Sigortalar Kurumu İstanbul Eğitim Hastanesi

Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği.

Klinik Şefi; Dr . Muzaffer Fincancı

GEÇİRİLMİŞ HEPATİT B İNFEKSİYONUNUN

KRONİK HEPATİT C TEDAVİSİ ÜZERİNDEKİ

ETKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Bahadır Ceylan

İstanbul 2004

1

ÖNSÖZHastanemiz Başhekimi Sayın Dr. Özgür Yiğit’e,

Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, yetişmemde büyük katkıları olan, her zaman desteğini

gördüğüm saygıdeğer hocam Klinik Şefi sayın Dr. Muzaffer Fincancı’ ya,

Bilgilerinden yararlandığım, bana her zaman sevgi ve hoşgörü ile destek olan değerli Şef.

Doç. Dr. Nail Özgüneş’ e

Yanlarında rotasyon yaptığım Göztepe Eğitim Hastanesi Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Dr.

Müferet Ergüven’ e

Tez çalışmamı hazırlama aşamasında benden desteğini hiç eksik etmeyen eşim Şule Ceylan ve

kızım Elif Ceylan’ a

Bizlere destek ve yardımlarını esirgemeyen kliniğimizin değerli uzmanları; Dr. Rüçhan

Ulutürk, Dr. Zeki Boztaş, Dr. Ferda Soysal, Dr. Aylin İzat, Dr Selma Sander ve Dr. Gülhan

Eren ve kendileriyle çalışmaktan mutluluk duyduğum, iyi ve kötü günleri birlikte

paylaştığımız asistan arkadaşlarım; Dr. Abdullah Cevahir, Dr. Mehmet Yahyaoğlu ve Dr.

Habip Gedik’ e sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.

İstanbul 2004 Dr. Bahadır Ceylan

2

İÇİNDEKİLER

1-ÖNSÖZ 2

2-GİRİŞ VE AMAÇ 4

3-GENEL BİLGİLER 5

a) Okült HBV infeksiyonunun tanımı

b) Okült HBV infeksiyonunun olası mekanizmaları

c) Okült HBV infeksiyonunun klinik önemi

d) Okült HBV infeksiyonunun özellikle araştırılması gereken durumlar

4-GEREÇ VE YÖNTEM 13

5-BULGULAR 16

6-TARTIŞMA 22

7-SONUÇ 27

8-ÖZET 28

9-KAYNAKLAR 30

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV) ile oluşan kronik infeksiyonlar benzer

bulaşma yollarına sahiptirler. Bu nedenle HCV için pozitif serolojik testlere sahip bireylerde

HBV infeksiyonu içinde serolojik pozitiflik tesbit edilmesi olağan dışı değildir. Ülkemizde

HBV infeksiyonuna sık rastlanmaktadır. HBsAg (hepatit B virus yüzey antijeni)-pozitifliği

bölgeden bölgeye değişmek üzere % 3,9-12,5 oranlarında görülürken olgunun HBV

infeksiyonuyla karşılaştığını gösteren anti-HBc (hepatit B virus kor antijenine karşı oluşan

antikor)-pozitifliği % 20,6-52,3 arasında değişmektedir (1). Son yıllarda HBV ile karşılaşan

bazı hastalarda HBsAg’ nin negatifleşmesine ve hatta anti-HBs ve anti-HBc oluşumuna

rağmen hassas PZR teknikleri kullanılarak serum ve/veya karaciğerde HBV-DNA

pozitifliğinin bulunduğu gösterilmiş ve bu durum okült HBV infeksiyonu olarak

isimlendirilmiştir (2). Okült HBV infeksiyonunun en sık beraber bulunduğu serolojik

göstergenin tek başına anti-HBc-pozitifliği olduğu bildirilmiştir (3). Okült HBV infeksiyonu

tanısında PZR tekniğinin duyarlılığının düşük olması nedeniyle bazı çalışmalar okült HBV

infeksiyonunun göstergesi olarak HBsAg negatifliği ile birlikte olan anti-HBc-pozitifliğini

almışlardır (3). Kronik HCV infeksiyonu bulunan hastalarda eğer iyileşmiş HBV

infeksiyonunu gösteren anti-HBc pozitifliği varsa interferon (İNF) tedavisine virolojik yanıtın

azaldığı öne sürülmüştür (4).

Bu çalışmanın amacı kronik HCV infeksiyonlu hastalarda geçirilmiş HBV infeksiyonunu

gösteren serolojik testlerin pozitif bulunmasının (anti-HBc-pozitifliği) İNF ve ribavirinden

oluşan standart tedaviye cevabı etkileyip etkilemediğinin araştırılmasıdır.

4

GENEL BİLGİLER

OKÜLT HBV İNFEKSİYONU

a)HASTALIĞIN TANIMI

HBV infeksiyonu tüm dünyada 350 milyondan fazla insanı etkileyen önemli bir sağlık

problemi olup akut hepatit, asemptomatik taşıyıcılık, kronik hepatit, hepatoselüler karsinom

ve sirozdan oluşan geniş bir hastalık grubundan sorumludur (5). Son yıllarda HBV’ un

sorumlu olduğu hastalıklara okült HBV infeksiyonuda dahil edilmeye başlanmıştır. Akut

HBV infeksiyonu değişik klinik gidişler gösterebilir: 1- Tamamen iyileşen hastalar: Hastaların

çoğunluğunu bu hastalar oluşturur ve bunların serumlarında HBV proteinleri ve HBV-DNA

tesbit edilemez. Bu hastaların hastalığı bulaştırmaları ve komplikasyon geliştirmeleri söz

konusu değildir (6). (İyileşen HBV infeksiyonunun gidişi sırasında görülen serolojik

değişiklikler şekil 1’ de özetlenmiştir)

2- Hastalığın devam ettiği bireyler (şekil 2): Bu gruba giren hastalar üç farklı gidiş

gösterebilir: a) Kronik HBV infeksiyonu (şekil 2). b) Sağlıklı taşıyıcı. c) Okült HBV

infeksiyonu.

5

Kronik HBV infeksiyonu akut infeksiyondan 6 ay sonra halen devam eden HBsAg pozitifliği

ile tanımlanır. Bu hastalarda HBV-DNA seviyeleri ve transaminazlar yüksek olup karaciğerde

inflamatuvar değişiklikler mevcuttur ve hastalar yüksek bulaştırıcılık gösterir. Bu hastalarda

serumda genellikle HBeAg (hepatit B virus -e- antijeni) pozitiftir (6). Sağlıklı taşıyıcılık

durumu akut HBV infeksiyonundan 6 ay sonra serumda HBsAg pozitifliği ile birlikte normal

karaciğer enzimleri ve HBeAg’ nin negatif olmasıyla karakterizedir. Bu hastalar düşük HBV-

DNA seviyeleriyle birlikte düşük bulaştırıcılığa sahiptirler ve daha az oranda hepatoselüler

karsinom ve siroz gelişimi gösterirler (7). Okült HBV infeksiyonu HBV infeksiyonu sonrası

spontan veya tedavi ile HBsAg’ si negatifleşen hastalarda hassas PZR teknikleri ile serum

ve/veya karaciğer dokusunda HBV-DNA’nın saptanması durumudur. Bu hastaların çoğunda

anti-HBs ve/veya anti-HBc total pozitiftir. Okült hepatit vakalarının % 20’sinde HBV-DNA

dışında tüm hepatit serolojisi negatiftir (8). HBV infeksiyonunun iyileşmesi ile okült hepatit

arasındaki sınır net olarak ortaya konamamıştır. Okült hepatit olarak kabul edilen hastalarda

kantitatif PZR teknikleriyle HBV-DNA tesbit edilemezken daha hassas bir yöntem olan

nested-PZR yöntemiyle tesbit edilebilmektedir. İyileşmiş olarak kabul edilen hastalarda

HBV’ nin tamamen temizlendiği öne sürülemez. Muhtemelen iyileşmiş olarak kabul edilen

hastalarda nested-PZR yöntemiyle bile tesbit edilemeyecek kadar düşük düzeylerde HBV-

DNA pozitifliği vardır. HBV infeksiyonlu hastaları serum HBV-DNA düzeyi açısından

büyükten küçüğe doğru sıralarsak kronik HBV infeksiyonu, sağlıklı taşıyıcı, okült HBV

infeksiyonu ve iyileşmiş HBV infeksiyonu sırası ortaya çıkar. Tamamen iyileşmiş vakalarda

bile immun supresyon sonrası HBV infeksiyonunun nüksedebildiği gösterilmiştir (9). Özetle

HBV infeksiyonunun seyrini belirleyen esas faktör kişinin virusa karşı immun yanıtıdır.

6

b) OKÜLT HBV İNFEKSİYONU OLUŞUMUNDA OLASI MEKANİZMALAR

HBV DNA okült hepatitli hastaların serum, karaciğer dokusu ve periferik mononükleer

hücrelerinden PZR tekniğiyle elde edilmiştir (10). Yapılan çalışmalarda vireminin

dalgalanmalar yaptığı gösterilmiştir (11). Okült hepatitli hastalarda karaciğer dokusu içindeki

HBV-DNA miktarı seruma göre daha yüksektir(12). Buda bize karaciğerin okült hepatitlilerde

HBV replikasyonu için önemli bir organ olduğunu gösterir. HBV replikasyonu bir revers

transkripsiyon olayıdır. Konak hücre nukleusuna giren virus DNA’ sının iki ucu birleşerek çift

zincirli sirküler bir DNA yapısı oluşur. Buna HBV-cccDNA ismi verilir. Bu DNA’ dan

pregenomik RNA sentezlenir. Pregenomik RNA’ dan önce negatif DNA iplikçiği ve

bundanda pozitif iplikçik sentezlenerek genom sentezi bitirilir (13). Yapılan çalışmalarda

okült hepatitli hastalarda karaciğer dokusunda HBV ccc-DNA ve HBV-RNA’nın tesbit

edilmiş olması aktif replikasyonun göstergesidir (12). Okült hepatit oluşumundan sorumlu

tutulan mekanizmalar şunlardır.

1-Genomun S bölgesinde mutasyon: HBV genomunun pre-S/S (yüzey antijeni) bölgesinde

oluşan mutasyonlar HBsAg’ nin antijenitesini azaltarak immun saldırıdan korunmasına ve

anti-HBs (hepatit B virus yüzey antijenine karşı oluşan antikor) oluşumunun azalmasına

neden olur (2). Örneğin S bölgesindeki 124-147 numaralı aminoasitlerde meydana gelen

mutasyon bu bölgenin B lenfositler için bir epitop teşkil etmesi nedeniyle anti-HBs üretiminde

azalmaya ve sonuçtada okült hepatite yol açabilir (14). Yine yapılan bir çalışmada okült HBV

infeksiyonlu hastalarda S geninin ‘majör hidrofilik bölgesindeki’ mutasyon sayısının S

geninin diğer bölgelerine ve okült HBV infeksiyonu olmayanlara göre daha fazla olduğu

bulunmuştur (15). Ancak okült HBV’ li hastaların çoğunluğunun mutasyonu olmayan

viruslarla infekte olması bu mekanizmanın hastaların yalnızca bir grubunda söz konusu

olabileceğini göstermektedir (16). Pre-S1 gen bölgesindeki mutasyonların S proteini sentezini

bozduğu, HBV virus oluşumunu ve virusun hepatositlere ilgisini azalttığı gösterilmiştir (2). S

proteininin Pre-S2 bölgesinin gluteraldehitle bağlı serum albuminine bağlanma özelliği vardır.

7

Bu bölgedeki mutasyon virusun serum albuminine bağlanmasını ve sonuçta infektiviteyi

azaltarak okült hepatite yol açabilir (17).

2-HBV’ un konak hücre genomuna integrasyonu:

Okült HBV infeksiyonlu hastalarda hem genoma integre hemde serbest episomal HBV-DNA

molekülleri gösterilmiştir. Bu DNA moleküllerinin integrasyon sırasında yeniden

düzenlenmesi HBsAg salınımını değiştirerek HBsAg negatif okült hepatite yol açabilir (18).

Yapılan çalışmalarda okült HBV infeksiyonlu hastalarda ve özelliklede beraberinde

hepatoselüler karsinom bulunanlarda HBV DNA integrasyonunun sık olduğu gösterilmiştir

(19).

3- Periferik mononükleer hücrelerin HBV ile infeksiyonu:

Akut ve kronik HBV infeksiyonu sırasında periferik mononükleer hücrelerin (PMH) infekte

oldukları gösterilmiştir (20). Okült hepatitli hastalarda da PMH’ lerin HBV ile infekte

olduğunu gösteren çalışmalar vardır (21). Yine kronik HBV infeksiyonunda spontan veya

tedavi ile HBsAg kaybından sonrada PMH’ lerde 4 yıl süresince HBV izole edilebilmiştir.

Karaciğer transplantasyonları sonrası verilen yüksek doz immunglobulin ile serumda HBsAg

ve karaciğerde HBV-DNA negatifliği sağlanmasına rağmen PMN hücrelerde yer alan virus

partikülleri bu tedaviden korunarak HBV infeksiyonunun tekrarlamasına neden olabilir (22).

Bir hastada karaciğer ve PMH’ lerde yer alan virusların birbirinden farklı mutantlar olduğu ve

transplantasyon sonrası serumda tesbit edilen virusların PMH ‘lerdeki suş yönüne kaydığı

gösterilmiştir (23). Buda PMH’ lerin transplantasyon sonrası HBV nüksünde önemli

olduğunu göstermektedir.

4- İmmun kompleks oluşumu:

Akut HBV infeksiyonu sırasında virusun kanda immunglobulinle bağlı ve serbest olarak iki

formda bulunduğu gösterilmiştir. Bu virus partikülleri HBsAg’ den anti-HBs’ ye

serokonversiyon oluştuktan sonra tamamen immunglobulinle bağlı hale geçerler (24). HBV

DNA ve anti-HBs içeren bu immunkomplekslerin iyileşen vakaların % 91’inde ve 2-3 dekad

8

gibi uzun süreler boyunca gözlendiği ve okült hepatitten sorumlu olduğu öne sürülmüştür

(25). Kronik HBV infeksiyonu sırasında HBsAg negatifleşmesi ile oluşan okült hepatitli

hastalarda ise HBV DNA içeren immunkompleksler bulunamamıştır (12). Bu nedenle bu

hasta grubunda okült hepatit patogenezinden immunkompleksleri sorumlu tutamayız.

5-Konağın immun cevabı:

HBV infeksiyonunun seyrinde en önemli faktörlerden biride konağın virusa karşı gösterdiği

hücresel ve humoral immun cevabın gücüdür. Akut HBV infeksiyonunun iyileşmesi sırasında

immun cevap ne kadar güçlü ise kanda tesbit edilen HBV DNA seviyesi o kadar düşük

seviyelere iner. HBV DNA hassas PZR yöntemleriyle bile tesbit edilemeyecek düzeylere

inmişse ve HBsAg negatifleşip anti-HBs oluşmuşsa tam iyileşmeden bahsedilir. Ancak bu

hastalar bile hayatlarının bir döneminde immunsupresif tedavi alırlarsa HBV infeksiyonu

alevlenmesi gösterebilirler. Eğer hastaların immun cevabı kanda tesbit edilen HBV-DNA

miktarını ancak hassas PZR yöntemleriyle tesbit edilebilir seviyeye indirebiliyorsa ve HBsAg

negatifleşiyorsa okült hepatitten bahsedilir (9). Kronik HCV infeksiyonu bulunan hemodiyaliz

hastalarında okült HBV infeksiyonuna daha sık rastlanmasıda immunsupresyonun okült

hepatit gelişimindeki önemini gösteren önemli bir örnektir (26).

6- HCV ile koenfeksiyon:

Kronik HCV ve HBV infeksiyonun beraber bulunduğu hastalarda HBV DNA seviyesinin

daha düşük bulunduğu ve bunlarda HBsAg negatifliğinin daha sık görüldüğü bildirilmiştir

(27). Koinfeksiyonu bulunan hastalarda HCV core proteininin HBV replikasyonunu inhibe

ettiği düşünülmektedir.

Kronik HCV infeksiyonu ve okült HBV infeksiyonu olan hastalarda HBV core promoter ve

X bölgelerinde 8 nükleotidlik delesyon olduğu gösterilmiştir (28). HBV infeksiyonunun tek

başına olduğu hastalarda bu delesyon gösterilememiştir (29). Bu mutasyona sahip suşla

koinfeksiyon bulunan hastalar tek başına HCV infeksiyonu bulunanlara göre daha fazla serum

HCV-RNA seviyesi gösterirler (28). Bu bulgular mutant suşun HCV replikasyonunu

9

artırdığını ve baskın infeksiyon haline getirdiğini göstermektedir. Bu teorinin karşısında yer

alan tek durum koinfeksiyonlu ve okült HBV infeksiyonlu hastaların yalnızca % 30’ unun

mutant suşa sahip olmasıdır (28).

7-HBV genotipi:

Okült hepatitli hastaların % 61’ i HBV genotip D ile infekteyken HBsAg pozitif hastaların %

53’ ü genotip A ile infektedir (15). Buda genotipin okült hepatit gelişiminde rolü

olabileceğini gösterir.

c) OKÜLT HBV İNFEKSİYONUNUN KLİNİK ÖNEMİ

Okült HBV infeksiyonu olan birinden yapılan kan transfüzyonu virusun bulaşmasına neden

olabilir. Bu nedenle alınan tüm önlemlere rağmen transfüzyona bağlı HBV infeksiyonu

olasılığı halen 1/63000’ dir (30). Organ transplantasyonu sonrası vericideki okült hepatit

alıcıya %25-94’ e varan oranlarda bulaşabilir (31). Yine alıcıda bulunan okült hepatit organ

transplantasyonu sonrası yapılan immunsupresif tedavi sonrası alevlenebilir (32).

Yapılan bir çalışmada okült hepatitli 2 hastanın 30 yıl sonraki biyopsisinde hafif inflamasyon

bulguları ve birinde hafif transaminaz yükselmesi görülmüştür (25). Bu çalışma okült

hepatitin uzun dönemde iyi gidişli bir hastalık olduğunu göstermektedir.

Yapılan çalışmalar kronik HBV infeksiyonu olup sonradan HBsAg negatifleşmesi gösteren

hastaların prognozu ile ilgili olarak değişik sonuçlar vermiştir. Bazı çalışmalar HBsAg

negatifleşmesinin yararlı etkileri olduğunu ortaya koyarken bazılarıda ilerlemiş ve

komplikasyonlara yol açmış hastalıkla beraber olduğunu göstermiştir (33). Bu çelişkili

sonuçlar olasılıkla HBsAg’nin negatifleşmesinden önceki uzun süreli ve aşırı karaciğer

hasarından kaynaklanıyor olabilir (2).

HbsAg negatifliği gösteren sirozlu hastaların pozitif olanlara göre asit geliştirme ihtimalleri

daha az olup daha iyi sürviye sahiptirler (34).

HBsAg ve anti-HCV’ si negatif olan kriptojenik karaciğer hastalıklı hastalarda PZR ile HBV-

DNA sıklığı %10,8 ile 30 arasında değişen değerlerde bulunmuştur (35).

10

Yapılan çalışmalarda HBsAg negatif fulminan karaciğer yetmezlikli hastalarda PZR ile HBV

DNA pozitifliği % 0-47 bulunmuştur (36). Bu hastalarda HBV genomunda değişik

mutasyonlar bildirilmiş olmakla birlikte bulgular bu mutasyonların fulminan hepatit riskini

artırdığını desteklemekten uzaktır (37).

Okült hepatitli hastalarda HBV-DNA’ nın pozitifliğinin aralıklı olarak ortaya çıktığı

gösterilmiştir. Kronik HCV infeksiyonu ile birlikte okült HBV infeksiyonu birlikteliğinde

zaman zaman görülen ALT artışları ile HBV DNA pozitifleşmelerinin aynı zamana rastladığı

belirlenmiştir (38).

Okült HBV infeksiyonu kronik HCV infeksiyonu bulunan hastalarda HCV dışı kronik

hepatitlere göre daha sıktır (%62’ye karşı %13) (39).

Kronik HCV infeksiyonu okült HBV infeksiyonu ile birlikte bulunduğunda siroz gelişme riski

tek başına HCV infeksiyonuna göre daha fazladır (39).

Okült HBV infeksiyonu ile birlikte olan HCV infeksiyonunun interferon tedavisine cevabı

kötüdür. Ancak bunun tersini iddia eden çalışmalarda vardır (39-40). Bu hastalarda HBV

DNA düzeylerinin kronik HCV için verilen interferon tedavisinden etkilenmediği

gösterilmiştir. Okült hepatitlerdeki azalmış interferon reseptörü sentezinin kötü cevapta rol

oynadığı düşünülmektedir (41).

Kronik HCV infeksiyonu bulunanlarda beraberinde okült HBV infeksiyonuda varsa

hepatoselüler karsinom gelişme ihtimali artar ve karsinom gelişme süresi kısalır (42).

Tümörlü dokuda HCV-RNA ve HBV DNA’ nın birlikte bulunma ihtimali % 43,8 iken tümör

dışı karaciğer dokusunda %25’ tir (2). Okült HBV infeksiyonu çeşitli yollarla hepatoselüler

karsinoma yol açar:

1-Apoptozun bozulması.

2-DNA tamir mekanizmalarının bozulması.

3-Hücresel sinyal yollarının (cell signaling pathway) bozulması (43).

11

4-HBV X geni ürünleri karsinogeneze neden olabilen hücresel sinyal yollarının güçlü bir

uyarıcısıdır (44).

5-HBV’ un konak DNA’ sı ile integrasyonu genlerin yeniden düzenlenmesine ve sonuçta

karsinogeneze yol açabilir (2).

d) OKÜLT HBV İNFEKSİYONUNUN ÖZELLİKLE ARAŞTIRILMASI GEREKEN

DURUMLAR

1- Kronik HCV infeksiyonunun tedavisi sonrası HCV-RNA’ nın negatifleşmesine rağmen

transaminaz yüksekliğinin devam etmesi ve diğer sebeplerlede bunun açıklanamaması.

2- İmmunsupresif tedavi uygulanacak hastalar.

3- Etyolojisi bulunamayan transaminaz artışları ve kriptojenik sirozlar.

4- Tek başına anti-HBc pozitifliği olan organ donörleri.

5- HBV aşılaması yapılacak olan ve tek başına anti-HBc pozitifliği olan kişiler (8).

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya SSK İstanbul Eğitim Hastanesi Kronik Hepatit Polikliniği tarafından izlenmekte

olan kronik HCV infeksiyonlu hastalar arasından seçilen hastalar alındı. Hastaları çalışmaya

almak için göz önüne alınan kriterler şunlardı:

-Yaşın 18-65 olması.

-Serumda ELISA ile bakılan anti-HCV ve PZR ile bakılan HCV-RNA’ nın pozitif olması.

-Tüm hastaların HCV genotip 1b ile infekte olmaları

-Serumda ELISA ile HBsAg’ nin negatif bulunması.

-Metabolik karaciğer hastalığının bulunmaması.

-Otoimmun karaciğer hastalığının bulunmaması.

12

-Siroz bulunmaması (Ultrasonografide asit olmaması, üst gastrointestinal endoskopide

varislere rastlanmaması, bisitopeni veya pansitopeni olmaması, geçmişte hepatik

dekompansasyon ile ilgili bir anamnezin bulunmaması, karaciğer iğne biyopsisinde fibroz

skorunun 3 veya daha düşük olması).

-Alkol kullanımı anamnezinin bulunmaması.

-ELISA ile anti-HIV testinin negatif olması.

-İnterferon ve ribavirin kullanımı için herhangi bir kontrendikasyonun bulunmaması .

-Sitopeni bulunmaması (lökosit sayısı>4,0X10³/mm³ and trombosit sayısı>100.000/μl).

Bu hastalarda tam kan sayımı, karaciğer hasarını gösteren testler (aspartat transaminaz (AST),

alanin transaminaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP), gama glutamil transpeptidaz (GGT), total

bilirubin, direk bilirubin, total protein, albumin, gama-globulin, protrombin zamanı), serum

ferritin düzeyi, PZR ile serum HCV-RNA düzeyi, ELISA yöntemi ile HBV ile ilgili serolojik

testler (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) ve anti-HIV testi ve floresan antikor yöntemiyle

otoantikor (antimitokondriyal antikor, anti nükleer antikor, anti düz kas antikorları, anti

karaciğer-böbrek mikrozomal antikorları) testleri yapıldı. Tüm olgulara tedavi öncesi perkutan

karaciğer iğne biyopsisi uygulandı.

HCV-RNA ve HCV genotip tayini: HCV-RNA PZR yöntemiyle saptandı. HCV-RNA’ nın

çoğaltılması için b-DNA (branch-DNA) kullanıldı. (Quantiplex HCV-RNA, Chiron

Corporation). Genotiplemede HCV-RNA asit-guanidyum-fenol-kloroform metodu ile elde

edildi (45). HCV genotip tesbiti için RFLP (restriction fragment length patterns) yöntemi

kullanıldı (46).

Karaciğer biyopsisi: Karaciğer biyopsisi 14 numaralı perkutan karaciğer biyopsi iğnesi

(Baxter, Valencia, CA) kullanılarak gerçekleştirildi.

Karaciğerin histolojik değerlendirmesi: Karaciğer biyopsi örnekleri modifiye Knodell

skoru kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmede 4 parametre (periportal nekroz, portal

inflamasyon, fibrozis ve intralobular nekroz) 0’ dan 4’ e kadar derecelendirildi. Bu skorlama

13

sisteminde toplam skorun 2 veya daha küçük olduğu vakalar normal kabul edilirken; en kötü

skorda 16 olarak belirlendi. Fibroz skorunun 4 olması ise siroz olarak kabul edildi.

Tedavi: Bütün olgulara rebetol kiloya uygun olarak 800-1200 mg/gün oral yolla ve INF-alfa-

2b 9 mÜ/hafta (toplam doz üçe bölünerek) dozda subkutan yolla verildi. Serum HCV-RNA

düzeylerinin 3. ayda pozitif kaldığı hastalar tedaviye cevapsız kabul edilerek tedavi

durduruldu. HCV-RNA düzeyleri 3. ayda negatif tesbit edilen hastalarda ise tedavi 12 aya

tamamlandı.

Hastalarda ilk bir ay boyunca haftada bir ve daha sonra ayda bir tam kan sayımı ve karaciğer

hasarını gösteren laboratuvar testleri (AST, ALT, ALP, GGT, total bilirubin, direk bilirubin,

protrombin zamanı) ile izlendi. Serum HCV-RNA seviyeleri 3 ayda bir PZR ile takip edildi.

Hastalar anti-HBc pozitif ve negatif olarak iki gruba ayrıldı ve bu iki grup tedaviye yanıt

açısından 0, 3 ve 6. aylarda değerlendirildi. IFN tedavisine virolojik yanıt HCV-RNA’ nın

negatifleşmesi olarak kabul edildi.

İstatistik: Anti-HBc-pozitif ve negatif hasta gruplarının yaş, serum ALT düzeyi, karaciğer

biyopsisindeki Knodell skoru ve fibroz skoru açısından karşılaştırmaları Student t testi ile;

cinsiyet ve tedaviye cevap açısından karşılaştırmaları ise Yates düzeltmeli X2 testi ile

değerlendirildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bütün değerler ortalama ±

standart sapma olarak verildi.

14

BULGULAR

Çalışmaya 46 hasta alındı. Bunlardan 25’ i kadın 21’ i erkekti. Bu hastalara ilişkin ortalamalar

tablo 1’ de özetlenmiştir.

Ortalama Standart sapmaYAS 47,3913 10,02547Serum ALT 70,3913 68,37429FIBROZ 1,6957 0,93973KNODELL SKORU 9,1522 2,82817

Tablo 1: Çalışmaya alınan kronik HCV infeksiyonlu hastalara ilişkin ortalama veriler.

Hastaların 30’ u (%65) ELİSA ile anti-HBc negatif iken 16’ sı (%35) pozitifti. Anti-HBc-

pozitif ve negatif olan hasta grupları arasında cinsiyet, yaş, serum ALT düzeyi ve karaciğer

biyopsisinde gözlenen Knodell skoru ve fibroz skoru açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu

(tablo 2).

Anti-HBc-pozitif Anti-HBc-negatif pHasta sayısı 16 30 -Cinsiyet 10 kadın 6 erkek 15 kadın 15 erkek 0,549

(Yates

düzeltmeli

X2)Yaş 49,25±10,38 45,10±10,02 0,194

(Student t)Serum ALT 63,68±58,33 73,96±73,86 0,633

(Student t)Knodell skoru 9,56±2,73 8,93±2,89 0,479

(Student t)

15

Fibroz skoru 1,75±0,85 1,66±0,99 0,778

(Student t)

Tedaviye cevaplı olgu

sayısı

9 21 0,354(Yates

düzeltmeli

X2)

Tablo 2: Kronik HCV infeksiyonu olup anti-HBc-pozitif ve negatif olan olgulara ilişkin

özellikler.

Kronik HCV infeksiyonuna yönelik olarak uygulanan ribavirin ve interferondan oluşan

standart tedavi ile 30 (%65) hastada tedaviye cevap gözlenirken 16 (%35) hasta cevapsız

kaldı. ELİSA ile anti-HBc negatif olan 30 hastanın 21’ inde (%70) tedaviye cevap varken anti-

HBc pozitif olan 16 hastanın 9’ unda (%56) tedaviye cevap gözlendi. Tedaviye cevap

açısından anti-HBc-pozitif ve negatif olan olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

gözlenmedi.

Anti-HBc-pozitif hastalarda tedaviye cevap veren ve vermeyen hasta grupları arasında yaş,

cinsiyet, serum ALT değeri ve karaciğer biyopsisinde Knodell skoru ve fibroz skoru açısından

istatistiksel anlamlı fark yoktu. Anti-HBc-negatif hastalarda tedaviye cevap veren ve

vermeyen hasta grupları arasında yaş, cinsiyet, serum ALT değeri ve karaciğer biyopsisinde

Knodell skoru ve fibroz skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bu bulgular

tablo 3 ve 4’ te özetlenmiştir.

Tedaviye cevaplı Tedaviye cevapsız pYaş 48,77±10,34 49,85±11,24 0,845 (Student

t)Serum ALT 66,55±58,18 60,00±62,97 0,832 (Student

t)

16

Knodell skoru 9,11±3,14 10,14±2,19 0,473 (Student

t)Fibroz skoru 1,66±0,86 1,85±0,89 0,674(Student t)

Cinsiyet

5 kadın 4 erkek 5 kadın 2 erkek 0,633 (Fisher

testi)

Tablo 3: Anti-HBc-pozitif olan hasta grubunda tedaviye cevap veren ve cevapsız hastalara

ilişkin değerler.

Tedaviye cevaplı Tedaviye cevapsız pYaş 46,04±9,27 42,88±11,90 0,439

(Student

t)Serum ALT 69,28±79,91 84,88±60,17 0,605

(Student

t)Knodell skoru 9,23±2,79 8,22±3,19 0,389

(Student

t)Fibroz skoru 1,61±1,07 1,77±0,83 0,696

(Student

t)

17

Cinsiyet

12 kadın 9 erkek 4 kadın 5 erkek 0,694

(Fisher

testi)

Tablo 4: Anti-HBc-negatif olan hasta grubunda tedaviye cevap veren ve cevapsız hastalara

ilişkin değerler.

Şekil 3: Anti-HBc-pozitif ve negatif olan kronik HCV infeksiyonlu hastaların interferon

tedavisine cevap açısından karşılaştırılması

18

0

5

10

15

20

25

cevaplı cevapsız

anti-HBc-pozitifanti-HBc-negatif

Şekil 4: Anti-HBc-pozitif ve negatif hastaların karaciğer biyopsisinde Knodell skoru ve fibroz

skoru açısından karşılaştırılması

19

0123456789

10

Knodell Fibroz

anti-HBc-pozitifanti-HBc-negatif

Şekil 5: Anti-HBc-pozitif ve negatif hastaların yaş ve serum ALT düzeyleri açısından

karşılaştırmaları

Şekil 6: Anti-HBc-pozitif ve negatif hastaların cinsiyet açısından karşılaştırılması

TARTIŞMA

20

01020304050607080

Yaş ALT

anti-HBc-pozitif

anti-HBc-negatif

02468

10121416

Erkek Kadın

anti-HBc-pozitifanti-HBc-negatif

Kendiliğinden veya tedavi ile HBsAg’ si kaybolan bazı hastalarda serum ve/veya karaciğerde

hassas PZR teknikleri ile düşük düzeyde HBV-DNA varlığı gösterilmiş ve bu durum okült

HBV infeksiyonu olarak tanımlanmıştır (2). Akut HBV infeksiyonu sonrasında iyileşen

hastalarda HBsAg negatifleşir. İnfeksiyonun seyri sırasında oluşan antikorlar genellikle hayat

boyu kanda saptanırlar. Bazı hastalarda ise anti-HBs kaybı ile birlikte geçirilmiş infeksiyona

ait tek belirti olarak anti-HBc-pozitifliği kalır (47). Bu nedenle okült HBV infeksiyonu

serolojik olarak en sık anti-HBc-pozitifliği ile birlikte görülür (28, 48).

Okült HBV infeksiyonu tanısında HBV-DNA tesbiti için en duyarlı yöntem nested PZR’ dir.

Ancak okült HBV infeksiyonunda serum HBV-DNA’ sı dalgalanmalar gösterebileceğinden

okült hepatit varlığına rağmen HBV-DNA negatif bulunabilir (11). Ayrıca serum HBV-DNA’

sı negatif olduğu halde karaciğer dokusunda HBV-DNA pozitifliği bulunabilir (12, 24).

Kısacası okült HBV infeksiyonu tanısında PZR ile HBV-DNA tetkikinin duyarlılığı düşüktür.

Bu nedenle bazı çalışmalar anti-HBc-pozitifliğini okült HBV infeksiyonu göstergesi olarak

almışlardır (3). Biz de çalışmamızda anti-HBc-pozitifliğini okült HBV infeksiyonu göstergesi

olarak aldık.

Okült HBV infeksiyonu bazı hasta gruplarında daha sıktır. Bu hasta gruplarından biri de

kronik HCV infeksiyonlu hastalardır (8). Bazı çalışmalarda kronik HCV infeksiyonu bulunan

hastalarda geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren serolojik testlerin (ELISA ile anti-HBc ve

anti-HBs) normal populasyona göre daha yüksek oranda (% 50-55) pozitif bulunduğu öne

sürülmüştür (49, 50). Benzer bulaşma yollarına sahip olmasından dolayı kronik HCV

infeksiyonlu hastalarda geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren anti-HBc-pozitifliğinin sık

görülmesi beklenen bir gelişmedir (51, 52). Ayrıca HCV ve HBV infeksiyonunun birlikte

bulunduğu bireylerde HBV replikasyonunun HCV ‘core’ proteini aracılığı ile baskılanmasının

okült hepatite yol açabileceği öne sürülmüştür (53). Kronik HCV ve HBV infeksiyonun

beraber bulunduğu hastalarda HBV-DNA seviyesinin daha düşük bulunması ve bunlarda

HBsAg negatifliğinin daha sık görülmesinin nedeni olarak bu mekanizma ileri sürülmüştür

21

(27). Ayrıca kronik HCV infeksiyonu ve okült HBV infeksiyonu olan hastalarda HBV core

promoter ve X bölgelerinde 8 nükleotidlik delesyon olduğu gösterilmiştir (28). HBV

infeksiyonunun tek başına olduğu hastalarda bu delesyon gösterilememiştir (29). Bu

mutasyona sahip suşla koinfeksiyon bulunan hastalar tek başına HCV infeksiyonu bulunanlara

göre daha fazla serum HCV RNA seviyesi gösterirler (28). Bu bulgular mutant suşun HCV

replikasyonunu artırdığını ve baskın infeksiyon haline getirdiğini göstermektedir. Bu teorinin

karşısında yer alan tek durum koinfeksiyonlu ve okült HBV infeksiyonlu hastaların yalnızca

% 30’ unun mutant suşa sahip olmasıdır (28). Türkiyede tesadüfen seçilmiş bireylerde anti-

HBc-pozitifliği % 30,9 oranında pozitif bulunmuştur (54). Çalışmaya aldığımız kronik HCV’

li olgularda ise bu oran % 34 bulunmuştur ve normal topluma göre istatistiksel olarak fark

göstermemektedir. (Student t testi; p>0,05).

HBV infeksiyonunun iyileşmesi ile okült HBV infeksiyonu arasındaki sınır net değildir.

İyileşme her hastada HBV’ un tamamen eradikasyonu anlamına gelmez, ancak güçlü bir

immun yanıt ile baskılanmıştır. Araya giren immunsupresyon yeniden aktivasyona yol açabilir

(9, 55). Örneğin HBsAg-negatif/anti-HBc-pozitif hastalardan yapılan kan transfüzyonları ve

karaciğer transplantasyonlarından sonra alıcıda akut HBV infeksiyonu oluşabildiği

gösterilmiştir (56). Bu durumda kronik HCV infeksiyonlu hastalarda klinik gidiş ve tedaviye

cevap üzerine okült HBV infeksiyonunun etkisinin ne olduğu sorusu akla gelmektedir. Okült

HBV infeksiyonu bulunanlarda interferon reseptör sayısının azaldığı gösterilmiştir. HCV

infeksiyonuyla okült HBV infeksiyonunun birlikte bulunduğu olgularda kronik HCV

infeksiyonunun tedaviye kötü cevap vermesinde bunun rol oynadığı öne sürülmektedir (41).

Ayrıca HBV-DNA düzeylerinin kronik HCV infeksiyonu için verilen interferon tedavisinden

etkilenmediği gösterilmiştir (41). Tablo 5 ve 6’ da kronik HCV infeksiyonlu hastalarda anti-

HBc-pozitifliği ve okült hepatitin serum ALT düzeyi, karaciğer histolojisi, tedaviye cevap ve

siroz gelişimi üzerindeki etkisine dair literatür bilgileri derlenmiştir. Görüldüğü gibi anti-

HBc-pozitifliğini kriter olarak alan kimi çalışmalarda (4, 39) okült hepatit karaciğer

22

histolojisi üzerine kötü yönde etki yaparken kimi çalışmada da (57, 58, 59) klinik gidişi

etkilememektedir. İki çalışmada ise anti-HBc-pozitifliğinin interferona yanıtı azalttığı

gösterilmiştir (4, 2, 39). Okült HBV infeksiyonu için PZR ile HBV-DNA pozitifliğini kriter

olarak alan bazı çalışmalar (8, 16, 17, 24, 28, 29, 38, 39, 40, 41, 60, 61) okült HBV

infeksiyonu bulunanlarda serum ALT düzeylerinin daha yüksek, karaciğer histolojisinin daha

bozuk ve tedaviye cevabın daha kötü olduğunu gösterirken diğer çalışmalarda (18, 62, 63, 64,

65, 66) böyle bir ilişkiye rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda anti-HBc-pozitif ve negatif

grup arasında yaş, cinsiyet, tedaviye yanıt , karaciğer histolojisi, ve serum ALT düzeyi

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (tablo 2). Bu sonuç okült HBV

infeksiyonunun HCV infeksiyonunun klinik gidişini etkilemediği yönündeki literatür

bilgisiyle uygundur.

Serum

ALT

Histoloj

i

Tedaviye

cevap

Siroz

Zignego, 1997

(4); Cacciola,

1999 (39)

Farksı

z

Farksız Azalmış Farksız

Shev, 1997

(58); De Maria,

2000 (56);

Kubo, 1999

(59)

- Daha

kötü

- Artmış

Giannini, 2003

(57)

- Daha

kötü

- Artmış

De Maria, 2000

(56)

- Azalmış -

23

Tablo 5: Kronik HCV infeksiyonu olup anti-HBc-pozitif olan hastaların negatif

olanlara göre bazı değişkenler açısından literatür değerlendirmesi.

Serum ALT Histoloji Tedaviye

cevap

Siroz Yaş Cins

Cacciola, 1999 (39) - - - Daha

fazla

- -

Kazemi, 2000 (64) FarksızFukuda, 1999(28); Uchida,

1997 (29)

Daha yüksek Daha kötü - - - -

Kahn, 2000 (63); Zignego,

1997 (4)

- Farksız - - - -

Fukuda, 1999 (28); Cacciola,

1999 (39); Zignego, 1997 (40)

- - Azalmış - - -

Liaw, 1997 (65) - - Farksız - - -Cacciola, 1999 (39) - - Azalmış Daha

fazla

- -

Kao 2002 (66) - Farksız Farksız Farksız - -

Cacciola, 1999 (39) - - - Daha

fazla

- -

Zignego, 1997 (38); Fukuda,

2001 (41)

- - Azalmış - - -

Nirei, 2000(62) Farksız Farksız Farksız Farksız - -

Giannini, 2003 (57) Farksız Farksız Azalmış - Farksız Farksız

Cacciola, 1999 (39); Zignego,

1997 (38); Fukuda, 2001 (41);

Fukuda, 1999 (28); De Maria,

2000 (56)

- - Azalmış - - -

Nirei, 2000 (62) - - Farksız - - -

Tablo 6: Okült hepatit B infeksiyonu bulunan kronik HCV infeksiyonlu hastaların

olmayanlara göre bazı değişkenler açısından literatür değerlendirmesi.

24

SONUÇ

Bu çalışmada elde edilen bulgular ışığında geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren serolojik

testlerin pozitif bulunmasının kronik HCV infeksiyonlu hastalarda karaciğer histolojisi,

transaminaz düzeyleri ve interferon ve ribavirinden oluşan tedaviye cevap üzerinde etkisinin

olmadığı düşünülmektedir.

25

ÖZET

Bu çalışmanın amacı kronik HCV infeksiyonlu hastalarda anti-HBc-pozitifliğinin tedavi

sonucunu etkileyip etkilemediğini incelemektir.

İnterferon alfa ile tedavi edilen 46 kronik HCV infeksiyonlu hastanın serumları anti-HBc-

pozitifliği yönünden incelenmiştir. İnterferon tedavisine cevap (serum HCV-RNA

negatifleşmesi) tedavinin 3. ve 6. ayında değerlendirilmiştir.

Onaltı hasta anti-HBc-pozitif (%35) ve 30 hasta anti-HBc-negatif bulunmuştur. Anti-HBc-

pozitif ve negatif hasta grupları arasında tedaviye cevap, serum ALT seviyesi, karaciğerin

histolojik değerlendirmesi, yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Anti-HBc-

pozitif hastaların tedaviye cevabı % 70 iken anti-HBc-negatif olanların % 56 saptanmıştır (p:

0,354).

Önceden geçirilmiş HBV infeksiyonunun kronik HCV infeksiyonunun gidişi üzerinde önemli

bir etkiye sahip olmadığı ve anti-HBc-pozitifliğinin HCV infeksiyonunun tedaviye cevabını

etkilemediği düşünülmektedir.

26

SUMMARY

Individuals with chronic hepatitis C who are anti-HBc-positive may carry an occult hepatitis B

virus infection that can affect their response to antiviral therapy. The aim of this study is to

assess the effect of previous HBV infection (positivity for anti-HBc antibodies) on the

response to therapy for hepatitis C.

In this study the prevalence of anti-HBc positivity was assessed in the serum of 46 HCV-RNA

positive subjects treated with interferon-α at 9 mU/week for 12 months. The response to

interferon (undetectable serum HCV-RNA) was evaluated at two different endpoints: 1) after

3 months 2) after 6 months.

Sixteen individuals were anti-HBc-positive (35%) and thirty individuals were anti-HBc-

negative (65%). No difference between the anti-HBc-positive and negative groups in term of

response, serum ALT levels, histological activity, age and gender was detected after 6 months

of interferon therapy. The response to interferon-α therapy was 70 % in patients who were

anti-HBc negative, 56% in patients who were anti-HBc-positive (p: 0,354).

These data suggest that previous HBV infection does not have clinical significance in chronic

hepatitis C patients. Response to therapy against hepatitis C was comparable between anti-

HBc-positive and negative patients.

27

KAYNAKLAR

1-Değertekin H. Türkiyede HBV epidemiyoloji ve bulaşım yolları. Hepatit B Ulusal Uzlaşma

Toplantı Metinleri 2003:99-109.

2- Hu K-Q. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications. Journal of Viral

Hepatitis 2002; 9: 243-257.

3-Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C, Mogavero AR, Filippini P, Piccinino F. HCV

genotype and ‘ silent ‘ HBV coinfection : two main risk factors for a more severe liver

disease. J Med Virol 2001; 64: 350-55.

4-Zigneto AL, Barbagli S, Mazzanti R, et all. Therapy of chronic active hepatitis C with alfa

interferon : Effectiveness and prognostic factors. In: Gentilini P, Dianzani Mu, eds.

Experimental and clinical hepatology. Amsterdam: Excerpta Medica, 1997: 253-9.

5-Maynard JE. Hepatitis B. Global importance and need for control. Vaccination 1990; 8: 18-

20.

6- Yuen MF, Lai CL. Treatment of chronic hepatitis B. Lancet Infect Dis 2001; 1: 232-241.

7-Lindh M, Horal P, Dhillon AP, Norkrans G. Hepatitis B virus DNA levels, precore

mutations, genotypes and histological activity in chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2000; 7:

258-267.

8-Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis 2002; 2: 479-486.

9-Xunrong L, Yan AW, Liang R, Lau GK. Hpatitis B virus (HBV) reactivation after cytotoxic

or immunosuppressive therapy-pathogenesis and management. Rev Med Virol 2001; 11: 287-

299.

10-Kaneko S, Miller RH, Feinstone SM, et al. Detection of serum hepatitis B virus DNA in

patients with chronic hepatitis using the polimerase chain reaction assay. Proc Natl Acad Aci

USA 1989, 86: 312-316.

28

11-Zhang Y-Y, Hansson BG, Kuo LS, Widell A, Nordenfelt E. Hepatitis B virus DNA in

serum and liver is commonly found in Chinese patients with chronic liver disease despite the

presence of antibodies to HBsAg. Hepatology 1993; 17: 538-544.

12-Cabrerizo M, Bartolome J, Caramelo C, Barril G, Carreno V. Molecular analysis of

hepatitis B virus DNA in serum and peripheral blood mononuclear cells from hepatitis B

surface antigen-negative cases. Hepatology 2000; 32. 116-123.

13- Lee SD, Lo KJ, Wu JC, et al. Prevention of maternal-infant hepatitis B virus DNA.

Hepatology 1986; 6: 369-373.

14- Carman WF. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis B virus. J

Virol Hepatol 1997, 4: 11-20.

15- Weinberger KM, Bauer T, Bohn S, Jilg W. High genetic variability of the group-specific

a-determinant of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) and the corresponding fragment of

the viral polimerase in chronic virus carriers lacking detectable HBsAg in serum. J General

Virol 2000, 81: 1165-1174.

16-Marusawa H, Uemoto S, Hijikata M, et al. Latent hepatitis B virus infection in healthy

individual with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology 2000; 31: 488-495.

17- Krone B, Lenz A, Heermann K-H, Seifer M, Lu X, Gerlich WH. Interaction between

hepatitis B surface protein and monomeric human serum albumin. Hepatology 1990; 11.

1050-1078.

18- Lai M-Y, Yang P-M, Sheu J-C, Sung J-L, Chen D-S. Identification and characterization of

intrahepatic hepatitis B virus DNA in HBsAg-seronegative patients with chronic liver disease

and hepatocellular carcinoma in Taiwan. Hepatology 1990; 12. 575-581.

19- Koike K, Nakamura Y, Kobayashi M, et al. Hepatitis B virus DNA integration frequently

observed in the hepatocellular carcinoma DNA of hepatitis C virus-infected patients. Int J

Oncol 1996; 8. 781-784.

29

20- Sugai Y, Okamoto H. State of hepatitis B virus DNA in peripheral blood mononuclear

cells from persistently infected individuals. Correlation with e antigen and viral DNA in the

serum as well as activity of liver disease. Tohoku J Exp Med 1989, 158. 73-84.

21- Pasquinelli G, Laure F, Chatenoud L, et al. Hepatitis B virus DNA in mononuclear blood

cells. A frequent event in hepatitis B surface antigen-pozitive and negative patients with acute

and chronic liver disease. Hepatology 1986, 3: 95-103.

22-Feray c, Zignego AL, Samuel D, et al. Persistent hepatitis B virus infection of

mononuclear blood cells without concomitant liver infection. The liver transplantation model.

Transplantation 1990, 49. 1155-1158.

23- Brind A, Jiang J, Samuel D, et al. Evidence of selection of hepatitis B virus mutants

after liver transplantation through peripheral blood mononuclear cell infection. J Hepatol

1997, 26. 228-235.

24-Yotsuyanagi H, Yasuda K, Lino S, et al. Persistent viremia after recovery from self-limited

acute hepatitis B. Hepatology 1998, 27: 1377-1382.

25- Bläckberg J, Kidd-Lyunggren K. Occult hepatitis B virus after acute self-limited infection

persisting for 30 years without sequence variation. J Hepatol 2000; 33: 992-997.

26- Besisik F, Karaca C, Akyüz F, et al. Occult HBV infection and YMDD variants in

hemodialysis patients with chronic HCV infection. J Hepatol 2003; 38 : 506-510.

27- Liaw Y-F. Role of hepatitis C virus in dual and triple hepatitis virus infection. Hepatology

1995; 22: 1101-1108.

28- Fukuda R, Ishimura N, Niigaki M, et al. Serologically silent hepatitis B virus coinfection

in patients with hepatitis C virus associated chronic liver disease: clinical and virological

significance. J Med Virol 1999; 58: 201-207.

29- Uchida T, Kaneita Y, Gotoh K, et al. Hepatitis C virus is frequently coinfected with serum

marker-negative hepatitis B virus: Probable replication promotion of the former by the latter

as demonstrated by in vitro cotransfection. J Med Virol 1997; 52: 399-405.

30

30- Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ, FTR-EDS. The risk of transfusion-

transmitted viral infections. N Engl J Med 1996; 334: 1685-1690.

31- Dickson RC, Everhart JC, Lake JR, et al. Transmission of hepatitis B by transplantation of

livers from donors positive for antibody to hepatitis B core antigen. Gastroenterology 1997;

113: 1668-1674.

32- Chazoilleres RC, Mamish D, Kim M, et al. Occult hepatitis B virus as source of infection

in liver transplant recipients. Lancet 1994; 343: 142-146.

33-Huo T-I, Wu J-C, Lee P-C, et al. Sero-clearance of hepatitis B surface antigen in chronic

carriers does not necessarily imply a good prognosis. Hepatology 1998; 28: 231-236.

34-Chung H-T, Lai C-L, Lok ASF. Pathogenic role of hepatitis B virus in hepatitis B surface

antigen-negative decompansated cirrhosis. Hepatology 1995; 22: 25-29.

35- Chaudhuri V, Saxena A, Hazari S, Acharya S, Panda SK. Hepatitis B virus seronegative

samples. Antiviral Ther 2000;5 : B21.

36- Multimer D, Shaw J, Neuberger J, et al. Failure to incrimi

nate hepatitis B, hepatitis C and hepatitis E viruses in the aetiology of fulminant non-A, non-B

hepatitis. Gut 1995; 36: 433-437.

37- Ogata N, Miller RH, Ihsak KG, Purcell RH. The complete nucleotid sequence of a pre-

core mutant of hepatitis Bvirus implicated in fulminant hepatitis and its biological

characterization in chimpanzees. Virology 1993; 194: 263-276.

38- Zignego AL, Fontana R, Puliti S, et al. Relevance of inapparent co-infection by hepatitis B

virus in alpha interferon-treated patients with hepatitis C virus chronic hepatitis. J Med Virol

1997; 51: 313-318.

39- Cacciola I, Pollicino T, Squadrito G, Cerenzia G, Orlando ME, Raimondo G. Occult

hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. N Engl J Med

1999; 341: 22-26.

31

40- Zignego AL, Fontana R, Puliti S, et al. Impaired response to alpha interferon in patient

with an inapparent hepatitis C virus coinfection. Arch Virol 1997; 142: 535-544.

41- Fukuda R, Ishimura N, Hamamoto S, et al. Co-infection by serologically silent hepatitis B

virus may contribute to poor interferon response in patients with chronic hepatitis C by down-

regulation of type-1 interferon receptorgene expression in the liver. J Med Virol 2001; 63:

220-227.

42- Sheu J-C, Huang G-T, Shih L-N, et al. Hepatitis B and C viruses in hepatitis B surface

antigen-negative hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 1992; 103: 1322-1327.

43- Koike K, Tsutsumi T, Fujie H, Shintani Y, Kyoji M. Molecular mecanism of viral

hepatocarcinogenesis. Oncology 2002; 62: 29-37.

44- Arbuthnot P, Capovilla A, Kew M. Putative role of hepatitis B virus X protein in

hepatocarcinogenesis: effects on apoptozis, DNA repair, mitogen-activated protein kinase and

JAK/STAT pathways. JGastroenterol Hepatol 2000; 15: 357-368.

45-Chomcynski P, Sacchi N: Single step method of RNA isolation by acid-guanidium

thiocyanate-phenol-chloroform extraction. Anal Biochem 1984; 162: 156-159

46-Chan SW, McOmish F, Holmes EC, Dow B, Peutherer JF et al. Analysis of a new hepatitis

C virus type and its phylogenetic relationship to existing variants. J Gn Virol,1992; 73: 1131-

1141

47-Hu K-Q, Vierling JM. Molecular diagnosis for the viral hepatitis infection. Gastroenterol

Clin N Am 1994; 23: 479-498.

48-Chemin I, Zoulim F, Merle P, et al. High incidence of hepatitis B infection among chronic

hepatitis cases of unknow etiology. J Hepatol 2001; 34: 447-454.

49-Brechot C, Jaffredo F, Lagorce D et al. Impact of HBV, HCV and GB-CHGV on

hepatocellular carcinoma in Europe: results of a European concerted action. J Hepatol 1998;

29: 173-183.

32

50-Sheen IS, Liaw YF, Chu CM, Pao CC. Role of hepatitis C virus infection in spontaneous

hepatitis B surface antigen clearance during chronic hepatitis B virus infection. J Infect Dis

1992; 165: 831-834.

51-Ke-Qin-Hu. Occulthepatitis B virus infection and clinical implications. Journal of Viral

Hepatitis 2002; 9: 243-257.

52-Seeff LB. Natural history of hepatitis C. Am J Med 1999; 107: 10S-5S.

53-Shih C-M, Lo SJ, Miyamura T, et al. Supression of hepatitis B virus expression and

replication by hepatitis C virus core protein in HuH-7 cells. J Virol 1993; 67: 5823-5832.

54-Fidan N, Özgenç O, Havuk A, Urbarlı A. Salt anti-HBc olumlu kan vericilerinde HBV-

DNA araştırılması. V. Ulusal Viral Hepatit simpozyumu 2000;poster bildirisi 27.

55-Ishiga K, Kawatani T, Suou T, et al. Fulminan hepatitis type B after chemotherapy in a

serologically negative hepatitis B virus carrier with acute myelogenous leukemia. Int J

Hematol 2001; 73: 115-118.

56- Maria ND, Colantoni A, Friedlander L, Leandro G et al. The impact of previous HBV

infection on the course of chronic hepatitis C. The American Journal of Gastroenterology

2000; 95: 3529-3536.

57-Giannini E, Ceppa P, Botta F et al. Previous hepatitis B virus infection is associated with

worse disease stage and occult hepatitis B virus infection has low prevalence and patogenicity

in hepatitis C virus-positive patients. Liver international, 2003; 23: 12-18.

58-Shev S, Dhillon AP, Lindth M, et al. The importance of cofactors in the histologic

progression of minimal and mild chronic hepatitis C. Liver 1997; 17: 215-23.

59-Kubo S, Nishiguchi S, Hirohashi K, et al. Clinical significance of prior hepatitis B virus

infection in patients with hepatitis C virus-releated hepatocellular carcinoma. Cancer 1999;

86: 793-8.

60-Cacciola I, Pollicino T, Squadrito G et al. Quantification of intrahepatic hepatitis B virus

(HBV) DNA in patients with chronic HBV infection. Hepatology 2000; 31: 507-512.

33

61-Carman W, Zanetti AR, Karayiannis P et al. Vaccine-induced escape mutant in hepatitis B

virus. Lancet 1990; 336: 325-329.

62-Nirei K, Kaneko M, Arakawa Y. The clinical features of chronic hepatitis C are not

affected by the coexistence of hepatitis B virus DNA in patients negative for hepatitis B

surface antigen. Intervirology 2000; 43: 95-101.

63-Khan MH, Farrel GC, Byth K et al. Which patients with hepatitis C develop liver

complication? HEPATOLOGY 2000; 31: 513-520.

64-Kazemi-Shirazi L, Petermann D, Muller C. Hepatitis B virus DNA in sera and liver tissue

of HBsAg negative patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2000; 33: 785-790.

65-Liaw YF, Chien RN, Lin SM et al. Responce of patients with dual hepatitis B virus and C

virus infection to interferon therapy. J Interferon Cytokine Res 1997; 17: 449-452.

66-Kao JH, Chen PJ, Lai MY, Chen DS. Occult hepatitis B virus infection and clinical

outcomes of patients with chronic hepatitis C. Journal of Clinical Mikrobiology 2002; 40

(11): 4068-4071.

34