Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская поликлиника №2 Департамента здравоохранения города Москвы"

Компьютерная томография с

внутривенным

контрастированием в поликлинической практике

Уваров Константин Александрович Заведующий отделением лучевой диагностики, к.м.н.

Новые стандарты

«Городской поликлиники»

• Работа в двусменном режиме, выходные дни

• Использование ЕМИАС в повседневной практике

• Доступность рентгенологический исследований (не более 5 дней)

• Доступность томографии 7 дней для МСКТ, 11 дней для МРТ

• Сроки ожидания у кабинета (не более 20мин)

• Получение заключения по результатам рентгена день в день

• Получение заключения по результатам томографии через 24 часа

• Качественное оформление текущей рабочей и медицинской

документации

• Соблюдение правил этики и деонтологии

• Подготовка и проведение акций с целью профилактических осмотров

населения, декретированных групп граждан

Пример доступности МРТ и КТ в Канаде Cancer Imaging - Reaching for the Quality Dimension

Julian Dobranowski (Hamilton, Kanada/Canada)

Рекомендация 1 Канадская Аассоциация Радиологов (CAR) рекомендует разделение групп пациентов на 5 категорий

Приоритетные категории и время ожидания приведены в таблице

Время ожидания МРТ и КТ в Канаде по данным канадской ассоциации радиологов

Категории приоритета Максимальные временной интервал

Приоритет 1 (P1) Неотложные случаи: процедура необходима для постановки

диагноза и лечения болезни или травмы в случае угрозе жизни

или потери конечности

Выполнение день в день –максимальный срок

ожидания - 24 часа Для некоторых неотложных состояний необходимо проведение

исследования в срок, менее, чем 1 час; оценка состояния

больного проводится клиническими специалистами

Приоритет 2 (P2) Срочные случаи: процедура необходима для постановки

диагноза и лечения болезни или травмы и/ или для коррекции

лечения при отсутствии угрозе жизни или потери конечности.

Основываясь на клинических рекомендациях проведение

процедуры в срок 7 дней не приведет к негативным

последствиям и не вызовет задержки в постановке диагноза и

назначении лечения

P2 – максимальный срок ожидания 7 дней

Существуют большой спектр срочных случаев, в большинстве из

них, исследование должно быть проведено как можно раньше.

Тем не менее, проведение процедуры в 7-дневный срок с

клинической точки зрения является приемлемым

Приоритет 3 (P3) Полу-срочные случаи: исследование необходимо для

постановки диагноза и назначения лечения и/или изменения

лечения и клинические рекомендации требую более короткий

период ожидания, чем категория P4

P3 – максимальный срок ожидания 30 календарных

дней

Приоритет 4 (P4) Не срочные случаи: исследование необходимо для постановки

диагноза и назначения лечения, когда, согласно клиническим

рекомендациям, длительное ожидание не приведет к

задержке постановки диагноза и лечения

P4 - максимальный срок ожидания 60 календарных

дней

Специфические даты проведения исследования Дата исследования назначается рентгенологом, исходя из

потребностей и целей лечения

Рекомендовано отслеживание категорий пациентов

P1-P4

Рекомендация 2 Рекомендуемы сроки написания протокола исследования и заключения по данным Канадской Ассоциации Радиологов

Приоритетные категории и время ожидания результатов томографии

Категории заключений Максимальное время ожидани заключения

Неотложное заключение Необходимо неотложное написание протокола

исследования и заключения в течение 1 часа.

Дополнительно может быть дано заключение для

клинической бригады в устной или письменной

формы.

Срочное заключение Максимальное время ожидания заключения – 12

часов; основывается на клинической

необходимости и интересах пациента может быть

дано заключение для клинической бригады в

устной или письменной форме.

Все другие группы заключений (P3 и Р4) Максимальное время написания протокола и

заключения – 4 дня.

Преимущества проведения контрастных

исследований в условиях амбулаторного центра

1) Комфорт для пациента

2) Исследование перестает быть дефицитным

3) Сокращаются сроки постановки диагноза

4) Своевременно производится коррекция лечения

5) Решается вопрос о госпитализации

6) С учетом данных томографии планируется хирургическое лечение

7) Качественно проведенное томографическое исследование с внутривенным контрастированием на до госпитальном этапе исключается повторное проведение в стационаре

Проблемы при планировании контрастных

исследований в амбулаторном центре

• Вопрос оплаты фондом ОМС услуг томографии с внутривенным контрастированием

• Непонятный юридический аспект • Длительный период обучения персонала работе на

компьютерном томографе • Низкий уровень подготовки персонала

рентгенологических кабинетов в вопросах внутривенного контрастирования при проведении компьютерной томографии

• Низкий уровень осведомленности врачей I,II уровня при назначении пациентам томографических исследований с применением контрастных средств

• Отсутствие знаний по оказанию первичной помощи пострадавшему при тяжелых состояниях

Контрастные исследования МСКТ

Этапы внедрения

1. Бюджетный курс компьютерная и магнитно –резонансная

томография РМАПО

2. Курс кадио-легочная реанимация «Медицинский симмуляционный

центр Боткинской больницы»

3. Аппликация компании производителя: использование компьютерного

томографа при внутривенном контрастировании (второй этап

обучения)

4. Аппликация по работе с автоматическим шприцом инжектором

5. Курсы повышения квалификации НПЦ Медицинской радиологии ДЗМ

6. Методическая работа заведующего отделением лучевой диагностики с

руководителями клинический подразделений, подготовка обучающих

материалов, нормативных документов, обходных листов

7. Расчет потребности учреждения в данных исследованиях,

формирование заявки на расходные материалы

8. Подготовка кабинета к проведению контрастных исследований:

аптечка, понятный алгоритм действий при возникновении

нежелательных реакции на препарат

Анатомические области

исследуемые методом контрастной компьютерной

томографии в ГБУЗ «ГП2 ДЗМ»

1. головной мозг

2. органы грудной клетки

3. брюшная полость

4. малый таз

5. костно-суставная система

6. мягкие ткани

7. сосудистая анатомия

1. На диагностические исследования КТ (МРТ) направляются лица, застрахованные по ОМС, нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении КТ (МРТ) при оказании им первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

2.Отбор и направление пациентов утверждается Врачебной комиссией (ВК) медицинской организации на основании следующих документов: - заключение лечащего врача; - результаты предварительных исследований. -добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство

3.Направление должно быть заверено печатью медицинской организации, и содержать обоснование необходимости проведения исследований К направлению прикладывается выписка из амбулаторной карты больного.

4. На момент проведения исследования пациент должен иметь при себе следующие документы: - паспорт; -полис обязательного медицинского страхования

5. После проведения исследования пациенту выдается на руки заключение о результатах КТ (МРТ) на бумажном (или электронном) носителе. При выявлении патологии CD, DVD диск. Снимок выдается исключительно по запросу заинтересованного врача.

6. Основаниями для отказа в проведении КТ (МРТ) являются: - непредставление в полном объеме информации, предусмотренной направлением; - наличие абсолютных (относительных) противопоказаний для проведения КТ (МРТ).

ПОРЯДОК

ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА КТ (МРТ)

В случае отказа в проведении исследования делается отметка в направлении с обоснованием

причины отказа, заверяется подписью врача, личной печатью врача и печатью медицинской

организации, проводящей КТ (МРТ).

Врачебная комиссия это особый орган, функционирующий на постоянной регулярной основе при каждой

медицинской организации в целях совершенствования организации оказания

медицинской помощи гражданам, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных

случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации

и др.

II уровень Врачебная комиссия

IIIуровень Зав. отделением лучевой

диагностики

I уровень

Структура направления Форма 057/у- 04

1. Номер страхового полиса

2. Код льготы

3. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения

5. Адрес постоянного места

жительства

6. Место работы, должность

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления

Обязательно:

• Наименование мед.

учреждения

• Номер страхового полиса

• Код по МКБ 10

• Подпись мед. работника

направившего больного

• Подпись заведующего

отделением

• Печать учреждения

Выписка из медицинской карты

амбулаторного больного

Ошибки врачей при направлении

на контрастные исследования

1) Отсутствие полного анамнеза пациента (полный или предварительный диагноз, выписки из истории болезни, амбулаторной карты и т.д.)

2) Отсутствие анализов (аллергопроба, биохимический анализ крови, ВИЧ, РВ, Гепатит)

3) Просьба отменить препараты (сердечные заболевания, высокое давление)

4) Просьба прийти натощак (легкий завтрак за 2 часа перед исследованием)

5) Отсутствие заключения эндокринолога (гормональная терапия, препараты йода)

6) «Cito» (это день в день)

7) Отсутствие согласия пациента на введение контрастного препарата на КТ

8) Анкета безопасности не соответствующая методу (вместо КТ анкета МРТ)

Обязанности врача, направляющего пациента на

рентгеноконтрастное исследование

1. Собрать анамнез с выявлением возможных факторов риска на

введение РКВ (особое внимание обратить на наличие в прошлом

аллергических реакций и нарушение функции почек).

2. При наличии факторов риска следует обсудить с рентгенологом

целесообразность его проведения и, по возможности, выбрать

альтернативный метод лучевого исследования, не связанный с

использованием РКВ.

3. Подготовить краткий эпикриз, оформить письменное направление

больного на исследование, указав цель исследования, и в

направлении отметить: "При целесообразности применить

внутрисосудистое контрастирование", "Противопоказаний к

введению РКВ нет".

4. Решить вопрос о назначении премедикации.

Разделение на группы риска (возможность выполнения контрастных исследований в ЛПУ с учетом данных анамнеза пациента)

I уровень

бес применения в/в

контрастирования

II уровень

с применением в/в

контрастирования

III уровень

с применением в/в

контрастирования

Стабильные

пациенты

Стабильные пациенты

• Отсутствие врожденных

аутоиммунных заболеваний

• Не отягощен аллергоанамнез

• Отсутствие тяжелой

аллергической реакции при

предыдущих исследованиях

• Хронические заболевания в

стадии ремиссии

• Отсутствие заболеваний

сердца

Пациенты высокой группы

риска

• Возрастной фактор

• Тяжелая форма

сахарного диабета

• Бронхиальная астма

• ВИЧ, РВ, Гепатит

• ХПН

• ХНЗЛ

• Пациенты с реакцией на

контрастное исследование в

анамнезе

• Заболевания сердца

Помощь врачу

1. Литературные источники

2. Современные методические рекомендации:

• НПЦ медицинской радиологии

• Рекомендации европейских обществ

3. Информирование сотрудников ЛПУ о новых стандартах работы в диагностическим изображением.

4. Разъяснение врачам I, II уровня в рамках еженедельных конференций основных показательней при назначении томографичеких исследований.

5. Постоянное обучение сотрудников, разбор клинических случаев, взаимодействие с клиническими подразделениями

6. Обходной лист пациента (подготовка к исследованию)

Индивидуальный подход к каждому

диагностическому случаю

1. Детальный анализ направления на исследование

2. При направление на контрастное исследование

• Анамнез пациента

• Факторы риска

• Личная встреча

3. Предупреждение пациента за неделю о предстоящем исследовании

4. Обратная связь со специалистом направившим на обследование для уточнение особенностей связанных с ведением пациента

5. Решение о целесообразности проведения томографического исследования. При необходимости замена, отказ

6. Выдача результатов пациенту на руки, ближнему родственнику, при выявлении патологии диск.

Формирование записи на исследование

Рентгенолаборант:

1. Первичный анализ поступивших направлений на томографию

2. Регистрация направлений в журнале

3. Выявление ошибок в направлении на томографию по пунктам

4. В случае возникновения вопросов, связанных с назначением

врача на исследование либо помарок в направлении,

докладывает руководителю отделения

5. Регистрация пациента на исследование в ЕМИАС, с учетом

временных критериев утвержденных в ДЗМ

6. Составление дефектной ведомости

7. Информирование пациента о особенностях проведения

рентгенологической процедуры

Обязанности рентгенолаборанта, медицинской

сестры

1. При отсутствии других организационных правил в учреждении выполнять венопункцию или катетеризацию вены

2. По указанию врача-рентгенолога вводить контрастный препарат.

3. Оказывать при необходимости первую медицинскую помощь

4. Знать порядок вызова реанимационной бригады. 5. Следить за укомплектованность шкафа неотложной

помощи лекарственными средствами и инструментами

Обязанности врача-рентгенолога

1. Должен иметь подготовку по оказанию неотложной помощи.

2. Изучить медицинскую документацию пациента. Убедиться в наличии направления от лечащего врача и отсутствии факторов риска.

3. Проинформировать больного о возможных осложнениях исследования и получить от него письменное согласие

4. Присутствовать при введении контрастного препарата и контролировать состояние больного.

5. В случае развития у пациента осложнений принять участие в проведении мероприятий по их купированию.

6. При возникновении осложнений внести в протокол исследования их описание и характер оказанной пациенту помощи.

Пациент №1. Пациент поступил с выраженным болевым синдромов п/кр отделе позвоночника. При проведении МРТ было выявлено дополнительное кистозно-солидное образование левой почки. Рекомендовано дообследование на МСКТ с внутривенным контрастированием. Образование подтверждено на МСКТ, с учетом данных томографии определена тактика ведения пациента.

Пациент №2 Мультифокальный атеросклероз артерий нижних конечностей. Решение об операции. При МСКТ признаки окклюзии бедренной артерии справа от уровня верхней трети, окклюзии подколенной артерии слева от уровня верхней трети. Кровоснабжение осуществляется по коллатеральному типу.

Пациент №3 Состояние после ортотопической трансплантации печени. По данным УЗИ - объем трансплантата печени, снижение кровотока в артериальном русле. По результатам томографии дополнительных образований трансплантата печени не выявлено, сосудистые анастомозы проходимы, без признаков стенозов.

Перспективы

• Доступ к данным томографии через ЕМИАС

• Интеграция с различными On-lain и IT- сервисами

• Долгосрочное хранения диагностической информации в ЕРИС

• Постоянный качественный и количественный аудит услуг

томографии

• Возможность отдаленных консультаций в сложных

диагностических случаях

• Внедрение стандартов при проведении томографических

исследований с учетом мировой практики

• Использование современных классификаций патологических

изменений

• Новые точки взаимодействия между клиническими

подразделениями, специалистами рентгенологических отделений

различных медицинских организаций

Выводы

• Выполнение контрастных исследований необходимо в условиях амбулаторного центра

• Нужно дифференцировать тяжесть состояние пациента, расставлять приоритеты

• При планировании контрастных исследований внимательно подходить к анамнезу пациента, снизив риск возникновения побочных реакции

• Методическое повышение квалификации сотрудников клинических и рентгенологических отделений плодотворно влияет на выбор метода, соответствующего диагностической задаче

• Внедрение современных электронных сервисов работы с медицинскими данными, результатами рентгенологических исследований выводит клинические процессы на более высокий уровень

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская поликлиника №2 Департамента здравоохранения города Москвы"

Компьютерная томография с

внутривенным

контрастированием в поликлинической практике

Уваров Константин Александрович Заведующий отделением лучевой диагностики, к.м.н.

Рекомендуемая литература • Алгоритмы лучевой диагностики в системе

обязательного медицинского страхования методические рекомендации под редакцией Т.Н. Трофимовой Санкт-Петербург 2015г

• Методические рекомендации при применении контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований

• Руководство Европейского Общества Урогенитальной Радиологии (ESUR) по Безопасности Контрастных Средств