地域リハ推進における 支援センターと保健所の役割 · 2006年:432病棟 0 10...
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地域リハ推進における支援センターと保健所の役割
北海道リハ支援センター研修会 2009.2. 21
大阪府四條畷保健所 柳 尚夫
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地域リハビリテーションとは(2001年、日本リハビリテーション病院・施設協会)
地域リハビリテーションとは、障害のある人々や高齢者およびその家族が住み慣れたところで、そこに住む人々とともに、一生安全に、いきいきとした生活が送れるよう、医療や保健、福祉及び生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う。
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リハビリテーションの流れ
• 介護老人保健施設• 介護療養型病床等
一般病床
療養病床
老健等
脳血管疾患・骨折患者など 廃用症候群など急性期リハ
発症後約1ヵ月
回復期リハ
発症後約4~5ヵ月
維持期リハ
発症後約6ヵ月以降 施設療養
ケア付き住宅 グループホーム等在宅療養
家 庭 (自 宅)
急性期一般病棟診療所等
25%~50%
約70% 約30%
30%~40% 10%~20%
• 介護老人福祉施設
急性期病棟(脳外、整形病棟等)
脳卒中在宅復帰計50~60%約10万人/年
脳卒中施設療養約40%
約9万人/年
脳卒中年間推定23万人発症19万人生存(厚労省推計)
回復期リハ病棟
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高齢者のリハビリテーション
予防的活動(リハ)集中的リハが必要な時期
維持的リハが必要な時期
健康増進
介護予防
健康増進事業
介護予防事業
医療保険
介護保険
発症
急性期リハ
回復期リハ
(老健等)
維持期リハ
終末期リハ
地域リハビリテーション支援事業(石川による、一部追加)
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急性期・亜急性期・慢性期の役割分担
急性期
急性期病床
亜急性期
回復期リハ病棟
慢性期
在宅・施設
疾患の急性期治療
慢性疾患の制御
ADL障害の改善
QOLの向上
合併症の予防
機能障害の改善
生活機能の向上
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地域リハ推進のための手法
1.地域診断(地域リハビリテーション機能)
現状の分析から、課題を導く
2.ネットワーク化(連携)
相互理解から、課題の共有化、協働で取組む
3.情報収集と発信
国・道の施策の把握、ネットワークの目指すものを発信
4.研修
課題解決型研修
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1.地域診断機能
①医療資源の評価(医療機関の量とリハ機能、平均在院日数等)
②介護サービスのリハ機能評価
③脳卒中を中心とした障害者のリハサービス利用動向や意向の把握
④地域の障害者環境の評価(例:バリアフリー度の評価、住居改善、福祉用具等)
⑤市町村の機能訓練・介護予防事業実施状況
⑥制度間の連携状況
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地域リハビリテーション提供体制の評価<評価項目>Ⅰ.急性期医療①救命医療としての質②急性期リハビリテーションの実施③急性期から在宅例への地域との連携
Ⅱ.急性期と回復期の連携①急性期から回復期への円滑な転院②急性期から回復期の紹介システム③医療情報の伝達システム④回復期情報の急性期へのフィーバック⑤連携の会議と研修⑥連携病院研修
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Ⅲ.回復期医療①回復期の受け入れ状況②回復期のリハの病院数と質③回復期リハ内容の量と質④適正な入院期間⑤自宅への復帰率⑥入院による機能の改善状況⑦圏域回復期研修会
Ⅳ.回復期と維持期の連携①退院時カンファレンスへの地域スタッフ職員参加②退院前訪問指導の実施と質③患者情報の維持期への伝達システム④維持期訪問からのフィードバック
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Ⅴ.維持期医療①通院でのリハ
②訪問リハの実施状況
③訪問と通所の連携
④診療所デイケアのリハの内容
Ⅵ.維持期介護①ケアマネの医療情報の把握度
②ケアマネのリハへの理解度
③通所ケアでの体力向上トレーニングの実施
④通所介護での体力向上トレーニングの実施
⑤ホームヘルパーのリハ支援状況
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Ⅶ.維持期地域活動(市町村別)①退院早期からの訪問指導実施②機能訓練事業や介護予防事業の参加状況と内容③住宅改修、福祉機器への助言評価システム④ケアマネからの保健師への支援依頼例数
Ⅷ.地域活動と予防的活動①患者会等の当事者活動の状況②住民の理解と参加③地域リハコーディネ-ター研修④その他研修⑤市町村の介護予防事業の実施状況
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2.ネットワーク化
①医療機関間(病院連絡会・病診連携)
・回復期病院間
・急性期と回復期病院間
・回復期と維持期医療機関間
②機関を超えた職種間、異職種間
③介護保険サービス事業者間
④市町村内、市町村間
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地域医療連携に必要な条件①連携の場の設定
・急性期・回復期・急性期・回復期・維持期
②連携ツール(情報提供用紙)の標準化・急性期ー回復期・回復期ー維持期(在宅、施設)
③連携の評価(データーの集積)・TQM・クリニカルインディケーター
地域医療の質を評価することになる!
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地域医療連携の視点慢性期
(在宅・施設)亜急性期
(回復期リハ病棟)急性期
(救急病院)リハプログラムクリニカルパス
疾病
障害
障害
生活
生活
治療 リスク管理・予防 予防
リハマネジメント(ケアプラン)
総合実施計画書 実施計画書パスシート
連携ツールと
場の設定
・ ・・
回復期リハ急性期リハ
情報
情報
維持期リハ
・ ・
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地域連携(社会資源)
要介護高齢者家族
要支援
虚弱高齢者
地域住民
地域リハ広域支援センター
保健所
関連組織・団体
社会福祉協議会
民生委員
地域ボランティア
障害者・高齢者組織
地域包括支援センター
関連施設(医療・介護施設)地域医療連携
老人会
医師会歯科医師会
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回復期リハ病棟
チーム
患者
PT
OT
STMSW
DrNs
DH
CW
家族
ケアプラン
ケアマネジャー
地域生活
施設
通所リハ
短期入所
通所介護
外来リハ定期的評価機能低下対応
ピアカウンセリング
PT/OT/(ST)
訪問リハ
Ns
訪問看護
CW
訪問介護
訪問診療
Dr
在宅支援チーム
RD
地域リハ
リハビリテーションマネジメント
地域カンファレンス
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回復期リハ病院との連携「いきいき百歳体操連絡票」の活用で連携をシステム化
---入院中 -------------|--------- 地域 ------退院
医療リハ終了
病院から病院から動機付け動機付け
地域包括から地域包括からアプローチアプローチ
本人は理解・安心本人は理解・安心
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3.情報収集と発信(既存情報の活用と疫学調査)
①医療機関情報(立ち入り検査、病院調査)
②介護保険サービス内容と評価
③市町村のリハサービスの実態
④HP等を使った地域リハ情報の発信⑤患者長期予後に基づくリハ効果の情報収集
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
北
海
道
青
森
岩
手
宮
城
秋
田
山
形
福
島
茨
城
栃
木
群
馬
埼
玉
東
京
千
葉
神
奈
川
新
潟
山
梨
静
岡
長
野
富
山
石
川
福
井
岐
阜
愛
知
三
重
滋
賀
京
都
大
阪
兵
庫
奈
良
和
歌
山
鳥
取
島
根
岡
山
広
島
山
口
徳
島
香
川
愛
媛
高
知
福
岡
佐
賀
長
崎
熊
本
大
分
宮
崎
鹿
児
島
沖
縄
全
国
平
均
都道府県別 対10万人あたり病床数
(平成19年7月31日まとめ)
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病棟専従のPT・OT・ST数の推移
ST
PT
OT
010203040
2006年:432病棟
010203040
2002年:111病棟
01020
3040
2003年:202病棟
010203040
2004年:295病棟
010203040
2005年:348病棟
人
基準以上の配備が51.4%、ST配備42.6%、MSW55.2%
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病棟毎の脳血管系・整形外科系入院患者の割合(N=396病棟 2006年9月)
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
脳血管系
整形外科系
80%以上:97病棟(約24%)
50%以上:83病棟(約21%)
%
%
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急性期(救急)病院との関係から
複合型
急性期病院
介護保険サービス
急性期病院
単独型
回復期リハ病棟のタイプ
急性期転換型
回復期リハ病棟
急性期病院
回復期リハ病院・病棟
急性期病床
法人内連携 病・病連携院内連携
連携
① ② ③
回復期リハ病院
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4.研修機能
①地域リハの共通理解
②医師、PT、OT、ST、看護職、介護職のリハ役割の明確化
③共通事例の検討(症例検討)
④市町村職員のリハコーディネーター研修
⑤介護保険サービスのリハ機能向上
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【1】急性期リハビリテーション急性期(救急)病院でのリハビリ
①リスク管理(病態の把握)②寝たきりにしない・ならない(廃用症候群の予防)
③早期離床(早く自立を目指す)④合併症(誤嚥性肺炎)の予防
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回復期リハ病棟の質的課題1)亜急性期リスク管理能力向上
2)機能・ADL改善率の向上
3)家庭復帰率の向上
4)在院日数の短縮
1)チームアプローチの成熟化
(組織としてのチーム体制強化)
・リハ専門職増による必要十分なリハ提供体制確保(365日リハ実施体制の確保)
・看護・介護スタッフ増による基本的ケア体制確保
2)マネジメント
・効率良く、適切なサービスを提供
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5.政策提言機能
①地域保健医療計画への反映
②市町村の各種計画への提案
総合計画、障害者計画、老人保健福祉計画
介護保険事業計画、健康日本21計画、
地域福祉計画等
③地域の組織・団体への提案
患者会、ボランティア組織、医師会等
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4疾患5事業
5事業①救急医療②災害医療③へき地医療④周産期医療⑤小児医療
4疾患①脳卒中②急性心筋梗塞③糖尿病④癌
地域医療のシステム化(地域保健医療計画での記載)
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このサイトは、介護予防に楽しく取り組んでいる人々を全国に紹介して、介護予防の本当の意味を広めていくために作成しました。
◆ いきいき百歳体操 (高知市の取り組み)「市町村が取り組む介護予防マニュアル(案)」を掲載
<座員>
林 拓男 公立みつぎ総合病院 堀川 俊一 高知市保健福祉部長吉永 智子 高知市保健所 保健師 村井 千賀 石川県 OT澤 俊二 藤田保健衛生大学 OT 大田 仁史 茨城県立健康プラザ柳 尚夫 大阪府茨木保健所
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介護予防重視システムの構造
一般高齢者
特定高齢者
要支援者
要介護者
一号被保険者
特定高齢者施策介護予防事業通所型・訪問型
予防給付
介護給付
一般高齢者施策<普及啓発>
介護予防の知識などの情報提供
ボランティア等の養成
地域活動グループの支援
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まとめ
1.圏域の地域リハビリテーションの現状を把握する
2.地域リハ推進のためのネットワークを作る
3.ネットワーク参加機関や個人で、課題の整理をし、関係者間での共通認識を持つ
4.課題解決のためのアイデアをだす
5.企画を実行し、成果の評価を行う(PDS)6.必要であれば、国、道、市町村に政策提言を行う
7.これらの過程を支援センターと保健所がパートナーとして取組む