사회사회 변천과변천과 의사의의사의 입지입지

서울의대 의료관리학교실2006. 9. 28

문제제기문제제기 (1/8)(1/8)-- 직업에직업에 대한대한 의사의의사의 만족만족 수준수준

직업에 대한 만족도

40.0

24.5

0.0

20.0

40.0

60.0

만족한다 만족하지 않는다

(단위

: %

)

자료: 서울시 의사회. 수도권 지역 의사 대상 설문조사 결과(n=1,007명). 2005

문제제기문제제기 (2/8)(2/8)-- 의사의의사의 경제적경제적 수준수준

연 평균 소득

18.120.2

46.4

13

2.3

0

20

40

60

3천만원 이하 3천만원~5천만원 5천만원~1억원 1억원~2억원 2억원 이상

(단위

: %

)

자료: 서울시 의사회. 수도권 지역 의사 대상 설문조사 결과(n=1,007명). 2005

문제제기문제제기 (3/8)(3/8)-- 의사가의사가 생각하는생각하는 ‘‘의사에의사에 대한대한 국민국민··환자의환자의 신뢰신뢰 수준수준’’

의사에 대한 국민과 환자의 신뢰 수준

67.2

29.4

3.4

0

20

40

60

80

낮다 보통 높다

(단위

: %

)

자료: 서울시 의사회. 수도권 지역 의사 대상 설문조사 결과(n=1,007명). 2005

문제제기문제제기 (4/8)(4/8)-- 의사에의사에 대한대한 일반일반 국민의국민의 신뢰신뢰 수준수준

자료: 한국의과대학장협의회. 제14차 의학교육합동학술대회. 2003

<전문가 집단에 대한 일반 국민의 신뢰 수준>

의료 관련 전문직 중 가장 취약

측정방법: ‘매우 불신~매우 신뢰’까지 10등급으로 구분하여, 기준점수인 ‘보통’은 ‘0점’,‘매우 불신’은 ‘-100’점, ‘매우 신뢰’는 ‘+100점’으로 환산하여 산출한 평균값

문제제기문제제기 (5/8)(5/8)-- 의사에의사에 대한대한 일반일반 국민의국민의 신뢰도신뢰도 변화변화 경향경향

자료: 한국의과대학장협의회. 제14차 의학교육합동학술대회. 2003

<지난 5년 동안의 전문가 집단에 대한 일반 국민의 신뢰도 변화>

의료 관련 전문직 중신뢰도 감소 폭이 가장 큼

측정방법: ‘매우 나빠짐~매우 좋아짐’까지 10등급으로 구분하여, 기준점수인 ‘불변’은 ‘0점’,‘매우 나빠짐’은 ‘-100’점, ‘매우 좋아짐’은 ‘+100점’으로 환산하여 산출한 평균값

문제제기문제제기 (6/8)(6/8)-- 의사에의사에 대한대한 일반일반 국민의국민의 이미지이미지

자료: 한국의과대학장협의회. 제14차 의학교육합동학술대회. 2003

<전문가 집단의 상대적 이미지>

전문성, 연구, 헌신성 영역에서는인정받고 있으나

윤리성, 친절, 친밀 영역에서는긍정적 이미지를 확보하지 못함

문제제기문제제기 (7/8)(7/8)-- 미래에미래에 대한대한 전망전망

의사의 사회적 위상에 대한 전망

82.7

3.4

0

20

40

60

80

100

나아지지 않을 것 나아질 것

(단위

: %

)

자료: 서울시 의사회. 수도권 지역 의사 대상 설문조사 결과(n=1,007명). 2005

권이혁22

문태준23

김종인24

김정수25

안필준26

박양실27

송정숙28

서상목29

서상목29

이성호30

김양배31

이성호32

손학규33

최광34

주양자35

김모임36

차흥봉37

최선정38

김원길39

이태복40

김성호41

김화중42

김근태43

유시민44

구영숙1

오한영2

최재유3

최재유1

정준모2

손창환3

김성진4

신현돈5

나용균6

김판술7

장덕승8

정희섭9

박주병10

오원선11

정희섭12

김태동13

이경호14

고재필15

신현확16

홍성철17

진의종18

천명기19

김정례20

이해원21

이갑수1

임문식2

최재유3

정준모4

정진욱5

정진욱1

신효선2

김학묵3

이병학4

한국진5

강봉수6

손정선7

김도창8

홍종관9

박승함10

나도헌11

김병수12

이헌기13

최수일14

이두호15

윤성태16

박청부17

최수병18

주경식19

이기호20

전계휴21

김용문22

최선정23

이종윤24

장석준25

이경호26

신언항27

강윤구28

송재성29

변재진30

문제제기문제제기 (8/8)(8/8)-- 의사의의사의 정치적정치적 지위지위((보건부보건부, , 보건사회부보건사회부, , 보건복지부보건복지부 장장··차관차관))

<역대 장관 중 의사 출신 구성> <역대 차관 중 의사 출신 구성>

현재 의사 출신 공무원의최고위직은

보건복지부 국장과질병관리본부장

의사의의사의 입지입지((立地立地))에에 대한대한 이해이해

‘입지’에 대한 이해특정 산업이 처해 있는 장소와 위치

사회집단의 경우에는 ‘지위’에 해당

사회경제적 지위사회적·정치적·문화적 권위와 경제적 능력

전문직으로서의 지위전문직의 자율성(professional autonomy)

직업조직을 만들고, 이를 자율적으로 통제할 수 있는 권리의 정도

임상적 자율성(clinical autonomy)외부의 간섭과 제약 없이 환자의 이익과 의학지식, 그리고 양심에 의해서만 진료할 수 있는 권리의 정도

※ 법률직, 성직 등과 같은 다른 전문직과의 차별성현대 ’과학’과 밀접한 유대관계 과학자로서의 의사

의사의의사의 입지에입지에 대한대한 문제제기문제제기

사회경제적 지위

사회적으로 존경받고 믿을만한 집단인가?

노력과 사회적 기여에 상응하는 대가를 받고 있는가?

의사와 일반인의 견해가 상충

전문직의 자율성(professional autonomy)외부의 규제가 불필요한 수준의 자율적 자정 능력과 윤리의식을 갖추고있는가?

임상적 자율성(clinical autonomy)의학과 의사가 모든 건강 문제를 해결해 줄 수 있는가?외부의 개입으로부터 완전히 자유로운 진료가 가능한가?환자의 이익, 의학지식, 양심보다는 ‘더 많은 이윤’에 의해 좌우되고 있지않은가?

현재와현재와 같은같은 의사의의사의 입지는입지는 어떻게어떻게 만들어졌을까만들어졌을까??

앞으로앞으로 의사의사 입지는입지는 어떻게어떻게 변화할까변화할까? ? 의사의의사의 입지입지 변화를변화를야기하는야기하는 원인은원인은 무엇일까무엇일까??

의사집단은의사집단은 어떤어떤 방향으로방향으로 나아가야나아가야 할까할까??

의사의사 입지의입지의 형성형성 과정과정

과거에도과거에도 ‘‘의사의사’’가가 권위권위 있는있는 전문직이었나전문직이었나? ?

19세기 후반까지의 의사 입지사회경제적 지위는 취약하고, 불안정

영국의 경우, 내과의사(physician)만이 중상류층, 외과의와 약제사는 하류층

우리나라도 구한말까지 의사는 중인(中人) 신분의 기술직

‘의료 제공자’의 역할을 하는 직종이 단일화되어 있지 않고, 다양하게 구성정규 교육 이수자와 비이수자 혼재

내과의사(physician), 외과의사(surgeon, 이발업이나 푸줏간이 주업), 조산사, 접골사, 약제사 등

일반인의 self care가 보편적 의료전문직 형성의 경제적 기반 미형성

일부 의사는 개인적 권위 획득환자와의 친밀한 교류나 평판을 통해 형성

“우리 미국의 모든 대학에 의학부가 설치되어 있지만, 오늘날 의학은 자유롭게 교육을 받은 사람들이 선택할 수 있는

직업 가운데 가장 천대받는 직업이다”- 1869년 미국의 한 비평가

(Source: Paul Starr. The social transformation of American medicine. Basic Books, 1982)

의사의사 입지의입지의 형성형성 과정과정(19(19세기세기 후반후반~20~20세기세기 초반초반))

의사 집단의 통합과 비의사 집단의 분리 및 배제내과의사 + 외과의사, 조산자, 약제사 일부 의료전문직의 성립

의사 면허제도를 통해 비주류의학과 정규교육 미이수자의 의료행위 불법화

일반인의 self care는 점차 축소의료전문직과 일반인의 경계 명확화 의료전문직 형성의 경제적 기반 확보

의사 면허의 공식화의료전문직 형성의 정치적 계기

영국: 1858년, Medical Act미국: 19세기 후반(1877년 일리노이州)

의사 권위의 제도화

의학기술과 병원 발전에 따른 의사 통제력 확립의학지식과 기술 발전: ‘의학’을 의사의 독점적 영역으로 정립병원이 의료의 중심 공간으로 부상

가정 병원

환자에 대한 의사 통제력:제한적 극대화

교육과정의 표준화Flexner Report(1910)

의과대학 폐쇄 및 통합∗ 160개(’00) 131개(’10) 85개(’20)

연구-병원-대학의 결합의학지식과 교육의 체계화

근대적근대적 의사의사 입지의입지의 확립확립(1930(1930년대년대 이후이후))

의학과 의사의 배타적 지위 확보

사회경제적 지위: 사회지도층, 상류층, 고소득층, 존경받는 직업

전문직으로서의 지위

의료서비스 제공 영역에서 독점적 권한 행사

자율적 내부규제의 권한 보유

제2차 세계대전 이후

각국의 의료보장제도 확대

의학의 위상과 의사의 지위를 공고하게 만드는 계기로 작용

세계보건기구의 설립의학의 역할과 의사의 지도적 위치를 국제적으로 공인

우리나라우리나라 의사의의사의 입지입지 수준수준((국제국제 비교비교))

자료: 한국의과대학장협의회. 제14차 의학교육합동학술대회. 2003

사회적: 의사면허, 전공분야 선택, 개업여부, 개업장소, 교육과정 등을 결정할 권리

경제적: 의사 소득을 결정할 권리. 진료와 보수 수준

정치적: 의료정책의 영향력, 의사단체의 조직화

임상적: 진료내용 심사, 통제와 처벌의 주체

정치권+BMA+

사회적, 경제적 입지는획득하였으나,

정치적, 임상적 입지는매우 취약한 수준

의사의의사의 입지입지 변화변화: : 원인과원인과 방향방향

의사의의사의 입지입지 변화를변화를 야기하는야기하는 원인원인

의사의 입지변화

의료와 의사에 대한대중의 인식 변화

서비스제공자(조직)의 변화 외부의 개입 증가

의학기술의 발전과보건의료 정보화

인구고령화와 질병 양상 변화

경제

발전

과산

업화

과학

기술

의발

전

교육수준 향상과 권리의식 증진

재정

압력

사회

제도

의변

화

11stst, , 의학과의학과 의사에의사에 대한대한 대중의대중의 인식인식 변화변화

의학 자체에 대한 대중의 믿음 변화

치료 중심적인 현대의학의 한계에 대한 비판

각종 민간요법이나 대체의학 재조명

의사집단에 대한 인식의 변화

권위있는 전문직이 아니라 경제적 이익집단으로 인식

소비자 주권의식 증대수동적 환자 치료에 좀더 대응하게 참여하려는 박식한 환자

‘돌보는 의사와 믿고 의지하는 환자’라는 전통적 관계는 계속 약화

22ndnd, , 서비스서비스 제공자제공자((조직조직))의의 변화변화

서비스 제공 공간의 다양화

‘병원’ 밖으로 환자 이동

서비스 영역의 확장‘내원 환자에 대한 치료 서비스 제공’에서

‘인구집단에 대한 포괄적 건강서비스 제공’으로 확장

보건의료인력의 변화

의료전문직의 세분화

의사의 과잉공급

보조적, 경쟁적 전문직종의 새로운 등장

<과거> <현재>

<미래>

(가정) (병원)

(병원)

(재택)

(지역사회)

(요양시설)

(사이버)

33rdrd, , 외부의외부의 개입개입 증가증가-- 정부의정부의 통제통제 vs.vs. 자본의자본의 통제통제

정부의 개입

의료에 대한 정부 개입은 모든 국가에서 존재

국민의료비 지출의 지속적인 증가 정부의 개입 증가

자본의 개입

미국의 경우, 1960~70년대를 경과하면서 의사-자본 간의 권력관계 역전1960년대 의산복합체(medical-industrial complex) 출현, 1980년대 본격화

의사의 진료내용과 형식에 대한 금융(보험)자본의 통제 강화

현대의료의 자본집약적, 기술집약적 특성으로 인해 자본의 개입은 더욱 강화

사회적 기대수준의 상승

의료의 질적 수준, 환자 안전, 소비자 보호에 대한 규제 강화

44thth, , 의학기술의의학기술의 발전과발전과 보건의료보건의료 정보화정보화-- 과학기술의과학기술의 발전이발전이 의사의의사의 입지입지 변화에변화에 미친미친 영향영향

Koch와 Pasteur의 세균학 정립근대과학과 의학의 결합

의학과 의사집단이 과학적 존립 근거를 획득

청진기, X선 촬영기, 마취제 등 의학기술의 개발의학과 의사집단이 ‘과학’의 권위 획득

진료 성과 측면에서 경쟁 집단을 압도예) 겸자의 발명과 활용: 남자 산과의사가 여자 산파를 기술적으로 압도하는 계기

교통·통신수단의 발전(자동차, 전화, 포장도로)지리적·경제적 접근성 향상 근대의료의 대중적 이용 촉진

의사집단의 대중적 권위 확립 촉진

제2차 세계대전 중 외과학 발전, 진단기기 개발, 페니실린 대량 생산‘의학’의 과학적 가치를 확고하게 입증

44thth, , 의학기술의의학기술의 발전과발전과 보건의료보건의료 정보화정보화-- 첨단의학기술의첨단의학기술의 발전발전

의료 발전에 큰 영향을 미칠8가지 의료기술

영상기술의 발전

최소 침습적 수술

유전인자 규명

유전자 치료

신약 개발

백신 개발

인공 혈액

이종 장기를 사용한 장기이식

(Source: Institute for the Future. Health and health care 2010. 2000)

첨단의학기술이 의사에게 미칠 영향은?

44thth, , 의학기술의의학기술의 발전과발전과 보건의료보건의료 정보화정보화-- 정보통신기술의정보통신기술의 발전발전

의료 발전에 큰 영향을 미칠4가지 의료정보 관련 기술

원격의료

임상정보의 전자화

의료 관련 자료 분석

진료관리

(Source: Institute for the Future. Health and health care 2010. 2000)

정보통신기술의 발전이 의사에게 미칠 영향은?

44thth, , 의학기술의의학기술의 발전과발전과 보건의료보건의료 정보화정보화-- 우리나라우리나라 의료에의료에 대한대한 과학기술과학기술 발전의발전의 영향력영향력

<2020년 각국의 과학기술 발전 가능성>

(Source: RAND. The Global Technology Revolution 2020, In-Depth Analysis. 2006)

• 16개 중 7개가 의료에 직간접적으로관련된 기술

• 한국은 ‘발전 잠재력’과 ‘장애요인’을고려할 때, ‘발전 가능성’이 최상위권

• 의료 영역에 미칠 과학기술 발전의영향이 다른 어떤 국가보다 크고, 빠를것으로 전망됨

16대 미래 핵심기술에 대한국가별 발전 가능성 평가 결과

44thth, , 의학기술의의학기술의 발전과발전과 보건의료보건의료 정보화정보화-- RAND RAND 연구소가연구소가 선정한선정한 1616대대 미래미래 핵심기술핵심기술

생명공학의학기술

정보화

유비쿼터스 병원원거리 환자 관리

신속하고 정확한 진단장기이식의 확산부작용이 최소화된 약물 치료비침습적 수술법의 확산

새로운새로운 의사상의사상((醫師像醫師像))의의 정립정립

미래미래 사회는사회는 어떤어떤 의사를의사를 필요로필요로 하는가하는가??-- Doctors of the future (The fiveDoctors of the future (The five--star doctor)star doctor)

★ Care provider전인적 의료서비스(신체적/정신적/사회적, 예방/치료/재활) 제공신뢰에 기반한 지속적인 관계 형성, 양질의 의료서비스

★ Decision-maker의학지식과 기술의 윤리적 적용비용-효과성에 대한 고려

★ Communicator적극적이고 효과적인 설명과 교육을 통해 개인의 건강관리 능력을 배양

★ Community leader지역사회 건강 문제의 적극적인 대변자인 동시에 조력자

★ Manager다양한 보건의료인력과 조직을 조화롭게 이끌기 위한 관리능력의 배양

(Source: WHO. Doctors for health: A WHO global strategy for changing medical education and medical practice for health for all. 1996)

미래미래 사회는사회는 어떤어떤 의사를의사를 필요로필요로 하는가하는가??-- 2121세기세기 의사상의사상((醫師像醫師像) ) 정립을정립을 위한위한 의학교육목표의학교육목표

기본적인 의학지식과 수기에 익숙하며 평생 스스로 학습할 수 있는능력을 가진 의사를 양성한다

의료 현장에서의 문제를 종합적으로 분석하고, 이해하고 이를 처리하는 능력을 가진 의사를 양성한다

전인적인 치료와 더불어 질병 예방과 건강증진을 수행할 수 있는의사를 양성한다

의료에 영향을 주는 인문, 사회과학 분야 지식과 의료관리 능력을갖춘 의사를 양성한다

도덕적이고 이타적이며 지도자적인 의사를 양성한다

(자료: 한국의과대학장협의회. 21세기 한국의학교육계획. 1999)

새로운새로운 의사상의사상((醫師像醫師像) ) 정립을정립을 위한위한 전략전략 (1/3)(1/3)

11stst, Agree on shared values and goals, Agree on shared values and goals의료의 가치와 목표를 재확인

보건의료체계의 성과를 향상시키기 위한 의사집단의 과제를 규명의사집단의 Vision 확립

우리가 원하는 것과 이루고자 하는 것에 대한 consensus 형성

22ndnd, Organize care and information around the patient, Organize care and information around the patient‘Medical-home approach’

지속적, 포괄적 진료를 수행하는 의료공급자환자의 건강 관련 최신 정보를 유지하는 의료공급자환자가 원하는 정보를 제공하는 의료공급자

33rdrd, Expand the use of information technology , Expand the use of information technology 미래에는 정보기술을 잘 다루는 의사가 유능한 의사“Information is care”

(Source: The Commonwealth Fund. Transformational change: A ten-point strategy to achieve better health care for all. 2004)

새로운새로운 의사상의사상((醫師像醫師像) ) 정립을정립을 위한위한 전략전략 (2/3)(2/3)

44thth, Enhance the quality and value of care, Enhance the quality and value of care의료의 질과 비용-효과성 향상을 주도

55thth, Reward performance, Reward performance성과 지향적인 의료서비스 제공체계 확립

성과에 기초한 경제적/비경제적 보상

66thth, Standardize, Standardize의료서비스의 질적 변이를 줄이기 위해 의료공급자와 의료서비스를표준화

(Source: The Commonwealth Fund. Transformational change: A ten-point strategy to achieve better health care for all. 2004)

새로운새로운 의사상의사상((醫師像醫師像) ) 정립을정립을 위한위한 전략전략 (3/3)(3/3)

77thth, Encourage collaboration, Encourage collaboration보건의료체계의 성과 향상을 위한 부문간 협력 증진

88thth, Continuous education, Continuous education의학지식과 기술의 급속한 발전

최상의 의학지식과 기술 수준을 유지하기 위한 평생 학습체계

근거 중심 의학을 실행하기 위한 지식 네트워크 구축

99thth, Responsibility and ethics, Responsibility and ethics보건의료체계의 재정적 지속 가능성에 대한 책임성 증대

국민건강에 대한 사회적 책임성 증대

전문가 집단으로서의 윤리성과 자율 정화 능력 향상

(Source: The Commonwealth Fund. Transformational change: A ten-point strategy to achieve better health care for all. 2004에서 수정)

참고문헌참고문헌

한국의과대학장협의회. 21세기 한국의학교육계획. 1999.한국의과대학장협의회. 제14차 의학교육합동학술대회 자료집. 2003.황상익. 재미있는 의학의 역사. 한울림, 1991.Charles Webster. Caring for health: History and diversity. Open University, 1985.Institute for the Future. Health and health care 2010. 2000.James Le Fanu. The rise and fall of modern medicine. Ahchimyisul Publishing, 1999.Keith M. MacDonald. The sociology of the professions. Ilshin Publishing, 1999.Lester S. King. The Flexner Report of 1910. JAMA 1984;251:1079-1086.Paul Starr. The social transformation of American medicine. Basic Books, 1982.RAND. The Global Technology Revolution 2020: In-Depth Analysis. 2006.The Commonwealth Fund. Transformational change: A ten-point strategy to achieve

better health care for all. 2004.WHO. Doctors for health: A WHO global strategy for changing medical education and

medical practice for health for all. 1996.Warren Salmon. Organizing medical care for profit. In. Issues in the political economy of

health care. Tavistock Publications, 1984.William C. Cockerham. Medical Sociology. Pearson Education, 2004.William F. Bynum. Science and the practice of medicine in the nineteenth century.

Cambridge University Press, 1994.

∗