240 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

유두부 종대

박 선 미

충북대학교 의과대학 내과학교실

Prominent AOV

Seon Mee Park

Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea

D-IV. 흥미로운 췌담도 질환의 증례 Room D

서 론

우리나라는 국가 주도의 암조기 검진 사업이 확 되면서 우

연히 발견된 유두부 질환들이 늘고 있다. 유두부 병변으로는

선종, 선암, 내분비 종양 등의 종양성 병변과 염증, 지방종, 림

프관종, 섬유종, 과오종 등 비종양성 병변 등 다양한 질병들이

발생하므로 정확한 진단이 무엇보다 중요하다. 그러나 검사자

가 최선의 노력을 다하더라도 유두부를 관찰할 수 없는 경우도

있고 정상 변이를 보이는 경우도 많아서 유두부 질환을 진단하

기가 어렵다. 본고에서는 내시경 검사로 발견된 십이지장 유두

부 증례들을 중심으로 특징적인 내시경 육안 소견을 살펴보고

유두부 질환의 내시경적 진단 방법에 해 알아보고자 한다.

본론

1. 정상 유두부 모양 및 해부학적 위치

파터 팽 부(ampulla of Vater)는 해부학적으로 총담관과 주

췌관(duct of Wirsung)이 십이지장으로 개구하기 전 합류되는

십이지장의 돌출 구조물로 부분 십이지장 내강으로 1 cm 이

하로 도드라져 있다. 십이지장 주유두부는 부분은 십이지장

의 하행부(82%)에 있고 때때로 제 2부와 3부의 접합점(12%),

혹은 제3부 (6%)에 위치한다. 전형적으로 담관과 췌관은 주유

두에서 공통관을 형성한 후 한 개의 구멍을 통해 십이지장으로

개구한다. 십이지장 소유두(minor papilla)는 산토리니관(duct

of Santorini)의 개구부로 십이지장 주유두보다 2 cm 정도 상

방의 십이지장 전벽에 위치하며 둥글거나 볼록한 모양을 보인

다. 평균 직경은 5.4 mm이며 때로는 육안적 관찰이 어려운 경

우가 있으며 개구의 형태도 매우 다양하다.

2. 십이지장 유두부 검사 방법

위내시경이 십이지장 구부에 도달한 후 십이지장 제 2부인

하행부로 진입하기 위해선 먼저 상부십이지장각(superior du-

odenal angle, SDA)의 위치를 확인한다. SDA는 구부에서 십

이지장 하행부로 진입하기 위해 넘어야 할 언덕과 같은 구조물

로 개 내시경 화면 우측에 위치한다. 따라서 내시경을 시계

방향으로 축을 돌려 SDA를 내시경 화면 위쪽에 위치시키고

SDA를 넘는 식으로 내시경 선단을 위쪽으로 구부리면서 밀며

진입한다. 내시경을 up 상태로 유지시키고 시계방향으로 회전

시키면서 천천히 잡아 빼면 내시경 선단이 주유두 영역까지 도

달되어 십이지장 주유두를 확인할 수 있다. 검사자에 따라 다

르지만 최선의 노력을 다하더라도 직시경으로 주유두는 80.8‐90.7%

1,2에서만 관찰할 수 있다. 직시경으로 유두부 병변을 관

찰할 수 없는 경우 측시경으로 검사하면 보다 정확한 진단을

할 수 있다. 그러나 측시경을 사용하기 어려운 경우에는 투명

캡을 장착하여 검사하면 유두부 병변을 보다 정확하게 진단할

수 있다. 직시경으로 유두부가 관찰되지 않았던 23예의 환자들

을 짧은 투명캡을 장착하여 검사를 하였을 때 21예 (19.2%)의

환자들에서 유두부 병변을 관찰할 수 있었다.2

3. 십이지장 유두부 병변의 내시경 육안 소견

1) 유두염

십이지장 주유두를 덮고 있는 점막의 염증성 병변으로 유두

부가 커지고 점막 표면의 발적이 관찰된다. 때로는 미란과 출

혈 및 결절상 점막 변화를 보이기도 한다.3

박선미 유두부 종대

제50회 대한소화기내시경학회 세미나 241

2) 총담관류(choledochocele)

총담관 말단부의 낭성확장으로 원형으로 부드럽게 확장되며 공

기의 주입과 흡인에 따라 낭종이 위축되거나 확장되며 겸자를 이용

하여 낭종을 눌 을 때 낭종이 부드럽게 들어가는 모양을 보인다.

3) 선근종(adenomyoma)

유두부가 종 되고 개구부 주위 점막이 과립상을 보인다.4

4) 지방종

용종의 첨부는 개 황적색조를 띠며 기저부로 갈수록 노란

색조를 띤다. 또한 종괴를 덮고 있는 점막을 생검 겸자로 잡아

당기면 쉽게 견인되는‘tenting sign', 종괴를 누르면 함요되었다

가 떼면 곧 원래 모양으로 돌아오는‘pillow sign 또는 cushion

sign'이 보인다.5

5) 림프관종

내피세포로 되어 있는 다양한 크기의 다수의 확장된 림프 도

관으로 구성된 양성 종양이다. 점막 하에 있고 부드러운 표면

이고 반투명하며 광택이 있고 황색조 또는 백색조이다. 생검

겸자에 눌리며 표면에 백색의 작은 반점을 동반하기도 한다.

낭종은 여러 번의 조직검사로 배액시킬 수 있으며 부분 내시

경 생검으로 진단할 수 있다.6

6) 신경내분비종양(neuroendocrine tumor)

표면은 매끄럽고 둥글며 황색을 띠고 경이 없거나 또는 결절

양상의 상피하종양이다. 한 개 또는 다발성이고 크기는 다양하

다. 표면이 불규칙할 수도 있으며 불규칙한 모양의 발적이 있

는 함몰 또는 궤양을 동반하기도 한다.7

7) 신경절세포 부신경절종(gangliocytic paraganglioma)

정상 점막으로 덮여 있는 유경성 혹은 무경성 점막하 종양으

로 보이며 부분적으로 궤양을 동반하기도 한다.8

8) 자가면역성 췌장염(autoimmune pancreatitis, AIP)

유두부가 정상 혹은 팽창되어 있으며 AIP의 약 반수에서 조

직 검사로 IgG4에 염색 양성으로 나타난다.9

9) 관내점액분비성유두상종양(intraductal papillary mucinous

neoplasms)

유두부 입구가 열려 있으면서 팽 된 유두 개구에서 배출되

는 점액을 관찰할 수 있다.

10) 선종

주유두는 커져 있는데 모양이 유지되면서 칭성을 보인다.

표면점막은 퇴색되고 과립상을 보이며 미란이나 궤양은 동반

되지 않는다. 병변의 표면은 부드럽고 평활하다. 궤양이나 미

란이 동반되지 않으면서 양배추 모양의 용종은 융모상 선종의

특징적인 모양이다.

11) 선암

아형에 따라 다양한 내시경 모양을 보이는데 비노출 종괴형

(intramural protruding type)은 단순히 비 해진 모양을 보이

고, 노출종괴형(Exposed protruding type)은 비 해진 유두부

로 종양이 돌출되어 있으며, 궤양형(ulcerative type)은 궤양이

동반된 돌출된 종괴를 형성한다.10

유두부 선암종을 시사하는

내시경 소견은 경계가 불규칙하고 점막의 과립상 변화가 불규

칙하며 자발적인 출혈경향을 보이는 경우이다. 또한 병변이 견

고하고 점막하에 식염수 주입 시 병변이 융기되지 않는 경우도

악성을 시사한다.11

그외 유두부 섬유종,12

과오종13

등이 있으며 전이 종양으로

는 악성 흑색종, 신장암, 림프종 등이 있다.

4. 유두부 질환 증례

1) 유두염으로 진단된 69세 남자

건강검진을 받던 중 상부내시경에서 십이지장 유두부가 종

되고 표면 점막이 과립상을 보여 조직검사를 시행한 결과 만

성염증 소견을 보였다. 환자는 당뇨로 경구혈당강하제를 복용

중이었고, 장 선종, 상포진 등의 병력이 있었다. 환자가 호

소하는 증상은 없었고 검사실 소견은 모두 정상이었다. 3개월

후 추적 측시경 검사결과 유두부 종 외 특이소견은 없었으며

조직 검사는 비특이적인 염증으로 나왔다. 1년 뒤 추적 내시경

검사에서 변화가 없어 경과를 관찰 중이다.

2) 유두염으로 진단된 67세 남자

급성 복통으로 응급실을 방문하여 급성 담관염으로 진단하

고 ERCP를 시행하였다. ERCP 검사에서 경미한 담관 확장 외

종양이나 담석은 발견되지 않았다. 유두부는 심한 부종과 발적

을 보였으며 약 2.0 cm 크기로 종 된 모습을 보였다. 유두 개

구부 주위 점막의 과립상 변화는 관찰되었으나 색조 변화는 없

었다. 담즙 배액 후 증상은 호전되었고 조직 검사 결과는 만성

염증으로 나왔다. 이후 3개월, 9개월, 15개월째 추적 측시경 검

사 결과 유두부 종 는 줄어들었고 유두부의 점막 변화도 호전

되었다. 추적 조직 검사 결과는 모두 만성 염증으로 나와 유두

염으로 진단하고 경과 관찰 중이다.

3) 총담관 결석을 제거 후 발견된 유두부 선종을 내시경 절제

술로 치료한 34세 남자

복부 통증으로 응급실을 내원하여 담석에 의한 담괌염으로

진단하고 ERCP를 시행하였다. 유두괄약근절개술 후 담석을

제거하였고 유두부 주변의 점막이 과립상 변화가 관찰되어 조

직 검사를 시행하였다. 조직 검사 결과는 비정형 세포로 나와

서 담관염이 회복된 2주 뒤 다시 내시경 시행하여 추적 조직

검사를 시행하였다. 조직 검사는 관상융모형 선종으로 나왔다.

내시경적 유두부 절제술을 시행하였고 3개월 뒤 추적 측시경

검사에서 이상 소견은 발견되지 않아 추적 관찰 중이다.

유두부 종대 박선미

242 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

A B C

D E F

Fig. 1. Representative endoscopic imagings of ampullary tumors. (A) Papillitis. (B) Adenoma. (C) Adenocarcinoma. (D) Adenomyoma. (E) Paraganglioma. (F) Endocrine tumor.

4) 유두부 인접한 십이지장 선종을 내시경 생검으로 치료한

51세 여자

건강검진으로 시행한 상부 내시경 검사에서 유두부에 인접

한 4 mm 크기의 융기된 폴립이 발견되었다. 한번의 생검으로

제거할 수 있었고 조직 검사는 선종으로 나왔다. 1개월 뒤 추

적 측시경 검사에서 육안 소견 및 조직 검사에서 잔류 병변은

없었다. 6개월 뒤 추적 검사에서도 정상으로 확인되어 경과 관

찰 중이다.

5) 유두부 선근병을 내시경 절제술로 치료한 52세 남자

건강검진으로 시행한 상부내시경 검사에서 유두부 종 가

관찰되어 전원되었다. 심방중격결손으로 30년 전에 수술한 과

거력과 당뇨와 고혈압으로 약물 치료 중이었다. 측시경 검사

결과 1.5 cm 크기의 유두부 종 와 개구부 주위의 융모상 점막

변화가 관찰되었다. 내시경 육안 소견으로는 유두부 선근종이

의심되었으나 조직 검사는 만성 염증 외 특이 소견이 없었다.

내시경적 절제술을 시행하여 종양을 제거하였으며 절제된 조

직은 선근종으로 확인되었다. 현재 내시경 추적 관찰 중이다.

6) 신경절세포 부신경절종을 내시경 절제술로 치료한 61세 남자

건강검진으로 시행한 상부내시경에서 유두부의 점막하 종양

이 발견되어 병원에 왔다. 과거력 및 가족력에 특이사항이 없

었고, 진찰 및 검사실 소견도 정상이었다. 복부 CT에서 유두부

주변에서 1 cm 크기의 난원형 종양이 의심되었고, 림프절 종

는 없었다. 내시경적 역행성 담도 조영술에서 담관은 경도의

미만성 확장 외 특이 소견은 없었다. 측시경 검사 결과는 유두

부의 하방으로 기저부가 넓은 1 cm 크기의 융기형 점막하 병

변이 관찰되었고 생검 결과 부신경절종으로 진단하였다. 복부

CT에서 림프절 전이나 원격전이가 없음을 확인하고 내시경적

종양절제술을 시행하였다. 환자는 4개월 후 추적 내시경 검사

에서 육안 소견 및 조직 검사에서 잔류 병변은 보이지 않았다.

7) 유두부 선종을 내시경 절제술로 치료한 55세 여자

간헐적인 상복부 불편감이 있어 상부 내시경 검사를 하였으

며 주유두부를 덮고 있는 점막의 과립상 변화가 관찰되었다.

기저질환은 없었고, 혈액검사 결과는 모두 정상이었다. 측시경

으로 보았을 때 유두부 종 와 개구부를 중심으로 과립상의 점

막 변화가 보였다. 조직검사는 저도 이형성증으로 나와 내시

경적 유두부 절제술을 시행하였다. 유두부 절제술 후 추적 검

사에서 잔류 병변은 없었다.

8) 유두부 선종을 수술적 팽대부 절제술로 치료한 49세 남자

건강검진으로 시행한 상부 내시경 검사에서 유두부 이상 소

견이 발견되어 전원되었다. 당뇨로 경구혈당강하제를 복용하

고 있었다. 환자가 호소하는 증상은 없었고, 활력징후와 검사

실 소견은 정상이었다. 측시경으로 검사결과 팽 부 종 와 개

박선미 유두부 종대

제50회 대한소화기내시경학회 세미나 243

구부 주위의 점막 퇴색과 과립상을 보이며 미란이나 궤양은 동

반되지 않는다. 조직검사 결과 고도 이형성증으로 나와서 수술

적 유두부 절제술을 시행하였다.

9) 수술 전 선암이 의심되었으나 선종으로 진단된 59세 남자

건강 검진으로 시행한 상부 내시경 검사에서 유두부에 2 cm

크기의 둥근 종괴가 발견되었다. 종괴는 칭적으로 종 되었

으며 융모상 점막 변화 및 색조 변화가 관찰되었다. 조직검사

결과는 관상 선종, 고도 이형성증이었다. 수술적 팽 부 절제

술을 시행하였고 수술 조직도 고도 이형성증로 최종 확인되었

다. 이후 추적 내시경 검사에서 특이소견은 보이지 않았다.

10) 수술 전 선종으로 진단하였으나 유두부 선암으로 확인된

43세 남자

상복부 통증이 있어 시행한 복부 CT에서 유두부 종괴가 발

견되어 병원에 왔다. ERCP에서 2 cm 크기의 융기형 유두부 종

양이 발견되었으며 점막의 색조 변화와 과립상 변화가 관찰되

었으며 자발 출혈이 있었으며 궤양은 발견되지 않았다. 조직

검사 결과 고도 이형성증으로 나와 유문 보존 췌장십이지장 절

제술을 시행하였다. 수술 후 조직 검사 결과는 선종의 바탕 위

에 고분화도를 보이는 선암이었다. 추적 관찰 중 수술 후 2년

뒤에 췌장 주변으로 종양의 재발이 발견되었으며 이후 복강으

로 전이되어 사망하였다.

11) 가족성 대장폴립증 환자에서 발견된 유두부 선종을 내시

경 절제술로 치료한 34세 여자

3년 전에 가족성 장폴립증으로 진단하여 전 장 절제술을

받았다. 이후 추적 내시경 검사에서 유두부 비 와 점막의 색

조 변화 및 과립상 변화가 발견되었다. 조직검사 결과는 저도

이형성증이어서 내시경적 유두부 절제술을 시행하였다. 6개월

뒤 추적 내시경 검사에서 육안 및 조직 검사에서 3 mm 크기의

잔류 선종 병변이 발견되어 heat probe로 제거하였다. 이후 6

개월 마다 시행한 2회의 추적 검사에서 더 이상의 병변이 관찰

되지 않고 있어 현재 관찰 중이다.

결 론

이 글에서 소개된 유두부 질환 증례들은 부분 건강 검진으

로 우연히 유두부 종 가 발견되어 진단 결과에 따라 경과 관

찰, 내시경 유두부 절제술, 수술적 유두부 절제술 혹은 유문 보

존 췌장십이지장 절제술을 시행하였다. 그러므로 정기검진이

나 위장관 증상으로 시행하는 상부 위장관 내시경 검사에서 십

이지장 유두부를 자세히 관찰하는 것이 중요하다. 십이지장 유

두부 병변에 한 내시경 검사는 육안 소견과 조직 검사로 이

루어지는데 조직검사가 때로는 용이하지 않을 수 있고 병변의

상부 쪽에 국한되는 경우가 있어 결과 해석에 주의를 해야 한

다. 그러므로 조직 검사 결과가 정상이더라도 육안 소견과 일

치하지 않은 경우에는 반드시 추적 내시경 검사 혹은 측시경

검사를 시행하여 정확한 부위에서 조직 검사가 이루어졌는지

확인하는 것이 필요하다.14

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