感染制御部 中村造task300@tokyo-med.ac.jp

抗菌薬③

初期研修医感染症レクチャー

2020.7.7

本日のポイント

• アミノグリコシドはGNRが専門

• ニューキノロンは唯一経口剤で緑膿菌作用

• ニューキノロン投与時には結核注意

• テトラサイクリン・マクロライドは非定型肺炎用

薬品名 略語

ゲンタマイシン GM

トブラマイシン TOB

アミカシン AMK

ストレプトマイシン SM

カナマイシン KM

アルベカシン ABK

アミノグリコシド系

抗酸菌用アミノグリコシド MRSA用(?)アミノグリコシド

アミノ配糖体

• タンパク合成阻害作用

• 原則としてグラム陰性桿菌にのみ有効

• 緑膿菌にも有効

• 嫌気性菌には無効

• 腸球菌には基本的に無効

• 副作用：腎障害, 耳障害

スペクトラムの幅

GPC GNR 嫌気

非定型MRSA 腸球菌 Strep MSSA E・K・P・S・C・E 緑膿菌（GNFR）

GM

AMK

E.coli・K.pneumoniae・Proteus sp.・Serratia sp.・Citorobacter sp.・Eneterobacter sp.耐性低 耐性高

TOBはスペクトラムはGMとAMKの間

アミノ配糖体

• 注射が基本

• 経口剤は吸収されない

• 1日1回投与で，1回投与量は多く

ピーク濃度が高い方が効果が得られる

• 血中濃度測定が必要

• 副作用はトラフ値（最低濃度）に依存

AMK：耐性菌にも感受性が残りやすい

GM：シナジー効果を持つ

増強剤効果

ABPC 12g/日 ABPC 12g/日+ GM 1mg/kgを3回/日

AMK > GM

東京医大の緑膿菌の感受性率

明確な効果は感染性心内膜炎の時

臨床効果

ニューキノロン系

薬品名 略語

シプロフロキサシン CPFX

レボフロキサシン LVFX

ニューキノロン系

• 核酸合成阻害作用

• 非定型肺炎に有効

• 緑膿菌はOK

• 嫌気性菌はNG

• 古い世代ほどグラム陰性菌に強い

緑膿菌用キノロン

• 新しい世代ほどグラム陽性菌に強い

レスピラトリーキノロン（肺炎球菌に強い）

ニューキノロン系

• シプロフロキサシン CPFX（注，経口）

古い世代のキノロン／緑膿菌用キノロン

• レボフロキサシン LVFX（注，経口）

新しい世代のキノロン／レスピラトリーキノロン

• 経口剤で（腸管吸収率約100パーセント）緑膿菌作用があるのはこの系統のみ

• 1日1回～2回投与

スペクトラムの幅

GPC GNR 嫌気

非定型MRSA 腸球菌 Strep MSSA E・K・P・S・C・E 緑膿菌（GNFR）

GM

AMK

CPFX

LVFX

E.coli・K.pneumoniae・Proteus sp.・Serratia sp.・Citorobacter sp.・Eneterobacter sp.耐性低 耐性高

NQ系の大腸菌感受性率低下が深刻

ニューキノロンの注意点

抗結核作用を持つ

テトラサイクリン・マクロライド

薬品名 略語

ミノマイシン MINO

ドキシサイクリン DOXY

エリスロマイシン EM

クラリスロマイシン CAM

アジスロマイシン AZM

テトラサイクリン系

• タンパク合成阻害

• グラム陽性菌

• 陰性菌の一部（大腸菌、インフルエンザ桿菌）

• 非定型肺炎の起因菌

• リケッチアもOK（人畜共通感染症が得意）

テトラサイクリン系

• ミノサイクリン MINO（注，経口）

• ドキシサイクリンDOXY（経口）

• 腸管吸収率：ほぼ100%

• 経口剤は注射溶剤と同じ効果が得られる．

• 腸管血流が確保できない，腸管炎症が強いなどの場合には吸収率低下

マクロライド系

• 肺炎球菌はOK（だった）

• 非定型肺炎の起因菌はOK

• グラム陰性菌には基本的に強くない

• 腸管吸収率：50～60%

マクロライド系

• エリスロマイシン（経口、注射）

百日咳＋非定型肺炎起因菌

• クラリスロマイシン（経口）

エリスロマイシン＋インフルエンザ桿菌

• アジスロマイシン（経口、中sy）

クラリスロマイシン+サルモネラ・赤痢菌

薬物相互作用が少ない

副作用

少

やや多

• マクロライド：非定型肺炎の治療薬

• テトラサイクリン：

非定型肺炎の治療薬

人畜共通感染症

テトラサイクリン・マクロライド

スペクトラムの幅

GPC GNR 嫌気

非定型MRSA 腸球菌 Strep MSSA E・K・P・S・C・E 緑膿菌（GNFR）

MINO

EM/CAM

AZM

E.coli・K.pneumoniae・Proteus sp.・Serratia sp.・Citorobacter sp.・Eneterobacter sp.耐性低 耐性高

症例 1

21歳男性

既往歴なし

• 主訴：咽頭痛，発熱

• 現病歴：

3日前より咽頭痛，鼻汁あり．

咽頭痛は徐々に悪化し，2日前より咳を出現した．

昨日より38.5度の発熱を認める様になり来院．

• 身体所見：

BT 38.5 BP 120/64mmHg PR 98/min RR 16/min

頸部リンパ節腫脹あり

考えられる診断は?

治療は

①経過観察（何も処方しない）

②対症療法

③内服抗菌薬

咽頭炎の原因微生物

微生物 頻度

ウイルス性

Rhinovirus

70-80%

Coronavirus

Adenovirus

Herpes simplex virus

Parainfluenzae virus

Influenzae virus

Epstain-Barr virus

その他

細菌性

Streptococcus pyogenes A群β溶連菌 15-30%

Neisseria gonorrhoeae 淋菌 ?

その他

Centor’s scoreを利用する

PCがFirst choice

症例 2

80歳女性

慢性心不全、高血圧

ペースメーカー留置

経過

• 昨日より37度台の発熱、湿性咳嗽が出現した

• 近医を受診したが経過観察となった

• 本日夜に38度台まで上昇したため、救急外来を受診した

入院時現症

• BT 38.8, BP 120/107, HR 105, SpO2 94(3L カヌラ)

• 咽頭発赤なし、扁桃腫大なし、白苔なし

• 頸部リンパ節腫脹なし、圧痛なし

• 右胸部 coarse crackle聴取

• 腹部平坦・軟 圧痛なし

• CVA 左右ともになし

• 両側下腿に著明な浮腫、左下腿前面に色素沈着

軽度圧痛・熱感あり

肺炎に対する抗菌薬選択

• 起因菌を想起する

• 肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタラーリス

• マイコプラズマ、レジオネラ、クラミジア

尿中抗原が参考になり得る

特殊な基礎疾患

• 肺炎桿菌、黄色ブドウ球菌(MSSA/MRSA)

肺炎に対する抗菌薬選択

• 肺炎球菌 : PCG, ABPC, PRSPならCTRX

• インフルエンザ桿菌：ABPC, ABPC/SBT, CTRX

• モラクセラ・カタラーリス：ABPC/SBT, CTRX

• 非定型病原体：AZM, LVFX, MINO

※LVFXは結核注意、AZMはQT延長

• 肺炎桿菌：ABPC/SBT, CTRX

• MSSA : CEZ

• MRSA : VCM

皮膚軟部組織感染症に対する抗菌薬選択

• 連鎖球菌 Streptococcus sp.

血清群別 A群, B群, C群, G群(病原性 A>B>C, G)

溶血力 α, β, γ (病原性 β>α>γ)

• ブドウ球菌 Staphylocuccus aureus (MSSA, MRSA)

• Clostridium perferingens

特殊な基礎疾患

• 大腸菌、肺炎桿菌、緑膿菌

皮膚軟部組織感染症に対する抗菌薬選択

• 連鎖球菌：PCG, ABPC

• MSSA：CEZ

• MRSA：VCM, DAP, LZD

抗毒素作用 CLDM, LZD

• Clostridium perferingens：PCG

• 大腸菌、肺炎桿菌：CEZ, CTM

• 緑膿菌：PIPC, CAZ, CFPM etc.

腎障害時の抗菌薬選択

• 腎排泄の薬剤

投与間隔の延長：βラクタム、NQsなどほぼ全て

1回投与量を減量：バンコマイシン

• 肝排泄の薬剤

調整不要

一般抗菌薬で肝排泄の薬剤は

CTRXくらい。CLDM, AZM, MINOも。

抗菌薬が必要な疾患がない

• 痰培養は常在菌のみ

• 血液培養はコンタミネーション

• 尿中抗原検査は陰性

• CRPは抗菌薬使用の判断に、参考値程度

• CTRXは中止

Take Home Message

• アミノグリコシドはGNRが専門

• ニューキノロンは唯一経口剤で緑膿菌作用

• ニューキノロン投与時には結核注意

• テトラサイクリン・マクロライドは非定型肺炎用