Ê¢¢ Â ñ - Ä Òá - agape-wakamatsu.or.jp · 第1 病棟 第2 病棟 第3 病棟 第5 病棟 病床数:25床 基 準:一般病棟 リハビリテーション ・亜急性期
Deki resi 内科病棟管理編
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DEKI RESI ~~内科病棟管理編~
Ayako Shibata
デキルっ!
あなたは「デキレジ」です
現在の担当患者(の一部)
#1. 74 才 男性 肺炎 #2. 30才 女性 腎盂腎炎#3. 52才 男性 心不全#4. 45才 男性 消化管出血#5. 85才 男性 誤嚥性肺炎#6<外科> 23才 男性 虫垂炎術後
さあ、プレラウンドにいくぞー!
プレラウンドでチェックすること
1. 治療コースに乗っているか? ・増悪傾向は無いか ・新たな問題点が発生していないか
2. 新しく出す指示は? 採血・画像検査・点滴変更・食事変更 ADL の拡大・リハビリ申し込み
3. 退院のタイミングは? そもそも自宅へ退院できるか 抗生剤中止・内服変更のタイミングは 退院支援・リハビリ施設への転院が必要か
#1. 74 才 男性 肺炎 入院 3日目・既往歴: 糖尿病 ( 内服加療中, Hba1c 5.5%)・生活歴: 喫煙 無し 妻と子供の 3 人くらし 営業職
・現病歴: 入院前日まで普段通りに生活していた。 入院当日夕方から咳と黄色痰が出現、その夜に 悪寒戦慄を伴い発熱 39 度のため救急受診。 痰のグラム染色と X 線で肺炎の診断となり入院。
【入院時血液検査】 WBC 2200/μ l CRP 1.3 mg /dl
感染症ケースファイル Case 2改変
#1. 74 才 男性 肺炎 入院 3 日目
● 入院時に開始した抗生剤 CTRX (セフトリアキソン)
1g/ 日● 入院時 痰のグラム染色
#1. 74 才 男性 肺炎 入院 3日目 現在使用中の抗生剤 CTRX (セフトリアキソン) 1g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイントは?
2 . 本日出す指示は?
3. 退院のタイミングは?
#1. 50 才 男性 肺炎 入院 3 日目 CTRX 1g/ 日
入院時 1日目 2日目 3日目40 ・ 40
140 ・100
39 ・ 35
120 ・80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・SpO2
91 ( O2 Nasal3L )
93 ( O2 2L )
95( O2 1L )
95( O2 1L )
35 ・ 15
40
排便・尿回数 0 ・ 4 0 ・ 5 0 ・ 6 0 ・ 7
食事・体重 1/4 ・ 69kg
1/3 ・69kg
1/2 ・68kg
2/3 ・68kg
BP ・ HR BT ・ RR
160 ・ 120
1.プレラウンドでチェックするポイントは? ・バイタルの改善 呼吸器感染症:呼吸数 , SpO2, 酸素量 , 熱 ・問診: 倦怠感、呼吸苦、咳・痰の量・性状 ・診察: 呼吸音の左右差、エア入り、肺雑音 ・ ADL の改善 :食事・歩行・排便・体重・培養 : 痰 ・血液
#1. 50 才 男性 肺炎 入院 3 日目 CTRX 1g/ 日
#1. 50 才 男性 肺炎 入院 3 日目 CTRX 1g/ 日
2 . 本日出す指示は? ・酸素の中止はできるか? ・グラム染色 :痰の染色で菌が消えているか ・抗生剤の De-escalation ・ ADL の拡大: 便秘? ・フォローの胸写・採血はいつとるか
3. 退院のタイミングは?• 生活歴: 生活自立 一人暮らし => 内服へ変更できれば退院可能
痰培養: グラム陰性小球桿菌( GNCB ) インフルエンザ桿菌 ・ 莢膜がある、短い棒状、 COPD はリスク
血液培養 生えていない
抗生剤終了のタイミングは?• 肺炎 感染症レジデントマニュアル
肺炎球菌 : 7 ~ 10 日または解熱後 3 日間
インフルエンザ桿菌: 10 ~ 14 日 マイコプラズマ : 14 日
・サンフォード感染症治療ガイド ・肺炎球菌 : 解熱後 3 ~ 5 日(最小 5 日間) ・市中肺炎 : 解熱後2~3日(最小 5 日)
Advance :インフルエンザ桿菌 BLNAR (第一・第二セフェム耐性)かどうか?• BLNAR をカバーするには、第三世代セフェ
ムが必要 ⇒ セフトリアキソン、セフォタキシム
・培養が BLNAR でなければ De-escalation
点滴 ⇒ アンピシリン( ABPC ) 1g x 4回 / 日
内服 ⇒ アモキシシリン( AMPC )
呼吸器感染症 まとめ1. プレラウンド ・バイタルの改善: 呼吸数 , SpO2, 酸素量 , 熱 ・問診 : 倦怠感、呼吸苦、咳・痰の量・性状 ・診察 : 呼吸音の左右差、エア入り、肺雑音
・ ADL の改善 :食事・歩行・排便・体重 ・培養 : 痰 ・血液2 . 出す指示 ・酸素の中止 ・フォローのグラム染色 :痰の染色で菌が消えているか ・抗生剤の De-escalation ・ ADL の拡大 ・フォローの胸写 : 経過がよければ退院前に 1 回
3. 退院のタイミング 解熱 3 日間または 5 日目以降を目安に
#2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2日目• 既往歴:無し • 生活歴: 喫煙・飲酒なし 生活自立 一人暮ら
し• 現病歴: 入院 3 日前まで普段通り。入院 3 日前から頻尿・残
尿感を認めていた。来院前日に右背部違和感あり。 当日仕事から帰宅後に 38 度の発熱と悪寒戦慄が 出
現し受診。
尿検査にて細菌3+みとめ腎盂腎炎の診断で入院。 経腹エコーでは尿管結石・水腎症なし。
【入院時血液検査】 WBC 9,400/μl CRP 0.3 mg /dl
感染症ケースファイル Case14改変
#2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目
• 入院時に開始した抗生剤:• CTM (セフォチアム)
4g/ 日• 入院時:尿スメア
#2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2日目• 現在使用している抗生剤: CTM (セフォチアム) 4g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイントは?
2 . 本日出す指示は?
3. 退院のタイミングは?
#2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目 CTM4g/ 日
入院時 1日目 2日目40 ・ 40
140 ・100
39 ・ 35
120 ・80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・SpO2
98(Room air )
97 98 35 ・ 15
点滴 生食100ml/H
生食100ml/H
排便・尿回数 0 ・ 4 1 ・ 5 0 ・ 6
食事・体重 ½ ・ 53kg
2/3 ・ 53kg 2/3 ・ 54kg
BP ・ HR BT ・ RR
160 ・ 120
#2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目 CTM 4g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイントは?・バイタルの改善 尿路感染症: 熱型 , 尿量 ・問診: 倦怠感、排尿時痛・頻尿 ・診察: 膀胱圧痛、 CVA 叩打痛 ・ ADL の改善 :食事・点滴・排便・体重・・培養 : 尿 ・血液
腎盂腎炎の熱型• 適切な抗生剤を投与していても 48 時間は 発熱が Spike すると言われている (この間は他のバイタルや症状をみていく)
・ 72 時間抗生剤を投与して解熱しなければ 抗生剤が効いていない (感染症レジデントマニュア
ル)
=>膿瘍形成、尿路結石、薬剤耐性、 他の熱源、感染症以外の可能性を探す
# 2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目 CTM 4g/ 日
2 . 本日出す指示は? ・点滴の中止はできるか? ・グラム染色 :尿の染色で菌が消えているか ・抗生剤の De-escalation ・ ADL の拡大: ・フォローの採血・尿検査はいつとるか
3. 退院のタイミングは?• 血液培養が陽性なら点滴を 14 日間使用( OCH )。 本人と内服へ変更する時期を相談し退院
Advance : E.Coli (大腸菌) グラム陰性桿菌 ESBL (セフェム耐性)かどうか・大腸菌:ペニシリン無効。アンピシリンの耐性が多い
⇒ セフォチアム(第二セフェム) 4 ~ 6g/ 日•アンピシリン感受性あり→ ABPC 4g/ 日 へ De-escalation 可
・ ESBL (+): Extended spectrum βLactamase
⇒ セフメタゾールかカルバペネム系が必要
抗生剤をいつ中止するか• 尿路感染症 感染症レジデントマニュアル
膀胱炎 : 3 日間 腎盂腎炎 : 14 日間 再発の腎盂腎炎: 6週間 急性前立腺炎 : 4 ~ 6週間
・サンフォード 腎盂腎炎 14 日、再発は 42 日間
尿路感染症 :まとめ1. プレラウンド・バイタルの改善: 熱型 , 尿量 ・問診: 倦怠感、排尿時痛・頻尿 ・診察: 膀胱圧痛、 CVA n/p
・ ADL :食事・点滴・排便・体重・ ・培養 : 尿 ・血液2 . 出す指示は ・点滴の中止 ・グラム染色 :尿の染色で菌が消えているか ・抗生剤の De-escalation ・フォローの採血・尿検査:抗生剤開始から 48 時間~ 72 時間
目3. 退院のタイミングは血液培養が陽性なら点滴を 14 日間使用。
#3. 52 才 男性 心不全 入院 2日目• 既往歴: 9年前 糖尿病 (内服加療 )• 7年前 心筋梗塞 冠動脈ステント留置後 3年前:心不全で入院・内服:アスピリン、ラシックス、アーチスト・生活歴: 喫煙 1/4ppd x 20yrs 妻と二人暮らし 事務職
・現病歴:入院 1 周間前から体調不良を自覚していた。入院 4 日前から下肢のむくみ増悪、 2 日前から夜中に
寝苦しくて起きるようになった。来院前日に室内歩行にて 呼吸苦出現し、妻に説得されて救急受診。 体重増加 5kg みとめ (68kg) 、胸写で心拡大あり。 心不全増悪の診断にて入院となった。
#3. 52 才 男性 心不全 入院 2日目
1. プレラウンドでチェックするポイントは?
2 . 本日出す指示は?
3. 退院のタイミングは?
#3. 52 才 男性 心不全 入院 2 日目
入院時 1日目 2日目40 ・ 40
140 ・100
39 ・ 35
120 ・ 80 38 ・ 30
100 ・60
37 ・ 25
80 ・40
36 ・ 20
60 ・SpO2
92(O2 Nasal3L)
94 (O2 Nasal3L)
98(O2Nasal3L)
35 ・ 15
ラシックス静注
1 A を 6 時間毎
1 A を 8 時間毎
尿量(フォーリー留置)
1000ml 1500ml
食事・体重 1/5 ・ 68kg
1/3 ・ 67kg 1/2 ・ 66kg
BP ・ HR BT ・ RR
160 ・ 120
#3. 52 才 男性 心不全 入院 2日目
1. プレラウンドでチェックするポイントは?・バイタルの改善 心不全: 頻脈 , 呼吸数 ,SpO2, 尿量 , 体重 ・問診: 倦怠感、呼吸苦、胸痛、冷や汗 ・診察: 頚静脈圧、下肢浮腫、呼吸音、心音 末梢循環(皮膚冷感)
・ ADL の改善:食事・点滴・安静度・酸素・リハビリ・培養 :感染症の有無(痰・尿・血液)
2 . 本日出す指示は? ・ラシックス点滴の漸減 or 内服へ切り替え ・酸素の漸減・中止 ・フォーリー抜去 ・安静度拡大 +リハビリの申し込み ・フォローの採血・血ガス・胸写は?
3. 退院のタイミングは? 酸素中止、ラシックス内服へ切り替え、 呼吸状態・胸写改善が見られたら退院可
#3. 52 才 男性 心不全 入院 2 日目
Advance :心不全の増悪因子を探せ!・ Forgot meds :薬の服用を忘れる ・ Arrhythmia/Anemia :不整脈,貧血 ・ Infections/Ischemia/Infarction : : 感染,虚血,梗塞 ・ Lifestyle :塩分過剰摂取,ストレス ・ Upregulators :甲状腺疾患,妊娠 ・ Rheumatic valve or other valvular diseases
:リウマチ性弁疾患,他の弁疾患 ・ Embolism :肺塞栓など
医学界新聞 第2956号 2011年 12月 5 日
#3. 52 才 男性 心不全 入院 6日目• 体重 63kg• 呼吸数 20 回 /分• SpO2 97%
(room air)
・呼吸苦なし・下肢浮腫軽度のみ
+ 禁煙指導名古屋循環器科・内科 HP より
心不全 : まとめ
1. プレラウンド
・バイタル: 頻脈 , 呼吸数 ,SpO2, 尿量 , 体重 ・問診: 倦怠感、呼吸苦、胸痛、冷や汗 ・診察: 頚静脈圧、下肢浮腫、呼吸音、心音 末梢循環(皮膚冷感)
・ ADL :食事・点滴・安静度・酸素・リハビリ・培養 :感染症の有無(痰・尿・血液)
心不全 :まとめ2. 出す指示 ・ラシックス点滴の漸減 or 内服へ切り替え ・酸素の漸減・中止 ・フォーリー抜去 ・安静度拡大 +リハビリの申し込み ・フォローの胸写:落ち着くまで 1 ~ 2 日おきに ・採血: ラシックスによる腎機能・電解質チェックをこまめに
3. 退院のタイミング 酸素中止、ラシックス内服へ切り替え、 呼吸状態・胸写改善が見られたら退院可
増悪因子の検索+ 禁煙&(食)生活指導
#4. 45 才 男性 消化管出血 1 日目
・ 既往歴: 高血圧、胃潰瘍•生活歴: 喫煙 1ppd x 20yrs 事務 • 妻と子供 2 人の 4 人くらし •内服: アーチスト
・現病歴: 5 年前の健康診断で胃潰瘍を指摘されてたが無症状であった。今年から仕事のストレスが多かった。 3 ヶ月前から食後の心窩部痛が出現し、市販の胃薬を内服していた。 入院 3 日前から黒色便が出現、前日から便の量が増加、 心窩部痛が増悪したため ER受診、上部消化管出血にて入院。
#4. 45 才 男性 消化管出血 入院日
• 緊急上部内視鏡検査 出血みとめクリッピング術施行 胃がん除外目的に生検施行した
胃潰瘍診療ガイドライン 2009慶応義塾大学 HP より
1. プレラウンドでチェックするポイントは?
2 . 本日出す指示は?
3. 退院のタイミングは?
#4. 45 才 男性 消化管出血 内視鏡止血後 1日目
#4. 45 才 男性 消化管出血 1日目
入院時( ER ) 緊急内視鏡 1日目
40 ・ 40
140 ・ 100
39 ・ 35
120 ・ 80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・SpO2
98 97 98 35 ・ 15
点滴 生食 100ml/H 生食 100ml/H
尿回数・排便 5 回・ 3回
2 回・ 1回
食事・体重 絶食 ・ 68kg
67kg
BP ・ HR BT ・ RR
160 ・ 120
1. プレラウンドでチェックするポイントは? ・ バイタルの改善 消化管出血:血圧 , 頻脈 , 排便 ・問診: 腹痛 , 便の色・性状 , ・診察: 腸蠕動音、腹部圧痛、眼瞼貧血 ・ ADL の改善 :水分開始、点滴終了・検査 :採血、尿ピロリ菌、生検結果
#4. 45 才 男性 消化管出血 1日目
#4. 45 才 男性 消化管出血 1 日目 2. 出す指示 ・黒色便・腹痛がなければ水分摂取開始 → 点滴の漸減 → 内服薬開始( PPI ) ・採血: 貧血進行度合いをチェック ・尿ピロリ菌 :陽性なら治療薬開始
3. 退院のタイミング
食上げを完了し、普通便を確認出来たら退院可
原因の検索+ 禁煙&(食)生活指導
胃潰瘍診療ガイドライン 2009
胃潰瘍診療ガイドライン • 出血性胃潰瘍の絶食期間は 3 日 (グレード C1 ,レベル IV ) ・エビデンスレベルは低く各病院によってまちまち。 ・潰瘍の状態・処置の種類・ Second look (止血確認の内視鏡)の有無 によっても違うため、内視鏡レポートや上級医に確認する。
・出血性胃潰瘍の再出血予防には胃酸分泌抑制薬が有効 (グレード A ,レベル I )
・長期的な再出血予防には H. pylori の除菌治療が有用( グレード A ,レベル I )
)
・内服薬確認 : NSAID ・アスピリン中止
上部消化管出血: まとめ1. プレラウンド ・ バイタル: 血圧 , 頻脈 , 排便 , 体重 ・問診: 腹痛 , 便の色・性状 , ・診察: 腸蠕動音、腹部圧痛、眼瞼貧血
・ ADL の改善 :水分開始、点滴終了 ・検査 :採血、尿ピロリ菌、生検結果2. 出す指示 ・水分摂取開始 → 点滴の漸減 → 内服薬開始( PPI ) ・採血: 貧血進行度合いをチェック ・尿ピロリ菌 :陽性なら治療薬開始
3. 退院のタイミング 食上げを完了し、普通便を確認出来たら退院可
原因 (NSAID, ピロリ菌 ) の検索+ 禁煙&(食)生活指導
#6 <外科> 23 才 男性 虫垂炎術後• 既往: なし 手術歴: なし• 生活歴: 一人暮らしの大学生 アルバイト• 喫煙 1ppd x 3yrs 飲酒: 5beers/weeks
• 現病歴: 入院前日まで普段通り。 入院前日夜から上腹部違和感、嘔気出現した。翌日から右下腹部痛が出現し改善しないため来院。 エコーにて虫垂炎の診断となり緊急手術目的に入院となった。
#6 23 才 男性 虫垂炎手術後 1日目
1. プレラウンドでチェックするポイントは?
2 . 本日出す指示は?
3. 退院のタイミングは?
#6 23 才 男性 虫垂炎手術<手術記録>・診断:非穿孔性虫垂炎 : 虫垂炎の種類
・術式:開腹虫垂切除術 : 開腹 or 腹腔鏡
・手術時間: 1 時間: ・麻酔:全身麻酔: 硬膜外麻酔 ,腰椎麻酔
・出血:100g : 採血結果とあっているか?
・抗生剤:セフメタゾール 1g ・手術中の In / out
#6 23 才 男性 虫垂炎術後 1 日目入院時 緊急手術 1日目
40 ・ 40
140 ・100
39 ・ 35
120 ・80
38 ・ 30
100 ・60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・SpO2
98(Room air )
97 98 35 ・ 15
点滴 生食 100ml/H 生食 100ml/H 生食 100ml/H
排便・尿回数 0 ・ 4 0 ・ フォーリー
0 ・フォーリー
食事・体重 ½ ・ 53kg
絶食・ 53kg 絶食・ 53kg
BP ・ HR BT ・ RR
160 ・ 120
#6 23 才 男性 虫垂炎術後 1日目1. プレラウンド :手術記録の確認・バイタル: 発熱、頻脈 , 尿量 , ドレーン廃液
・問診: 腹痛、創部痛、排便 ・診察: 腸蠕動音、創部
・ ADL :水分摂取・点滴中止・フォーリー・安静度
・検査: 採血、病理
#6 23 才 男性 虫垂炎術後 1日目2. 出す指示 ・水分摂取開始 → 点滴中止 →食事開始 → 食上げ ・離床: フォーリー抜去 ・抗生剤中止 ・疼痛コントロール
3. 退院のタイミング ・食事を開始し腹痛・発熱なければ退院可 ・病理の確認
消化管手術術後:まとめ1. プレラウンド :手術記録の確認・バイタル: 発熱、頻脈 , 尿量 ・問診: 腹痛、創部痛、排便 ・診察: 腸蠕動音、創部
2. 出す指示 ・水分摂取開始 → 点滴中止 →食事開始 → 食上げ ・離床: フォーリー抜去 ・抗生剤中止 ・疼痛コントロール
3. 退院のタイミング ・食事を開始し腹痛・発熱なければ退院可 ・病理の確認
プレラウンドでチェックすること
1. 治療コースに乗っているか? ・増悪傾向は無いか ・新たな問題点が発生していないか
2. 新しく出す指示は? 採血・画像検査・点滴変更・食事変更 ADL の拡大・リハビリ申し込み
3. 退院のタイミングは? そもそも自宅へ退院できるか 抗生剤中止・内服変更のタイミングは 退院支援・リハビリ施設への転院が必要か
参考資料