T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNEEĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİKLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Ömer CERAN

FEBRİL VE AFEBRİL KONVÜLSİYON GEÇİREN OLGULARDASERUM PROLAKTİN SEVİYESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Yeliz KAYA

(İstanbul 2005)

1

ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR

Bizlere sundukları çalışma ortamı nedeniyle, eski Başhekimimiz Sn. Prof. Dr.

Suphi Acar’a ve yeni Başhekimimiz Sn. Doç. Dr. Mücahit Görgeç’e,

Uzmanlık eğitimim süresi boyunca üzerimizden emeği hiç eksik olmayan,

birlikte çalışmaktan onur duyduğum, kendisinden mesleki ve bilimsel açıdan çok şeyler

öğrendiğim hocam Sn. Doç. Dr. Ömer Ceran’a ve yine eğitim sürecimde katkıları

bulunan hocam Sn. Dr. Ahmet Özgüner’e,

Mesleki ve klinik deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, yakın ilgi ve

desteklerini her zaman hissettiğim şef yardımcılarım, Sn. Uz. Dr. Serpil Yavrucu ve

Sn. Uz. Dr. Asuman Kıral’a,

Tezimin hazırlık aşamasında yardımlarını esirgemeyen; insani, mesleki ve

bilimsel açıdan çok şeyler öğrendiğim tez danışmanım sevgili Uzm. Dr. Nihal

Karatoprak başta olmak üzere, mesleki bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, tek tek

herbirini tanımaktan mutluluk duyduğum ve özleyeceğim diğer tüm uzmanlarıma,

Kendileriyle paylaştığım dört sene içerisinde ilgi, sevgi ve desteklerini her

zaman yanımda hissettiğim, bundan sonraki yaşamımda özlemlerini duyacağım tüm

asistan arkadaşlarıma ve özellikle tezimin ilk aşamalarında bana olan katkılarını asla

unutamayacağım Sn. Dr. Sabri Moğultay’a,

Yine tezimin oluşumu esnasında laboratuar çalışmalarımda yardımlarını

esirgemeyen başta Biyokimya Şefi Uzm. Dr. Sacide Atalay olmak üzere tüm diğer

biokimya çalışanlarına,

Bu tezin oluşmasındaki yararlarını anmadan geçemeyeceğim kliniğimizin

birbirinden kıymetli ve çalışkan tüm hemşire hanımlarına; çalışma ortamımızı rahat,

temiz ve güvenli kılarak fiziki şartları titizlikle hazırlayan tüm personelimize ve

güvenlik elemanlarımıza,

Haklarını asla ödeyemeyeceğim Annem ve rahmetli Babam’a .....

Ve herşeyde emeği olan çok değerli eşim Dr. Kürşad Öz’e teşekkürü borç

bilirim.

2

KISALTMALAR

MSS Merkezi sinir sistemiGABA γ-aminobutirik asit MR Magnetik rezonans görüntülemeEEG ElektroensefalografiRE Rolandik epilepsiILAE International League Against EpilepsyOPÇE Oksipital paroksizmli çocukluk epilepsisiPDK Paroksizmal distonik koreoatetoz NIH National Institute of Health FK Febril konvulsiyonDBT Difteri-Boğmaca-Tetanoz IL İnterlökinINF İnterferonNSE Nöron spesifik enolaz GEFS+ Generalize epilepsi FK ile birlikteFSE Febril status epileptikus DG Dentat girus ACTH Adrenokortikotropik hormonACh Asetilkolin NMDA N-Metil D-Aspartat cAMP siklik adenozin mono fosfat cGMP siklik guanozin mono fosfat PDS Paroksismal depolarizasyon şiftiEPSP Eksitan postsinaptik potansiyelIPSP İnhibe edici postsinaptik potansiyelPRL Prolaktin EKT Elektro konvulsif terapi SFI Seizue free interval

3

İÇİNDEKİLER

Giriş............................................................................................................... 1

Genel Bilgiler................................................................................................ 3

Tanım

Epileptik Nöbet ve Epilepsinin Etiyolojik Tanımlaması

Epilepsilerle Karışabilen Paroksizmal Durumlar

Febril Konvülsiyon

Epileptik Nöbetin Fizyopatoloji

Nöbetlerin Hormonlar Üzerine Etkileri

Materyal ve Metod....................................................................................... 32

Bulgular ...................................................................................................

35

Tartışma .................................................................................................. 47

Sonuç ................................................................................................. 53

Kaynaklar .................................................................................................. 54

4

GİRİŞ

Fizyolojik olarak epileptik nöbet, paroksismal yüksek frekanslı veya senkronize

düşük frekanslı, yüksek voltajlı elektriksel boşalımlar sonucu merkezi sinir sisteminin

(MSS) bir parçası ya da tümünün önüne geçilemeyen aşırı aktivitesidir. Farklı

etiyolojik nedenlerle MSS'deki değişik tipte nöron gruplarını içine alacak şekilde

ortaya çıkar. Aynı anda ve pek çok nöron gruplarının hipersenkron olarak beliren

boşalımları, bu elektrokimyasal olaya katılan sinir sisteminin bölgesine göre klinik

belirtiler verir. Normalden fazla elektrik aktiviteye sahip bu hücre grubuna

"epileptojenik odak" denir. Normal sinir dokusunda deşarjın komşu hücre gruplarına

yayılmasını engelleyen kimyasal ve nöral inhibitör yollar, anormal güçlü olan epileptik

desarj karşısında etkisiz kalır [1]. Bu nöronların niçin anormal deşarj yaptıkları sorusu

hala tam olarak açıklanabilmiş değildir. Kortikal epileptojenik nöronların hipersensitif

oldukları, sitoplazmik membran permeabilitelerinin artmış olduğu, kronik olarak böyle

kaldıkları bilinmektedir [1,2,3].

Hipertermi, hipoksi, hipoglisemi, hiponatremi, hipomagnezemi, amonyak artışı,

tekrarlayan duysal stimülasyonlar bu nöronları aktifleyebilmektedir. Uykuda daha

duyarlı odukları (bu dönem nöronların hipersenkronize oldukları dönemdir)

bilinmektedir [4]. Konvülsiyonda, belirli bir nöron grubu çeşitli nedenlerden dolayı

normalden daha fazla elektriksel aktivite göstermektedir.

Bir nöron ile bitişiğindeki nöron arasındaki bağlantıya sinaps denmektedir.

Nöronlar arasındaki geçtiği veya geçmesinin engellendiği, inhibe edildiği yer

sinapslardır.

İstirahat halinde nöron hücre içi negatif olmak üzere -70, -90 mv değerinde bir

potansiyel farkına sahiptir. Bu potansiyeli yaratan faktörler hücre zarının Na+, K+ ve Cl-

gibi iyonlara olan farklı geçirgenliği, hücre içinde bulunan ve zardan geçemeyen

negatif yüklü proteinler, diğer büyük iyonların varlığı ve özellikle membranda bulunan

aktif Na+-K+ pompasıdır. Bu pompa + yüklü Na iyonlarının hücre dışına atılmasına

5

neden olur. Hücre dışı pozitif, hücre içi negatif olmak üzere bir istirahat potansiyeli

meydana gelir.

MSS’ de nöronlar arasındaki ileti nörotransmitter denilen kimyasal iletici

maddelerle olmaktadır. Nörotransmitterlerin presinaptik uçtan salgılanması ile

postsinaptik membranda inhibisyon ya da eksitasyon meydana gelmektedir. Presinaptik

membrandan salgılanan nörotransmitter postsinaptik zarın Na+ geçirgenliğini

artırıyorsa nöronda depolarizasyon meydana gelir. Hücre içi ve dışı arasında potansiyel

farkı azalır ve meydana gelen impuls nöron boyunca iletilir. Bu nörotransmitterler

eksitatör transmitterlerdir. En önemli eksitatör nörotransmitterler GLUTAMAT ve

ASPARTAT’dır..

Presinaptik membrandan salgılanan nörotransmitterler postsinaptik membran

geçirgenliğini Cl- iyonlarına karşı artırıyorsa, Cl- iyonlarının nörona girmesi

postsinaptik membranın istirahat potansiyelini artırarak yani hücreyi hiperpolarize

ederek uyarılmasına engel olur. Bu nörotransmitterler inhibitör nörotransmitterler olup,

en önemlileri γ-aminobutirik asit (GABA), GLİSİN, NORADRENALİN, DOPAMİN,

SEROTONİN ve TAURİNDİR.

Ca++ iyonları presinaptik uçta bulunan nörotransmitterlerin sinaptik yarığa

boşalmasına neden olur. Sinaptik yarığa boşalan nörotransmitterler postsinaptik

membrandaki özel reseptörler ile birleşerek membranın Na+, K+, Cl- iyonlarına karşı

geçirgenliğini değiştirir, onların inhibe veya eksite olmasına neden olur. İnhibisyon ve

eksitasyon sonunda nöronun iki tarafında bozulan iyon dengesi membranda bulunan

aktif Na+-K+ pompası ile yeniden sağlanır.

Konvülsiyonlarda inhibitör ve eksitatör nörotransmitterler arasındaki denge

bozulmaktadır. Nöbetlerin başlamasında eksitasyon fazlalığı değil, inhibisyon azlığı

odakta epileptik deşarjlar oluşturmaktadır.

6

EPİLEPTİK NÖBET VE EPİLEPSİNİN ETİYOLOJİK TANIMLAMASI:

Epilepsi nöbeti; Beyindeki bir ya da birkaç grup sinir hücresinin aşırı deşarjlarına

bağlı olarak ortaya çıkan ve klinikte gelip geçici motor, duysal, duyumsal, duygusal,

bilişsel ve otonom sıklıkla pozitif, bazen de negatif belirtilerle şekillenen bir durumdur.

Herkesin tanıdığı, bedende yaygın kasılma ve çırpınmalarla ve bilinç yitimiyle

şekillenen büyük nöbetlerin (grand mal) sıklığı, ağız birleşeği, göz kapağı, kol, bacak

gibi sınırlı bölgelerdeki kasılmalar ya da atmalar, görme kaybı ya da ilüzyonları,

konuşmada takılmalar, anlık dalmalar gibi küçük nöbetlerden çok daha seyrektir.

Epilepsi nöbetleri uygun yaştaki yüksek ateş (febril konvülsiyon), hipoglisemi,

hipokalsemi, uzamış senkoplar ve eklampsi gibi geçici nedenler, yatkınlığı olan

kişilerde uykusuzluk, açlık ve diğer bazı kolaylaştırıcı durumlarda görülebilir ve

koşullar denetlendiğinde yinelenmezler.

Epilepsi hastalığı (ya da kısaca, epilepsi) nöbetlerinin tekrarlama eğiliminin

bulunduğu kronik bir durumdur. Bu durum idiyopatik, kriptojenik ve semptomatik

epilepsiler olarak 3 ana grupta toplanabilir.

İdiyopatik epilepsiler, mevcut araştırma yöntemleriyle altta yatan bir nedenin

gösterilemediği durumlar olarak kabul edilmektedir. Oysa, son yıllarda genetik

bilimindeki yoğun gelişmeler bu tür epilepsilerin kalıtımsal özellikte olduğunu

göstermektedir. İdiyopatik epilepsilerin bir kısmı klinik özellikleri açısından iyi

tanınmakta, ek olarak günümüzde, büyük ailelerde yapılan genetik çalışmalarla yeni

türler tanıtılmaktadır.

Kriptojenik epilepsiler, idiyopatik epilepsilerin bilinen özelliklerine uymamaları

nedeniyle semptomatik gibi görünen fakat, mevcut araştırma yöntemlerinin gene de

etiyolojik bir bilgi vermediği durumlardır. Örneğin, klinik nöbet tipi açısından rolandik

bölgenin hastalandığı düşünülen fakat magnetik rezonans görüntülemede (MR)

herhangi bir anomali saptanmayan bir tablo, özellikle öncesinde sağlıklı olan 6-9

yaşlarındaki bir çocukta nöbet daha çok uykuda gelip uygun elektroensefalografi

(EEG) deşarjları da tabloya eşlik ederse, pekala idyopatik bir epilepsi türü olan ‘sento-

temporal dikenli, iyi-gidişli çocukluk epilepsisini (rolandik epilepsi: RE)

düşündürebilir. Puberteyle birlikte kendiliğinden kaybolması beklenen bu tür

7

epilepside artık tedaviye başlama gereksinimi dahi duyulmamaktadır. Oysa, aynı tablo

bebeklik ya da ileriki bir yaşta başlarsa bunun kriptojenik bir epilepsi olduğu ve büyük

olasılıkla altta yatan lezyonu MR’in göstermediği düşünülür. Bu sefer olay yaşla ilişkili

olarak bir serebral mikrodisgenezis, yavaş gelişen bir tümör vb. gibi semptomatik

epilepsi çerçevesinde ele alınır. Yine benzer durum RE yaşında başlar, fakat nöbetler

sıklıkla gündüz, uyanıkken gelir, ya da başlangıçta sık görülür veya uygun tedaviye

yeterli yanıt vermez, veya çocukta öncesinde bazı gelişimsel/nörolojik bozukluklar

bulunursa ilk tanımlamada kriptojenik olarak kabul edilebilecek bu tablonun RE olup

olmadığı zaman içinde belli olacaktır. Çünkü tıpta her zaman olduğu gibi, bu hastalığın

spektrumunda da uç durumlar mevcuttur.

Semptomatik epilepsi, belki de tanımı ve anlaşılması en kolay türdür. Bu tabloda

yineleyen epilepsi nöbetlerine yol açan yapısal ya da biyokimyasal bir neden vardır.

Çok sayıdaki örnekler arasında başta tümör, abse gibi beyinde ilerleyici biçimde yer

kaplayan süreçler, geçirilmiş travmalar ya da infeksiyonlar gibi sekel niteliğindeki

beyin hastalıkları ve gene sıklıkla yavaş progresyon gösteren kalıtımsal metabolik

ve/veya yapısal hastalıklar sayılabilir.

Belki, bu noktada vurgulanması gereken bir özellik idiyopatik epilepsilerin, kural

olarak, genellikle çocukluk ya da adolesansda başladıklarıdır; 20’li yaşların ikinci

yarısıyla birlikte bu olasılık giderek çok azalır. Bir başka deyişle, her yaştaki epilepsi

başlangıcında etiyolojik değerlendirme özenle ele alınmalı, fakat erişkin yaşta başlayan

bir epilepsi tablosunda olay mutlaka semptomatik gibi düşünmelidir.

Epilepsi nomenklatüründe önemli yer almış olan bir kavram da ‘epilepsi

sendromu’dur. Epilepsi sendromu, başlangıç yaşı, nöbet özellikleri, klinik seyri, EEG

bulguları açısından ortak özellikler gösteren durumlar için kullanılmaktadır. Bu

kavram etiyolojik bir benzerliği gerektirmez. Örneğin, yaşamın ilk yılında başlayan,

klinikte spazmlar ve gelişimde duraklama ya da gerilemeyle şekillenen ve EEG’de

‘hipsaritmi’ olarak tanınan patognomonik bir paterne sahip olan West sendromu beyni

etkileyen çok farklı nedenlerle ilişkili olarak görülebilir. Genelde, bu kapsamda

etiyolojik tanısı belirlenmiş olan durumlara ‘epilepsi’, belirlenmemiş olanlara ‘epilepsi

sendromu’ olarak değinilir.

8

Lokalizasyon özellikleri temelinde epilepsiler ‘parsiyel epilepsiler’ ve ‘jeneralize

epilepsiler’ olarak iki ana başlıkta toplanmaktadır. Parsiyel epilepsilerin nöbet tipleri

parsiyel, jeneralize epilepsilerin nöbet tipleri jeneralizedir.

‘Parsiyel nöbet’, bir hemisferdeki herhangi bir hücre topluluğunun aşırı deşarjı ile

ilişkili olup başlangıç semptomları klinik veya elektroensefalografik olarak o bölgenin

işlevsel özellikleri ile ilgilidir. Örneğin, normalde istemli olarak başın sola dönmesinde

görev alan sağ hemisferin frontal bölgesinden kaynaklanan epileptik deşarjlar bu

işlevin istemsiz olarak gerçekleşmesine yol açarlar. Vizüel korteksten kaynaklanan

nöbetlerde de, benzer şekilde, vizüel ilüzyonlar, objelerin görüntüsünde distorsiyonlar,

görme kaybı oluşabilir.

Epileptik deşarjların çevreye yayılmalarıyla birlikte klinik nöbet paternlerinde

de, değişiklikler görülür. Parsiyel nöbetler sırasında bilinç açık kalıyor ve nöbet

sonradan anımsanıyorsa ‘basit parsiyel nöbet’, nöbet sırasında bilinç bulanıklığı oluyor

ya da nöbet sonradan anımsanmıyorsa ‘kompleks parsiyel nöbet’ adı verilir. İktal

deşarjların yayılma potansiyeli nedeniyle klinikteki bir nöbet farklı tiplerin peşpeşe

gelmesiyle şekillenebilir. Örneğin, epigastrik bölgede değişik bir duyum gibi duyumsal

bir semptomdan oluşan basit parsiyel bir nöbeti bilinç bulanıklığı ve otomatik bazı

hareketlerden oluşan kompleks semptomlu parsiyel bir nöbet izleyebilir ve hatta bu

tablo yaygın kasılma-çırpınmaların eşlik ettiği bilinç kaybını içeren (grand mal) bir

büyük nöbetle sonlanabilir.

Böyle bir nöbeti tanımlarken ‘basit+kompleks semptomlu, sekonder jeneralize

parsiyel nöbet’ adı verilir. Bu tür nöbetin parsiyel kabul edilmesinin nedeni

başlangıcının fokal oluşudur. Bir nöbet basit semptomla başlayıp kompleks semptomla

sürebilir, fakat başlangıcı kompleks semptomlu ise basit semptomla devam etmez.

Kompleks parsiyel nöbetlerde bilinç bulanıklığının nedeni epileptojenik deşarjların

karşı hemisfere yayılmaları olup, bu sürecin limbik yapıların olaya katılımıyla oluştuğu

düşünülmektedir. Klinik ve EEG’de, başlangıcından itibaren beynin iki tarafını da aynı

anda etkileyen nöbetlere ‘primer jeneralize’ nöbet adı verilir. Bu tür nöbetlerin en

yaygın tanınan örnekleri absans nöbetleri ve primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerdir;

jeneralize nöbetler tonik, klonik ve atonik biçimlerde de görülebilir. Bir başka deyişle,

‘jeneralize nöbetler’ ya da ‘jeneralize epilepsiler’den söz edildiğinde, gerçekte ‘primer

jeneralize’ durumlar kastedilmekte, sekonder jeneralizasyon gösteren tablolar ise

9

‘parsiyel epilepsiler’ kapsamında ele alınmaktadır. Eskiden yaygın biçimde kullanılan

‘grand mal’ ve ‘petit mal’ terimlerinde bu kriterlerin niteliği olmadığı için çağdaş

terminolojide bu tanımların pek yeri kalmamıştır.

Yukarıda anlatılanlar özetlenecek olduğunda, epilepsi nöbetleri kısaca ‘parsiyel’

ve ‘jeneralize’ olmak üzere iki ana grupta toplanır. Bu özellikten yola çıkarak

epilepsiler de lokalizasyonlarına göre ‘parsiyel epilepsiler’ ve ‘jeneralize epilepsiler’

olarak iki grupta, etiyolojik özelliklerine göre ise, ‘idiyopatik’, ‘kriptojenik’ ve

‘semptomatik’ olmak üzere 3 ana grupta toplanmaktadırlar.

Tanı, tedavi ve prognostik açıdan önemli yeri olan nöbet ve epilepsiler

sınıflandırmalarının Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği (International League

Against Epilepsy: ILAE) tarafından önerilenleri aşağıda kısaltılmış olarak

sunulmaktadır:

Epilepsi Nöbetlerinin Sınıflandırması :[5]

I. Parsiyel Nöbetler:

A. Basit Parsiyel Nöbetler (bilinç tutulumu yok)

1. Motor semptomlu

2. Duyumsal ya da duyusal semptomlu

3. Otonomik semptomlu

4. Psişik semptomlu

B. Kompleks Parsiyel Nöbetler (bilinç tutulumu var)

1. Başlangıcı basit parsiyel olup sonradan bilinç tutulumu olanlar

2. Bilinç tutulması ile başlayanlar

C. Sekonder Jeneralizasyon Gösteren Parsiyel Nöbetler

II. Jeneralize Nöbetler:

A. Absans Nöbetleri

1. Tipik absans

2. Atipik absans

B. Miyoklonik Nöbetler

C. Klonik Nöbetler

D. Tonik Nöbetler

E. Tonik-Klonik Nöbetler

F. Atonik Nöbetler

10

III. Sınıflandırılamayan Epilepsi Nöbetleri: (Veri yetersizliği, ya da olgunun

özelliği içinde nöbetlerin yukarıdaki formlara benzemediği durumlar için geçerlidir.

Yenidoğan döneminin çiğneme, pedal çevirme gibi çeşitli nöbet tipleri de şimdilik bu

başlık altında ele alınmaktadır.)

Nöbetlerin sınıflandırılmasındaki neden, ilgili alanda ortak bir dil oluşturmak ve

epilepsilerin tanımlanmalarını aynı dil temeline oturtmaktır. Bu sınıflandırma tanı

değeri taşımaz; epilepsilere tanısal yaklaşımda “Epilepsiler ve Epilepsi Sendromları

Sınıflandırması’ndan yararlanılır. Halen kullanılmakta olan böyle bir sınıflandırma

1985’de ILAE’ye bağlı Sınıflandırma ve Terminoloji Komisyonu tarafından

önerilmiştir [6].

Uluslararası Epilepsi ve Epilepsi Sendromları Sınıflandırması:

I. Parsiyel (lokalizasyonla ilişkili) Epilepsi ve Epilepsi Sendromları

I.1. İdiyopatik*

Sentro-temporal Dikenli iyi-gidişli Çocukluk Epilepsisi (Rolandik Epilepsi: RE)

Oksipital Paroksizmli Çocukluk Epilepsisi (OPÇE)

Diğer

I.2. Semptomatik: Semptomatik epilepsiler lezyonun anatomik lokalizasyonu,

nöbet tipleri ve biliniyorsa, etiyolojik faktörler temelinde isimlendirilirler.

I.2.1. Basit parsiyel nöbetlerle şekillenen epilepsiler:

Frontal lob’dan kaynaklananlar

Parietal lob’dan kaynaklananlar

Temporal lob’dan kaynaklananlar

Oksipital lob’dan kaynaklananlar

Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar

Başlangıç yeri bilinmeyenler

I.2.2. Kompleks parsiyel nöbetlerle şekillenen epilepsiler: (bilinç bulanıklığı ve

sıklıkla otomatizmlerle şekillenirler)

Frontal lob’dan kaynaklananlar

Parietal lob’dan kaynaklananlar

Temporal lob’dan kaynaklananlar

Oksipital lob’dan kaynaklananlar

11

Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar

Başlangıç yeri bilinmeyenler

* Başlangıç yaşları temelinde ele alınan bu epilepsi ve sendromlara son yıllarda

yenileri eklenmektedir.

Bu konudaki gelişmeler özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu dönemi

nöbetlerinin video-EEG çalışmaları ve son yıllarda hızla artan epilepsilerde genetik

çalışmalarından kaynaklanmaktadır.

I.2.3. Sekonder jeneralize nöbetlerle şekillenen epilepsiler:

Frontal lob’dan kaynaklananlar

Parietal lob’dan kaynaklananlar

Temporal lob’dan kaynaklananlar

Oksipital lob’dan kaynaklananlar

Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar

Başlangıç yeri bilinmeyenler

I.3. İdiyopatik ya da Semptomatik Olduğu Bilinmeyenler: (Kriptojenik

Epilepsiler)

II. Jeneralize Epilepsiler ve Epilepsi Sendromları

II.1. İdiyopatik: (başlangıç yaşı sırasıyla)

İyi gidişli neonatal konvülsiyonlar

İyi-gidişli neonatal familyal konvülsiyonlar

Süt çocuğunun iyi-gidişli miyoklonik epilepsisi

Çocukluk absans epilepsisi (ÇAE)

Juvenil absans epilepsi (JAE)

Juvenil miyoklonik epilepsi (JME)

Uyanmayla gelen GM nöbetlerle şekillenen epilepsi

II.2. Kriptojenik ya da Semptomatik: (başlangıç yaşı sırasıyla)

West sendromu: (infantil spazmlar)

Lennox-Gastaut sendromu

Miyoklonik-astatik epilepsi

Miyoklonik absans epilepsisi

II.3. Semptomatik

III. Fokal ya da Jeneralize Olduğu Anlaşılamayanlar

12

IV. Özel Sendromlar

Koşullarla ilişkili durumlar:

Febril konvülsiyonlar

İzole nöbetler ya da ‘status epilepticus’

Akut bir nedene bağlı nöbetler (eklampsi, hipoglisemi v.b.)

EPİLEPSİLERLE KARIŞABİLEN PAROKSİZMAL DURUMLAR

Klinikte, birçok hastalıkta olduğu gibi epilepside de tanı büyük oranda iyi bir

anamneze dayanır. Tanımlanan nöbet(ler)in epileptik olup olmadığı, epileptik ise, ne

tür olduğu, etiyolojik tanı, tedavi ve prognoz açısından meselenin nasıl ele alınması

gerektiği yolundaki karar aşamalarında anamnez bilgilerinin yeri, nörolojik muayene

verileri ve laboratuar araştırmalarından daha önemlidir. Yanlış olarak epilepsi tanısı

alan durumlar gelişmiş merkezlerde dahi %30’lara varan oranlarda bildirilmekte ve bu

durumların başında konversiyonlar ve senkoplar gelmektedir. Bu tabloların klasik

şekilleri genelde epilepsiyle az karıştırılmakla birlikte atipik çizgiler eklendiğinde

tanıda yanılma oranı yüksek olabilmekte, özellikle bu kişilerin EEG’lerinde de

alışılmıştan biraz farklı non-spesifik bulgular saptanabiliyorsa bu oran katlanarak

artmaktadır. Aşağıda non-epileptik paroksizmal olayların kısa bir özeti sunulmaktadır.

Psödo-nöbetler: Erişkinde olduğu gibi çocuklarda da görülebilir. Klasikleşmiş

adıyla ‘histerik konversiyon’ olarak bilinen uzun süreli kasılma çırpınma, opistotonik

postür, müdahaleye rezistans, ağrıya duyarsızlık, açılırken ağlamalar v.b. semptomlarla

şekillenen tablonun dışında çok çeşitli konversif nöbetler ya da psödo-nöbetler

görülebilir. Bunlar arasında paroksizmal lokalize hissi ya da motor tutulumlar, kısa

süreli uyku/bilinç kaybı atakları ve konfüzyonel tablolar epilepsi ile ayrımda ciddi

güçlüklere yol açabilirler. Bu konuda en çok yanıltan durumlar önceden epilepsisi var

olan kişilerde sonradan tabloya eklenen psödo-nöbetler olup, bu durum hiç de ender

değildir. Bu nedenle epilepsisi olduğu bilinen bir hastada nöbetlerin tedavilere direnç

gösterdiği bilgisi alınıyorsa, süregelen nöbetlerin klinik özellikleri dikkatlice yeniden

soruşturulmalı ve bunların gerçek epilepsi nöbetleri mi yoksa eklenen konversif

durumlar mı olduğu araştırılmalıdır. Gerçek epilepsi nöbetleri içinde psödo-nöbetlere

en çok benzeyenleri frontal lob’dan kaynaklananlardır. Ayırıcı tanıda nöbetin video-

13

EEG kaydının değeri vardır. Bu kapsam içinde özellikle adolesan döneminde ve

kızlarda görülen nonepileptik bir durum da ‘hiperventilasyon sendromu’dur. Bu

tabloda hastalar gereğinden fazla ventilasyonla göğüs ağrısı, baş dönmesi ve dispne

yaşarlar. Tabloya psödo-absans nöbetleri ve senkoplar eşlik edebilir. Epilepsiyle

karıştırılması bu durumlarda daha da kolaylaşır. Plastik ya da kağıt bir torbaya soluma,

atağı sonlandırabileceği gibi tanıya da yardımcı olur.

Anoksik nöbetler: Bu nöbetler anoksi ya da hipoksi sonucu korteksin enerji

metabolizmasının yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Kalp vurum sayısının

40/dak.’nın altına düşmesi, 150/ dak.’nın üzerine çıkması, süresi 4 saniyeyi geçen

asistol durumu, sistolik basıncın 50 mmHg’nın ya da venöz oksijen basıncının 20

mmHg’nın altına düşmesi anoksik nöbetlere yol açabilir. Bu tablolarda bilinç kaybı ve

postürün çözülmesi temel semptomlardır.

Ciddi nöbetlerde dekortikasyon rijiditesi ve/veya opistotonus da oluşabilir.

Aşağıda bazıları belirtilen anoksik nöbetlerde aynı hastada birden fazla

mekanizma etkili olabilir:

• Kalp hastalıkları (aort stenozu, hasta sinus sendromu, ventriküler taşiaritmiler,

konjenital siyanotik hastalık)

• Dolaşım sistemi hastalıkları (vazo-vagal senkop, karotis sinus hastalıkları

hipervagizm)

• Senkop ve refleks anoksik nöbetler

• Valsalva manevrası (soluk tutma nöbetleri, istemli başlatılan senkoplar)

• Obstrüktif apne (özellikle uyanıkken ve gastro-intestinal reflü ile birlikte)

• Uzamış ekspiryumla giden soluk-tutma nöbetleri

• Beyin sapı basıları

Refleks senkoplar: Senkop, serebral kan akımında düşmeyle birlikte giden

klinik olarak bilinç yitimi ve postüral tonusta çözülme halidir. Kan basıncındaki düşme

primer kalp hastalıklarından çok daha fazla periferik vasküler refleks

mekanizmalarındaki tutuluma (vazo-vagal senkop) bağlı olarak görülür. Olayın

başlangıcında sıklıkla baş dönmesi, güçsüzlük, çevrenin uzaklaşıyor gibi hissedilmesi

vardır ve hasta yavaşça yere yığılır. Senkoplar emosyonel uyarımlar, stresli koşullar,

ayakta durma postürü, minör ağrılı uyaran varlığı gibi durumlarda sıktır. Bazı kişilerde

de, banyo sırasında, saç tarama durumu gibi hallerde, miksiyonda, yani daha spesifik

14

uyarımlarla senkop oluşabilir. Bazı antihistamikler de senkop nedenleri arasında

sayılabilir. Tipik bir senkobun klinik olarak epilepsi nöbetinden ayırdedilmesi çok güç

olmayabilir. Fakat, ciddi senkoplarda oluşabilen ani yere düşme ve bunun sonucu

olarak bir travmaya maruz kalma, dil ısırma, idrar kaçırma ve daha da önemlisi,

serebral anoksinin uzamasına bağlı olarak (ki, en sık görülen nedeni bayılmakta olan

kişinin destekle ayakta tutulmaya çalışılmasıdır) senkobun komplikasyonu anlamında

bir epilepsi nöbetinin ortaya çıkması gibi durumlar klinisyene yanlış olarak epilepsi

varlığını düşündürebilir. Bu tür durumlarda ayrıntılı ve dikkatli bir anamnezin yeri

daha da önem kazanır. Bebekler ve çocuklarda ateşe bağlı olarak senkop görülmesi

mümkündür. Bu tablonun da sıklıkla febril konvülsiyon olarak yorumlanması olasıdır.

Özellikle atonik bilinç yitimiyle şekillenen ateşli durumlarda bu olasılık gözardı

edilmemelidir.

Soluk tutma nöbetleri: Bu nöbetlere 5 yaşın altında %4 oranında

rastlanmaktadır. Soluk tutma nöbetleri siyanotik ve soluk tipler olarak iki ana başlıkta

toplanmaktadır. Siyanotik soluk tutma nöbetleri öfke, ağrı ve korku gibi uyaranlarla

oluşur. Bebek önce bağırır ve ardından ekspiryumda nefesini tutarak morarır, bilincini

yitirir ve bedeni gevşer. Solunumun geri dönmesine doğru ender olarak bedende bir

kasılma olabilir. Görüntünün ürkütücülüğüne karşılık, siyanotik soluk tutma nöbetleri

zararsızdır. Mekanizması tam olarak bilinmeyen bu nöbetler sırasında artan göğüs içi

basıncı ve azalan venöz dönüşe bağlı olarak hem serebral kan akımında azalma hem de

oksijen desatürasyonunun etkili olduğu düşünülmektedir. Renkte solma ile şekillenen

ve daha seyrek görülen soluk tutma nöbetleri tek başlarına olabildikleri gibi aynı

hastada siyanotik nöbetlerle birlikte de bulunabilirler. Başa gelen minör travmalar

başta olmak üzere ağrılı uyaranlar bu tip nöbetlerin başlıca uyaranıdır. Başlangıç sessiz

ya da cılız bir ağlama ile olur, ardından yüzde soluklaşma ve bedende kasılma görülür.

Olguların çoğunda bu dönemde asistol mevcuttur ki, bu bulgu, hastalarda göz

kürelerinin kompresyonu ile de ortaya ç›kabilir. İdrar kaçırma seyrek değildir, tonik

kasılma sonlanırken 1-2 miyokloni görülebilir. Siyanotik nöbet sırasında EEG’de

yavaşlama, soluk nöbetin kasılma döneminde EEG’de düzleşme ve sonrasında

yavaşlama görülür. Soluk tip nöbetlerin epilepsi ile karıştırılması daha kolaydır.

15

Uyaranın varlığı temel ayırıcı kriterdir. Soluk tutma nöbetlerinde aileye bilgi verme ve

uyarıcı durumların engellenmesini sağlamak genellikle yeterli olur.

Kalpten kaynaklanan senkoplar: Bu tür senkoplar oldukça seyrek görülmekle

birlikte ölümcül tehlikeye sahip olmaları ve kronik tedaviye gereksinim göstermeleri

nedeniyle tanınmaları önemlidir. Senkoplara yol açabilen kalp hastalıkları eforla

senkoba yol açabilen aort stenozu, hasta sinus sendromu ve uzun Q-T sendromlarıdır

(dominant geçişli Romano-Ward ve resessif geçişli Jerwell-Lange-Nielsen sendromu).

Özellikle aile öyküsü ve ailede ani ölümlerin öğrenildiği durumlarda uzun süreli EKG

monitorizasyonu ve efor testi yaşam kurtarıcı bilgi verebilir. Akut hiperpne ve siyanoz

atakları konjenital siyanotik kalp hastalıklarında görülebilir ve bilinç yitimi, bazen de,

vasküler kaynaklı hemiplejilere yol açabilirler.

Toksik nedenlere bağlı paroksizmal olaylar: Fenotiazinler ve butirofenonlar

başta olmak üzere çeşitli ilaçlarla olan akut zehirlenme tablolarında motor belirtilerden

oluşan klinik tablolar görülebilir. Bu tip ataklar sıklıkla distonik özellikte olup,

bedende yineleyen kasılmalar, başta ekstansiyon ve opistotonus postürlerinden oluşur.

Okülojirik krizler de seyrek değildir. Dikkatli bir anamnez tanıya ulaştırır.

Tetani: Sıklıkla hipokalsemi, bazen de normokalsemi durumlarında görülür.

Kanda total kalsiyum değerlerinin normal olmasına karşılık iyonize kalsiyum düşük

olabilir. Hiperventilasyona bağlı olarak gelişen alkaloz ya da pilor stenozu gibi sık

kusmaya neden olan durumlar bu tabloya neden olabilir. D vitamini eksikliği, post-

operatif hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm diğer tetani nedenleri

arasındadır. Tetaninin klasik klinik tablosu yaşamın 3. ayından önce görülmez. Bu

tabloda ‘karpo-pedal spazm’, ‘laringospazm’ ve epilepsi nöbetleri görülebilir.

Paroksizmal hareket bozuklukları: Epilepsiden ayırdedilmesi bazen çok zor

olan, çoğunlukla ekstrapiramidal natürdeki paroksizmal tablolardır.

Paroksizmal kinezijenik koreoatetoz (PKK): Ani bir hareketle ortaya ç›kan tek

bazen de iki taraflı koreik ya da ballistik hareketlerdir. Sayıları günde 100’e varabilen

bu episodların süreleri 1-2 dakikayı geçmez, fakat şiddetli olduklarında kişiyi

düşürebilirler. Bilinç tutulumu görülmez. Çoğunlukla kalıtımsal özellik gösteren bu

tabloda karbamazepin ya da fenitoine iyi yanıt alınır.

Paroksizmal distonik koreoatetoz (PDK): Burada atakları kolaylaştıran

etmenler stres, alkol veya kahvedir. PKK’ya oranla oldukça ender görülen bu hastalıkta

16

ataklar çok seyrek fakat daha uzun sürelidir (10 dak.-saatler). Dominant bir geçişe

sahip olan PDK bilinen ilaçlara karşı PKK gibi iyi yanıt vermez, benzodiazepinler

kısmen etkili olabilir.

Noktürnal paroksizmal distoni: Çoğunlukla erişkinlerde ve hemen hemen her

gece görülebilen uyku ile ilişkili koreoatetoid, distonik ve sıçrayıcı istemsiz

hareketlerle şekillenen bir tablodur. Frontal lob nöbetleriyle karıştırılması mümkün

olan bu hastalıkta karbamazepine yanıtın iyi olduğu bildirilmektedir.

Migren: Migren ve epilepsi ilişkileri, benzerlik ve farklılıkları, ortak sendromları

vb. yönleriyle nörolojide önemli yer kaplayan konulardan biridir. Burada, epilepsi ile

karıştırılabilen migren türlerine kısaca değinmek istiyoruz:

Klasik migren: Özellikle görsel semptomlu aura ile başlayan bu migren türünün

sıklıkla karıştırılabileceği epilepsi sendromu Oksipital Paroksizmli Çocukluk

Epilepsisi (OPÇE)’dir. Klasik migren’deki görsel semptomlar fotopsi, skotomlar,

fortifikasyon spektrumları, renkli lekeler, mikropsi, makropsi, objelerin biçimlerinde

distorsiyonlar olabilir. Bunların hepsi OPÇE için de geçerlidir. Ayrıca, erişkinde daha

ender olmakla birlikte migren aurası baş ağrısıyla devam etmeyebileceği gibi,

OPÇE’nin vizüel nöbetleri baş ağrısıyla birlikte ya da ondan hemen önce görülebilir.

Aile öyküsünde de birçok ortaklıkların saptanabilmesi nedeniyle tanıda gerçek

güçlüklerin yaşanabileceği bu durumlarda EEG’nin bilgi verici değeri yadsınamaz.

Fakat migrenli kişilerde de bazı yavaşlamaların görülebildiği unutulmamalı, epilepsi

tanısı ancak EEG’de spesifik bulgularla desteklendiğinde, düşünülmelidir. Her şeye

rağmen tanıda kararsız kalmak mümkün olabilir; bu durumlarda tedavisiz izleme tercih

edilir.

Komplike migren: Atak sırasında nörolojik belirti ve bulguların görüldüğü ve

bunların saatler hatta günlerce sürebildiği migren türleridir. Afazinin de bir semptom

olarak görülebileceği hemiplejik migren, 3. kraniyal sinir tutulumuyla giden

oftalmoplejik migren, ender olarak baziler migren, ve özellikle, konfüzyonel migren

epilepsilerle ayırıcı tanıda güçlüklere yol açabilirler. Soruna yaklaşım klasik migrende

belirtildiği gibidir.

Çocukluğun alternan hemiplejisi: Başlangıç sıklıkla 1. yılda, hatta ilk 6 ay

içindedir. Bedenin bazen sağ bazen sol yarısını tutan hemipleji atakları, parsiyel ya da

jeneralize tonik kasılmalar, okülomotor tutulmalar, mutizm ve yutma güçlüğü

17

episodları ve seyrek olarak epilepsi nöbetleri görülebilir. Ataklar dakikalar, saatler

bazen de günlerce sürebilir. Zamanla tablo kalıcı bulgularla ilerleme gösterir ve

zihinsel duraklama, gerileme eklenir. Nedeni henüz bilinmeyen bu hastalığın son

yıllarda mitokondriopatilerle benzerlikleri üzerinde durulmaktadır.

Gece korkuları (pavor nokturnus): Gecenin erken saatlerinde aniden

bağırmayla uyanarak korku, endişe, müdahaleye direniş gösterme, çevresindekileri

tanıyamama, sorulara yetersiz ya da anlamsız yanıtlar vermeyle şekillenen bir tablodur.

Süresi genellikle 5-10 dakikayı geçmez. Sıklığı kişiden kişiye, aynı kişide günden güne

değişkenlik gösterebilir. Spontan olarak aylarca görülmediği gibi her gece üstüste

görülebileceği dönemler olabilir. Ertesi sabah olay hatırlanmaz. Görülme yaşı 1.5-5

arasında olan bu tablo az sayıda kişide adolesansa kadar sürebilir. EEG’de uyanmanın

yavaş uykunun derin dönemlerinde (III-IV. faz) gerçekleştiği görülür. Benzer, fakat,

daha seyrek görülen bir durum rüyaların görüldüğü REM döneminde uyanmayla

karakterize olan ‘gece kabusları’dır.

Somnambulizm (uykuda yürüme): Gene çocukluk döneminde başlayan,

adolesansı da içine alabilen bu durum da yavaş uykudan inkomplet bir uyanma ile

birlikte yarı istemli, yarı anlamlı davranışlarla şekillenir. Sıklıkla kısa süreli, yatakta

oturma ve spontan konuşmalar ya da tuvalete gitme ile sınırlı olmakla birlikte, evin

içinde dolaşma, sokağa çıkma hatta balkon ya da camdan atlamaya çalışma gibi uç

davranış özellikleri bilinmektedir. Pavor nokturnus ve somnambulizm’de ortak bir

genetik predispozisyon bildirilmektedir.

Uykuyla ilişkili kompleks parsiyel epilepsi nöbetleriyle karışabilen bu tablolarda ayırıcı

tanıda en güvenilir bilgi epilepsi nöbetlerinin stereotipik özelliğinin belirginliğidir.

Hipnogojik fenomenler: Uyanıklıktan uykuya geçme sırasında yaşanan kısa

süreli işitsel, görsel ve propioseptif algılama bozukluklarıdır. Bazen çok rahatsız edici

olabilirler ve bu nedenle kişi uyumaktan korkabilir. Narkolepsi tetradının bir

semptomu da olabilen bu tablo normal kişilerde yaygın olarak görülmektedir. Epilepsi

ile karıştırılması enderdir.

Narkolepsi: Narkolepsi, özellikle gün içinde gelen, karşı konulamaz derecede

güçlü kısa süreli uyku ataklarından oluşur. Çocuklarda çok ender görülen ve bir erişkin

hastalığı olarak bilinen bu tabloda bazı hastaların şikayetlerinin 20’li yaşlardan önce

başlamış olduğu öğrenilebilir. Narkolepsi sıklıkla katapleksi ile birlikte bulunur ve

18

sendrom ‘narkolepsi-katapleksi’ sendromu olarak bilinir. Hipnogojik halusinasyonlar

ve uyku paralizisi de tabloya eklendiğinde ‘narkolepsi tetradı’ndan bahsedilir.

Katapleksi, ani oluşan duygulanımla (gülme, heyecan, öfke v.b.) gelen ani kas tonusu

çözülmesi halidir. Şiddetli olduğunda hastayı düşürebilir. Uyku paralizileri uyku,

uyanıklık arasındaki geçiş dönemlerinde ortaya çıkan ve hastanın kendisinin hissettiği

hareket edememe durumudur. Yaygın ya da parsiyel olabilir. Yukarıda değinilmiş olan

hipnogojik halusinasyonlar ve uyku paralizileri sendromun daha seyrek rastlanan

elemanlarıdır. Narkolepsi-katapleksi sendromunun her bir elemanı epilepsi nöbetleriyle

karıştırılabilmekle birlikte bilinçli bir anamnez tanıyı aydınlatır.

Ritmik hareketler: Bebekliğin sıkça görülen paroksizmal fenomenlerinin bir

grubu özellikle uyku öncesi ya da can sıkıntısı sırasında görülen başın iki yana, öne,

arkaya ritmik olarak sallanması halidir. Bu durumlar yaşamın ilk yılında ve normal

bebeklerde % 15 oranına kadar bildirilmiştir.

Bebekliğin ‘benign’ miyoklonusu: Bebekliğin ilk aylarında uykuda görülen

izole ya da diziler halinde gelebilen miyoklonik atmalardır. Miyokloniler bazen çok

şiddetli olabilirler, bazen saatlerce sürebilirler. Bu durumlarda tablo status epileptikus

ile dahi karıştırılabilir. 4. ayla birlikte sonlanması beklenen bu tablonun ailesel olanları

bildirilmiştir.

‘Benign’ paroksizmal vertigo: 1-5 yaşları arasındaki çocuklarda görülebilen

kısa süreli, ani gelen vertigo ataklarıdır. Süreleri birkaç dakikayı aşmaz.

Çocuk sıkıntılı, rengi soluk görünümde, fakat bilinci yerindedir. Atak geldiğinde hasta

hareketsiz kalabilir, yere oturabilir, bazen de düşebilir. Atakların sıklığı ayda en fazla

birkaç kez olup, çoğunlukla tüm atak sayısı 4-5’i geçmez. Parsiyel epilepsi nöbetleriyle

kolaylıkla karıştırılabilen bir hastalıktır.

Bebekliğin ‘benign’ paroksizmal tortikolis’i: Paroksizmal vertigoyla ilişkili

olduğu düşünülen bir tablodur. Başlangıç sıklıkla 1 yaş içindedir. Baş ataklar halinde

bazen sağ bazen sola eğrilebilir. Saatler ya da birkaç gün süren ataklar sırasında bebek

sıkıntılıdır, sık kusmalar bulunur. Bazen bedende de eğilme olabilir. Yaşla birlikte

tümüyle düzelen bu çocukların bir kısmında sonradan migren geliştiği bildirilmiştir.

Benzer bir başka tablo çocuklarda görülen ve sonradan kaybolan kalıtımsal özellikteki

‘tekrarlayıcı ataksi’dir. Bu iki tablonun birlikte görülebileceği de bildirilmektedir.

19

Aşırı irkilme reaksiyonu: Bebeğin, işitsel, görsel, dokunsal ya da diğer herhangi

bir uyarana karşı ani bir korku reaksiyonu şeklinde gecikmiş ve uzamış bir Moro yanıtı

tarzındaki reaksiyonudur. Yenidoğan döneminde normal kabul edilebilen bu tablonun

sonraki aylarda sürmesi ve artması patolojik olmakla birlikte epilepsi ile

karıştırılmamalıdır. Aşırı irkilme reaksiyonu beynin organik hastalıklarında görülebilir.

‘İrkilme Hastalığı’ ya da ‘hiperekpleksi’adıyla bilinen bir tablo da benzer nitelikte

olmakla birlikte ailevi özellik gösterir. Bu hastaların bir kısmında aşırı hipertoni ve

apne atakları da görülür ve bu durum yüksek hayati risk yaratır. Tedavide klonazepam

ya da valproik aside kısmi olumlu yanıt bildirilmektedir.

Yukarıda çok özetle değinilen tabloların sayısını arttırmak mümkündür. Günlük

pratikte epilepsiler kadar sık olmamakla birlikte, özellikle bebeklik ya da çocukluk

dönemlerinde çoğunun hiç de ender olmadığı bu durumların tanınması gereksiz ya da

yanlış tedaviden kaçınılması açısından zorunludur. Zaman zaman önemine

değindiğimiz anamnez incelikleri yanısıra, tüm paroksizmal hastalıklarda tanıya

varmada çok yararlı bir yöntem de atakların video-kameraya alınmasıdır. Alınan

bilgide ve/veya araştırmaların sonucunda kuşkulu bir durum olursa tedaviye

başlamakta acele etmektense (tıbbi ivedilik yoksa) görüşümüz netleşene kadar hastanın

yakından izlenmesi ve belli aralarla yeniden değerlendirilmesi yararlıdır.

FEBRİL KONVULSİYON

Febril konvulsiyon, ILAE ve National Institute of Health (NIH)’e göre şu şekilde

tanımlanmaktadır: ‘’3 ay-5 yaş arasında görülen santral sinir sistemi enfeksiyonu ya da

akut elektrolit bozukluğu, intoksikasyon gibi tanımlanmış bir neden ve öncesinde

afebril konvulsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan konvulsiyondur’’[7,8].

Febril konvulsiyon (FK) en erken 1. ayda, %50’sinde ilk 2 yılda başlamaktadır.

En sık 18-22 ayda görülmektedir. Yedi yaş üstünde nadiren ortaya çıkmaktadır. Ateş

38.5 C’nin üstündedir. Konvulsiyon genellikle ateş yükseldikten sonraki 1-2 saat

içinde , nadiren 1 saatten önce gelişir, bazen ateş düşerken de görülebilir. Ateş

yükseldikten 24 saat sonra konvulsiyon nadiren görülür [9,11].

20

FK çocukluk çağı konvulsiyonlarının en sık görülenidir. Tüm çocukların %4-

5’inde görülmektedir. ABD ve batı Avrupa’da sıklık %2-4 oranında bildirilmektedir

[10,11,12]. Japonya’da sıklığı %9-10, Guam’da %14’dür. Ülkemizdeki sıklığı tam

olarak bilinmemektedir. Ancak Diyarbakır’da ilkokul çocuklarında FK prevalansı %

8.9, İstanbul Tıp Fakültesi son sınıf öğrencileri arasında ise %5.5 bulunmuştur

[13,14]. Sıklığının ülkeler arasında bu kadar değişik bulunması FK tanımının farklı

olması, genetik yatkınlık ve sosyoekonomik faktörlerle açıklanabilir.

Anne ya da babasında FK öyküsü olanlarda genel popülasyona göre 4 kat fazla

görülmektedir. Erkek/ Kız oranı 1:1 ya da 1,7:1 gibi değişik oranlarda bildirilmektedir

[15].

Predispozan faktörler: FK’nin 5 yaş altında görülmesi küçük yaşlarda ateşin

presipite edici rol oynadığını göstermektedir. Üst solunum yolu infeksiyonları FK’lı

çocuklarda genel popülasyona göre daha sık görülmektedir. Febril konvulsiyonda ateş

nedenleri üst solunum yolu infeksiyonu, otitis media, tonsillit, idrar yolu infeksiyonu

olabilir. Gastroenteritte ise FK insidansı düşük bulunmakta ve gastroenteritin FK’dan

koruyucu özellik gösterdiği düşünülmektedir [15,16].

FK’da ateş %80 viral nedenlere bağlıdır; Roseola infantum, adenovirus, influenza

tip A ve B’de FK görülebilmektedir. Son yıllarda Roseola’nın etiyolojik nedeni olarak

tanımlanan Herpes tip 6 ve ayrıca Herpes tip 7 enfeksiyonları ile birlikte FK sıklıkla

bildirilmektedir [17-18].

Aşılamadan sonra ortaya çıkan konvulsiyonlar da FK’ya benzer özellik gösterir.

Aile öyküsü olan FK’lı çocukların %1.4’ünde konvulsiyon geçirmeden önceki 2 hafta

içinde aşılama öyküsü saptanmıştır. Genellikle difteri-boğmaca-tetanoz (DBT) aşısını

takiben 48 saat içinde FK görülebilmektedir. Asellüler DBT aşısı bu riski

azaltmaktadır. Ayrıca kızamık aşısından sonraki ateş sırasında FK görülebilir [10].

FK’da sıklıkla aile öyküsü bulunması da FK’ya duyarlılığı arttıran önemli bir

faktördür. FK’lı çocuklarda beklenenden daha fazla pre ve perinatal faktörün etkili

olabileceği bildirilmektedir. Özellikle annedeki kronik renal hastalıklar, epilepsi,

tirotoksikoz, hipertansiyon, annenin sigara içmesi, alkol kullanması FK riskini

arttırmaktadır. Doğum sırasındaki komplikasyonlar daha az etkili olmaktadır [19].

Okul öncesi yuvaya giden çocuklar daha sık ateşlendikleri için FK’da daha sık

görülmektedir.

21

Patogenez: FK patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bu çocuklarda yaşa

bağımlı olarak ateşle birlikte konvulsiyona duyarlılık artmaktadır. Patogenezde yaş

faktörü ile birlikte genetik yatkınlığın önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Yaş

faktörünün mekanizmasının tam olarak bilinmemesine karşın bu yaşlarda uyarıcı ve

baskılayıcı nörotransmitterler arasındaki dengenin henüz olgunlaşmadığı ve ateşin

nörotransmitterlerde yaptığı değişiklik sonucu konvulsiyonun ortaya çıktığı ileri

sürülmektedir. FK’nın yaşa bağımlı özelliği deneysel olarak da gösterilmiştir. İn vitro

çalışmalarda genç ratlarda hipokampal ısı yükselmesi ile epileptiform aktivitenin

ortaya çıktığı görülmektedir. Ateş yüksekliği ve nöbet öncesi kısa süreli düşük

derecede ateşin patogenezde rolü olduğu düşünülmektedir [20,21].

Sitokinlerin rolü: Son yıllarda sitokinlerin FK patogenezinde rolü üzerinde

durulmaktadır. Viral ve bakteriyel infeksiyonlarda genetik yatkınlığı olan çocuklarda

yaşa bağımlı konvulsiyon duyarlılığının tetiklendiği öne sürülmektedir. Genetik

polimorfizm enfeksiyonların seyrini de etkilemektedir. Proenflamatuar sitokinler (IL-

1B, TNFα, IL-6 ) enfeksiyon sırasında akut faz reaksiyonuna katılıp hipotalamik

reseptörlerle termo regulatör merkezdeki prostoglandinlerin sentezini uyararak ateşe

neden olmaktadır. FK’li çocuklarda da interlökin (IL)-1B düzeyinin yüksek olduğu

bildirilmektedir. Patogenezde IL-1B yüksekliğinin inflamasyon ya da eksitasyon

sırasında nörotransmitterleri module ederek, genetik yatkınlığı olan ve ateşle birlikte

konvulsiyon duyarlılığı artan küçük çocuklarda FK oluşumunu kolaylaştırdığı ileri

sürülmektedir. Ancak IL-1B MSS infeksiyonlarında da yüksek bulunabilmektedir.

FK’lı çocuklarda serum interferon (INF)-α’nın yüksek bulunmasının da patogenezde

rolü olabileceği düşünülmektedir [22,23]. Ancak gerek sitokinlerin ve gerekse INF

α’nın FK’daki rolü tartışmalıdır.

FK patogenezinde santral termoregulasyon bozuklukları, MSS olgunlaşmasındaki

gecikme, eksitatör aminoasitlerin artması, çinko eksikliği de tartışmalıdır.

Herpes tip 6 ve 7 enfeksiyonlarında FK’nın sık görülmesinin patogenezde rolü

olabileceğini düşündürmektedir [17,18].

Son yıllarda demir eksikliği anemisinin FK ile birlikteliği üzerinde

durulmaktadır. Serum demir düşüklüğünün konvulsiyon eşiğini düşürdüğünü, ayrıca

ateşin bu olumsuz etkiyi daha da arttırarak konvulsiyonun ortaya çıktığı

düşünülmektedir [24].

22

Nöron harabiyetini gösteren bir marker olan nöron spesifik enolaz (NSE)’ın

parsiyel nöbeti olan FK’lı çocuklarda anlamlı yüksek bulunduğu bildirilmektedir [25].

Genetik faktörler: FK’da genetik faktörlerin önemli rol oynadığı bilinmektedir.

Ailede FK öyküsü olması ilk ve tekrarlayan FK için kesin risk faktörüdür. Anne

babada FK öyküsü %17, kardeşlerde %19.9-24.9 oranında değişmektedir. Kardeşler ve

anne babada FK öyküsü olduğunda risk daha çok artmaktadır [15]. Febril

konvulsiyonlu çocukların ailelerinde afebril konvulsiyon (%5.6-9.7) ve epilepsi öyküsü

normal populasyondan daha fazladır [10].

FK’da kuvvetli bir aile öyküsü olmasına karşın genetik geçiş şekli

bilinmemektedir. Çoğunlukla multifaktöriyel, daha düşük bir grupta ise otozomal

dominant geçiş göstermektedir [20,26].

Bu güne kadar FK’yı tanımlayan kesin bir gen bulunamamıştır. FK öyküsü olan

geniş ailelerdeki genetik çalışmalarda 8 ve 19. kromozomlarda (8q13-q21 ve 19q13,1)

gen lokusu saptanmıştır [20]. Nabbuout ve ark. 6. kromozomda basit FK’dan sorumlu

gen lokusu (6q22-q24) göstermişlerdir [27].

FK’lu çocuklarda nadir de olsa afebril konvulsiyon geçirme riski vardır. Son

yıllarda FK öyküsü olan ve gen mutasyonu gösteren epileptik sendrom tanımlanmıştır.

GEFS+ olarak tanımlanan (generalize epilepsi FK ile birlikte) bu sendromun özelliği

FK’nın 6 yaştan sonra da devam etmesi ve/veya FK ile birlikte generalize tonik klonik

afebril konvulsiyonların olmasıdır. Bu çocukların ailelerinde 19q 13.1 gen mutasyonu

ve Na+ kanal subunit mutasyonları (SCN1A, CN1B) saptanmıştır [28,29].

Klinik Özellikler: FK’ların çoğu kısa süreli, generalize, tonik klonik, atonik,

nadiren parsiyel nöbetler şeklindedir. Çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur.

Nadiren parsiyel başlayıp generalize olabilir. Başlangıçta ağlama, bilinç kaybı ve

kaslarda sertleşme (tonik faz), apne görülebilir. Daha sonra klonik fazda yüz ve

ekstremitelerde tekrarlayan sıçramalar görülebilir. Nöbet özelliklerine göre FK 2 tipte

görülür.

Basit FK: FK’lı çocukların %80-85’inde basit FK görülür. Generalize, 15

dakikadan kısa süren 24 saatte bir kez görülen, nörolojik ve postiktal bulgusu olmayan

nöbetlerdir. Ateş genellikle 38.5 C’nin üstündedir. Nörolojik bulgu yoktur [9,12,16].

Kompleks FK: FK’lı çocukların %15-20’sinde görülen parsiyel başlayan ya da

15 dakikadan uzun süren, 24 saat içinde birden fazla tekrarlayan nöbetlerdir. Ateş 38.5

23

C’nin altında olabilir. Postiktal nörolojik bulgu olabilir. Parsiyel başlayan FK’da

nadiren (%0,4) nöbetin başladığı tarafta paralizi gelişebilir ve birkaç saat ile 1-2 gün

arasında düzelir (Todd Paralizisi). Bu tip konvulsiyonlarda postiktal dönemde uzun

süren uyku ve yorgunluk görülebilir [9].

Febril status epileptikus: FK’lı çocukların %5’inde görülebilir. 30 dakikadan

uzun süren ya da 30 dakika içinde arka arkaya tekrarlayan bilincin açılmadığı ateşli

konvulsiyon olarak tanımlanır. Çocukluk çağı status epileptikusun ¼’ünde görülür ve

2/3’ü ilk 2 yılda ortaya çıkar [30].

Atipik FK: FK için tipik olmayan özelliklerin görülmesidir. Ateşin düşük olması,

geç yaşta ya da çok küçük yaşta görülmesi gibi.

FK genellikle ateşli hastalığın başlangıcında ateşle birlikte ortaya çıkar. Bazen

konvulsiyon ateşin ilk bulgusu olabilir. FK’lı çocukların %21’inde konvulsiyon ateşin

yükseldiği 1 saat içinde, %57’sinde 1-24 saatte, %22’sinde ise 24 saatten sonra ortaya

çıkmaktadır.

FK’da EEG:

FK’lı çocuklarda sıklıkla EEG çekilmesine karşın tanı değeri sınırlıdır. Basit

FK’da %60 normaldir. Ancak yine de FK’da %2-86 sıklığında EEG bozukluğu

bildirilmektedir. Bu farklılık FK’nın klinik özellikleri, EEG’nin yapılma zamanı ve

paroksismal aktivitenin farklı tanımlanmasından ileri gelebilir.

FK’yı takiben ilk hafta içinde EEG’de geçici olarak bioksipital teta yavaşlaması,

fokal keskin aktivite, generalize diken dalga deşarjları, multifokal diken aktivitesi gibi

nonspesifik bulgular görülebilir. Bu bulgular FK’da altta yatan nedenlere ikincil

gelişen değişiklikler olabilir. EEG dalgaları ateş ve viral infeksiyonlardan

etkilenmektedir. Bu nedenle EEG nöbetten 7-10 gün sonra çekilmelidir. Daha sonra

çekilen EEG’de ise paroksismal aktivite görülebilir. Ancak bu deşarjlar patolojik değil

yaşla ilgili değişikliklerdir. Çocuklarda 3 yaş altında EEG’de yaşla ilgili patolojik

olmayan hipnogogik paroksismal deşarjlar görülebilir. Bu nedenle FK’ya özgü EEG

bulgusu yoktur. EEG prognozu belirleyici değildir; rekürrens ya da epilepsi gelişimini

belirlemez. Basit FK’da EEG çekilmesi gereksizdir. Kompleks FK’da ise öncesinde

24

nöromotor gelişim bozukluğu ve ailede FK öyküsü varsa EEG anormalliği saptanabilir,

ancak klinik önemi tartışmalıdır. Bu nedenle FK’da rutin EEG yapılmamalıdır [31].

İlk febril konvulsiyonda risk faktörleri:

FK’da en önemli risk faktörü ateş ve çocuğun yaşıdır. Ateş ne kadar yüksekse FK

geçirme riski o kadar artar. İlk FK için 4 risk faktörünün etkili olduğu bildirilmektedir.

A) 1.dereceden akrabada FK öyküsü , B) Yenidoğan servisinde 30 günden fazla yatma,

C) Öncesinde nörolojik gelişim geriliği, D) Yuvaya devam etme Bu faktörlerden en az

ikisi varsa %28 çocukta FK gelişmektedir. Ateşli bir hastalık sırasında 1 ve 2.

dereceden akrabada FK öyküsü ve ateş yüksekliği ilk FK geçirilmesinde rol

oynamaktadır [21].

FK’da rekürrens:

FK geçiren çocukların %30-40’ında FK tekrarlar. Eğer 1 yaş altında başlanmışsa

%50, 3 yaş üstünde başlamışsa %10 tekrarlar. Rekürrensin %75’i ilk 1 yılda, %90’ı ilk

2 yılda görülür.

Risk faktörü sayısı arttıkça tekrarlama riski de artar. Risk faktörü olmayanlarda

bu oran %14’dür.

FK’da tekrarlama riskini arttıran faktörlerin başında nöbetin 1 yaş altında

başlaması ve aile öyküsü gelir. Diğer risk faktörleri ise FK sırasında ateşin düşük

derecede olması ve nöbet öncesinde ateşin kısa sürmesidir. Ateş ne kadar yüksekse,

nöbet öncesinde ateş 1 saatten fazla sürmüşse, aile öyküsü yoksa ve 18 aydan büyükse

rekürrens o kadar azalmaktadır. Bazı araştırıcılara göre ise ilk nöbetin çok sayıda

olması, ateşin 40 C’nin üstünde olması ve aile öyküsü bulunması tekrarlama riskini

arttırmaktadır [16,32]. Kompleks FK ile rekürrens arasında ilişki gösterilememiştir,

ancak ilk FK uzun sürerse tekrarladığında da uzun sürmektedir.

Risk faktörü olmayan FK’lı çocukların %5’inde febril status epileptikus (FSE)

görülür. Ancak FSE sırasında ateş düşük ve kısa sürüyorsa, 18 aydan küçükse, nöbet

parsiyel tipte ise, nörolojik bozukluk ve ailede afebril konvulsiyon öyküsü varsa %72

tekrarlar.

FK’da epilepsi gelişmesini etkileyen risk faktörleri:

FK’nın epilepsiye dönüşme riski en çok tartışılan konulardan birisidir. Tek basit

FK’sı olan çocuklarda epilepsiye dönüşme riski çok düşük ve genel populasyondan

farklı değildir (%0.5). Ancak risk faktörleri arttıkça bu oran %2-10’a kadar

25

çıkabilmektedir. Epilepsi gelişiminde FK sayısı değil, risk sayısı önemlidir. FK’lı

çocukların %7’sinin 25 yaşa kadar takip edildiklerinde en az 1 kez afebril konvulsiyon

geçirdikleri bildirilmektedir [33].

FK’dan sonra epilepsi gelişmesinde en önemli risk faktörleri ailede epilepsi

öyküsü, öncesinde nörolojik bulgu (nöromotor gelişim geriliği) ve kompleks tipte FK

olmasıdır. Çok sayıda FK geçirme ve FSE bu riski arttırmaktadır. FK rekürrensi ve

FK’dan sonra epilepsi gelişmesinde en önemli risk faktörü olan nöbet öncesindeki ateş

süresidir. Ateş süresi FK’da konvulsiyona duyarlılığın arttığını gösteren bir marker

olarak düşünülmektedir.

Toplumda FK sıklığının artması epilepsi sıklığını arttırmaz. Uzun süreli

antiepileptik tedavi epilepsi gelişme riskini değiştirmemektedir. Bazı çocukluk çağı

epilepsilerinde daha sık FK öyküsü vardır. Örneğin çocukluk çağı absans epilepsisinde

%15-25, benign parsiyel epilepiside %7-9 oranında FK öyküsü alınır.

EPİLEPSİ FİZYOPATOLOJİSİ

Epilepsili kişilerin beyinlerinde genellikle hipokampus piramidal hücrelerin CAI

nöronları ve belki CA2, CA4 nöronları ‘’pacemaker’’merkezler olabileceği kabul

edilmektedir [34]. Araştırmalar da bu nedenle hipokampal kesitlerin bu bölgelerinde

yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda; hipokampusun hassasiyetinde lateralizasyon

mevcut olduğu, epileptik hastaların sağ hipokampusun CA4 piramidal hücreleri sol

hipokampusa göre düşük yoğunlukta bulunması hassasiyet asimetrisini

düşündürmektedir [35,36,37]. Ayrıca hipokampal özelleşmenin cinsiyete göre farklı

olduğunu, erkeklerde sol hipokampus CA1, CA4, dentat girus (DG) nöronlarında

kadınlara oranla anlamlı yoğunluk artışı ve hücreler arası bağlantının fazla olduğu

saptanmıştır. Ayrıca epileptik nöbetlerde hormon değişikliklerine bakıldığında,

nöbetlerin şiddetlendiği dönemde prolaktin ve adrenokortikotropik hormon (ACTH)

salgılanmasında anlamlı artış bulunmuştur. Bu nedenle temporal loblardan

kaynaklanan sürekli eksitasyonlar, anterior hipofizi regüle eden ventromedial

hipotalamuş üzerinden nöbetlerin frekans ve yoğunluğunu artırdığını da

düşündürmektedir [38]. Tabi ki, birçok faktör bu nöronları ‘’pacemaker’’ yapmaktadır.

Epileptik deşarjlar hücrenin bioelektrik deşarjlarının anomalisi olduğuna göre hücre

26

membranındaki potansiyelin devamı ve potansiyelin sinaps yoluyla yayılmasında rol

oynayan kimyasal, hormonal ileticilerinde epileptojenik aktivitede rol oynamaları

olasıdır. Bu gün birçok sinaptik taşıyıcı bilinmektedir. Eksitatör nörotransmiter olan

Asetilkolin (ACh)’ nin epileptik nöbetler sırasında bol miktarda salgılandığı

saptanmıştır. ACh’nin ventriküle injeksiyonu nöbetlere neden olmuştur. Endojen ACh

serbestlemesinin N-Metil D-Aspartat (NMDA) reseptörleri ile modüle edildiği ve bu

reseptörlerin kolinerjik dendritler üzerine direkt etki ile ACh serbestlemesini

artırdıkları saptanmıştır. Yine GABA agonistlerinin Ach serbestlemesini inhibe ettiği

de rapor edilmiştir [39]. Öte yandan bilinen en önemli inhibitör nörotransmiter olan,

ayrıca epileptik nöbetlerin patogenezinden önemle sorumlu tutulan GABA eksikliğidir.

Deneysel oluşturulmuş epileptik nöbetlerde GABA’nın % 50-60 oranında azaldığı,

GABA’erjik inhibitör sinapsların fonksiyon kaybının epileptik odağı oluşturduğu

düşünülmüştür. GABA’nın iki mekanizma ile nöbetten sorumlu olabileceği

düşünülmektedir [40].

Birincisi sinapslardaki GABA konsantrasyonu düşünce nöronal inhibisyonda

azalma olacaktır. İkincisi GABA’nın konsantrasyonu normal olabilir, ancak mevcut

GABA kullanılamamaktadır.

İkincisini destekleyen bir çalışma Walton tarafından yapılmıştır [40]. Lityum ve

pilokarpin enjeksiyonu ile status epileptikus oluşturulmuş olan bu çalışmada beyinde

eksitatör aminositlerin konsantrasyonlarının düşmüş olduğu, buna karşın GABA

konsantrasyonunun ise beklenmedik bir şekilde özellikle nöbetin şiddetlendiği

dönemde artmış olduğu, nöbetin başlangıcında da düşmüş olduğu saptanmıştır. Ayrıca

Chapman ve ark. bikukilin ile oluşturdukları epileptik nöbetlerde de benzer sonuçlar

elde etmişlerdir [41]. Nöroaktif aminoasitlerin konsantrasyonunun düşmüş olabileceği

beklenen bir sonuçtur [42]. Ancak GABA miktarındaki artışı açıklamak güçtür. Buna,

araştırmacılar sinaptik bölgede GABA’nın reuptake'i veya metabolize olamaması

nedeniyle GABA düzeyinin artmış olabileceğine ilişkin açıklama getirmişlerdir.

GABA sentezi var, ancak kullanılamamaktadır. Epileptik nöbetlerde en fazla etkilenen

nöronlar GABA’erjik nöronlardır.

Epileptik nöbet oluşumunda diğer aminoasitlerin etkisi incelendiğinde inhibitör

27

aminoasitlerden taurinin konsantrasyonunun düşmüş olduğu, glisinin artmış olduğu

saptanmıştır. Glisinin inhibitör etkisinin yanısıra diğer önemli etkisi glutamatın NMDA

reseptörlerine cevabını artırmasıdır. Böylece ekstrasellüler alanda artmış olan glisin

glutamatın eksitatör etkisini artırmaktadır. Nitekim Guilarte tarafından yapılmış

çalışmada B6 vitamin eksikliği ile oluşturulmuş nöbetlerde korteks ve hipokampusta

glutamatın anlamlı olarak düşmüş olduğu, glisinin ise anlamlı şekilde artmış olduğu

saptanmıştır [43].

Biyojenik aminlerin de epileptik nöbetlerin patogenezinde önemli olduğu,

katekolaminlerin antikonvulzan etki gösterdiği bilinmektedir. Alfa, beta adrenerjik

reseptörlerin bloke edilmesi nöbet eşiğini düşürmektedir. Siklik nükleotidlerden siklik

adenozin mono fosfat (cAMP) artışının nöbetleri önlediği, siklik guanozin mono fosfat

(cGMP) artışının nöbetleri başlattığı, Adenozin ve biyojenik aminlerin ise MSS'de

cAMP düzeyini yükselterek inhibitör etki gösterdikleri bilinmektedir. ACh ise guanil

siklazı aktive ederek veya Na+-K+ geçişini etkileyerek depolarizasyon oluşturmaktadır.

Burada Na+-K+ pompasının önemi de karşımıza çıkmaktadır. Bu pompanın hücre içi

Na+ ve Ca++ miktarını düzenlediği bilinmektedir. Hücre içi Ca++ miktarı artışı ise

nörotransmiter salınımı ve sinaptik iletiyi bozmaktadır. Hücre içi Ca++ artışı hücre

hasarının en önemli göstergesidir. Nitekim epileptik nöbetlerin oluşumunda beynin en

önemli pacemaker merkezi kabul edilen hipokampus CA3 piramidal hücrelerinde

sınırlı Ca++ artışının NMDA reseptörlerinin aktivasyonuna neden olduğu ve Mg’un da

bu reseptörler üzerinde Ca++ geçişini modüle ettiği de çeşitli araştırmalarda rapor

edilmiştir. Bu aşamada güçlü bir membran stabilizatörü olan Mg++un önemini

vurgulamak gerekir. Mg++, çeşitli ATPazların (örn: Na+ pompasını kontrol eden Na+-K+

ATPaz) aktivatörüdür. Daha önce belirttiğimiz gibi Na+-K+ ATPaz enzimi Na+ girişini

azaltır, intrasellüler K+ depolanmasını artırır. Membrandan Ca++ akımını düzenler.

Mg++, ayrıca enerji bağımlı reaksiyonlarda nöromediatörlerin (aminler, aminoasidler)

sentezi, serbestlemesi, uptake’i ve depolanmasını artırır. Mg++, inhibitör aminoasidlerin

reseptörlerini aktive eder, eksitatör aminoasidlerinkini bloke eder. Güçlü epileptojenik

ajanların katabolizması için gerekli taurinin hücre içine alınmasını artırır. İki ana siklik

nüleotid olan ‘’ikincil mesenger’’ cAMP ve cGMP oluşumu üzerine de etkilidir. Mg++,

hiperpolarize edici etkisi olan ve adenilat siklazla aktiflenen cAMP sentezi için de

gereklidir. Siklik nükleotidlerin oranı (cAMP/cGMP) Mg eksikliğinde azalır. Özellikle

28

hipokampusta cGMP’de predominant bir artış olmaktadır [44].

Siklik nükleotidlerin oranındaki azalış, serotonin, ACh ve katekolamin

turnoverinde artış ve muhtemelen inhibitör aminoasid GABA ve taurin turnover’ında

azalmaya neden olmaktadır. Bütün bunların ışığında epileptik nöbet oluşumunda Mg++

eksikliği birçok olayı aktiflemesi açısından gözardı edilmemelidir. Epileptik nöbet

oluşumunda iskemi ve hipogliseminin de önemini vurgulamak gerekir, çünkü

hipogliseminin nöbet eşiğini düşürdüğü bilinmektedir. Glikoz hem nörotransmiter

yapımı, hem de Na+-K+ ATPaz enzimi için gereklidir. İskemide metabolizma

bozulması sonucu o bölgenin daha fazla kan akımı ihtiyacı doğmakta ve o bölgenin

eksitabilite eşiği düşmektedir. Bu aşamada, epileptik nöbeti meydana getiren tek bir

sebep değil, multifaktöryel bir olay olduğu söylenebilir. Tetik çeken nedenler ne olursa

olsun, epileptik nöronun fizyolojik özelliği şudur: Nöronlarda ‘’Paroksismal

depolarizasyon şifti (PDS)’’ oluşmaktadır. PDS eksitan bir postsinaptik potansiyele

(EPSP) benzer. Ancak EPSP’ye göre çok daha geniş amplitüdlüdür. PDS’nin bir başka

özelliği ise oluşumunda çok hızlı ve pek çok sayıda aksiyon potansiyeli yaratmasıdır.

Bu nöronlarda normal EPSP geliştikten sonra PDS gelişir. PDS muhtemelen fokus

içindeki nöronlar arası eksitan bir feed-back sonucudur ve tüm nöronun somadendritik

bölgesini kaplar. PDS nöbet öncesi oluşur. PDS’nin yarattığı ardışık yüksek frekanslı

impuls dizileri bir nörondan diğerine yayılır ve böylece epileptik nöbet veya spike

(diken) aktivitesi oluşur [45,46].

PDS’den sonra hiperpolarizasyon dönemi ise abartılmış inhibe edici postsinaptik

potansiyele (IPSP) benzer. Zengin komüssural bağlantılar nedeni ile deşarjlar bir

hemisferde olmasına karşın, diğer hemisferin aynı alanında bir ayna fokus gelişebilir.

Ayna fokus bir süre sonra otonomi kazanıp asıl fokusun çıkarılmasından sonra bu

sekonder odaktan deşarjlar ortaya çıktığı deneysel olarak gösterilmiştir. Fokal başlayıp

elementer semptomoloji gösterebildiği gibi kortikotalamik yolla diensefalona yayılarak

tonik klonik nöbetlere dönüşebilir. Bir süre sonra presipite eden nöronların yorgunluğu

ve bazı beyin yapılarınca aktif inhibisyon, tonik nöbetin klonik tipe dönüşümüne neden

olur. Nöbeti durdurmada yardımcı olan aktif inhibisyonun beynin inhibitör

alanlarından gelen feed-back devreler yoluyla olduğu sanılmaktadır. Grand-Mal nöbet

kuşkusuz bazal ganglionlar gibi yapıları da uyarmakta ve bunlar beyin sapı retiküler

formasyonuna birçok inhibitör impuls göndermektedir. Epileptik

29

nöbet oluşumu için ileri sürülen teorileri üç grupta toplayabiliriz: 1. Gibbs’in

diffüz kortikal hipotezi: Serebral disritmiye bağlı ve jeneralize kortikal bozukluğun bir

sonucu olarak geliştiği düşünülmektedir. 2. Penfield’in

sentransefalik epilepsi konsepti: Nöbetin mezensefalon ve diensefalona yerleşmiş,

kortekse bilateral projeksiyon gösteren sentrensefalik sistemin nöronlarından

kaynaklandığı sanılmaktadır. 3. Gloor’un

kortikoretiküler teorisi: Ortabeyin ve talamik retiküler sistemden çıkan uyarıların,

diffüz hipereksitabl korteksde generalize diken dalga boşalımlarına yol açabileceği ve

bu ilişkinin absans atağına sebep olabileceği vurgulanmaktadır [47]. EEG’de

bilateral olarak ortaya çıkan diken-dalgaların kaynağı araştırıldığında yavaş dalgaların

kortekse çıkmadan birkaç dakika önce talamusta oluştuğu, dikenlerin ise korteksin

derinliklerinde oluştuğu gözlenmiştir. Gloor ve

ark’nın yaptığı çalışmada kedilere yüksek doz penisilin verilerek insan absans

ataklarındaki gibi bilateral senkron diken dalga boşalımları oluşturmuşlardır. Bu

çalışmada kortikal ve talamik nöronların osilasyonlarını göstererek kortiko-retiküler

hipotezi desteklemişlerdir [47]. Burada ne korteks, ne talamik nöronlar, ne de retiküler

formasyon tek başına aktif olarak sorumlu olurlar. Çıkıcı retiküler sistemin

depresyonuna neden olan uykunun NREM döneminde jeneralize diken-dalga

boşalımlar artmıştır. Halbuki bu sistemin aktiflenmesi diken-dalga potansiyellerini

azaltmıştır. Uykunun NREM döneminde EEG’de 10/sn frekanslı diken-dalga

bolaşımları oluştuğu gözlenmiştir.

Nöronal aktivitenin diken-dalga potansiyellerine dönüşümünü sağlayan şey kortikal

hipereksitabilitenin yaygın artışı gibi görünmektedir. Piramidal hücreler, aksiyon

potansiyellerinin temporal ve spasyal sumasyonu ile aşırı derecede uyarılırlar.

İntrakortikal geri götürücü inhibitör yollar (bu yollar kortikal piramidal nöronların ana

aksonlarıdır) Golgi tip II internöronlar ile eksitatör bağlantılar yapıp, çok geniş

dallanmış aksonlara orijin vererek geri dönerler ve piramidal nöronlarla aksosomatik

sinapslar yapıp inhibitör etki gösterirler. Böylece 200-300 msn süren bu inhibisyon

talamokortikal yolların ateşlenmesini sınırlayarak kortikal nöronların aşırı uyarılmasını

engeller. Bu sayede EEG’de, EPSP’lerin toplanması sonucu kısa ve güçlü kortikal

aktiviteye bağlı diken ve bunu izleyen güçlü IPSP’lerin baskısı sonucu nöronların

dinlenme fazına geçtiğini gösteren dalga komponenti oluşur. Talamus bu dalgaların

30

oluşumunda pasif birliktelik göstermez. Çünkü talamus hasarı diken-dalga paternini

ortadan kaldırmıştır. GABA’erjik sistemin korunması, korteks ve talamusta

ritmik şekilde diken depolarizasyonuna ve dalga esnasında oluşan nöronal sessizliğin

korunması açısından önemli katkı sağlar. Nitekim yukarıda belirtilen Gloor'un

çalışmasında, kortekse klorun iyontoforetik olarak injeksiyonu depolarizasyonların

aralıklı, ancak daha güçlü oluştuğunu göstermiştir. Sağlıklı bir GABA’erjik sistem bu

mekanizmanın daha etkin şekilde çalışmasını, IPSP'ler arasında oluşan toplu

depolarizasyonların daha güçlü olmasını sağlar. Eksitatör aminoasitlerin ise kortikal

aktiviteyi daha da şiddetlendirdiği, böylece diken-dalga potansiyellerinin gücünü ve

devamlılığını sağladığı anlaşılmaktadır.

Generalize nöbetler ise diken-dalga boşalımlarının yavaş dalga komponentinin

inhibisyonu söz konusu olduğunda ortaya çıkar. Bu inhibisyonda ise, derin yerleşik

hücrelerin ve bağlantı sistemlerinin bilateral yayılmasınında rol oynadıkları

düşünülmektedir. Glutamat aspartat eksitasyonu ve GABA inhibisyonu diken dalga

boşalımlarının stabil hale geçmesini sağlar. GABA’erjik inhibisyonunun kırılması ile

nonkonvulzif primer jeneralize (Petit-Mal) den Grand Mal’e geçiş sağlanabilmektedir.

Bu sonuç Walton ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada görülen nöbetin başlangıcında

GABA eksikliği ve nöbetin şiddetlendiği dönemde GABA artışının olası sebebini

açıklayabilir [40]. Epileptik nöbetlerin oluşumunda GABA'nın farklı bir açıdan

öneminin ortaya koyan Bonnet ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, çeşitli

epileptik ajanların epileptojenik eşik konsantrasyonlarında hipokampus CA3

nöronlarının GABA cevaplarına bakılmıştır [48]. Bu çalışmada deneysel nöbet

oluşturan pentilentetrazol (PEN), bicucilline methioiodide (BMI), Penisillin, kafein

gibi maddelerin nöbet oluşturabilecek eşik konsantrasyonları GABA’erjik IPSP’yi

değiştirmek için gerekli konsantarsyonlar olmadığı ortaya çıkmıştır. Bu deneyden elde

edilmiş olan sonuçlar;

a) GABA antagonisti olan PEN ve BMI’nin düşük konsantrasyonlarında

epileptik aktiviteyi uyandırabilecek konsantrasyon GABA’erjik IPSP’yi

değiştirmemiştir.

b) Sinaptik mekanizmalardan ziyade endojen olarak epileptik etki gösteren CAF

verildiğinde GABA’erjik IPSP’ler büyümüş veya değişmeden kalmıştır.

c) BMI ile oluşturulan epileptik paroksismal depolarizasyon organik Ca++

31

antagonisti verapamil tarafından bloklanmıştır. Burada, verapamilin sinaptik

transmisyonu engellemediğini açıklamak gerekir.

Bu bilgilerin ışığında; halen çalışılmamış olsa da, farklı epileptik maddelerin

hipokampusta farklı bölgeleri etkilemesi açısından nöronlardaki GABA reseptörlerinin

önemine dikkat çekilebilir. Konvülzif ilaçların epileptojenik etkisinde GABA

antagonistik özellikleri yanında, intrasellüler Ca++ konsantrasyonunu değiştirerek

epileptik aktiviteye neden olabilecekleri düşünülebilir.

Epileptik aktivite oluşumundan, anlaşılacağı üzere tek bir neden sorumlu

tutulamaz. Birçok presipitan faktör söz konusudur. Ancak GABA eksikliğinin sebep

olduğu konusunda artık daha toleranslı düşünüp, aksine GABA’erjik sistemin diken-

dalga boşalımlarının güçlenmesi için zemin hazırladığı sanılmaktadır. GABA’erjik

sistemin çalışması, eksitatör aminoasitlerin oluşturacakları depolarizasyonların spasyal

ve temporal sumasyonu için gerekli zamanın sağlanması ve diken-dalga boşalımlarının

daha da güçlenmesini sağlamaktadır. Ancak, çeşitli nedenlerle, belki de GABA’erjik

sinapsların haraplanması ve mevcut GABA’nın kullanılamaması nedeniyle GABA

inhibisyonunun kırılması üzerine jeneralize nöbetler oluşabilmektedir. Bu arada bir

takım faktörler nedeniyle hücre içi Ca++ miktarı artışı gözardı edilmemelidir. Ayrıca

epileptik nöbetlerde hormon değişikliklerine bakıldığında, nöbetlerin şiddetlendiği

dönemde prolaktin (PRL) ve ACTH salgılanmasında anlamlı artış bulunmuştur. Bu

nedenle temporal loblardan kaynaklanan sürekli eksitasyonlar, anterior hipofizi regüle

eden ventromedial hipotalamuş üzerinden nöbetlerin frekans ve yoğunluğunu

artırdığını da düşündürmektedir [38].

Nöbetlerin Hormonlar Üzerine Etkileri:

Serum prolaktin (PRL) seviyesi uyanıklık ve uykudan etkilenir. Gündüz ve gece

uykusunda yükselir. Diğer fizyolojik hiperprolaktinemi sebepleri; seksuel aktivite,

gebelik, laktasyondur. Ayrıca ilaçlar da PRL sekresyonu üzerine uyarıcı ve inhibe edici

etki yapabilirler.

Prolaktin sekresyonunun patolojik sebepleri; hipotalamusun destruktif lezyonları,

hipofizden PRL salgılayan neoplazmlar, spinal kord lezyonları ve Parkinson

hastalığıdır.

32

PRL hipofizden , hipotalamik çekirdeklerin kontrolü altında salınır [49].

Amigdala ve hipokampustan çıkan efferent yollar hipotalamik çekirdekten etkilenir.

Temporal lob nöbetlerinde amigdalanın aktivasyonu tek başına yetersizdir ve

hipokampal aktivasyon da gerektirmektedir [50].

Temporomezial yapılar sıklıkla fokal epileptik nöbetlerin orjini olup, sürpriz

olmayarak temporal lobdaki iktal aktivite hipotalamusu uyarıp PRL ve diğer hipofizer

hormonların salınımını etkileyebilir. Postiktal olarak PRL, Tiroid Stimülan Hormon

(TSH), Büyüme Hormonu ve kortizolün eş zamanlı yüksekliği gösterilmiştir [51].

Postiktal değişiklikleri en önceden belirten kortizol seviyesi ve

hiperprolaktinemidir. Bununla birlikte serum kortizol düzeyinin postiktal yükselme

süresi prolaktinden geçtir. Hiperprolaktinemi sonrası önce ACTH düzeyi yükselir.

Serum kortizol seviyesindeki normal diurnal değişiklikler ve postiktal yükselmesindeki

rölatif gecikme epileptik nöbetlerde PRL’nin diagnostik ölçümünü daha yararlı kılar.

Yüksek PRL düzeyi generalize tonik-klonik nöbetlerin %88’i, kompleks

parsiyel nöbetlerin %78’i ve basit parsiyel nöbetlerin %22’sinde gözlenmiştir. Absans

gibi minör generalize nöbetler, miyoklonik nöbetler, psikojenik nöbetler önemli

derecede PRL yüksekliğine yol açmazlar. Elektro Konvulsif Terapi (EKT) serum

prolaktin seviyesini yükseltir. Status epileptikus’ta PRL cevabı düşüktür ve nöbetin

sonunda yükselmez [52]. Muhtemelen status sırasındaki azalmış nöbet aktivitesi PRL

seviyesinin düşmesine neden olmaktadır. Bu etki aynı zamanda ardışık meydana gelen

nöbetlerde de gözlenebilir .

Prolaktinde postiktal değişiklikler:

PRL ilk kez 1928 yılında keşfedilen ve hipofiz ön lob laktotrop hücrelerinden

salgılanan polipeptid yapıda bir hormondur. PRL laktasyon için memenin gelişiminde

östrojen ile birlikte önemli rol oynar.

PRL sekresyonu ikili etkileşim altındadır: Prolactin Releasing Factor (PRF) ve

Prolactin İnhibiting Factor (PİF). Serum PRL seviyesi sirkadien dalgalanmalar gösterir.

Spesifik uyku basamaklarından bağımsız olarak gece uykuda yükselir. Uyandıktan 60-

90 dk içinde serum PRL seviyesi gündüz uyanıklıktaki seviyesine geri döner.

Genellikle PRL seviyesi uyanıklıkta çok küçük değişiklikler gösterir. Ancak gündüz

uykusunda da geçici olarak serum PRL seviyesi yükselir [53]. Dopamin

33

agonistleri (Bromokriptin gibi) serum PRL’ni düşürür. Diğer prolaktin seviyesini

düşüren ilaçlar apomorfin, klonidin ve levodopa’dır. Dopamin antagonistleri ters etki

yaparlar. Metildopa ve reserpin hipotalamik dopamini azaltırken, Fenotiazinler

dopamin reseptörlerini bloke ederler [54]. Östrojen, hipofizer

laktotrop hücrelere direkt etki ile PRL sekresyonunu arttırır. Hayvan çalışmaları

endojen opiatlar, Tirotropin Releasing Hormon, serotonin ve vazoaktif intestinal

peptidin PRL salınımının ayarlanmasındaki rolü gösterilmiştir [55].

Sarkoidoz ve

neoplazmlar gibi hipotalamusu tutan destruktif hastalıklar serum PRL düzeyini arttırır.

Bunu PIF’in inhibitör etkisini azaltarak yapar. Anterior hipofizden PRL sekrete eden

tümörler hiperprolaktinemiye yol açabilirler. Nadiren spinal kord lezyonları ve

Parkinson hastalığı PRL seviyesini arttırır [54].

1976 yılında ilk kez EKT sonrası PRL yüksekliği tespit edilmiştir. 1978’de ise

spontan epileptik nöbet sonrası PRL yükselmesini olduğu doğrulanmıştır [56].

PRL salınımını pek çok faktör etkiler. Nöbet süresi PRL düzeyi üzerinde önemli

etki yapmamaktadır. Uyku, stres, antiepileptik ilaçlar ve cerrahi müdahale PRL

sekresyonunu etkileyebilir [53].

Antikonvulsan ilaçların PRL salınımı üzerine etkileri hafiften orta dereceye kadar

değişir. Karaciğer enzimlerini indükleyen antikonvulsif ilaç kullananlarda tiroid

stimülan hormon, dihidroepiandronastedion, luteinizan hormon ve östradiol düzeyleri

düşük; PRL ve seks hormon bağlayıcı globulin yüksek bulunmuştur [57].

Postiktal nöroendokrin değişikliklerin nonspesifik sebebi olarak stresin olası role sahip

olduğu pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir [58].

Nonepileptik stres durumları cluster başağrısı, senkop ve myokardial iskemi gibi

akut medikal durumları içerir.

Postiktal PRL düzeyleri strese maruz kalmış olgularda kalmayanlara oranla daha

yüksek bulunmuştur.

Ayrıca geçirilen iki nöbet arası süre (seizue free interval-SFI) uzun olanlarda , SFI kısa

olanlara göre PRL yüksekliği yanıtı da çok daha belirgin olmaktadır. SFI, PRL

salınımını etkileyen önemli bir değişkendir. Ayrıca yine nöbet tipi, lokalizasyonu da

PRL cevabını etkilemektedir [59].

34

Araştırmacılar endojen opioidlerin iktal salınımının postiktal hiperprolaktinemiyi

arttırdığını göstermişlerdir.

35

MATERYAL-METOD

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Acil Polikliniği’ne 1 Mayıs 2004-31 Ocak 2005 tarihleri arasında febril ve

afebril konvülziyon nedeni ile başvuran hastalarda serum prolaktin düzeyi bakılarak,

bunun epileptik nöbetlerin diğer nöbetlerden ayrımında bir belirteç olarak

kullanılabilirliğini araştırmak ve hangi faktörlerden etkilenebildiğini değerlendirilmek

amacı ile toplam 51 olgunun verileri prospektif olarak analiz edildi. Çalışmanın

verileri; febril konvülziyon nedeni ile başvuran olgular (Grup I), afebril

konvülziyon nedeni ile başvuran olgular (Grup II) olarak iki gruba ayrıldı ve

değerlendirilmeye alındı..

Çalışmaya alınan olgulardan febril olanlar (Grup I), basit febril konvülziyon

‘’Grup IA’’ ve komplike febril konvülziyon ‘’Grup IB’’ olmak üzere iki alt gruba

ayrılırken; Afebril olanlar (Grup II), fokal konvülziyon ‘’Grup IIA’’ve generalize

konvülziyon ‘’Grup IIB’’olarak alt gruplara ayrıldı. Kontrol grubu ‘’Grup III’’

olarak tanımlandı.

Kontrol serum prolaktin düzeyinin tespit edilmesi amacı ile polikliniğimize

başvuran herhangi bir sağlık problemi olmayan, randomize seçilmiş 50 olgudan alınan

kan örnekleri değerlendirildi ve kontrol grubu oluşturuldu. Bu gruptaki olgularda yaş

ve cinsiyetleri açısından çalışma grubu ile istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu.

Çalışma grubunda konvülziyon sonrası ilk bir saat içinde başvurmayanlar,

karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar, elektrolit imbalansı olan olgular,

intrakranial enfeksiyon bulgusu mevcut olanlarla epileptik nöbet benzeri senkop ve

nefes tutma nöbeti ‘’Breath – holding spells’ gibi nonepileptik nöbet geçiren olgular

çalışma dışı bırakıldı.

Tüm olguların başvuru anındaki ateşi, nöbet tipi, süresi, kaçıncı nöbeti olduğu,

başka bir hastalık öyküsü olup olmadığı, ilaç kullanıp kullanmadığı, motor-mental

durumu, epileptik ise kullandığı antiepileptik ilacı ve ne kadar zamandır kullandığı

sorgulanarak kayıt edildi (Tablo 1). Serum prolaktin düzeyi, kan şekeri, BUN,

36

kreatinin, AST, ALT, Na, K, Ca, Mg, tam kan sayımı ve EEG tetkikleri yapıldı.

Olgulardan konvülziyon sonrası ilk 1 saat içinde, 2. saatte ve 24. saatte venöz kan

örnekleri alındı (Tablo 2).

Çalışmamızda venöz kan örneği alınarak prolaktin analizi yapıldı. Mesai saati

dışında alınan örnekler santrifüj edilip serumları ayrıldıktan sonra, +4 C de muhafaza

edildi ve ertesi gün laboratuvara teslim edildi. Serum prolaktin düzeyleri kantitatif

olarak Roche firmasının E-170 cihazı ile ElectroChemiLuminescence ImmunoAssay

(ECLIA) yöntemi kullanılarak çalışıldı. Prolaktin düzeyi 3.4-20 ng/mL arası değerler

normal olarak kabul edildi.

Çalışmaya alınan hastaların EEG kayıtları interiktal dönemde yapılarak EEG

sonuçları elde edildi.

İlk kez afebril konvülsiyon geçirerek çalışmaya dahil olan hastalar çalışma süresi

içinde takipleri yapılarak yeni bir konvülsiyon geçirip geçirmedikleri not edildi.

İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER:

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 12.0 proğramı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma ) yanısıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmasında; Student t testi,

Mann Whitney U testi kulanılırken; niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare

ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Çoklu gruplar arası karşılaştırılmalarda

Bonferroni düzeltmeli tek yönlü ANNOVA testi uygulandı. Sonuçlar % 95’lik güven

aralığında , anlamlılık p0.05 düzeyinde değerlendirildi.

37

Demografik Özellikler1-Yaş 6-Antikonvülsif ilaç kullanım süresi

2-Cinsiyet 7-Nörolojik hastalık anamnezi

3-Konvülsiyon tipi 8-Nöro-motor gelişim

4-Konvülsiyon süresi

5-Antikonvülsif ilaç kullanım öyküsüTablo 1

Laboratuar Bulguları1-Elektrolitler ( Na+ , K+, Mg+2 , Ca+2 )

2-Kan şekeri

3-Hemogram ( hemotokrit, lökosit, trombosit)

4-AST, ALT, üre

5-Serum prolaktin ölçümleri (1., 2. ve 24.saat)

6-EEG bulgusunun mevcudiyetiTablo 2

38

BULGULAR

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları polikliniğine febril ve afebril konvülsiyon nedeni ile başvuran hastalarda,

serum prolaktin düzeyinin değerlendirilmesi ve bunun konvülsiyon tipi, sıklığı

arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amacı ile toplam 51 olgunun verileri prospektif

olarak analiz edildi. Çalışmanın verileri; Febril konvülsiyon nedeni ile başvuran

olgular (Grup I, n=17) , afebril konvülsiyon nedeni ile başvuran olgular (Grup II,

n=34) olarak iki gruba ayrılarak değerlendirmeye alındı.

Çalışmaya alınan olgulardan febril olanlar (Grup I), basit febril konvülsiyon

‘’Grup IA, n=11’’ ve komplike febril konvülsiyon ‘’Grup IB, n=6’’ olmak üzere iki

alt gruba ayrılırken; Afebril olanlar (Grup II), fokal konvülsiyon ‘’Grup IIA, n=6’’

ve generalize konvülsiyon ‘’Grup IIB, n=28’’ olarak alt gruplara ayrıldı. Kontrol

grubu ‘’Grup III, n=50’’ olarak tanımlandı.

Çalışma gruplarının sayısal dağılımları Tablo 3’de gösterilmiştir.

Tablo 3: Çalışma gruplarının sayısal dağılımı

39

Grup I (Febril) Grup II (Afebril)Basit Komplike Fokal Generalize

Grup III(Kontrol)

Alt Grup 11 6 6 28 -Grup 17 34 50Toplam 51 50

Çalışmaya alınan olguların yaş ortalamaları Grup I’de 32.82±22.9 ay (10–54 ay

arasında) iken, Grup II’de 76.44±48.47 ay ( 2-10.5 yaş arasında), Grup III’de

78,92±46,26 ay (6 ay-13 yaş arasında) idi (Şekil 1).

0

20

40

60

80

Grup I Grup II Grup III

Şekil 1: Grupların yaş (ay) ortalamalarına göre dağılımı

Grup I’de 8 erkek (%47.1), 9 kız (%52.9), Grup II’de 20 erkek (%58.8), 14 kız

(%41.2) , Grup III’de 24 erkek (%48), 26 kız (%52) vardı (Şekil 2).

Şekil 2: Grupların cinsiyetlere göre dağılımı

40

0

10

20

30

Grup I Grup II Grup III KadınErkek

Ayrılan alt grupların yaş ortalamaları Grup IA’da 28±13,88 ay (1-5 yaş

arasında), Grup IB’de 41,66±32,11 ay (8 ay-7 yaş arasında), Grup IIA’da 62±30,75 ay

(6 ay- 8 yaş arasında), Grup IIB’de 79,53±51,39 ay (1 ay- 13 yaş arasında) idi ve

istatistiksel olarak p:0,008 ileri düzeyinde anlamlı fark ifade ediyordu (Şekil 3).

0

20

40

60

80

Yaş (ay) dağılımı

Grup I AGrup I BGrup II AGrup II B

Şekil 3: Grupların yaş ortalamalarına göre dağılımı

Grupların alt grupları ile birlikte yapılan istatistiksel çalışmada cinsiyet

dağılımları Grup IA’da 7 erkek (%63,6), 4 kız (%36,4); Grup IB’de 1 erkek (%16,7), 5

kız (%83,3); Grup IIA’da 1 erkek (%16,7), 5 kız (%83,3); Grup IIB’de 19 erkek (%

67,9), 9 kız (%32,1) olarak saptandı. İstatistiksel açıdan bu dört grup arasında anlamlı

fark bulundu (p:0,02) (Şekil 4).

41

Gru

p II B

Gru

p II A

Gru

p I B

Gru

p I A

20

10

0

Kadın

Erkek

Şekil 4: Grupların cinsiyetlere göre dağılımı

Ayrılan grup ve alt gruplar yaş, cinsiyet, nöromotor gerilik, geçirilmiş nörolojik

hastalık durumu, antikonvülsan kullanma, lökosit yüksekliği, EEG bulguları

bakımından; ayrıca nöbet süresi, antikonvülsan kullanım süresi ile 1., 2. ve 24. saat

prolaktin değerleri açısından istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Edinilen veriler Tablo 4

ve Tablo 8’de özetlendi.

Tablo 4: Demografik özellikler* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı

Grup I ve Grup II arasında cinsiyet bakımından anlamlı farklılık saptanmazken,

yaş bakımından Grup II lehine yüksek anlamlılık saptandı.

Geçirilmiş nörolojik hastalık bakımından Grup I ve Grup II arasında istatistiksel

açıdan anlamlılık yoktu (p:0,77).

42

Grup I ve Grup II antikonvulsan ilaç kullanma bakımından karşılaştırıldığında,

Grup II’de ilaç kullanım oranı yüksek olmakla birlikte bu iki grup arasında istatistiksel

anlamlı fark bulunmadı (p:0,09).

Postiktal 1.saat bakılan lökosit sayıları arasında da Grup I ve Grup II arasında

istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu (p:0,68).

Grup I ve Grup II’nin interiktal dönem EEG sonuçları karşılaştırıldığında, iki

grup arasında p: 0.023 düzeyinde anlamlı farklılık tespit edildi (Şekil 5).

0

5

10

15

20

25

30

35

Grup I Grup IIPatolojikNormal

Şekil 5: Grupların EEG bulguları sonuçları

43

Nöbet süreleri bakımından Grup I ve Grup II arasında istatistiksel anlamlılık

saptanmazken (p:0,15), gruplar arasında nöro-motor gerilik mevcudiyeti açısından

karşılaştırıldığında bu iki grup arasında Grup II lehine anlamlı olarak yüksek farklılık

tespit edilmiştir (p:0,002).

Bununla birlikte, prolaktin 1. saat değerleri febril grupla karşılaştırılan afebril

grupta yine anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01) (Şekil 6–7).

Grup I

Prolaktin 1.saat değeri ng/ml

50 40 30 20 10 0 -10

50

40

30

20

10

0

-10

Şekil 6: Febril konvülsiyonlu olguların 1.saat prolaktin değerleri

44

Grup II

Prolaktin 1.saat değeri ng/ml

100 80 60 40 20 0 -20

100

80

60

40

20

0

-20

Şekil 7: Afebril konvülsiyonlu olguların 1.saat prolaktin değerleri

Prolaktin 2. saat değerleri Grup II ‘de Grup I’e göre yüksek bulunmuş olmakla

birlikte istatistiksel açıdan anlamlılık tespit edilmemiştir (p:0,14) (Şekil 8-9).

Grup I

Prolaktin 2.saat değeri ng/ml

50 40 30 20 10 0 -10

40

30

20

10

0

-10

Şekil 8: Febril konvülsiyonlu olguların 2.saat prolaktin değerleri

45

Grup II

Prolaktin 2.saat değeri ng/ml

60 50 40 30 20 10 0 -10

50

40

30

20

10

0

-10

Şekil 9: Afebril konvülsiyonlu olguların 2.saat prolaktin değerleri

Bazal prolaktin değeri olarak kabul edilen, prolaktin 24.saat değeri açısından üç

grup karşılaştırıldığında, istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılık tespit

edilmemiştir (p>0,05).

Tablo 5: Bazal prolaktin değerleri

* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı

Grup III ortalama prolaktin değeri 16,6812,30 ng/ml tespit edilmiş olup, Grup

III (kontrol grubu) ile diğer grupların 24. saat prolaktin değerleri arasında yapılan

istatistiksel karşılaştırma sonucunda anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 5).

EEG patolojisi olan ve olmayan olguların prolaktin 1.saat değerinin

karşılaştırılmasında, patoloji saptanan olguların lehine prolaktin 1. saat değeri,

46

Grup I Grup II Grup IIIOrt. sd Ort. sd Ort. sd

p

13,55 4,14 15,48 3,63 16,68 12,30 0,23

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p:0,05). Nöro-motor gerilik olan

ve olmayan olguların, prolaktin 1.saat değerinin istatistiksel karşılaştırılmasında ise iki

grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p:0,12) (Tablo 6).

Tablo 6: EEG ve Nöro-motor gerilik açısından Prolaktin 1.saat değeri

* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı

EEG patolojisi olan ve olmayan olguların prolaktin 24. saat değerinin

karşılaştırılmasında, her iki değer de normal sınırlarda olmasına rağmen, patoloji

saptanan olgularda prolaktin 24.saat değeri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek

saptandı (p:0,03) (Tablo 7).

Tablo 7: EEG patolojisine göre prolaktin 24.saat değeri

* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı

47

Prolaktin 1.saat değeri (ng/ml)n Ort sd

p

EEG patolojisi Var 13 44,51 22,68Yok 38 27,36 17,10 0,05*

Nöro-motor gerilik Var 10 41,85 24,45Yok 24 28,95 17,86

0,12

Prolaktin 24. saat değeri (ng/ml)n Ort sd

p

EEG patolojisi Var 13 15.66 3.86Yok 38 12.77 4.27 0,03*

Antikonvülsan ilaç kullanımının bazal serum prolaktin düzeyi üzerine ekisini

değerlendirmek amacı ile antikonvülsan kullanan olgular ile kontrol grubunun serum

prolaktin düzeyini karşılaştırdık. Çalışmaya alınan olgulardan 17’si antikonvülsan ilaç

kullanmakta idi. Bu grubun prolaktin 24.saaat değeri 17,2210,21 ng/ml olarak

bulunmuştur. Grup III (kontrol grubu) prolaktin değeri ise 16,6812,30 ng/ml’ dir.

Antikonvülsan ilaç kullanan grubun serum prolaktin düzeyi Grup III’e göre yüksek

olmasına karşın istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde değildir (p>0,05).

Tablo 8: Demografik özelliklerGrup I A Grup I B Grup II A Grup II Bn n n n

p

Cinsiyet E 7 63,6 116,7 16,7 1 16,7 19 67,9K 4 36,4 5 83,3 5 83,3 9 32,1 0,02*

Nöro-motorgerilik

Var 0 0 0 0 2 33,3 8 28,6Yok 11 100 6 100 4 66,7 20 71,4 0,02*

Geçirilmişnörolojikhastalık

Var 1 9,1 1 16,7 1 16,7 4 14,3Yok 10 90,9 5 83,3 5 83,3 24 85,7

0,96

Antikonvülsankullanma

Var 2 18,2 1 16,7 3 50 11 39,3Yok 9 81,8 5 83,3 3 50 17 60,7 0,37

Lökosit yüksekliği(10.000/ mm3)

Var 2 18,2 2 33,3 2 33,3 12 42,9Yok 9 81,8 4 66,7 4 66,7 16 57,1

0,24

EEG Normal 11 100 5 83,3 4 66,6 18 64,2Patolojik 0 0 1 16,7 2 33,3 10 35,7 0,003**

Ort. sd Ort. sd Ort. sd Ort. sd

Yaş (ay) 28 13,88

41,66

32,11 62 30,7

579,5

351,3

90,008*

*

Nöbet süresi (dk) 3,91 1,81 6 3,22 8,83 10,73 7,71 8,75 0,48

Drug süresi (ay) 1,09 2,42 6 14,69 13 15,3

7 6,36 10,94 0,20

Prolaktin (ng/ml)1.saat

16,66

11,40

27,55 7,94 36,0

020,4

840,1

126,2

6 0,026*

48

Prolaktin (ng/ml) 2.saat 15 9,77 17,7

2 6,08 26,10

13,58

20,12

12,89 0,31

Prolaktin (ng/ml)24.saat 11,01 4,25 16,09 4,04 13,58 5,06 14,02 4,20 0,14

* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı

Alt grup karşılaştırmalarında nöromotor gerilik p:0,02 düzeyinde GrupIIA ve

Grup IIB’de anlamlı olarak yüksek saptandı.

Tüm alt gruplar arasında geçirilmiş nörolojik hastalık öyküsü ve antikonvulsan

ilaç kullanan olgu sayıları karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmadı (p:0,96 ve p:0,37).

Laboratuar bulgusu olarak postiktal 1. saatte bakılan lökosit sayıları

karşılaştırıldığında yine tüm alt gruplarda anlamlı farklılık gözlenmedi (p:0,24).

EEG sonuçları arasında alt gruplar arasında p:0,003 düzeyinde istatistiksel

anlamlılık tespit edildi.

Alt grupların nöbet süreleri ve antikonvülsan ilaç kullanma süreleri

karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlılık bulunmadı (p:0,48 ve p:0,20).

Prolaktin 1. saat değerleri karşılaştırıldığında Grup IIB’de en yüksek ve Grup

IA’da en düşük olmak üzere istatistiksel anlamlılık ifade eden sonuçlar bulundu

(p:0,026).

Prolaktin 2. saat ve Prolaktin 24. saat değerleri açısından tüm gruplar arasında

istatistiksel açıdan anlamlı fark yaratacak bir değer saptanmamıştır (p:0,14).

Çalışmamızda, ilk kez afebril konvulsiyon geçirerek dahil olan 15 olgunun

çalışma süresi sonu takibinde, 2 olguda afebril konvulsiyonun yinelediği öğrenildi.

Konvulsiyonu tekrarlayan hastalardan biri ilk başvuruda status ile gelen olguydu.

EEG’de yaygın organizasyon bozukluğu saptanmıştır. Diğeri ise ilk başvurudan sonra

2 kez daha afebril konvulsiyon geçirmiş ve çekilen iki interiktal EEG de normal

sınırlarda saptanmıştır.

49

TARTIŞMAEpilepside serum PRL seviyesinin postiktal yükselmesini ilk kez Trimble M.

tanımlamıştır. Generalize konvulsiyondan sonra serum PRL seviyesinin yükseldiğini

fakat nonepileptik ataklar sonrası değişiklik olmadığını rapor etmiştir. Ancak

çalışmada postiktal hiperprolaktinemi sonrası seri örnekler alınmamış ve EEG

monitörizasyonu uygulanmamıştır [56]. Bu çalışma, gerçek epileptik nöbetleri

epilepsiye benzer nöbetlerden ayırmada, serum PRL seviyesindeki yükselmenin

yardımcı bir yöntem olabileceğinin sinyallerini vererek, günümüze kadar yapılan

benzer çalışmaların kaynağı olmuştur.

Daha sonra bu ilk çalışmadaki eksikleri, PRL seviyesini postiktal dönemde seri

ölçümler ve EEG monitorizasyonu yaparak kapatan, pek çok çalışma yapılmıştır.

Abbot ve ark.’nın çalışmasında, generalize tonik-klonik (GTK) nöbet geçiren

hastalarda seri PRL ölçümleri yapılmış postiktal hiperprolaktinemi teyit edilmiş ve

nonepileptik olgularda ise yükselme olmadığı gösterilmiştir [60].

Pritchard ve ark. epileptik ataklarla nonepileptik atakları karşılaştırmak için yine

seri PRL ölçümleri yapmışlar, serum PRL seviyesinde, epileptik nöbetlerde en azından

1 saat boyunca 2 kat artış olurken, nonepileptik olaylarda yükselme saptamamışlardır.

15 dk aralarla 1 saat boyunca PRL çalışılmış ve önemli yükseklik postiktal 1.saatte

elde edilmiştir [61].

Aminoff ve ark. GTK olguların %90’ında postiktal hiperprolaktinemi tespit

etmiş ve hormonal değişiklikleri GTK nöbet yapan diğer etyolojilerde ve etanol

kesilmesi ile olanda da benzer bulmuştur. Serum PRL seviyesi postiktal 30. dakikada

maksimum olmuş ve 1 saat boyunca yüksek kalmıştır. Serum beta endorfin de GTK

nöbet sonrası yükselmiştir. Araştırmacılar endojen opioidlerin iktal salınımının,

postiktal hiperprolaktinemiyi arttırdığını göstermişlerdir [62].Danimarka’da 1998 yılında yapılan bir çalışmada, 38 epileptik ve 20

psödoepileptik nöbet geçiren 58 olgudan PRL düzeyleri ilk 15. dakika ve 2. saatlerinde

çalışılmış. Ayrıca bu hastaların çoğuna yoğun EEG monitorizasyonu uygulanmış. İki

50

grup arasında epileptik hastalar lehine PRL seviyeleri bakımından anlamlı fark tespit

edilmiştir [63].

Ohman ve ark. EKT’nin mekanizmasını araştırırken, EKT sonrası geçici

hiperprolaktinemi oluşumunu bulmuşlardır [64]. Zis AP ve ark. da spontan oluşan ve

EKT sonrası meydana gelen nöbetlerde, serum PRL düzeyinin yükseldiğini tespit

etmişlerdir. PRL yükselmesinin dopaminerjik sistemle olan ilgisini açıklamak için bazı

hastalara EKT uygulamasından 30 dakika öncesinde metoklopramid ile dopamin

reseptör blokajı uyguladıklarında PRL seviyesinin yükseldiğini ve daha sonra bu

hastalara EKT uygulandığında PRL seviyesinde daha fazla bir artış olmadığını

görmüşlerdir [65].

Postiktal nöroendokrin değişikliklerin nonspesifik sebebi olarak stresin, olası

role sahip olduğu pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. Nonepileptik stres

durumları; Cluster başağrısı, senkop ve myokardial iskemi gibi akut medikal durumları

içerir. Postiktal PRL düzeyleri, strese maruz kalmış olgularda kalmayanlara oranla

daha yüksek bulunmuştur [58]. Pek çok araştırmacı, postiktal serum PRL seviyesindeki

artışın epileptik ve nonepileptik nöbetlerin ayrımındaki önemini ortaya koyan, birçok

çalışmalar yapmışlardır.

Petroni F ve ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmada, ilk kez afebril ve febril

konvulsiyon geçirme öyküsü ile başvuran 40 hastadan (30 ateşli, 10 ateşsiz), ateşsiz

konvulsiyon geçirenlerde serum PRL seviyesinin daha yüksek olduğu saptanmıştır

[66].

Yine benzer bir çalışma Dirik E ve ark. tarafından yapılmış; 37 epileptik, febril

konvulsiyon ve senkopal atak geçiren hasta grubuyla 37 kişiden oluşan kontrol

grubunda, postiktal ilk 1,5 saat içinde serum PRL yanında kortizol düzeyleri de

çalışılmıştır. Serum PRL düzeyleri epileptik hastalarda diğer tüm hasta gruplarına

oranla istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek saptanmış, ancak serum kortizol

düzeylerinde nonspesifik yükseklik bulunmuştur. Yükselmiş PRL düzeyinin epilepsiyi

febril konvulsiyon ve senkopal ataktan ayırmada yardımcı olabileceği üzerinde

durulmuştur [67].

Yine Singh UK ve ark. tarafından yapılan başka bir çalışmada generalize nöbet

geçiren 15 hasta, psödonöbet geçiren 8 hasta ve 6 kontrol vakasında serum PRL düzeyi

51

çalışılmış; generalize nöbet geçiren vakalarda PRL düzeyinin önemli derecede artmış

olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu bildirilmiştir [68].

Bye AM ve ark. yaptığı bir çalışmada da tonik klonik ve kompleks parsiyel

nöbetler sonrası serum PRL’ininde anlamlı yükselme saptanırken; nonepileptik

ataklarda, absans nöbetlerde, myoklonik nöbetlerde PRL’de anlamlı yükselme

saptanmamıştır [69].

Tüm bu yapılan çalışmalarla kıyaslandığında; bizim çalışmamızda da afebril

nöbet geçiren olgularda (generalize tonik klonik geçirenlerde daha fazla olmak üzere)

febril nöbet geçirenlerle karşılaştırıldığında ilk 1. saatteki serum PRL düzeyleri anlamlı

olarak yüksek bulundu. Serum PRL değerindeki 1. saat yüksekliğin 2. ve 24. saatlerde

seri olarak alınan örneklerde gittikçe azaldığı ve 24. saatte kontrol grubu ile benzer

olarak bazal değere indiği tespit edildi.

Tüm bu çalışmaların yanında A. K. Shah ve ark. tarafından 2001 yılında yapılan

bir başka çalışmada PRL’in yanında postiktal lökosit sayımları da karşılaştırılmış. Bu

çalışmada da diğerlerine benzer olarak nonepileptik olaylar sonrası serum PRL

seviyesinde yükselme olmazken epileptik nöbetler sonrası yükselmenin olduğu teyit

edilmiş ve bunun yanında nöbet tipi ve lökosit artışı arasında kuvvetli ilişki

saptanmıştır. Generalize nöbetlerin 1/3’ünde, kompleks parsiyel nöbetlerin %7’sinde

lökosit artışı saptanırken; basit parsiyel ve nonepileptik nöbetlerde artış bulunmamıştır.

Bununla birlikte kan örneği alınma zamanı ile lökosit sayısı arasında negatif

korelasyon tespit edilmiştir. Lökosit sayısının artış nedeni tam olarak bilinmemekle

birlikte, generalize nöbetlerdeki müsküler aktiviteye sekonder olarak lökositlerin

demarginasyonu, ayrıca katekolamin ve kortizolün nöbet sırasında salınımı ile ilgili

olabileceği sanılmaktadır. ve çocukluk çağının paroksismal hastalıklarının ayırıcı

tanısında PRL’nin değeri pekiştirmiştir[70]. Bizim çalışmamızda Postiktal 1.saatte

bakılan lökosit sayıları arasında Grup I ve Grup II arasında istatistiksel açıdan anlamlı

fark saptanmadı. Ancak afebril generalize nöbetlerin %42’sinde (12 olgu), afebril fokal

nöbetlerin %33.3’ünde (2 olgu), komplike febril nöbetlerin %33.3’ünde (2 olgu) ve

basit febril nöbetlerin %18.2’sinde (2 olgu) lökosit sayısında artış saptandı.

Epileptik ve nonepileptik konvülsiyonların ayırıcı tanısında kullanılan video

EEG uygulaması her zaman kolay olmadığı için prolaktin düzeyinin ölçümünün ayırıcı

tanıdaki yerini değerlendiren çalışmalar yapılmış, postiktal prolaktin düzeyi epileptik

52

konvülsiyonlarda belirgin yüksek bulunmuştur. Bununla ilgili olarak Cragar DE ve

ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmada EEG monitorizasyonunun epilepsiyi diğer

nonepileptik olaylardan ayırmadaki öneminden bahsedilmiş ancak her yerde

uygulanamaması, yapılışının zor olması ve pahalı oluşu nedeniyle tanısal alternatif

arayışına girildiğinden bahsedilmiştir. Bu alternatiflerin arasında PRL düzeyi de

geçmektedir [71].

Daha kolay uygulanabilirliği açısından kapiller PRL ölçümünün venöz serum

PRL ölçümü ile karşılaştırılmalarını içeren çalışmalar da yapılmıştır. Kan örneklerinin

nöbet sonrası en kısa sürede alınmasının gerekliliğinden dolayı tanısal olarak serum

PRL düzeyi tespitinde filtre kağıt kullanılarak alınmış kapiller kandan analizi, venöz

yönteme göre kesin teşhiste daha duyarlı bulan bir çalışma da mevcuttur [72].

Bizim yaptığımız çalışmamızda gruplarda prolaktin 1. saat değeri , Grup I’ de

(febril grup) 20 11,39 ng / mL , Grup II’ de (afebril grup) 36,73 21,22 ng / mL

olarak tespit edilmiş ve normal sınırlar üzerinde bulunmuştur. Her iki grubun

karşılaştırılmasında p: 0,005 düzeyinde istatistiksel anlamlılık saptanmıştır. Alt

grupların karşılaştırılmasında Grup IIB’de en yüksek ve Grup IA’da en düşük olmak

üzere istatistiksel anlamlılık ifade eden sonuçlar bulundu (p:0,026). Prolaktin 2. saat

ve Prolaktin 24. saat değerleri açısından tüm gruplar arasında istatistiksel açıdan

anlamlı fark yaratacak bir değer saptanmamıştır (p:0,14).

Türkiye’de yapılan bir çalışmada epileptik, febril konvulsif ve senkopal atak

geçirmiş 37 hastada ilk 1.5 saat içinde alınan kan örneklerinden prolaktin çalışılmış ve

sonuç olarak febril konvulsiyon ve senkop atağı geçiren olgularla karşılaştırıldığında,

epileptik hastaların serum prolaktin değerlerindeki yüksekliğin istatistiksel açıdan

anlamlı olduğu saptanmıştır [67].

Yine bizim çalışma sonuçlarımızla korele olarak 2004 yılında Hindistan’da

yapılan bir çalışmada postiktal 1 saat içinde alınan kan örneklerindeki prolaktin düzeyi

afebril konvulsiyonlu olgularda febril olanlara göre anlamlı düzeyde yüksek tespit

edilmiştir [73]. Başka bir çalışmada ise serum PRL düzeyi yanında beyin omurilik

sıvısında (BOS) da PRL düzeyi çalışılmış ve BOS PRL seviyesindeki yüksekliğin

tanıda kullanılabilir olmadığı görülmüştür [74].

53

Wang MF konvulsiyonların ve antiepileptik ilaçların prolaktin salınımı üzerine

olan etkilerini değerlendirdikleri çalışmasında, antiepileptik kullanan hastalarda

konvülsiyon öncesi ve sonrası, tedavisiz epileptik hastalarda ve sağlıklı kontrol

grubunda prolaktin bakılmış, epileptik konvulsiyonların ve antiepileptik ilaçların

prolaktin salnımını etkilediklerini göstermişlerdir [75]. Biz de çalışmamızda

antikonvulsan ilaç kullanımının serum prolaktin düzeyine etkisini değerlendirmek

amacı ile antikonvülsan kullanan olgular ile kontrol grubunun serum prolaktin düzeyini

karşılaştırdık. Antikonvülsan ilaç kullanan grubun serum prolaktin düzeyi kontrol

grubuna göre yüksek olmasına karşın, istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde değildi

(p>0,05).

Yenidoğan (YD) dönemindeki konvülsiyonlarda da prolaktin düzeyini inceleyen

pek çok çalışma yapılmıştır. Bir çalışmada sepsisi takip ederek hipoksik iskemik

ensefalopati geliştiren YD’lardaki postiktal serum PRL düzeyinin spontan olarak

klonik veya tonik konvulsiyon geçirenlerde tespit edilen PRL seviyesinden anlamlı

olarak yüksek bulmuşlardır. Bu yükselmenin geçirilen nöbetin etyolojisini saptamaya

yönelik olarak önemli bilgi verebileceği düşünülmüştür[76]. Yine çeşitli nedenlerle

ensefalopatisi olan YD’larda yapılan başka bir çalışmada EEG kayıtları ile

kesinleştirilen nöbet geçiren olgulardan bazal ve postiktal 15 ile 30. dakikalarda alınan

serum PRL değerlerleri ile EEG bulgusu olmayanlardan EEG kaydı sonrası ve 15.

dakikada ölçülen serum PRL değerlerleri karşılaştırıldığında bazal ve 15. dakika

değerleri arasında EEG kayıtları patolojik olgularda PRL düzeyi anlamlı olarak yüksek

saptanmıştır. Ancak ilginç olarak EEG kayıtları patolojik olan bu olguların ölçülen

bazal, postiktal 15. ve 30. dakika serum PRL düzeyleri arasında anlamlı fark

saptanmamıştır. Yani zaten yüksek olan bazal seviyelerde nöbet sonrası anlamlı bir

yükselme olmamakla birlikte yine de ensefalopatisi olup EEG bulgusu olmayanlardan

yüksek saptanmıştır [76].

Bizim çalışmamızda da EEG patolojisi saptanan vakalarda prolaktin 1.saat

düzeyleri patoloji saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek

saptamıştır (p:0,05). EEG patolojisi olan ve olmayan olguların prolaktin 24. saat

değerinin karşılaştırılmasında, her iki değer de normal sınırlarda olmasına rağmen,

54

patoloji saptanan olgularda prolaktin 24.saat değeri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

yüksek saptanmıştır (p:0,03).

Grup I ve Grup II arasında nöro-motor gerilik olan ve olmayan olguların,

prolaktin 1.saat değerinin istatistiksel karşılaştırılmasında ise iki grup arasında anlamlı

fark bulunmamıştır (p:0,12).

Bu konuyla ilgili bir başka çalışmada iktal EEG’nin YD’nın epileptik

nöbetlerinin tespitinde altın standart olduğu, ayrıca serum PRL seviyesindeki anlamlı

yüksekliğin de güçlü bir destekleyici bulgu olduğu üzerinde durulmuştur [77].

Tekrarlayan konvülsiyonlarda prolaktin üzerine yapılan çalışmalar da vardır.

Böyle bir çalışmada nöbet tipi, yeri, dağılımı, süresi ve antiepileptik ilaçların postiktal

PRL seviyesi üzerinde etkisi olmadığı ancak ardışık nöbetlerde iki nöbet arasındaki

sürenin (SFI) PRL yükselmesinde etkili olduğu savunulmuştur. SFI uzun olanlarda

oluşan PRL cevabı çok daha yüksek saptanırken, bu süresi kısa olanlarda yeterince

yükselmediği bildirilmiştir. Bu sonuç bir defada salınabilir PRL miktarının sınırlı

olmasına ve hipotalamo-hipofizer aksın PRL’i yenilemesi için zaman gerekmesine

bağlanmıştır [59].

55

SONUÇLAR

-Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Acil Polikliniği’ne 1 Mayıs 2004-31 Ocak 2005 tarihleri arasında febril ve

afebril konvülziyon nedeni ile başvuran hastalarda serum prolaktin düzeyi bakılarak,

bunun epileptik nöbetlerin diğer nöbetlerden ayrımında bir belirteç olarak

kullanılabilirliğini araştırmak ve hangi faktörlerden etkilenebildiğini değerlendirilmek

amacı ile toplam 51 olgunun verileri prospektif olarak analiz edildi

-Febril konvülziyon nedeni ile başvuran olgular (Grup I), afebril konvülziyon

nedeni ile başvuran olgular (Grup II) olarak iki gruba ayrıldı. Ayrıca febril olanlar

(Grup I), basit febril konvülziyon ‘’Grup IA’’ ve komplike febril konvülziyon ‘’Grup

IB’’ olmak üzere iki alt gruba ayrılırken; afebril olanlar (Grup II), fokal konvülziyon

‘’Grup IIA’’ve generalize konvülziyon ‘’Grup IIB’’olarak alt gruplara ayrıldı. Kontrol

grubu ‘’Grup III’’ olarak tanımlandı.

-Konvülziyon sonrası ilk 1 saat içinde, 2. saatte ve 24. saatte venöz kan örnekleri

alınarak serum prolaktin düzeyleri çalışıldı. Grup ve alt gruplar serum prolaktin

düzeyleri yanı sıra nöromotor gerilik, antikonvülsan kullanma ve EEG bulguları

açısından da istatistiksel değerlendirilmeye alındı.

-Postiktal serum 1. saat prolaktin değerleri arasında febril ve afebril grup

karşılaştırıldığında afebril grup lehine, ayrıca alt gruplar arasında afebril generalize

tonik klonik konvulsiyon grubu lehine istatistiksel açıdan anlamlı yüksek fark tespit

edildi. 2 ve 24. saatler arasında anlamlı fark saptanmadı.

-EEG patolojisi saptanan tüm olgularda da ayrıca serum 1. saat prolaktin

değerleri istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksek saptanırken, nöromotor gerilik ve

antikonvülsan ilaç kullanma bakımından karşılaştırılan olgularda 1. saat prolaktin

değerleri arasında fark bulunmadı.

-Çalışmamızda serum prolaktin değerlerinin antikonvülsan ilaç ve nöromotor

durumdan etkilenmediği saptanmış olmakla birlikte, postiktal 1. saat değerleri

56

bakımından gruplar arasında fark olması, serum prolaktin düzeyinin febril ve afebril

konvülsiyonları ayırmada klinisyene faydalı olabileceği kanısına varılmıştır.

KAYNAKLAR

1.Adams, R.D., Victor, M.: Principles of neurology, 1989 ; p.258.

2.Laidlaw, M.V., Laidlaw, T.: People with epilepsy, 1984; p.67.

3.Treiman, D.M., Walton, N.Y., Kendrick, C.: Aprogressive sequence of

electroencephalographic changes during generalized convulsive status epilepticus.

Epilepsy Res 1990; 5:49

4. Öztaş, B.: Konvulsiyonların etyopatogenezine nöron düzeyinde yaklaşım Nöro-

psikiyatri arşivi XXIII/1-2 1986.

5. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of

epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the

International League Against Epilepsy. Epilepsia 1981; 22: 489-501.

6. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic

seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International

League Against. Epilepsy. Epilepsia 1985; 26: 268-278.

7. National Institues of Healt Consensus Statement. Febrile seizures: Long term

management in children with fever associated seizures. Pediatrics 1980;66:1009-12

8. Commission on Epidemiology and Prognosis. International League Against

Epilepsy: Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993;34:592-6

9. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics

1978; 61:720-7

10. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort

followed up from birth I. Pr4valance and recurrence in the first five years of age.

Br Med J(Clin Res Ed) 1985; 290:1307-10

11. Annegers JF, Blakely SA, Hauser WA, Kurland LT. Recurrence of febrile

convulsion in a population-based cohort. Epilepsy Res 1990;5:209-16

12. Karin B. Nelson. Febrile seizures. In: Dodson EW, Pellock JM. Pediatric

Epilepsy, Diagnosis and Treatment. Demos Publications, New York 1993; 129-33

57

13. Tsuboi T. Epidemiology of febrile and afebrile convulsions in children in

Japan. Neurology 1984; 34:175-81

14. Gokyigit A, Calıskan A. İstanbul Tıp Fakültesi son sınıf öğrencilerinde febril

konvulsiyon prevalansı. Tıp Fak Macmuası 1985; 48:102-7

15. Wallace SJ. Febrile seizures. Epilepsy 1996; 2(1):28-33

16. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002; 17:44-52.

17. Teach JS, Wallace LH, Evans MJ et al. Human Herpes Viruses types 6 and 7

and febrile seizures. Ped Neurol 1999; 21: 699-703.

18. Varma RR, Febrile seizures. Indian J Pediatr 2002; 69:697-700.

19. Nelson KB, Ellenberg JH. Prenatal and perinatal antecedents of febrile

seizures. Ann Neurol 1990;27:127-31.

20.Shinnar S. Febrile seizures. In: Swanman K, Ashwal S. Pediatric Neurology.

Principles and Practice. 3rd ed. Harcourt Healt Siciences Comp. St. Louis, 1999;

676-81.

21. Berg AT, Shinnar S, Shapiro ED et al. Risk factors for a first febrileseizures . A

matched case- control study. Epilepsia 1995; 36:334-41.

22. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Eng J Med 1994;330

(26): 1880-86.

23. Masuyama T, Matsuo M, Ichimaru T et al. Possible contribution of interferon

alpha to febrile seizures in influenza. Ped Neurol 2002; 27(4): 289-92.

24. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish F et al. Iron status: possible risk factor for

the first febrile seizures. Epilepsia 2002; 43(7): 740-3.

25. Tanabe T, Suzuki S, Hara K et al. Cerebrospinal fluid and serum neuron-

specific enolase levels after febrile seizures. Epilepsia 2001; 42(4): 504-7.

26. Johnson W, Kugler SL, Stenroos ES et al. Pedigree analysis in families with

febrile seizures. Am J Med Genet 1996;61: 345-52.

27. Nabbout R, Prud’Homme JF et al. A locus for simple pure febrile seizures maps

to chromosome 6q.22-q24. Brain 2002; 125(12):2668-80.

28. Wallace RH, Scheffer IE, Parasivam G et al. Generalised epilepsy with febrile

seizures plus: mutation of the sodium channel subunit SCNIB. Neurology 2002;

58: 1426-8.

58

29. Gerard F, Pereira S, Robagilo-Schlupp A, Genton P, Szepetowski P. Clinical and

genetic analysis of a new multigeneration pedigree with GEFS+ (generalised

epilepsy with febrile seizures plus). Epilepsia 2002; 43(6): 581-6.

30. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996; 37: 126-33.

31. Maytal J, Steele R, Eviator L, Novak L. The value of early postictal EEG in

children with complex febrile seizures. Epilepsia 2000; 41: 219-21.

32. Offringa M, Posuyut PMM et al. Risk factors for seizure recurrence in children

with febrile seizures. J Pediatr 1994; 124: 574-84.

33. Annegers JF, Hauser WA et al. Factors prognostic of unprovoked seizures after

febrile convulsions. N Eng J Med 1987; 316: 493-98.

34. Zaidel, D.W., Esiri, M., Oxbury, J.M.: Regional differentiation of cell densities

in the left and right hippocampi of epileptic patients. J Neurol.1993; 240: 322

35. Zaidel, D.W., Esiri, M.M., Oxbury, J.M.: Sex related asymmetries in the

morphology of the left and right hippocampi ? J Neurol.1994; 304:1

36. Dam, A.M.: The density of neurons in the human hippocampus. Neuropathol

Appl Neurobiol 1979;5: 249 .

37. Amarah, D.B., Insausti, R., Cown, W.M.: The commissural connections of the

mankey hippocampal formation. J Comp Neurol.1984; 224:307

38. Valdizan, J.R., Vergara, J.M., Rodriquez, J.P., Guallar, A., Garcia, C.: Nocturnal

prolactin and growth hormone levels in children with complex partial and

generalized tonic-clonic seizures. Acta Neurol Scan 1992:86

39. Alberch, J., Arenas, E., Arroyos, A.R., Marsal, J.: Excitatory amino acids release

endogenous acetylcholine from rat striatal slices: Regulation by Gamma-

aminobtyric acid. Neurochem Int.1990; 1:107

40. Walton, N.Y., Gunawan, S., Treiman, D.M.: Brain Amino acid Concentration

Changes during status epilepticus induced by lithium and pilocarpine.

Experimental Neurolgy.1990; 108:61

41. Chapman, A.G., Meldum, B.S., Siesjo, B.K.: Cerebral metabolic changes during

prolonged seizures in rats. J Neurochem.1977; 28:1025 (1977).

59

42. Cain, D.H., Boon, P., Bevan, M.: Failure of Aspartame to Affect Seizure

susceptibility in kindled rats. Neuropharmacology.1989; 28:433

43. Guilarte, T.R.: Regional changes in the concentrations of Glutamate, Clycine,

Taurine and GABA in the Vitamin B6 Deficient developing rat brain: Association

with neonatal seizures. Neurochemical Research.1989; 14:889

44. Durlach, J., Poenaru, S., Rouhani, S., Bara, M., Guiet-Bara, A.: The control of

central neurol Hyperexcitability in Magnestium Deficiency. Nutrients and Brain

Function. Central neurol Excitaility and magnesium Deficiency (1987), p.48.

45. Engle, J.Jr., Kuhl, D.E., Phelps, M.E., Chandall, P.H.: Comparative localization

of epileptic foci in patrial epilepsy by PCT and EEG. An Neurol.1982; 12:529

46. Green, J.D., Petsche, H.: Hippocampal electrical activity. IV. Abnormal electric

activity. Electroencephalogr. Clin Neurophysion.1961;13:868

47.Gloor, P., Fariello, R.G.: Generalized epilespsy: some of its cellular mechanisms

differ from those of focal epileps. TINS 11:63 (1988).

48. Bonnet, U., Bingmann, D.: GABA-responses of CA3 neurones at epileptogenic

threeshold concentrations of convulsants. Neuro Report 1993; 4:715

49. Carr BR. Disorders of the ovary and female reproduction tract. In: Wilson JD,

Foster DW, eds. Williams textbook of endocrinology, 8th ed. Philadelphia: WB

Saunders, 1992:733-98.

50. Sperling MR, Pritchart PB, Engel J, Daniel C, Sagel J. Prolactin in partial

epilepsy: an indicator of limbic seizures. Ann Neurol 1986;20:716-22.

51. Rao ML, Stefan H, Bauer J. Epileptic but not psychogenic seizures are

accompanied by simultaneous elevation of serum pituitary hormones and cortisol

levels. Neuroendocrinology 1989;49:33-9.

52. Bauer J, Uhlig B, Schrell U et al. Exhaustion of postictal serum prolactin

release during status epilepticus. J Neurol 1992;239:175-6.

53. Sassin J, Frantz A, Weitzman E, Kapen S. Human prolactin :24-hour pattern

with increased release during sleep. Science 1972;177:1205-7.

54. Martin JB, Reichlin S, Brown GM. Clinical Neuroendocrinology. Philadelphia:

FA Davis, 1977:129-45.

60

55. Lam KSL, Reichlin S. Pituitary vasoactive intestinal peptide regulates

prolactin secretion in the hypothyroid rat. Neuroendocrinology 1989;50:524-8.

56. Trimble M. Serum prolactin in epilepsy and histeria. Br Med J 1978;2:1628.

57. Stoffel-Wagner B, Bauer J, Flügel D et al. Serum sex hormones are altered in

patients with chronic temporal lobe epilepsy receiving anticonvulsant medication.

Epilepsia 1998;39:1164-73.

58. Culebras A, Miller M, Bertram L, Koch J. Differential response of growth

hormone, cortisol and prolactin to seizures ang to stress. Epilepsia 1987;28:564-70.

59. Malkowicz DE, Legido A, Jackel RA et al. Prolactin secretion following

repetitive seizures. Neurology 1995;45:448-52.60.Abbott RJ, Browning M, Davidson

DLW. Serum prolactin and cortisol concentrations after grand mal seizures. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1980;43:163-

61. Pritchard PB III, Wannamaker BB, Sagel J, Daniel C. Serum prolactin and

cortisol levels in evelution of pseudoepileptic seizures. Ann Neurol 1985;18:87-9.

62. Aminoff MJ, Simon RP, Wiedemann E. The hormonal responses to generalized

tonic-clonic seizures. Brain 1984;107569-78.

63. Alving J. Serum prolactin levels are elaveted also after pseudo-epileptic

seizures. Seizure 1998;7(2):85-9

64.Ohman R, Walinder J, Balldin J, Wallin L. Prolactin response to

electroconvulsive therapy. Lancet 1976;2:936-7

65. Zis AP,Mc.Garvey KA, Clark Cm, Lam RW, Adams SA.The role of dopamine in

seizure-induced prolactin release in humans. Convuls Ther. 1992;8(2):126-130

66. Petroni F,Bensi P,Andreotti M, Russo F, La Placa G. Plasma prolactin in

childhood paroxysmal disorders. Ped. Med. Chir. 1998;20(2):137-8

67. Dirik E, Sen A. Anal O, Cevik NT. Serum cortisol and prolactin levels in

childhood paroxysmal disorders. Acta Ped. Jpn. 1996; 38(2):118-20

68. Singh UK, Jana UK. Plasma prolactin in epilepsy and pseudoseizures Indian

Pediatr. 1994;31(6):667-9

69. Bye Am, Nunn Kp, Wilson J. Prolactin and seizure activity. Arch. Dis. Child.

1995;60(9):848-51

70. Shah A.K, Shein N, Fuerst D,et al. Peripheral WBC count and serum prolactin

61

level in various seizure types and nonepileptic events. Epilepsia 2001;42(11):1472-

1475

71.Cragar DE, Berry Dt, Fakhoury TA, Cibula JE, Schmitt FA. A rewiew of

diagnostic techniques in the differential diagnosis of epileptic and nonepileptic

seizures. Neuropsychol rev. 2002;12(1):31-64

72. Fisher RS, Chan DW, Bare M, Lesser RP. Capillary prolactin measurement for

diagnosis of seizures. Ann Neurol. 1991;29:187-90

73.Banerjee S, Paul P, Talib VJ. Serum prolactin in seizure disorders. Ind. Pediatr.

2004;41(8):827-31

74. Fein JA, Lavelle JM, Clancy RR. Using age-appropriate prolactin levels to

diagnose children with seizures in emergency department. Acad Emerg Med.

1997;4(3):202-5

75. Wang MF. Effect of seizures and antiepileptic drugs on prolactin secretions. Di

Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2002;22(8):742-4

76. Legido A, Lago P, Chung HJ, Sperling M, Clancy RR.. Serum prolactin in

neonates with seizures. Epilepsia. 1995 Jul;36(7):682-6.

77. Augusto Morales, Nancy E. Bass and Steven J. Verhulst. Serum prolactin levels

and neonatal seizures. Epilepsia, 36(4):349-354,1995.

62