Корь - WHO...подозрительных на корь и краснуху случаев...

ВОЗ Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями1

Корь

Корь

Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями

последнее обновление 5 сентября 2018


Корь

Корь является одним из наиболее контагиозных заболеваний человека. Оно возникает вследствие инфицирования парамиксовирусом и проявляется кожной сыпью на фоне лихорадки. Инкубационный период длится обычно 10–14 дней (в диапазоне 7–23 дня) с момента экспозиции до появления первых симптомов (1). Первичные симптомы (продромальные явления), как правило, включают в себя лихорадку, общее недомогание, кашель, конъюнктивит и острый ринит. Характерная макулопапулезная сыпь появляется через два-четыре дня после начала продромальных явлений. Больные обычно становятся контагиозными примерно за четыре дня до появления сыпи и в течение трех дней после ее появления. Точный источник передачи инфекции часто остается неизвестным, поскольку пациент нередко заражается от какого-то лица в продромальный период до появления сыпи. Осложнения при кори, такие как пневмония,

диарея и энцефалит, могут наблюдаться у почти 30% заболевших, в зависимости от возраста и таких предрасполагающих состояний, как юный возраст, недостаточность питания и иммунодефицитные состояния. Эти осложнения обычно возникают через две-три недели после появления сыпи. Корью может заразиться кто угодно в любом возрасте, но основное бремя болезни в мире по-прежнему приходится на детей в возрасте < 5 лет.

Коревая вакцина представляет собой живую аттенуированную вирусную вакцину; ВОЗ рекомендует для иммунизации две дозы вакцины для индуцирования защиты от болезни. В настоящее время все шесть регионов ВОЗ установили цель элиминации кори к 2020 году или раньше, и в достижении этой цели эпиднадзор является ключевым элементом (2).

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ И ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВКЛ

ИН

ИЧ

ЕСКИ

Е

ПРО

ЯВЛ

ЕНИ

ЯИ

НФ

ЕКТИ

- ВН

ОСТ

Ь

ОБР

АЗЦ

Ы

БИО

МАТ

ЕРИ

АЛА/

ЛАБ

ОРА

ТОРН

АЯ

ДИ

АГН

ОСТ

ИКА

Временная шкала проявления инфективности, клинического развития заболевания и результаты лабораторного тестирования на корь

РИСУНОК

1

ДНИ -23 ... -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Период экспозиции

Заразный период

Признаки/симптомы

Продро-мальный период

1-5 дней

Появление сыпи 4-8 дней

Осложнения кори (напр., пневмония)

Смерть от кори

Забор адекватного образца для анализа на IgM-антитела

IgM (оптимальная чувствительность)

Изоляция вируса в клеточной культуре

(оптимальная чувствительность)

ОТ-ПЦР (оптимальная

чувствительность)

ПОЯВЛЕНИЕ СЫПИ

Горизонтальные столбцы отображают диапазон вероятных дней, включая нулевой день, в который проявляется кожная сыпь. Применительно к лабораторным образцам материала/диагностике столбцы отображают диапазон дней, в которые определенный анализ с большой долей вероятности может быть положительным. Вирусную инфекцию можно выявить до появления сыпи. Вирусы можно обнаружить по истечении 5 дней, однако чувствительность при этом снижается.

Корь4

ГЛОБАЛЬНЫЙ ИЛИ РЕГИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ

Основная задача эпиднадзора за корью заключается в определении территорий распространения вируса кори и неполноценного иммунного статуса. На основании полученных данных органы общественного здравоохранения могут предпринять эффективные ответные шаги для достижения элиминации эндемичной кори и поддержания элиминации в последующем периоде.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИЛИ МЕСТНЫЙ УРОВЕНЬ

Задачами эпиднадзора за корью на этих уровнях являются:

h выявление и подтверждение случаев заболевания с целью надлежащего ведения больных и реализации соответствующих стратегий органов здравоохранения по борьбе с дальнейшим распространением инфекции

h расследование случаев для определения источника инфекции, в том числе установления лица, от которого заразился человек, а также для установления ее происхождения в виде завозного или связанного с завозом случая, или эндемичного случая

h выявление групп населения и территорий с низким охватом и повышенным риском возникновения вспышек, требующих принятия более энергичных усилий по вакцинации, и определение причины заболевания корью в каждом конкретном случае:

» вакцинация была рекомендована, но человек не получил прививку (недоработка программы)

» человек был вакцинирован в соответствии с рекомендованным календарем (неэффективная вакцинация)

» вакцинация не была проведена, так как она обычно не рекомендуется в конкретном случае (например, более младший возраст по сравнению с тем, при котором положено вводить вторую дозу вакцины).

h верификация отсутствия эндемичных случаев кори для документирования элиминации эндемичного вируса.

ОБОСНОВАНИЕ И ЗАДАЧИ ЭПИДНАДЗОРА

Интеграция с эпиднадзором за краснухойВСТАВКА

1По мере возможности эпиднадзор за корью следует интегрировать с эпиднадзором за краснухой. Оба заболевания имеют аналогичные клинические проявления с высыпанием на коже, и оба подлежат элиминации согласно региональным целям. По сути дела, обе эти инфекции требуют осуществления аналогичных подходов к проведению эпиднадзора. В зависимости от местных эпидемиологических особенностей и приоритетов здравоохранения тестирование подозрительных на корь и краснуху случаев может проводиться как параллельно, так и последовательно. Эта глава конкретно посвящена эпиднадзору за корью, хотя многие детали также имеют прямое отношение и к эпиднадзору за краснухой. См. главу Краснуха, где приведены дополнительные данные относительно этой инфекции.


Корь

МИНИМАЛЬНЫЙ ЭПИДНАДЗОР

В режиме элиминации эпиднадзор должен проводиться на основе индивидуальных данных. Система эпиднадзора должна быть готова к своевременному выполнению следующих задач: выявление, уведомление и расследование случаев, подозрительных на корь, и вспышек кори; правильная классификация случаев, как подтвержденных или с отклоненным диагнозом; установление, возникли ли эти случаи из-за проблем с осуществлением программы (например, должны были быть вакцинированы, но этого не случилось), неэффективности вакцины, или случаи заболевания имели место у кого-либо, кому вакцинация не рекомендована; и обоснование мер по снижению заболеваемости и смертности, а также по предотвращению дальнейшего распространения вируса (2).

Важное значение имеет активный эпиднадзор на базе лечебных учреждений, как например, регулярный анализ клинических регистрационных журналов на предмет выявления упущенных случаев заболевания. Эпиднадзор должен проводиться в общенациональном масштабе с охватом всех лечебных учреждений (как частного,

так и государственного секторов), включая систему нулевой отчетности (регистрация отсутствия случаев). При желании и наличии соответствующих ресурсов можно рассмотреть вопрос о проведении эпиднадзора на местном уровне (например, рассылка уведомлений о случаях заболевания медработниками первичного звена или учителями) в территориях с риском заболевания корью, во время вспышек и среди населения, где не все заболевшие корью обращаются в лечебные учреждения за помощью.

СВЯЗИ С ДРУГИМИ ТИПАМИ ЭПИДНАДЗОРА

Эпиднадзор за корью и краснухой должен проводиться одновременно (см. Вставку 1). Кроме того, в рамках этой системы эпиднадзора следует рассмотреть перспективы интеграции с другими такими инфекциями, вызывающими сыпь, как лихорадка денге, принимая во внимание расширенное выявление случаев кори в соответствии с определением случая.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТИПЫ ЭПИДНАДЗОРА

В издании стандартов эпиднадзора за УИ от 2003 года при обосновании целесообразности эпиднадзора описаны разные стандарты эпиднадзора для стран с разными целями или находящихся на разных этапах непрерывного процесса осуществления профилактики кори: борьба, активизация борьбы с болезнью/снижение смертности и элиминация. Однако на данном этапе, когда все регионы установили цель элиминации кори, всем странам необходимо

стараться обеспечить проведение эпиднадзора в соответствии со стандартами статуса элиминации. В этом документе речь идет о стандартах эпиднадзора в странах, продвигающихся по пути реализации или поддержания статуса элиминации. Методические рекомендации по переходу от эпиднадзора в контексте снижения смертности к формату элиминации болезни содержатся в разных литературных источниках (2).

Корь6

СТАНДАРТНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ И ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ, ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА КОРЬ, ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Подозрительным на заболевание случаем является тот, при котором у пациента возникают лихорадка и макулопапулезная (невезикулярная) сыпь или у которого медработник подозревает корь.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ

h Лабораторно подтвержденный случай кори: Случай с подозрением на корь, который по результатам тестирования в профильной лаборатории высокого уровня оказался положительным, а вакциноассоциированное заболевание исключено (см. ниже раздел Другие определения случая кори). Профильной лабораторией высокого уровня считается такая, которая прошла аккредитацию ВОЗ или внедрила у себя общепризнанную программу обеспечения качества, например, сертификацию в соответствии с положениями Международной организации по стандартизации (ISO) или Поправок к закону по совершенствованию клинических лабораторий (CLIA) (3).

h Эпидемиологически связанный случай кори: Случай с подозрением на корь, который не подтвержден лабораторно, но имеет территориально-временную связь с датой появления сыпи через 7–23 дня по отношению к лабораторно подтвержденному случаю или другому эпидемиологически связанному случаю кори.

h Клинически совместимый случай кори: Подозрительный на корь случай с лихорадкой и макулопапулезной (невезикулярной) сыпью и хотя бы c одним из таких признаков, как кашель, острый ринит или конъюнктивит, но без взятия адекватной пробы диагностического материала, причем в таком случае не

прослеживается эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем кори или другим инфекционным заболеванием. По мере приближения стран к достижению элиминации подавляющее большинство случаев кори подлежит лабораторному подтверждению или установлению эпидемиологической связи. Если страна уже близка к достижению элиминации или приближается к нему, то выявленные в ней клинически совместимые случаи с малой долей вероятности окажутся случаями кори.

h Случай отклонения диагноза кори: Подозрительный на корь случай, который был обследован, и диагноз кори (краснухи) был отклонен, когда любое из перечисленных ниже заключений справедливо:

» отрицательный результат лабораторного тестирования, проведенного в профильной лаборатории высокого уровня, с адекватной пробой диагностического материала, взятой в положенный период времени после появления сыпи (см. Рисунок 1)

» эпидемиологическая связь с лабораторно подтвержденной вспышкой другого инфекционного заболевания, не являющегося корью

» подтверждение другой этиологии

» несоответствие стандартному определению клинически совместимого случая кори.

Если случай оказался также отрицательным в отношении краснухи, то его принято считать случаем с отклоненным диагнозом кори-краснухи.

См. Рисунок 2 с кратким описанием процесса классификации случаев кори и краснухи.


Корь

Классификация случаев кори в странах после достижения элиминации или близких к ней

ВСТАВКА

2В странах, которые уже достигли элиминации кори или близки к ней, следует внимательно анализировать как положительные, так и отрицательные результаты тестирования на IgM-антитела в отношении каждого случая кори до его окончательной классификации. По мере снижения распространенности кори прогностическая ценность положительного результата тестирования на IgM-антитела снижается, а это значит, что не исключается получение ложноположительных результатов относительно IgM. Для подтверждения случая необходимы дополнительные такие данные, как клиническая картина, эпидемиологический контекст (включая сведения о поездках и контактах с заболевшими лицами), сроки взятия и качество проб и результаты их тестирования. Результат тестирования на IgM-антитела может оказаться отрицательным в случае действительной кори, если взятие проб диагностического материала имело место слишком рано или слишком поздно в процессе течения заболевания (< 4 дней и > 28 дней). Это особенно важно при вспышке, когда необходимо определить, происходит ли стойкая передача инфекции. В условиях вспышки следует проанализировать случаи с отклоненным диагнозом в течение 46 дней (то есть на протяжении 2-х инкубационных периодов) с момента подтверждения последнего случая кори, чтобы убедиться, что они действительно отрицательные, и распространение инфекции прекратилось.

ДРУГИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ

h Эндемичный случай кори: Подтвержденный случай кори, возникший в результате эндемичной передачи инфекции. Под эндемичной передачей кори подразумевается цепь передачи вируса кори, которая сохраняется в течение ≥ 12 месяцев в любой отдельно взятой стране. Цепь передачи инфекции, насколько возможно, следует охарактеризовать с учетом данных генотипирования и результатов эпидемиологического расследования. Нередко бывает так, что цепь передачи инфекции остается неясной, если иметь в виду инфективность заболевания и массовое передвижение населения.

h Завозной случай кори: Лицо, возвратившееся из поездки, или лицо, подвергнувшееся воздействию вируса кори за пределами своей страны в течение 7–23 дней до появления сыпи, при подтверждении эпидемиологическими или вирусологическими данными. В отношении тех лиц, которые находились за пределами страны только какое-то

время из 7–23-дневного периода до появления сыпи, следует уточнить, имел ли место контакт с другим случаем кори за пределами или внутри страны, чтобы установить источник инфекции и решить, следует ли считать этот случай завозным. Завозные случаи определяются по месту, в котором произошло заражение, а не стране постоянного проживания или стране происхождения изначального случая.

h Случай кори, связанный с завозом: Локально приобретенная инфекция, которая является составной частью цепи передачи вируса от завозного случая при наличии подтверждающих эпидемиологических или вирусологических фактических данных. В странах, располагающих убедительными данными генотипирования, возможен и такой вариант, когда при отсутствии явной эпидемиологической связи с завозным случаем обнаруживается генетическая связь конкретного случая с цепью передачи инфекции от завозного случая кори. Если передача инфекции от случаев, связанных с завозом, продолжается внутри

Корь8

Временная шкала проявления инфективности, клинического развития заболевания и результаты лабораторного тестирования на корь

РИСУНОК

2

ПОДОЗРЕ- ВАЕМЫЙ СЛУЧАЙ

АДЕКВАТНЫЙ ОБРАЗЕЦ БИОМАТ-ЕРИАЛА

ОТСУТСТВИЕ ОБРАЗЦА ИЛИ

НЕАДЕК- ВАТНЫЙ ОБРАЗЕЦ

КОРЬ: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫ

СЛУЧАЙ С ОТКЛОНЕННЫМ

ДИАГНОЗОМ: НЕ КОРЬ,

НЕ КРАСНУХА

СООТВЕТСТВУЕТ СТАНДАРТНОМУ ОПРЕДЕЛЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО

СЛУЧАЯ КОРИ

КЛИНИЧЕСКИ СОВМЕСТИМЫЙ СЛУЧАЙ КОРИ

КОРЬ/ КРАСНУХА:

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫ

СООТВЕТСТВУЕТ СТАНДАРТНОМУ ОПРЕДЕЛЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО

СЛУЧАЯ КРАСНУХА

КЛИНИЧЕСКИ СОВМЕСТИМЫЙ

СЛУЧАЙ КРАСНУХА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ СВЯЗАННЫЙ С ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ИЛИ ДРУГИМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ

СВЯЗАННЫМ СЛУЧАЕМ КОРИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ СВЯЗАННЫЙ С ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ИЛИ ДРУГИМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ

СВЯЗАННЫМ СЛУЧАЕМ КРАСНУХИ

ЭПИДЕМИО-ЛОГИЧЕСКИ СВЯЗАННЫЙ

СЛУЧАЙ КОРИ


СЛУЧАЙКРАСНУХА


С ИНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ




КРАСНУХА: РЕЗУЛЬТАТЫ

ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫ

НЕ СООТВЕТСТВУЕТ СТАНДАРТНОМУ ОПРЕДЕЛЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО

СЛУЧАЯ КОРИ ИЛИ КРАСНУХА

ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ СЛУЧАЙ КОРИ КОРЬ

ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ СЛУЧАЙ КРАСНУХИ




ОТСУТСТВИЕ ЭПИДЕМИО-

ЛОГИЧЕСКОЙ СВЯЗИ С

ПОДТВЕР-ЖДЕННЫМ

СЛУЧАЕМ КОРИ ИЛИ КРАСНУХИ


Корь

Страны, для которых элиминация кори уже близка, должны расследовать все подозрительные случаи на корь и обеспечивать взятие проб диагностического материала для лабораторной диагностики. Они должны извещать органы здравоохранения обо всех случаях с подозрением на корь в течение 24 часов после их выявления в и проводить расследование случаев в пределах 48 часов после их регистрации. Сбор минимального набора элементов данных следует производить в карты расследования случая заболевания. Помимо этого, необходимо собирать данные о потенциальных рисках экспозиции и распространения инфекции среди контактных лиц для выявления закономерностей передачи и путей прерывания цепей распространения инфекции. Источником инфекции, вероятнее всего, является

лицо, которое взаимодействовало с первичным случаем в контагиозный период заболевания и в течение 7–23 дней до появления у него сыпи. Вместе с тем, больного, являющегося источником инфекции, иногда выявить не удается, если, например, инфицирование связано с поездкой.

После заполнения карты расследования случая и получения результатов лабораторного тестирования случаи подлежат классификации по подтверждению диагноза (лабораторно подтвержденный, эпидемиологически связанный, клинически совместимый, отклоненный диагноз) и по источнику инфекции (завозной, связанный с завозом, эндемичный, неизвестного происхождения). По мере возможности, необходимо как можно меньше классифицировать

РАССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

страны в течение ≥ 12 месяцев, то такие случаи заболевания принято относить к эндемичным, а не к связанным с завозом.

h Случай кори с неизвестным источником инфекции: Подтвержденный случай заболевания, в отношении которого в результате тщательного эпидрасследования не удалось обнаружить какую-либо эпидемиологическую или вирусологическую связь с завозной эндемичной инфекцией.

h Реакция на прививку против кори: Подозрительный на корь случай, который соответствует всем пяти из следующих критериев:

1. У пациента была кожная сыпь, но не было ни кашля, ни других респираторных симптомов, связанных с появлением сыпи

2. Сыпь появилась через 7–14 дней после прививки вакциной, содержащей коревой компонент

3. Проба крови, оказавшаяся положительной в отношении антител класса IgM к вирусу кори, была взята через 8–56 дней после вакцинации

4. Тщательное полевое расследование не выявило каких-либо вторичных случаев заболевания

5. В результате полевых и лабораторных исследований не удалось выявить другие причины, или генотип A был выделен у подозрительного на корь случая (генотип А исключительно связан с вакциной и не встречается при инфекции, обусловленной диким типом вируса).

h Смерть, связанная с корью в острой фазе: Любой летальный исход, который наблюдается в пределах 30-дневного периода от появления сыпи у заболевшего корью (лабораторно подтвержденный, эпидемиологически связанный, клинически совместимый случай), и который ассоциируется с осложнениями кори (например, с пневмонией). Редкие случаи смерти от постинфекционного энцефалита и подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) происходят по истечении многих месяцев или лет после заражения корью, и они не выявляются эпиднадзором за острым заболеванием корью.

Корь10

ВЗЯТИЕ ПРОБ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

С учетом времени проведения расследования у больных с подозрением на корь может быть взято несколько разных проб диагностического материала (3). Взятие проб следует делать при первом же контакте с пациентом; не стоит дожидаться идеального момента: в этом случае больной может быть упущен для последующего наблюдения. Адекватной пробой для выявления антител является проба, полученная в пределах 28 дней после появления сыпи, ее объем составляет ≥ 0,5 мл. Объемы цельной крови для взятия пробы в зависимости от возраста указаны в Таблице 1. В некоторых регионах с соответствующими возможностями для тестирования материала также может использоваться проба ротовой жидкости или сухой капли крови на фильтровальной бумаге (≥ 3 полностью заполненных кружка).

Как минимум, у всех случаев должна быть взята диагностическая проба для выявления антител (за исключением ситуаций, когда случаи являются эпидемиологически связанными с лабораторно подтвержденным или другим эпидемиологически связанным случаем). Кроме того, если конкретный случай не является частью известной цепи передачи инфекции, необходимо обеспечить взятие диагностических проб для

выделения вируса (генотипирования) при первом же контакте у 5–10 больных, ранее относящихся к цепи передачи инфекции, и далее повторять эту процедуру каждые два месяца в случае продолжающейся передачи. Для подтверждения случаев заболевания необходимо одновременно использовать лабораторное тестирование и данные об эпидемиологической связи, что позволяет в полной мере использовать ресурсы лабораторной службы. Особенно в эндемичных странах установлению эпидемиологической связи должно уделяться первостепенное внимание в ходе расследования случаев для рутинного их подтверждения в периоды подтвержденных вспышек, а также там, где крайне затруднен процесс взятия или транспортировки диагностических проб, например, во время катастроф и в отдаленных территориях.

Странам, приближающимся к достижению элиминации или уже прошедшим верификацию, следует стремиться к тому, чтобы соблюдать правильные сроки взятия у каждого больного пробы сыворотки и пробы для выявления вируса (мазка из зева, носа или носоглоточного (НГ) мазка; ротовой жидкости, мочи или носоглоточных аспиратов).

«клинически совместимые случаи» или как «источник инфекции неизвестен», так как эти случаи демонстрируют либо некачественное проведение расследования, либо несоответствие эпиднадзора установленным нормам, поскольку первичный случай не был зарегистрирован. В некоторых случаях интерпретация результатов лабораторного тестирования сопряжена с трудностями (например, у лиц, недавно вакцинированных, при наличии перекрестной реактивности с другими инфекциями или неспецифической стимуляции иммунной системы под воздействием других патогенных микроорганизмов, а также при получении

сомнительных результатов тестирования или положительных результатов анализа и на корь, и на краснуху). Ложноположительные результаты серологических тестов становятся относительно боле частыми в территориях на этапе элиминации, где прогностическая ценность положительного результата снижается по мере приближения к нулю уровня заболеваемости корью. Более детальный анализ этих ситуаций дается в Учебном руководстве ВОЗ по лабораторной диагностике кори и краснухи (3).


Корь

ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА

h Цельная кровь/сыворотка. Взятие цельной крови производится путем венопункции с использованием стерильной, обычной пробирки или пробирки с разделительным гелем без каких-либо добавок. Цельную кровь можно хранить при температуре 4−8°C (никогда не следует замораживать цельную кровь) до 24 часов или до 6 часов при температуре 20–25°C, прежде чем путем центрифугирования сыворотка будет отсепарирована от свернувшейся крови. После этого времени цельная кровь должна быть доставлена в учреждение, в котором имеется оборудование для сепарации сыворотки, чтобы исключить гемолиз.

Сыворотка должна храниться до пересылки пробы при температуре 4−8°C, однако в идеале ее не следует хранить при этой температуре дольше семи дней. В случае необходимости более длительного хранения, когда ожидается задержка в отношении отправки или тестирования пробы, сыворотки должны быть заморожены при температуре -20°C или ниже и доставляться в лабораторию для тестирования на поверхности замороженных хладоэлементов в контейнере с достаточно надежной термоизоляцией. Необходимо избегать циклов повторного замораживания и оттаивания, так как это может иметь вредное воздействие на сохранность IgM-антител. До замораживания должно быть заготовлено несколько важных проб сыворотки. Руководствуясь общим правилом, следует как можно скорее переслать пробы сыворотки в лабораторию, и их отправку не следует откладывать в ожидании дополнительных проб.

Если нет возможности сделать венопункцию или переслать пробы сыворотки в режиме холодовой цепи и экономичным способом, пробы крови можно высушить на фильтровальной бумаге (в виде сухих капель крови или СКК). Хотя полученную венозную кровь можно использовать для приготовления СКК, для СКК обычно используется капиллярная кровь. При взятии пробы крови из пальца или пятки нужен стерильный ланцет или скарификатор, желательно одноразовый.

Перенесенные на фильтровальную бумагу капли крови следует какое-то время выдерживать на воздухе до их полного высыхания. Оберните индивидуальные карты в вощеную бумагу и положите их в герметичный пластиковый пакет с поглотителем влаги внутри. СКК следует хранить при температуре 4°C до их отправки в лабораторию. Допускается транспортировка СКК при температуре окружающего воздуха до 42°C, если проба доставляется в лабораторию в трехдневный срок.

h Ротовая жидкость (РЖ). Адекватной пробой РЖ принято считать пробу, полученную путем осторожного протирания основания зубов и десен, как минимум, в течение одной минуты, благодаря чему губка сможет впитать примерно 0,5 мл жидкости с десневых бороздок. Если суточная температура окружающего воздуха ниже 22°C, пробы РЖ следует направлять в лабораторию в течение 24 часов. При более высоких температурах пробы РЖ необходимо хранить при температуре 4–8°C до их отправки в лабораторию на поверхности хладоэлементов. Пробы РЖ не считаются биологически опасными, и их можно пересылать с места взятия в лабораторию без специальных сопроводительных документов.

h Назоглоточные (НГ), назальные мазки или мазки из зева. Ротоглоточный (из зева) мазок является рекомендуемой диагностической пробой как для выявления, так и для изоляции вируса у подозрительных на заболевание случаев. НГ-мазки являются хорошими пробами и для изоляции, и для выявления вируса, но их получение затруднительно. НГ-аспираты и мазки из носа входят в число возможных вариантов для успешного выявления вируса кори. Взятие мазков следует делать только с использованием тампонов на синтетическом стержне. Не следует пользоваться тампонами с наконечниками из волокон альгината кальция и тампонами на деревянном стержне, так как они могут содержать вещества, инактивирующие вирусы и/или замедляющие процесс ПЦР.

Корь12

ТИП ПРОБЫ ТИП АНАЛИЗАНЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ

ВЗЯТОГО МАТЕРИАЛА СРОКИ ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ПРИМЕЧАНИЕ

ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ/СЫВОРОТКА (ВЗЯТЫЕ ПРИ ВЕНОПУНКЦИИ)

Выявление антител* (специфические антитела класса IgM к вирусу кори, парные сыворотки для документирования сероконверсии IgG-антител или значительное нарастание концентрации IgG в сыворотке, полученной в острой фазе и в период выздоровления)

Объем 4–7 мл крови от детей старшего возраста и взрослых; 1 мл от детей младшего возраста; 0,5 мл от младенцев.

≤ 28 дней после появления сыпи.Взятие парных сывороток обычно делается с интервалом 10–20 дней. Интервал между взятием двух проб сыворотки может быть более коротким, если вирус-специфические антитела класса IgG в первой пробе сыворотки обнаружить не удалось.

Цельная кровь: 4–8°C (никогда не следует замораживать цельную кровь) до 24 часов или в течение 6 часов при 20–25°C до того, как путем центрифугирования разделяют плазму от свернувшейся крови. Сыворотку следует хранить при 4–8°C до отправки в лабораторию – в идеальном случае не более 7 дней.

» Наиболее широко практикуемое взятие пробы и тестирование технически просты и стандартизованы

» Существует принятый ВОЗ защитный уровень антител

» Чувствительность теста понижается через ≤3 дней после появления сыпи*

» На этапе элиминации прогностическая ценность положительного результата в отношении IgM низка

Лаборатории должны выдавать результаты в отношении IgM в 4-дневный срок с момента получения пробы.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ПРОБА:

СУХИЕ КАПЛИ КРОВИ (СКК) (ЦЕЛЬНАЯ

КРОВЬ)

Выявление антител* (специфические антитела класса IgM к вирусу кори, парные сыворотки для документирования сероконверсии IgG-антител или значительное нарастание концентрации IgG)Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР

Не менее 3-х полностью заполненных кружков на полоске из фильтровальной бумаги

≤ 28 дней после появления сыпи. Не требует соблюдения условий холодовой цепи. Подлежит высушиванию перед хранением при низкой влажности.

» Не требует хранения в условиях холодовой цепи

» Потенциально меньшие затраты в отношении транспортировки

» Возможно взятие крови из пальца или пятки с помощью скарификатора

» Возможность для выделения вирусной РНК и выявления антител из одной и той же пробы

» Чувствительность снижается, если высушивание/хранение не проводились правильно

» Повышенная рабочая нагрузка на лабораторию

» Отсутствие контроля качества в отношении процесса экстрагирования

» Недостаточный объем взятой крови в полевых условиях

» Пониженная чувствительность при проведении ОТ-ПЦР

Предпочтение отдается получению сыворотки, а СКК предназначена для ситуаций, когда возникают трудности со взятием венозной крови (например, младенцев), не могут соблюдаться условия обратной холодовой цепи, где быстрая транспортировка невозможна.

МАЗКИ ИЗ ЗЕВА (РЕКОМЕНДУЕТСЯ),

НОСА ИЛИ НОСОГЛОТКИ

(НГ) ИЛИ НОСОГЛОТОЧНЫЕ

АСПИРАНТЫ**

Изоляция вируса в клеточной культуре Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР ***

Мазок или НГ-аспират В идеале, пробу следует брать в пределах 5 дней, но для выявления вируса допускается взятие пробы в период до 14 дней после появления сыпи.

4–8°C » Лучше, чем пробы ротовой жидкости для получения изолята вируса

» Более чувствительны, чем сыворотка, для подтверждения диагноза в течение первых 3 дней заболевания

» Требуется соблюдение условий ходовой цепи

» В идеальном варианте должны быть доставлены в лабораторию в течение 48 часов

Как НГ-мазки, так и пробы РЖ можно стабилизировать на поверхности карт FTA® для транспортирования при температуре окружающего воздуха. В этом случае выявление антител невозможна, но вирусную РНК можно выявить методом ОТ-ПЦР.

РОТОВАЯ ЖИДКОСТЬ (РЖ)

Выявление антител* (специфические антитела класса IgM к вирусу кори)Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР

С помощью покрытого губкой устройства протирают десна в течение > 1 минуты, чтобы губка впитала достаточно влаги (~0,5 мл жидкости с десневых бороздок).

В идеале, пробу следует брать в пределах 5 дней, но для выявления вируса допускается взятие пробы в период до 14 дней после появления сыпи.До 28 дней при тестировании на антитела.

Не требует соблюдения условий холодовой цепи, если температура окружающего воздуха < 22oC, и пересылка в лабораторию происходит в течение 24 часов. При более высоких температурах пробы РЖ следует хранить при 4–8°C вплоть до их пересылки на поверхности хладоэлементов.

» Менее инвазивная процедура, чем взятие пробы крови

» Не требует соблюдения условий холодовой цепи

» Потенциально менее затратна в отношении транспортировки

» Обнаружение вируса и выявление антител из одной и той же пробы

» До некоторой степени меньшая чувствительность при выявлении антител по сравнению с сывороткой при условии своевременного взятия пробы

» Непригодна для изоляции вируса (клеточная культура)

» Программы внешнего контроля качества не создавались

» Проведено ограниченное количество тест-наборов ИФА для исследования РЖ

» При хранении проб при комнатной температуре их следует пересылать в лабораторию в течение 24 часов от момента забора

Как НГ-мазки, так и пробы РЖ можно стабилизировать на поверхности карт FTA® для транспортирования при температуре окружающего воздуха. В этом случае выявление антител невозможно, но вирусную РНК можно обнаружить методом ОТ-ПЦР.

МОЧА

Изоляция вируса в клеточной культуре Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР

Минимум 10 мл (предпочтительно при первом утреннем мочеиспускании). Наличие мочи в большем объеме повышает шансы выявления.

В идеале, пробу следует брать в пределах 5 дней, но для выявления вируса допускается взятие пробы в период до 14 дней после появления сыпи.

Проба мочи хранится при температуре 4–8°C вплоть до времени его центрифугирования. Оригинальная проба мочи не подлежит замораживанию до центрифугирования.

» Нередко трудно осуществить взятие, транспортировку и тестирование

» Менее чувствительный тест по сравнению с мазками из зева

» Может содержать вещества, ингибирующие ОТ-ПЦР

Типы проб биологического материала для диагностики кори (и краснухи)

* Выявление антител. Адекватными пробами диагностического материала считаются пробы, взятые в пределах 28 дней после появления сыпи. Однако выявление антител класса IgM к вирусу кори методом ИФА обладает большей чувствительностью, если взятие проб происходит в сроки от 4 до 28 дней после появления сыпи. В первые 72 часа с момента появления сыпи вероятность получения отрицательного результата в отношении обнаружения коревых IgM-антител может доходить до 30% всех случаев кори. Может потребоваться вторая проба сыворотки для дополнительного тестирования при следующих обстоятельствах:

· Выявление вирус-специфической РНК методом ОТ-ПЦР либо невозможно, либо полученные результаты неубедительны.

· Первая проба сыворотки взята ≤ 3 дней после появления сыпи и является отрицательной в отношении IgM-антител к вирусу кори или полученная в период ≤ 5 дней оказывается отрицательной на IgM-антитела к вирусу краснухи по результатам ИФА.

· Повторное тестирование первичной пробы сыворотки не решает проблему сомнительного результата в отношении IgM.

ТАБЛИЦА

1


Корь

ТИП ПРОБЫ ТИП АНАЛИЗАНЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ

ВЗЯТОГО МАТЕРИАЛА СРОКИ ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ПРИМЕЧАНИЕ

ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ/СЫВОРОТКА (ВЗЯТЫЕ ПРИ ВЕНОПУНКЦИИ)

Выявление антител* (специфические антитела класса IgM к вирусу кори, парные сыворотки для документирования сероконверсии IgG-антител или значительное нарастание концентрации IgG в сыворотке, полученной в острой фазе и в период выздоровления)

Объем 4–7 мл крови от детей старшего возраста и взрослых; 1 мл от детей младшего возраста; 0,5 мл от младенцев.

≤ 28 дней после появления сыпи.Взятие парных сывороток обычно делается с интервалом 10–20 дней. Интервал между взятием двух проб сыворотки может быть более коротким, если вирус-специфические антитела класса IgG в первой пробе сыворотки обнаружить не удалось.

Цельная кровь: 4–8°C (никогда не следует замораживать цельную кровь) до 24 часов или в течение 6 часов при 20–25°C до того, как путем центрифугирования разделяют плазму от свернувшейся крови. Сыворотку следует хранить при 4–8°C до отправки в лабораторию – в идеальном случае не более 7 дней.

» Наиболее широко практикуемое взятие пробы и тестирование технически просты и стандартизованы

» Существует принятый ВОЗ защитный уровень антител

» Чувствительность теста понижается через ≤3 дней после появления сыпи*

» На этапе элиминации прогностическая ценность положительного результата в отношении IgM низка

Лаборатории должны выдавать результаты в отношении IgM в 4-дневный срок с момента получения пробы.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ПРОБА:

СУХИЕ КАПЛИ КРОВИ (СКК) (ЦЕЛЬНАЯ

КРОВЬ)

Выявление антител* (специфические антитела класса IgM к вирусу кори, парные сыворотки для документирования сероконверсии IgG-антител или значительное нарастание концентрации IgG)Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР

Не менее 3-х полностью заполненных кружков на полоске из фильтровальной бумаги

≤ 28 дней после появления сыпи. Не требует соблюдения условий холодовой цепи. Подлежит высушиванию перед хранением при низкой влажности.

» Не требует хранения в условиях холодовой цепи

» Потенциально меньшие затраты в отношении транспортировки

» Возможно взятие крови из пальца или пятки с помощью скарификатора

» Возможность для выделения вирусной РНК и выявления антител из одной и той же пробы

» Чувствительность снижается, если высушивание/хранение не проводились правильно

» Повышенная рабочая нагрузка на лабораторию

» Отсутствие контроля качества в отношении процесса экстрагирования

» Недостаточный объем взятой крови в полевых условиях

» Пониженная чувствительность при проведении ОТ-ПЦР

Предпочтение отдается получению сыворотки, а СКК предназначена для ситуаций, когда возникают трудности со взятием венозной крови (например, младенцев), не могут соблюдаться условия обратной холодовой цепи, где быстрая транспортировка невозможна.

МАЗКИ ИЗ ЗЕВА (РЕКОМЕНДУЕТСЯ),

НОСА ИЛИ НОСОГЛОТКИ

(НГ) ИЛИ НОСОГЛОТОЧНЫЕ

АСПИРАНТЫ**

Изоляция вируса в клеточной культуре Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР ***

Мазок или НГ-аспират В идеале, пробу следует брать в пределах 5 дней, но для выявления вируса допускается взятие пробы в период до 14 дней после появления сыпи.

4–8°C » Лучше, чем пробы ротовой жидкости для получения изолята вируса

» Более чувствительны, чем сыворотка, для подтверждения диагноза в течение первых 3 дней заболевания

» Требуется соблюдение условий ходовой цепи

» В идеальном варианте должны быть доставлены в лабораторию в течение 48 часов

Как НГ-мазки, так и пробы РЖ можно стабилизировать на поверхности карт FTA® для транспортирования при температуре окружающего воздуха. В этом случае выявление антител невозможна, но вирусную РНК можно выявить методом ОТ-ПЦР.

РОТОВАЯ ЖИДКОСТЬ (РЖ)

Выявление антител* (специфические антитела класса IgM к вирусу кори)Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР

С помощью покрытого губкой устройства протирают десна в течение > 1 минуты, чтобы губка впитала достаточно влаги (~0,5 мл жидкости с десневых бороздок).

В идеале, пробу следует брать в пределах 5 дней, но для выявления вируса допускается взятие пробы в период до 14 дней после появления сыпи.До 28 дней при тестировании на антитела.

Не требует соблюдения условий холодовой цепи, если температура окружающего воздуха < 22oC, и пересылка в лабораторию происходит в течение 24 часов. При более высоких температурах пробы РЖ следует хранить при 4–8°C вплоть до их пересылки на поверхности хладоэлементов.

» Менее инвазивная процедура, чем взятие пробы крови

» Не требует соблюдения условий холодовой цепи

» Потенциально менее затратна в отношении транспортировки

» Обнаружение вируса и выявление антител из одной и той же пробы

» До некоторой степени меньшая чувствительность при выявлении антител по сравнению с сывороткой при условии своевременного взятия пробы

» Непригодна для изоляции вируса (клеточная культура)

» Программы внешнего контроля качества не создавались

» Проведено ограниченное количество тест-наборов ИФА для исследования РЖ

» При хранении проб при комнатной температуре их следует пересылать в лабораторию в течение 24 часов от момента забора

Как НГ-мазки, так и пробы РЖ можно стабилизировать на поверхности карт FTA® для транспортирования при температуре окружающего воздуха. В этом случае выявление антител невозможно, но вирусную РНК можно обнаружить методом ОТ-ПЦР.

МОЧА

Изоляция вируса в клеточной культуре Выявление вирусной РНК методом ОТ-ПЦР

Минимум 10 мл (предпочтительно при первом утреннем мочеиспускании). Наличие мочи в большем объеме повышает шансы выявления.

В идеале, пробу следует брать в пределах 5 дней, но для выявления вируса допускается взятие пробы в период до 14 дней после появления сыпи.

Проба мочи хранится при температуре 4–8°C вплоть до времени его центрифугирования. Оригинальная проба мочи не подлежит замораживанию до центрифугирования.

» Нередко трудно осуществить взятие, транспортировку и тестирование

» Менее чувствительный тест по сравнению с мазками из зева

» Может содержать вещества, ингибирующие ОТ-ПЦР

ТАБЛИЦА 1 (ПРОДОЛЖЕНИЕ). ТИПЫ ПРОБ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КОРИ (И КРАСНУХИ)

** По мнению некоторых лабораторий, правильно взятая проба сыворотки, тестированная на IgM-антитела, по-прежнему считается единственной адекватной пробой для исключения диагноза кори. Отрицательный результат ОТ-ПЦР в отношении проб, полученных из верхних дыхательных путей, не считается исключающим корь, поскольку важнейшее значение имеют сроки взятия и качество диагностической пробы. Однако из-за сложностей взятия крови у детей грудного возраста некоторые страны берут пробу только из верхних дыхательных путей. В некоторых странах с очень низкой распространенностью кори такие пробы могут составлять существенную долю от суммарного объема диагностического материала.

***Выявление вируса (в клеточной культуре или методом ОТ-ПЦР). Поскольку повышается вероятность получения изолята вируса (как и выявления РНК) при раннем взятии проб диагностического материала, не следует откладывать сроки получения диагностических проб до лабораторного подтверждения диагноза у подозрительных на заболевание случаев на основании выявленных антител. Взятие диагностических проб для выявления антител и вируса должно осуществляться при первом контакте с пациентом с подозрением на корь.

Корь14

Мазок из зева берут путем проведения тампоном по поверхности задней стенки глотки, не прикасаясь к языку. НГ-тампон имеет гибкий стержень. Голову пациента следует запрокинуть назад и ввести тампон в носовое отверстие параллельно твердому небу. Тампон должен соприкасаться с поверхностью слизистой оболочки. Пробы следует поместить в стерильные пробирки, содержащие 2–3 мл транспортной среды для вирусов (VTM) или фосфатно-буферного раствора (ФБР). Важно предотвратить высыхание мазков. Мазки из зева и НГ-мазки можно хранить в холодильнике при температуре 2–8°C до 48 часов и пересылать их на поверхности замороженных хладоэлементов. Если организовать отправку в указанные сроки не удается, полученную пробу лучше всего сохранять при температуре -70°C. После замораживания при температуре -70°C доставка проб осуществляется на сухом льду. Следует избегать повторного замораживания и оттаивания. Если хранение проб при температуре -70°C не представляется возможным, их можно сохранять при температуре -20°C; в таком случае жизнеспособность вирусов будет потеряна, но целостность вирусной РНК не пострадает, и последнюю можно будет выявить методом ОТ-ПЦР.

h Моча. Мочу собирают в надлежащий стерильный герметичный контейнер. Проба мочи должна храниться при температуре 4–8°C до того, как ее можно будет центрифугировать. До центрифугирования оригинальную пробу мочи замораживать нельзя. Полученные пробы цельной

мочи можно пересылать в герметичных контейнерах при температуре 4°C, однако рекомендуется их центрифугировать в пределах 24 часов от момента получения. Центрифугирование мочи проводится при скорости 500 × g (примерно 1500 об/мин) в течение 5–10 мин, желательно при температуре 4°C с удалением надосадочной жидкости. К полученному осадку следует долить стерильную среду VTM, тканевую культуру или ФБР, чтобы довести объем до 2 мл. Если осадок в пробирке после центрифугирования не просматривается, необходимо удалить все содержимое, оставив 1 мл на дне центрифужной пробирки, и смешать с равным объемом VTM. Полученную таким образом пробу мочи следует хранить при температуре 4°C и обеспечить ее отправку в пределах 48 часов. В качестве варианта проба мочи может быть заморожена при температуре -70°C в транспортной среде для вирусов для последующей отправки на поверхности сухого льда. Если хранение при температуре -70°C не представляется возможным, можно хранить пробы при температуре -20°C; в таком случае жизнеспособность вирусов будет потеряна, но целостность вирусной РНК не пострадает, и последнюю можно будет выявить методом ОТ-ПЦР.

Независимо от типа полученной пробы, они должны поступать в лабораторию в ближайшие пять дней с момента их взятия, за исключением проб ротовой жидкости, о чем было сказано выше.


Корь

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

МЕТОДЫ ТЕСТИРОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лабораторное подтверждение диагноза кори может быть сделано на основании следующих результатов тестирования:

h выявление противокоревых антител класса IgM с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Это принято считать золотым стандартом. Результаты выявления IgM должны быть доступны в четырехдневный срок с момента поступления пробы в лабораторию (Рисунок 3b/3c).

h диагностически значимое изменение титров IgG-антител в пробах сыворотки, взятой в острой фазе заболевания или на этапе выздоровления, или зафиксированная сероконверсия (переход от IgG-отрицательной к IgG-положительной) (Рисунок 3b/3c).

h положительный результат обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) или изоляция вируса в клеточной культуре (Рисунок 3a).

Для получения дополнительной информации см. Рисунки 3a, b и c.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОТИПА

Определение генотипа кори и использование определенных штаммов вируса могут помочь в идентификации цепи передачи инфекции, с которым ассоциируется конкретный случай заболевания. Согласно рекомендациям, определение генотипа должно проводиться в ≥ 80% лабораторно-подтвержденных вспышек. В некоторых ситуациях может быть рассмотрен вопрос о расширенном временном интервале или полномасштабном секвенировании генома, чтобы определиться, продолжается ли вспышка, или это результат нового завоза инфекции. Результаты генотипирования быть доступны в двухмесячный срок с момента поступления проб в лабораторию.

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

h Лабораторная диагностика краснухи. В зависимости от местной эпидемиологической обстановки и имеющихся ресурсов лаборатории могут проводить тестирование проб, полученных от больных с подозрением на корь/краснуху, используя разные алгоритмы тестирования. Оптимально, при возможности, совмещать тестирование на корь и краснуху. Если ресурсов достаточно или уровень пораженности относительно обеих инфекций аналогичный, тестирование на корь и краснуху целесообразно проводить параллельно, когда все пробы диагностического материала тестируются одновременно на оба заболевания. Если же имеет место дефицит ресурсов или бремя кори высокого уровня, тестирование проводят последовательно, когда тестирование на корь проводится в первую очередь, после чего на краснуху тех проб, которые оказались отрицательными в отношении кори. Если бремя краснухи превышает уровень бремени кори, то сначала проводят тестирование на краснуху, а затем уже на корь с тех проб, результаты тестирования которых оказались отрицательными в отношении краснухи.

h Лабораторная диагностика других лихорадочных заболеваний с высыпанием. В странах, которые пользуются стандартным определением случая «лихорадка-сыпь» и имеют дело с высоким бременем других болезней из категории «лихорадка-сыпь» (как например, лихорадки денге, Зика и Чикунгунья), дополнительные тесты могут быть включены в алгоритм тестирования на корь/краснуху. При определении соответствующего алгоритма следует оценивать величину бремени болезни и риск несвоевременной диагностики.

Корь16

h Лабораторная диагностика в условиях элиминации. В условиях элиминации следует критически оценивать как положительные, так и отрицательные результаты тестирования на IgM-антитела. Ложноположительные результаты, вероятно, наблюдаются чаще на фоне снижения уровня пораженности корью. Эпидемиологические данные могут служить дополнительным аргументом в пользу или против репрезентативности IgM-положительного результата в отношении истинного случая заболевания. Может потребоваться взятие второй пробы, если оригинальная диагностическая проба, оказавшаяся отрицательной на корь, была взята в период менее четырех дней от появления сыпи, чтобы убедиться в том, что результат тестирования действительно отрицательный. На рисунках 3a, 3b и 3c показан процесс лабораторной диагностики случаев с подозрением на корь и краснуху при условии, когда страна находится в преддверии элиминации или в процессе ее осуществления. Оценку и классификацию подозрительных на заболевание случаев в территориях с низким уровнем заболеваемости следует проводить с учетом всех лабораторных и эпидемиологических данных.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СЕТИ

ВОЗ координирует деятельность Глобальной лабораторной сети по кори и краснухе (GMRLN), объединяющей более 700 лабораторий национального и субнационального уровней, которые отвечают строгим стандартам получения точных результатов (4). Региональные и глобальные референс-лаборатории могут проводить специальное тестирование (в частности, на авидность) и получать изоляты вируса с помощью молекулярных методов для тех стран, которые не могут в своих лабораториях проводить такие тесты. Необходимо обеспечить, чтобы диагностические пробы тестировались в лабораториях, аккредитованных ВОЗ, или профильных лабораториях высокого уровня, или в лабораториях, пользующихся поддержкой национальных лабораторий - участниц сети GMRLN в вопросах обеспечения качества. Если же такой возможности нет, следует пользоваться услугами лаборатории, в которой учреждена общепризнанная программа обеспечения качества, например, аккредитованная по ИСО 15189 или ИСО 17025, или прошедшая сертификацию CLIA.


Корь

Лабораторная диагностика случаев, подозрительных на корь или краснуху в странах, находящихся в преддверии элиминации или в процессе ее осуществления, часть I

РИСУНОК

3a

СЛУЧАЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА КОРЬ ИЛИ КРАСНУХУ

ЗАБОР ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗЦА (мазок из зева, НФ-мазок,

ротовая жидкость, моча)

ОТ-ПЦР

НЕДАВНЯЯ ВАКЦИНАЦИЯ?

ПРОВЕДЕНИЕ СЕКВЕНИРОВАНИЯ для определения

и выдачи готового результата по генотипу

ПРОВЕДЕНИЕ СЕКВЕНИРОВАНИЯ

ВАКЦИННЫЙ ШТАММ ПО

РЕЗУЛЬТАТАМ СЕКВЕНИ-РОВАНИЯ:

ОТКЛОНЕНИЕ ДИАГНОЗА В

ДАННОМ СЛУЧАЕ

ШТАММ ДИКОГО ТИПА ПО

РЕЗУЛЬТАТАМ СЕКВЕНИРОВАНИЯ:

ПОДВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА В


ДА, ЗА 7-14 ДНЕЙ ДО ПОЯВЛЕНИЯ СЫПИ

ЗАБОР ОБРАЗЦА ДЛЯ

СЕРОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

(сыворотка или ротовая жидкость)

РИС. 3b →

КЛАССИФИКАЦИЯ НА ОСНОВАНИИ

СЕРОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

РИС. 3b →

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ + ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ -

ДРУГАЯ ПРИЧИНА, ПОДТВЕРЖДЕННАЯ на основании ОТ-ПЦР в лабораториях,

которые регулярно ставят такие реакции?

ДА, ОТКЛОНЕНИЕ

ДИАГНОЗА В ДАННОМ

СЛУЧАЕ

НЕТ, ИЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕ

ПРОВОДИЛОСЬ

НЕТ. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СЛУЧАЯ

Корь18

Лабораторная диагностика случаев, подозрительных на корь или краснуху в странах, находящихся в преддверии элиминации или в процессе ее осуществления, часть II

РИСУНОК

3b

ЕСЛИ ВОЗНИКАЮТ ПОДОЗРЕНИЯ НА КОРЕВУЮ РЕИНФЕКЦИЮ8, СЛЕДУЕТ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ

С РЕГИОНАЛЬНЫМ КООРДИНАТОРОМ ЛАБОРАТОРНОЙ СЕТИ

НЕТ

ОТСУТСТВИЕ ВТОРОГО ОБРАЗЦА СЫВОРОТКИ:

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

» ПОВТОРНЫЙ АНАЛИЗ НА IGM-АНТИТЕЛА6

» АНАЛИЗ НА IgG-АНТИТЕЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПАРНЫХ СЫВОРОТОК7

IGM-ОТРИЦА-ТЕЛЬНЫЙ (результат

ОТ-ПЦР отрицательный)

FIGURE 3c →

ОТКЛОНЕНИЕ ДИАГНОЗА В ДАННОМ

СЛУЧАЕ

ОТКЛОНЕНИЕ ДИАГНОЗА В


АНАЛИЗ НА IGM-АНТИТЕЛА

ДИАГНОЗ ПОДТВЕРЖДЕН

В ДАННОМ СЛУЧАЕ

НЕТ

ЗАЯВКА НА ЗАБОР 2-ГО ОБРАЗЦА СЫВОРОТКИ ПО ИСТЕЧЕНИИ 10-21 ДНЯ

ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА5

ДА

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ НА IgG-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КРАСНУХИ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ НА IgG-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КРАСНУХИ

АНАЛИЗ НА АВИДНОСТЬ КРАСНУХИ В

СООТВЕТСТВУЮЩЕМ СЛУЧАЕ4

ДРУГАЯ ПРИЧИНА, ПОДТВЕРЖДЕННАЯ РЕЗУЛЬТАТАМИ РУТИННОЙ

СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ?

НЕТ ДА

-+

ИЛИ

ДА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СВЯЗЬ, СИЛЬНЫЕ

ПОДОЗРЕНИЯ ИЛИ РЕЗУЛЬТАТ ОТ-ПЦР ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ?

Примечания к Рисунку 3b:1 В случае реинфекции кори результат определения

IgM-антител может быть отрицательным. Если возникают подозрения на коревую реинфекцию, следует проконсультироваться с региональным координатором лабораторной сети. Случаи реинфекции можно подтвердить ОТ-ПЦР, на основании подъема титров IgG-антител или высоких уровней нейтрализующих антител к вирусу кори (≥ 40 000 мМЕ/мл) в реакции нейтрализации по подавлению бляшкообразования.

2 В зависимости от имеющихся ресурсов в соответствии с рекомендациями по эпиднадзору на региональном уровне необходимо провести параллельно рефлекторное тестирование.

3 Сомнительный результат определения IgM-антител получен в итоге повторного тестирования. Сомнительный или положительный результат определения IgM-антител был получен с использованием теста, прошедшего валидацию в аккредитованной лаборатории.

4 Положительный результат выявления IgG-антител

и сомнительный результат IgM-антител к краснухе не согласуется с диагнозом первичной краснухи. Если проба сыворотки, взятой в остром периоде, оказалась положительной в отношении IgM-антител, то для вынесения заключения о случае заболевания, возможно, потребуется тестирование на авидность или определение титров IgG-антител с использованием парных сывороток. Низкая авидность ассоциируется с недавно перенесенной первичной инфекцией; высокая авидность связана с инфицированием в прошлом, вакцинацией или реинфекцией.

5 Если взятая в остром периоде проба сыворотки оказалась отрицательной в отношении IgG-антител, отсутствие сероконверсии можно продемонстрировать тестированием второй пробы сыворотки, взятой через ≥ 10 дней после появления сыпи.

6 В большинстве ситуаций подозрительный на заболевание случай с сомнительным результатом теста сыворотки, взятой в остром периоде, на IgM-антитела и положительным результатом теста второй пробы в отношении IgM-антител, считается подтвержденным случаем. Однако оценка титров IgG-антител может

оказаться необходимой для подтверждения результата в отношении IgM-атител.

7 Имеется результат теста на IgG-антитела (путем проведения полуколичественного ИФА) с соответствующим использованием своевременно взятых парных сывороток и тестируемых одновременно. Сероконверсия или демонстрация диагностически значимого повышения титра подтверждают случай заболевания. Отсутствие сероконверсии (оба теста на IgG-антитела отрицательные) исключает вероятность заболевания. Примечание: неудачная попытка измерить диагностически значимое повышение титров следует интерпретировать с осторожностью, так как идеальное время для демонстрации повышения титров может варьировать у разных индивидуумов.

8 Повышение титра IgG-антител при коревой реинфекции происходит быстро, и наличие высоких титров в сыворотке, взятой в остром периоде, является типичным. Рекомендуются консультации с региональным координатором лабораторной сети для решения вопроса о целесообразности и возможности проведения дополнительного тестирования.

IgM-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

ИЛИ СОМНИТЕЛЬНЫЙ3

ДИАГНОЗ КРАСНУХИ ИСКЛЮЧЕН2

(отрицательный на IgM-антитела к вирусу кори)

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ НА IgM-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КОРИ ИЛИ

СОМНИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ НА IgM-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КРАСНУХИ ИЛИ СОМНИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ЗАБОР ОБРАЗЦА СЫВОРОТКИ ИЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ВЫПОЛНЕН ≥ 4 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ СЫПИ ДЛЯ КОРИ ИЛИ ≥ 6 ДНЕЙ ДЛЯ КРАСНУХИ?

АНАЛИЗ НА IGM-АНТИТЕЛА

IGM-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ1

ОБРАЗЕЦ СЫВОРОТКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ: АНАЛИЗ НА IgG-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КРАСНУХИ


Корь

Примечания к Рисунку 3c:1 Случаи заболевания с отрицательным

результатом теста в отношении IgM-антител к вирусу краснухи и положительным результатом в отношении IgG-антител к вирусу краснухи несовместимы с острой инфекцией.

2 Экспертное заключение в соответствующих случаях.

Лабораторная диагностика случаев, подозрительных на корь или краснуху в странах, находящихся в преддверии элиминации или в процессе ее осуществления, часть III

РИСУНОК

3c

ВЫДАЧА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА АНАЛИЗА НА IGM-АНТИТЕЛА; уведомление

о необходимости забора -2го образца сыворотки (≥ 6 дней), если в этом случае

сохраняются подозрения на К/К

СЛУЧАЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА КРАСНУХУ?

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НА IgG-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ

КРАСНУХИ

ДА, АНАЛИЗ НА IgG-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КРАСНУХИ

СЛУЧАЙ С ОТКЛОНЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ПРИ

ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ АНАЛИЗЕ НА IgG-АНТИТЕЛА

К ВИРУСУ КРАСНУХИ1

СЛУЧАЙ ПОДТВЕРЖДЕН НА ОСНОВАНИИ:

1) Эпидемиологической связи

2) Клинической совместимости

СЛУЧАЙ ПОДТВЕРЖДЕН НА

ОСНОВАНИИ:1) Эпидемиологической

связи2) Клинической

совместимости

-2Й ОБРАЗЕЦ СЫВОРОТКИ ПОЛУЧЕН

АНАЛИЗ НА IgM-АНТИТЕЛА

КЛИНИЧЕСКИ СОВМЕСТИМЫЙ С КОРЬЮ ИЛИ КРАСНУХОЙ2?

РУКОВОДСТВОВАТЬСЯ МЕТОДИЧЕСКИМИ УКАЗАНИЯМИ НА ТОТ СЛУЧАЙ, ЕСЛИ ОБРАЗЦА

НЕТ/ОБРАЗЕЦ НЕАДЕКВАТНЫЙ

-2Й ОБРАЗЕЦ СЫВОРОТКИ НЕ ВЗЯТ

ПОЛОЖИ-ТЕЛЬНЫЙ НЕТ

ПОДТВЕР-ЖДЕНИЕ СЛУЧАЯ

ОТРИЦА-ТЕЛЬНЫЙ ДА


ДИАГНОЗОМ


ДИАГНОЗОМ

-

+ -

ЗАБОР ОБРАЗЦА СЫВОРОТКИ ИЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ВЫПОЛНЕН ≤ 3 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ СЫПИ ДЛЯ КОРИ ИЛИ ≤ 5 ДНЕЙ ДЛЯ КРАСНУХИ,

ПОЛУЧЕН ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА НА IGM-АНТИТЕЛА И ОТ-ПЦР-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ (ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБРАЗЦА)

Корь20

Поскольку рекомендуется интегрированный эпиднадзор за корью и краснухой, заполнение форм расследования, создание баз данных и регистрация данных обычно проводятся одновременно в отношении обеих инфекций. Ниже приведен перечень общих элементов данных в отношении обоих заболеваний, при этом специфические для краснухи данных обозначены *.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДАННЫХ

h Демографические данные

» Имя (при озабоченности по поводу сохранения конфиденциальности имя можно не указывать, если существует индивидуальный идентификационный номер)

» Индивидуальный идентификационный номер

» Место жительства (город, район и область)

» Место инфицирования (по крайней мере, следует указывать уровень не ниже третьего в иерархии административного деления, если известно)

» Дата рождения (или возраст, если дата рождения неизвестна)

» Пол

» Расовая и/или этническая принадлежность, если это общепринято в стране

» Страна рождения

h Источник получения отчетных данных

» Место формирования отчетности (например, округ или район)

» Дата направления извещения

» Дата проведения расследования

» Имя врача-клинициста, заподозрившего корь (или краснуху)

h Клинические данные

» Дата появления сыпи

» Симптомы

• Лихорадка

• Макулопапулезная сыпь

• Кашель

• Конъюнктивит

• Острый ринит

• Лимфаденопатия*

• Артралгия или артрит*

» Тяжелые осложнения

• Пневмония

• Стойкая диарея

• Энцефалит

• Тромбоцитопения*

• Прочие

» Случаи госпитализации

• Госпитализация в анамнезе в течение 23 дней до появления сыпи?

• Даты госпитализации

• Госпитализирован(а) по поводу текущего диагноза лихорадки-сыпи?

» Исход (пациент выжил или умер)

• Дата смерти

» Для женщин детородного возраста

• Число предыдущих беременностей*

• Статус беременности*

– Число недель беременности на день начала заболевания*

– Предшествующие факты или дата оценки иммунитета к краснухе по результатам серологического теста или и то, и другое*

– Число и даты предыдущих беременностей и место проживания (второй административный уровень или страна) в период этих беременностей*

– Исход беременности при наличии информации (состояние младенца в норме, прерывание, ребенок с синдромом врожденной краснухи и др.)*

СБОР ДАННЫХ, ОТЧЕТНОСТЬ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ


Корь

h Лабораторные методы и результаты

» Тип(ы) взятой(ых) пробы диагностического материала

» Дата взятия проб(ы)

» Дата пересылки проб(ы) в лабораторию

» Дата получения проб(ы) в лаборатории

» Дата выдачи лабораторией результатов

» Результаты лабораторного тестировани (серология, выявление вируса, генотипирование)

h Прививочный статус

» Число доз вакцины, содержащей коревой компонент

• Даты введения всех доз вакцины (при наличии прививочной карты)

» Число доз вакцины, содержащей краснушный компонент*

• Даты введения всех доз вакцины (при наличии прививочной карты)

h Отслеживание контактов

» Лица, имевшие контакт с больным в период от 7 до 23 дней до появления симптомов (источник заражения больного). Уточните, была ли у кого-нибудь из них кожная сыпь с лихорадкой.

» Лица, имевшие контакт с больным в течение четырех дней до и четырех дней после появления сыпи (потенциальные лица, оказавшиеся под воздействием источника инфекции)

h Эпидемиологические данные

» Условия передачи инфекции (инфицирование произошло дома, в лечебном учреждении, дневном стационаре, школе, по месту работы и т.д.)

» Учащийся в школе?

• Если да, название школы

» Посещение лечебного учреждения в период 7–23 дней до появления симптомов?

• Если да, название учреждения

» Сведения о поездках за последние 7–23 дня?

» Взаимосвязь со вспышкой (является ли этот пациент участником вспышки, или это спорадический случай?)

h Классификация

h Окончательная классификация случая (лабораторно подтвержденный, эпидемиологически связанный, клинически совместимый, отклоненный диагноз)

h Источник инфекции (завозной, связанный с завозом, неизвестный, эндемичный)

Примечание: За основу берется интервал времени от 7 до 23 дней, чтобы охватывать периоды экспозиции в отношении как кори, так и краснухи.

ТРЕБОВАНИЯ К ОТЧЕТНОСТИ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Независимо от окончательной классификации случая, регистрации и анализу подлежат индивидуальные данные относительно всех подозрительных на заболевание случаев – от местного до национального уровнях - чтобы можно было проводить адекватный эпидемиологический анализ. Отчетные данные о случаях кори следует регулярно передавать на вышестоящий уровень в структуре Министерства здравоохранения (не реже, чем ежемесячно, желательно еженедельно), включая нулевую отчетность (направление извещений даже при отсутствии подозрительных на заболевание случаев, выявляемых за определенный отчетный период).

Единой формой отчетности (ЕФО) пользуется каждое государство-член с целью ежегодного предоставления информации о подтвержденных случаях заболевания корью. Кроме того, ВОЗ рекомендует всем странам ежемесячно представлять в Организацию индивидуальные данные. В настоящее время, согласно положениям Международных медико-санитарных правил (ММСП), корь не входит в список болезней, о которых необходимо направлять извещения; однако вспышки кори могут рассматриваться, как эпизоды, связанные с болезнями, обладающими эпидемическим потенциалом и вызывающими особую озабоченность на национальном

Корь22

или региональном уроне, поскольку «как показывает практика, они могут иметь серьезные последствия для здоровья населения и быстро распространяться в международном масштабе». В принципе, направления извещений о таких случаях по каналам ММСП могут иметь место.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ АНАЛИЗА

h Число подозрительных на заболевание и подтвержденных случаев с распределением по возрастам, датам начала заболевания (по месяцам и, как минимум, по годам, а в условиях вспышки – по неделям) и географическим территориям

h Заболеваемость на миллион населения с распределением по 12-месячным периодам и географическим территориям (ввиду сезонности нецелесообразно рассчитывать заболеваемость за более короткие промежутки времени)

h Показатели заболеваемости с разбивкой по возрастам, полу и районам

h Доля подтвержденных случаев с распределением по возрастным группам и прививочному статусу. Предлагается разбивка на следующие возрастные группы: < 6 мес, 6–8 мес, 9–11 мес, 1–4 года, 5–9 лет, 10–14 лет, 15–19 лет, 20–24 года, 25–29 лет, 30–44 года, ≥ 45 лет, вместе с тем, в основе распределения на возрастные группы должны лежать такие факторы, как эпидемиология болезни, календарь прививок и история развития программы вакцинации.

h Прививочный статус относительно кори среди подтвержденных случаев и случаев с отклоненным диагнозом с распределением по годам и географическим территориям

h Эпидемическая кривая, демонстрирующая случаи заболевания за определенный период времени с распределением по генотипам/названиям штаммов (см. рисунки 4a, b и c)

h Доля случаев по окончательной классификации и источникам инфекции

h Картирование случаев

h Доля осложнений и смертельных исходов с распределением по возрастам

h Доля случаев, которые являются предотвратимыми (например, возраст ≥ возраста для введения первой рекомендуемой дозы), с разделением на неэффективность вакцинации и проблемы программного характера; не предотвращаемых путем вакцинации (возраст менее возраста для введения первой рекомендуемой дозы)

h Сводные данные по эндемичным случаям и генотипам завозного вируса, а также по характеристике их происхождения.

На рисунках 4a, b и c приведены примеры представления данных генотипирования вместе с эпидемиологическими данными.


Корь

РИСУНОК

4aПример эпидемической кривой вспышки кори с распределением по источникам инфекции, неделям возникновения и генотипам

Чис

ло с

луча

ев к

ори

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Порядковый номер недели

Чис

ло с

луча

ев к

ори

9 D8

8 D8

7

6 D8

5

4 D8

3

2 D8

1 D8 D8 B3 D8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Порядковый номер недели

Условные обозначения

Завозной

Связанный с завозом

Местный

Неизвестный занос

Условные обозначения Примечание

Завозной случай Сведения о поездках в инкубационный период

D8 Завозной случай D8 Сведения о поездках в инкубационный период наряду с определением генотипа

D8Случай, связанный с завозным и имеющий вирусологическую связь с завозным случаем D8/цепью передачи

Случай, относящийся к той же цепи передачи на основании эпидемиологической связи и/или того же генотипа и секвенирования, совпадающего с вышеуказанным случаем D8

Случай, эпидемиологически связанный с завозным случаем D8/цепью передачи

Случай, относящийся к той же цепи передачи на основании эпидемиологической связи с вышеуказанным случаем D8 или цепью передачи

Завозной случай, эпидемиологически связанный со случаем D8

Сведения о поездках в инкубационный период и ассоциация с той же цепью передачи на основании эпидемиологической связи с более поздним (указанным ниже) случаем D8 или цепью передачи

Случай, эпидемиологически связанный со случаем D8/цепью передачи

Случай, относящийся к той же цепи передачи на основании эпидемиологической связи с более поздним (указанным ниже) случаем D8 или цепью передачи

D8Случай, связанный с завозом и имеющий эпидемиологическую связь со случаем D8/цепью передачи

Нет сведений о поездках в инкубационный период, но генотип определен и установлена эпидемиологическая связь с другими случаями

Завозной случай B3 Сведения о поездках в инкубационный период наряду с определением генотипа

Неизвестный статус заноса Нет данных о статусе заноса, генотип не известен и не прослеживалась эпидемиологическая связь со случаем заболевания/цепью передачи

Спорадический случай не завозной и не связанный с каким-либо случаем/цепью передачи

Нет сведений о поездках в инкубационный период, генотип не известен и не прослеживалась эпидемиологическая связь со случаем заболевания/цепью передачи

ПРИМЕР 2

ПРИМЕР 1

Корь24

B3-4686

B3-4686

B3-4299, MVs/

DUBLIN.IRL/ 08.16

D8-4221, MVs/

OSAKA.JPN/ 29.15

D8-2283, MVi/ HULU

LANGAT.MYS/ 26.11

D8-4807

Пример эпидемической кривой вспышки кори с распределением по источникам инфекции, неделям возникновения и генотипам

2016 2017

9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Федеральная земля

1 Саксония-Анхальт

1 14 2 1 Тюрингия

2 2 Рейнланд-Пфальц

1 Гамбург

8 5 1 Саксония

2 1 Баден-Вюртемберг


2 1 8 1 1 Баден-Вюртемберг

1 1 Саар

5 7 16 27 9 5 4 Северный Рейн-Вестфалия

1 2 Саксония

1 5 2 2 Берлин

1 Гамбург

1 1 6 1 6 Бавария

1 1 1 Бранденбург


1 Мекленбург-Передняя Померания

2 7 1 Нижняя Саксония

1 Гессен

2 4 Гессен

1 Баден-Вюртемберг

1 1 1 Бавария

1 1 1 Северный Рейн-Вестфалия

3 1 1 1 Берлин

1 Рейнланд-Пфальц

2 Саар

1 Бранденбург

6 6 1 Берлин


9 12 1 Гессен

2 1 1 Рейнланд-Пфальц

1 1 1 Северный Рейн-Вестфалия


9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Федеральная земля

2016 2017

Число выявленных случаев указано в каждой ячейке.Дата взятия диагностической пробы по состоянию на 31.2.2017.

РИСУНОК

4b


Корь

Эпидемическая кривая в отношении случаев кори с распределением по источникам инфекции и картографической визуализацией для выделения их географического распределения

РИСУНОК

4c

Примечание относительно подсчета числа случаев кори: общее число случаев кори обычно представляет собой сумму лабораторно подтвержденных случаев, эпидемиологически связанных случаев и клинически совместимых случаев. Однако при очень низкой заболеваемости или в ситуации, когда страна уже достигла элиминации кори или близка к ее достижению, прогностическая ценность положительных случаев, соответствующих определению клинически совместимого случая является низкой, и большинство таких случаев, вероятно, не будет диагностировано, как корь. Поэтому при достигнутой элиминации или близости ее достижения общее число случаев обычно складывается из числа лабораторно подтвержденных и эпидемиологически связанных случаев. Завозные случаи должны входить в общее число случаев заболевания по стране, за исключением ситуаций, когда страна происхождения инфекции учитывает эти случаи

у себя. Завозные случаи должны быть включены в общий анализ, хотя их можно анализировать и отдельно.

Все подтвержденные случаи подлежат дальнейшей классификации для определения доли случаев, обусловленных программными ошибками, т.е. случаев заболевания среди лиц, которые должны были быть вакцинированы в соответствии с национальным календарем, но не получили прививки. Этот вопрос должен быть на повестке дня даже при вспышках, хотя из-за большого числа случаев это может быть и неосуществимым. Предотвратимый случай кори в рамках программной деятельности - это подтвержденный случай заболевания, для которого вакцинация была показана в соответствии с национальным календарем прививок, но который не получил рекомендуемые дозы. Непредотвратимый случай кори в рамках программной деятельности - это подтвержденный случай заболевания, который в соответствии

Генотип H1Завозной (апр.)

Завозной (дек.)

Завозной (июль)

Число случаев

100

80

60

40

20

0

Янв. Янв.Нояб. Нояб.Февр. Февр.Март МартАпр. Апр.Май МайИюнь ИюньИюль Июль

2010 2011

Авг. Авг.Сент. Сент.Окт. Окт.Дек. Дек.

Завозной (авг.)

Генотип D9

Генотип D9

Спорадический Завозной Вспышка

Корь26

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДНАДЗОРА

с национальным календарем прививок был соответствующим образом вакцинирован, или это случай, для которого плановая вакцинация не рекомендована. Это разграничение может способствовать определению необходимости в улучшении работы по проведению рекомендуемой вакцинации против кори или изменении национальной политики, как например, пересмотр сроков введения доз вакцины.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Следует регулярно проводить эпидемиологический анализ и обобщать данные, получаемые путем изучения специфики ситуации на местах, чтобы отслеживать динамику заболеваемости и любые проявления неполноценности иммунитета. Такого рода анализ позволит глубже разобраться в вероятных проблемных вопросах, требующих вмешательства в будущем, и определить, будет ли поддерживаться статус борьбы с корью и ее элиминации. Процесс обобщения и интерпретации данных должен включать эпидемиологическое описание того, кто кого заражает, особенно когда речь идет об источнике инфицирования детей грудного возраста, а также где наиболее очевидны проблемы с иммунитетом среди новорожденных, или недопривитые группы населения. В основе такого обобщения должен лежать анализ данных эпиднадзора. Использование данных является наиболее важным для:

h определения доли случаев заболевания вследствие эндемичной циркуляции вируса в сравнении с его завозом

h характеристики особенностей передачи, включая такие возрастные группы, которые являются основными источниками инфицирования младенцев, и эффективности методов прерывания передачи инфекции

h определения факторов риска в отношении инфицирования, развития осложнений и летального исхода

h определения основных причин отсутствия иммунитета среди заболевших и принятия мер по ликвидации пробелов в этом отношении или модификации программы вакцинации

h верификации достижения элиминации и ее устойчивости

h определения когорт новорожденных с неполноценным иммунитетом, оценки риска распространения вспышки и защиты соседних территорий

подтверждения случаев заболевания и вспышек с целью принятия соответствующих мер по предотвращению дальнейшего распространения инфекции.

Оценка эпиднадзора за корью должна проводиться в плановом порядке на национальном и субнациональном/местном уровнях, и результаты такой оценки часто имеют большое значение для решений, принимаемых национальной и региональной комиссиями по верификации. Странам рекомендуется ежегодно анализировать свои национальные системы эпиднадзора за корью по мере того, как они приближаются к достижению элиминации, достигают ее и поддерживают этот статус. Кроме

того, анализ деятельности по эпиднадзору за корью должен проводиться в контексте комплексных оценок всей системы эпиднадзора за УИ, которые должны иметь место, по меньшей мере, каждые пять лет.

В Таблице 2 перечислены принятые ВОЗ показатели, с помощью которых оценивается система эпиднадзора за корью, что помогает выявлять конкретные проблемы и добиваться улучшения работы.


Корь

ТАБЛИЦА

2 Показатели качества эпиднадзора за корью (и краснухой)

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДНАДЗОРА ПОКАЗАТЕЛЬ ЦЕЛЬ

КАК ДЕЛАТЬ РАСЧЕТ (ЧИС-ЛИТЕЛЬ/

ЗНАМЕНАТЕЛЬ)ПРИМЕЧАНИЕ

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ОТЧЕТНОСТИ

Количество (%) подразделений системы эпиднадзора, своевременно направляющих свои отчеты на национальный уровень даже при отсутствии случаев заболевания

≥ 80%

Число подразделений системы эпиднадзора в стране, направляющих отчетность к установленному сроку / число подразделений системы эпиднадзора в стране x 100

Отчеты должны поступать на каждый уровень точно в установленные сроки или раньше.

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ОТЧЕТНОСТИ (НА УРОВНЕ РЕГИОНА

ВОЗ)

Количество (%) стран, своевременно направляющих свои отчеты в Региональное бюро ВОЗ даже при отсутствии случаев заболевания

100%

Число стран в регионе, направляющих отчеты в ВОЗ к установленному сроку / число стран в регионе x 100

Отчеты должны поступать на каждый уровень точно в установленные сроки или раньше.

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ И ПОЛНОТА

РАССЛЕДОВАНИЯ

Доля всех случаев (%) с подозрением на корь и краснуху, в отношении которых проведено адекватное расследование в течение 48 часов ст момента получения извещения

≥ 80%

Число случаев с подозрением на корь или краснуху, в отношении которых начато адекватное расследование в течение 48 часов с момента получения извещения / число случаев с подозрением на корь и краснуху x 100

Примечание 1: Адекватное расследование предполагает сбор всех элементов данных по каждому случаю с подозрением на корь или краснуху, а именно: имя или индивидуальный идентификационный номер, место жительства, место инфицирования (как минимум, на уровне района), возраст (или дата рождения), пол, дата появления сыпи, дата взятия диагностической пробы, прививочный статус по кори-краснухе, дата получения всех прививок в отношении кори-краснухи или кори-паротита-краснухи, дата направления извещения, дата расследования и сведения о поездках. Примечание 2: Некоторые составляющие могут не потребоваться применительно к тем случаям, которые имеют подтвержденную эпидемиологическую связь (например, дата взятия

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЧастота поступления данных на национальный уровень о случаях с отклоненным диагнозом кори-краснухи

≥ 2/100 000 населения за каждый 12-месячный период

Число подозрительных на заболевание случаев, в отношении которых проведено расследование, и диагноз кори и краснухи отклонен на основании (a) данных лабораторного тестирования в профильной лаборатории высокого уровня или (b) эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденной вспышкой другого инфекционного заболевания, не являющегося ни корью, ни краснухой за 12-месячный период / население страны x 100 000

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ

Доля подтвержденных случаев (%), в отношении которых источник инфекции классифицируется как эндемичный, завозной или связанный с завозом

≥ 80%

Число подтвержденных случаев, в отношении которых источник инфекции классифицируется как эндемичный, завозной или связанный с завозом / общее число подтвержденных случаев x 100

Число неизвестных источников инфекции должно быть, по возможности, минимальным, но оно все равно будет иметь место даже при проведении тщательных полевых расследований. Этот показатель может оказаться недостижимым при крупных вспышках.

Корь28




РЕПРЕЗЕНТАТ-ИВНОСТЬ

Доля субнациональных административных единиц (%) (на областном или эквивалентном уровне), сообщивших о не менее 2 случаях с отклоненным диагнозом кори-краснухи на 100 000 населения в год

≥ 80%

Число субнациональных административных единиц, достигнувших уровень ≥ 2 случаев отклоненного диагноза на 100 000 населения / число субнациональных единиц x 100

Примечание 1: Если население административной единицы <100 000 человек, то при расчете следует использовать данные за более чем один год по этой административной единице для достижения ≥100 000 человеко-лет наблюдения, или же в целях такого расчета следует скомбинировать данные с соседней административной единицей.Примечание 2: Административные единицы должны учитывать все случаи, о которых поступила информация с подотчетных участков медицинского обслуживания, включая завозные случаи и случаи, связанные с завозом, а также случаи среди лиц, проживающих в соседних административных единицах, но зарегистрированных в данной территории.

АДЕКВАТНОСТЬ ВЗЯТИЯ ПРОБ И ТЕСТИРОВАНИЯ

Доля подозрительных случаев (%) с наличием адекватных проб диагностического материала для выявления случаев острой кори или краснухи, которые были взяты и тестированы в профильной лаборатории высокого уровня

≥ 80%

Число подозрительных на заболевание случаев с адекватными пробами диагностического материала, тестированных в профильной лаборатории высокого уровня / число подозрительных случаев – число случаев с подозрением на корь или краснуху, которые не проходили лабораторное тестирование и являются (a) подтвержденными случаями кори или краснухи на основании эпидемиологической связи или (b) случаями с отклоненным диагнозом кори и краснухи на основании эпидемиологической связи со случаем, имеющим другое лабораторно подтвержденное инфекционное заболевание x 100

Примечание 1: Адекватными диагностическими пробами являются: проба крови, взятая путем венопункции в стерильную пробирку объемом не менее 1 мл для детей старшего возраста и взрослых и 0,5 мл для младенцев и детей младшего возраста; проба сухой капли крови в виде не менее 3-х полностью заполненных кружков на полоске из фильтровальной бумаги; проба ротовой жидкости, полученной с помощью покрытого губкой устройства путем протирания десен в течение > 1 минуты, чтобы губка набрала достаточно влаги; должным образом полученная проба материала из верхних дыхательных путей для постановки ОТ-ПЦР. Адекватными пробами для выявления антител являются те, которые были взяты в пределах 28 дней с момента появления сыпи, а для ОТ-ПЦР – в пределах первых 5 дней после появления сыпи.Примечание 2: Профильной лабораторией высокого класса считается такая лаборатория, которая прошла аккредитацию ВОЗ или внедрила у себя общепризнанную программу обеспечения качества (в частности, сертифицированную Международной организацией по стандартизации (ISO) или в рамках Поправок к Закону по совершенствованию клинических лабораторий (CLIA)).

ВЫЯВЛЕНИЕ ВИРУСА

Доля лабораторно подтвержденных вспышек (%) с адекватными диагностическими пробами, взятыми для выявления вируса кори, которые были тестированы в аккредитованной лаборатории

≥ 80%

Число вспышек, в отношении с которых были предоставлены адекватные диагностические пробы для выявления вируса / число выявленных вспышек x 100

По мере возможности диагностические пробы должны быть взяты у не менее 5–10 заболевших в первоначальной цепи передачи инфекции, и в дальнейшем через каждые 2–3 месяца, если передача инфекции продолжается. Для выявления вируса адекватными пробами диагностического материала являются те, которые взяты в пределах 14 дней с момента появления сыпи.


Корь




СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ТРАНСПОРТИРОВКИ

ПРОБ

Доля диагностических проб (%), полученных лабораторией в течение 5 дней с момента их взятия

≥ 80%

Число диагностических проб, полученных лабораторией в течение 5 дней с момента их взятия / число проб x 100

Этот показатель применим только к лабораториям государственного сектора.

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ПОЛУЧЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТИРОВАНИЯ

Доля результатов определения IgM-антител (%), предоставленных лабораторией в национальные органы здравоохранения в 4-дневный срок с момента получения диагностической пробы

≥ 80%

Число результатов тестирования на IgM-антитела, предоставленных в 4-дневный срок с момента получения диагностической пробы / число полученных лабораторией проб x 100

Этот показатель применим только к лабораториям государственного сектора.

Специфического лечения кори нет, кроме поддерживающей терапии с применением витамина A. Витамин A следует назначать во всех острых случаях заболевания независимо от ранее принятых его доз. Пероральную дозу витамина A необходимо принять сразу после постановки диагноза, повторив такую же дозу на следующий день; назначается 50 000 МЕ младенцам в возрасте < 6 мес, 100 000 МЕ младенцам в возрасте от 6 до 11 мес и 200 000 МЕ детям в возрасте ≥ 12 мес. Если у ребенка наблюдаются клинические офтальмические признаки дефицита витамина A, например, бляшки Искерского-Бито, то спустя 4-6 нед назначают третью дозу (5).

Ведение таких осложненных случаев кори, как средний отит, пневмония и диарея, должно соответствовать алгоритму ведения случая в рамках Интегрированного ведения болезней

детского возраста (ИВБДВ) или основываться на принятых в стране рекомендациях (6). Тяжелые случаи кори, например, сопровождаемые тяжелой пневмонией, обезвоживанием или судорогами, требуют специфического лечения (антибиотиками, регидратационной терапией, противосудорожными средствами), и должны его получать в условиях стационара из-за повышенного риска летальности. В рамках ИВБДВ особо рекомендуется оценивать состояние и лечить заболевших корью детей с поражением глаз и рта (6). В лечебных учреждениях случаи кори должны быть изолированы от пациентов, не болеющих корью; не госпитализированные больные корью должны быть изолированы в течение четырех дней с момента появления сыпи.

ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Корь30

Ввиду инфекционной природы кори отслеживание контактов является важным для определения как источника инфекции в конкретном случае (эндемичный случай в сравнении с завозным/связанным с завозом), так и круга лиц, которые впоследствии могли заразиться от заболевшего индивидуума. Любое лицо, контактировавшее с больным в течение четырех дней до и после появления сыпи, может оказаться инфицированным, и оно должно находиться под наблюдением органов здравоохранения на протяжении 23 дней со времени последнего контакта с подтвержденным случаем заболевания. К категории контактов относятся лица, находящиеся в общем воздушном пространстве, обычно в закрытом помещении (например, проживающие в том же домохозяйстве или пребывающие в той же комнате, школе, приемной лечебного учреждения, на работе или в транспорте) в течение какого-либо промежутка времени вместе с больным, находящимся и контагиозном периоде его заболевания. Кроме того, по времени вирус остается контагиозным в воздушной среде или на инфицированной поверхности предметов в течение двух часов; это обстоятельство следует принимать во внимание при проведении отслеживания контактов, поскольку передача инфекции может происходить даже тогда, когда контактное лицо не находилось в том же помещении в то же самое время, что и сам больной. При некоторых расследованиях контактами считаются лица, находившиеся в закрытом воздушном пространстве вместе с заболевшим человеком в течение двух часов.

Отслеживание контактов особенно актуально в школах из-за интенсивности воздействия возбудителя и присутствия в коллективе неиммунных детей. В лечебных учреждениях корь может также интенсивно распространяться вследствие наличия повышенного риска из-за присутствия уязвимых, восприимчивых контингентов, таких как совсем молодые лица, лица с ослабленным иммунитетом и пациенты с сопутствующими иммунодефицитными состояниями.

Подлежащие вакцинации непривитые контакты в возрасте ≥ 6 мес должны быть вакцинированы по возможности в пределах 72 часов с момента экспозиции. Это может предотвратить или смягчить клинические проявления инфекции. Любые дозы вакцины, вводимые лицам, не достигшим возраста для получения первой плановой дозы коревой вакцины (ВСК1), т.е. 9-12 мес, считаются как ВСК0, и они в расчет не принимаются. Контактным лицам с противопоказаниями к вакцинации против кори можно внутримышечно вводить человеческий иммуноглобулин в течение ближайших шести дней после экспозиции. В эту категорию лиц входят беременные женщины, младенцы в возрасте < 6 мес и лица с нарушениями иммунной системы. При введении названного препарата в течение шести дней с момента экспозиции этот метод пассивной иммунизации может предотвратить заболевание или уменьшить степень его тяжести.

ОТСЛЕЖИВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ КОНТАКТОВ


Корь

ЭПИДНАДЗОР, РАССЛЕДОВАНИЕ И ОТВЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ В УСЛОВИЯХ ВСПЫШКИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ВСПЫШКИ

Одиночный лабораторно подтвержденный случай кори должен быть поводом для проведения органами здравоохранения энергичных мер по расследованию и ответным действиям в контексте элиминации. Под вспышкой подразумеваются два или более лабораторно подтвержденных случая, связанных между собой по времени (с учетом дат появления сыпи с разницей в 7–23 дня), а также связанных эпидемиологически или вирусологически, или и то, и другое.

Вспышка считается купированной, если не выявляют новые случаи, связанные эпидемиологически или вирусологически, в течение времени, равного двум инкубационным периодам (46 дней) от даты начала заболевания последнего случая.

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЭПИДНАДЗОРА ПРИ ПЕРИОД ВСПЫШКЕ

Страны должны разработать детальный план мероприятий по борьбе со вспышкой до ее возникновения. В этом плане должен быть предусмотрен порядок использования резервного потенциала с выделением специалистов для проведения эпидемиологических расследований и организации ответных мер, а также снабжением расходными материалами и персоналом ввиду возросшего объема работы в отношении лабораторного тестирования. На периоды вспышек следует рассмотреть следующие изменения системы эпиднадзора:

h В период вспышки нужно расширить рутинный пассивный эпиднадзор (например, за счет повышения уровня осведомленности и рассылки информационных сообщений клиницистам и лабораторным работникам). Следует организовать активный эпиднадзор с лабораторным подтверждением случаев, выявляемых благодаря регулярным посещениям и просмотрам учетных записей в лечебных учреждениях

(как государственного, так и частного сектора, а также иного профиля). В процессе расследования следует также прилагать усилия к ретроспективному поиску любых случаев заболевания, которые предшествовали первому зарегистрированному случаю, что поможет определению времени и обстоятельств возникновения вспышки и точнее оценить ее полный размах. Необходимо активизировать проведение эпиднадзора в соседних деревнях, районах и, возможно, областях в ответ на лабораторно подтвержденные случаи или вспышки с целью выявления и минимизации распространения вспышки.

h Когда вспышки становятся слишком крупными для соблюдения стандартных протоколов расследования случаев, усилия по отслеживанию контактов должны уходить на второй план, уступая ведущее место масштабным ответным действиям со стороны общественного здравоохранения.

h Органы здравоохранения могут перейти на индивидуальный учет случаев заболевания и сократить число элементов данных, подлежащих сбору по каждому отдельному случаю. Однако необходимо по-прежнему собирать, как минимум, следующие элементы: индивидуальный идентификационный номер, имя, возраст, клинические симптомы, дата появления сыпи, дата взятия диагностической пробы, прививочный статус, сведения о поездках и место жительства. По мере возможности, следует также закреплять за всеми случаями, ассоциируемыми со вспышкой, ее идентификационный номер. Необходим сбор такой более детальной информации, как потенциальные источники инфекции (медицинские учреждения, школы и т.п.) на примере случаев, для определения основных источников и условий передачи инфекции.

Корь32

h Пробы для лабораторного тестирования необходимо получить приблизительно у первых 5–10 подозрительных на заболевание случаев при вспышке; не менее 80% (4 из 5 или 8 из 10) из этих подозрительных случаев, проживающих в одной и той же деревне или по соседству, должны быть лабораторно подтвержденными до перехода к классификации категории эпидемиологически связанных случаев. Если же диагноз кори лабораторно подтвержден у менее 80% подозрительных на корь случаев, следует продолжить сбор проб. Необходимость в получении проб диагностического материала отпадает, если случай, подозрительный на заболевание, соответствует стандартному определению клинического случая и является связанным эпидемиологически с лабораторно подтвержденным или другим эпидемиологически связанным случаем. Эпидемиологическая связь должна быть преимущественным подходом при классификации случаев, когда новые случаи классифицируются при подтвержденной вспышке. Однако критерии установления эпидемиологической связи должны быть достаточно строгими, чтобы была уверенность в высокой прогностической ценности положительного результата, указывающего на то, что эпидемиологически связанный случай является действительно случаем заболевания корью. Критерии эпидемиологической связи включают знание о наличии контакта, что контакт происходил в той же физической среде, что и заболевший в контагиозный период его заболевания (общее закрытое воздушное пространство, как например, дом, школа или рабочее место). В процессе реализации элиминации, а также, при возможности, в условиях эндемии не рекомендуется относить абсолютно все случаи в отдельном районе в течение месяца к категории эпидемиологически связанных. Предпочтение отдается более

качественным расследованиям для понимания потенциальных взаимосвязей между отдельными случаями. Если эпидемиологическая связь не установлена, то необходимо прибегать к лабораторной диагностике подозрительных на заболевание случаев. После первичного подтверждения вспышки лабораторной диагностике подлежат подозрительные на корь случаи, возникающие в новых территориях или среди групп, ранее не пораженных инфекцией. Важно обеспечить координацию усилий полевых бригад и персонала лабораторий для обеспечения четкой интерпретации результатов лабораторного тестирования в контексте расследования ситуации на местах.

h Если вспышка не прекращается длительное время, необходимо каждые два месяца брать другие 5–10 диагностических проб для уверенности, что причиной продолжающейся вспышки по-прежнему является корь. Генотипирование приобретает особо важное значение, когда продолжительность вспышки приближается к 12 месяцам в стране, в которой корь была ранее элиминирована, для того чтобы определить, являются ли случаи заболевания частью той же вспышки или связаны с новым завозом иного штамма вируса кори.

h Необходимо активизировать работу по пассивной регистрации случаев и обеспечить активный эпиднадзор в соседних деревнях, районах и, возможно, областях в ответ на лабораторно подтвержденные случаи или вспышки для характеристики размаха вспышки.

h Следует в оперативном порядке анализировать эпидемиологические данные с целью выявления уязвимых групп населения с низкой напряженностью иммунитета и проведения целенаправленных ответных прививочных мероприятий.


Корь

РАССЛЕДОВАНИЕ ВСПЫШКИ

В зависимости от масштаба вспышки следует проводить оценки рисков на местном уровне на основе проведенных быстрых выборочных обследований среди местного населения и просмотра имеющихся в лечебных учреждениях документов по учету прививок в пораженных вспышкой территориях, соседних деревнях, участках, обслуживаемых центрами по охране здоровья, районах и, возможно, областях. С целью предотвращения дальнейшего распространения кори следует обеспечить в территории достаточно высокий уровень охвата вакцинацией против кори (≥ 95%) с введением 1-й и 2-й дозы вакцины. Непривитые или недопривитые дети должны быть вакцинированы в плановом порядке.

В некоторых странах важную роль могут играть такие эпидемиологические исследования, как исследования случай-контроль/когортные исследования для определения эффективности вакцинации или факторов риска и закономерностей передачи инфекции, для расследования вспышки и воссоздания полной эпидемиологической картины ситуации и принятия решений о необходимых действиях. Как минимум, все расследования вспышек должны включать оценку того, какие возрастные группы/когорты новорожденных наиболее поражены инфекцией, и почему пострадавшие лица и сообщества оказались непривитыми, чтобы ориентировать реализацию программы в правильном направлении в будущем. Эта работа может быть сделана после, а не во время вспышки, когда многие ресурсы уже задействованы.

В условиях вспышки особенно важно установить потенциальные источники инфекции. Основное внимание в рамках эпиднадзора нередко уделяется отчетным данным лечебных учреждений. Однако не все заболевшие корью станут обращаться за медицинской помощью. Например, человек преклонного возраста, заболевший корью, который мог заразиться от детей школьного возраста, может оказаться не учтенным, если расследование ориентировано исключительно на лиц, посещающих лечебные учреждения. Такие лица могут играть большую роль в распространении инфекции. Общение с местным населением и проведение опросов

в семьях лиц, заболевших корью, с которыми они могли контактировать в соответствующий период времени, могут помочь в выявлении больных корью, которые являются основными распространителями инфекции. В процессе расследований в семьях также важно установить дополнительные случаи заболевания, а также характер исходного случая заболевания в семье.

ОТВЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ СЛУЖБ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В ответ на вспышку обычно проводятся прививочные мероприятия. Масштабы такой вакцинации зависят от эпидемиологической ситуации. В отношении спорадических случаев и небольших вспышек, когда число пострадавших составляет менее 10 человек в ограниченной территории (в одной и той же деревне) или в районах небольшого риска, может быть достаточным проведение выборочной иммунизации контактов и детей в возрасте 6–59 месяцев непосредственно в зоне вспышки (пострадавшие и близлежащие деревни). С учетом эпидемиологии болезни в конкретной местности, возможно, потребуется провести иммунизацию детей более старшей возрастной группы. В условиях вспышки нижний возрастной предел для вакцинации должен быть снижен до шести месяцев. Необходимо также вакцинировать восприимчивых к инфекции медработников для предотвращения возможной передачи возбудителя лицам группы высокого риска в лечебном учреждении. Важно укрепить службы плановой иммунизации. Если речь идет о более масштабных вспышках или ситуациях, когда оценка риска указывает на наличие больших территорий, подверженных риску, следует ставить вопрос о проведении прививочной кампании, предусматривающей всеобщий охват населения более крупных территорий. Целевая возрастная группа должна определяться на основании эпидемиологии болезни и параметров коллективного иммунитета.

В процессе работы по нормализации ситуации после вспышки следует провести оценку состояния иммунитета и пробелов в этом отношении, а также разработать стратегию по обеспечению постоянной борьбы с корью.

Корь34

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ ЭПИДНАДЗОРА ЗА КОРЬЮ

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫБОРОЧНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Благодаря высококачественным, репрезентативным выборочным серологическим обследованиям можно получить дополнительные данные о том, удалось ли стране достигнуть достаточно напряженного коллективного иммунитета одновременно с достижением и поддержанием элиминации кори. Главное предназначение выборочных серологических обследований в контексте элиминации кори и краснухи состоит в том, чтобы выявлять территории и возрастные группы с потенциально неполноценным иммунитетом. Серологическое тестирование не позволяет определить различие между иммунитетом, возникшим в результате возникновения естественной коревой инфекции, и иммунитетом, индуцированным вакцинацией. Выборочные серологические обследования не должны подменять эпиднадзор, и их проведение связано с большими затратами денежных средств и времени.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА

Оценке подлежит множество факторов риска возникновения вспышки кори в отдельной территории. Для национальных программ ВОЗ разработала Методику комплексной оценки риска, связанного с корью, целью которой является оказание помощи в выявлении территорий, которые не соответствуют программным целям в отношении кори и использовании полученных данных для обоснования и усиления предусмотренных программой мероприятий по элиминации кори и снижению

риска возникновения вспышек. Эта методика обеспечивает триангуляцию данных эпиднадзора и программы иммунизации в целях воссоздания более полной картины субнационального риска возникновения вспышек кори. Один из недостатков методики заключается в том, что основное внимание обращается преимущественно на риск, существующий в раннем детском возрасте. Дополнительная информация об этой методике представлена на сайте (7): http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/measles_assessment/en/

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ ГУМАНИТАРНОГО ХАРАКТЕРА

Корь является высоко контагиозным заболеванием с тяжелыми последствиями при чрезвычайных ситуациях гуманитарного характера, особенно когда такие чрезвычайные ситуации касаются перемещенных лиц и лиц с недостаточным питанием. В таких условиях эпиднадзор должен иметь возможность выявлять случаи, подозрительные на корь, при этом может возникнуть необходимость в его модификации с включением, например, ежедневной отчетности и эпиднадзора на местном уровне. Дополнительная информация содержится в публикации Вакцинация при тяжелых чрезвычайных ситуациях гуманитарного характера: Рамочная основа для принятия решений, которая доступна на сайте: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255575/1/WHO-IVB-17.03-eng.pdf (8).

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/measles_assessment/en/



http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255575/1/WHO-IVB-17.03-eng.pdf



Корь

ЦИТИРУЕМЫЕ ИСТОЧНИКИ1. World Health Organization. Measles vaccines: WHO position paper - April 2017. Wkly Epidemiol Rec.

2017;92(17): 205-227 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255149/1/WER9217.pdf?ua=1).2. Sniadack DH, Crowcroft NS, (Cantab), Durrheim DN, Rotae PA. Roadmap to elimination standard

measles and rubella surveillance. Wkly Epi Record. 2017;92(9-10):97–105 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254652/1/WER9209-10.pdf?ua=1).

3. World Health Organization. Manual for the laboratory-based surveillance of measles, rubella, and congenital rubella syndrome, 3rd edition. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/laboratory/manual/en/)

4. Mulders MN, Rota PA, Icenogle JP, Brown KE, Takeda M, Rey GJ, et al. Global measles and rubella laboratory network support for elimination goals, 2010-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;65(17): 438-442.

5. World Health Organization. E-Library of Evidence for Nutritional Actions (eLENA). Vitamin A supplementation in infants and children 6-59 months of age. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/elena/titles/vitamina_ children/en/).

6. World Health Organization. Integrated management of childhood illness. Chart Booklet. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/104772/16/9789241506823_Chartbook_eng.pdf).

7. World Health Organization. Measles programmatic risk assessment tool. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/routine/measles_assessment/en/).

8. World Health Organization. Vaccination in acute humanitarian emergencies: a framework for decision making. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255575/1/WHO-IVB-17.03-eng.pdf).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 9. Danet C, Fermon F. Management of a measles epidemic: Practical guide for doctors, nurses, laboratory

technicians, medical auxiliaries and logisticians, 2013 ed. Geneva: Medecins sans Frontieres; 2013 (http://refbooks.msf.org/msf_docs/en/measles/measles_en.pdf).

10. World Health Organization. Guidelines on the use of serosurveys in support of measles and rubella elimination. Geneva: World Health Organization (draft); 2018.

11. World Health Organization. Framework for verifying elimination of measles and rubella. Wkly Epidemiol Rec. 2013;88(9): 89-99 (http://www.who.int/wer/2013/wer8809.pdf).

БИБЛИОГРАФИЯ

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255149/1/WER9217.pdf?ua=1

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254652/1/WER9209-10.pdf?ua=1

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254652/1/WER9209-10.pdf?ua=1

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/laboratory/manual/en/

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/laboratory/manual/en/

http://www.who.int/elena/titles/vitamina_

http://www.who.int/elena/titles/vitamina_

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/104772/16/9789241506823_Chartbook_eng.pdf




http://refbooks.msf.org/msf_docs/en/measles/measles_en.pdf

http://www.who.int/wer/2013/wer8809.pdf

Корь - WHO...подозрительных на корь и краснуху случаев...

Documents

Transcript of Корь - WHO...подозрительных на корь и краснуху случаев...