CAS CLÍNIC Octavi Bassegoda Guardia

CAS CLÍNIC

•  Home de 69 anys •  MC: Sèpsia

•  ANTECEDENTS PERSONALS •  Barthel 100. Exfumador i exbevedor

•  FRCV: HTA, DM2, DLP •  IRC ESTADI III •  CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICA CHILD A •  CARDIOPATIA ISQUÈMICA. SCA el 2009 – stent DA + antiagregació •  BAV COMPLET – MARCAPASSOS VVI 2012 •  SÍNDROME MIELODISPLÀSICA multilínea amb anèmia refractària:

transfusions d’hematies i ferro periòdics. •  HIPERURICÈMIA, SAHOS

CAS CLÍNIC

  ANTECEDENTS QUIRÚRGICS   Traqueostomia en la juventut per quists en cordes vocals.   IQ hèrnia discal cervical fa 10 anys

  TRACTAMENT ACTUAL   Clopidogrel 75 mg/24h 1-0-0.   Carvedilol 12.5 mg/12h 1-0-1.   Olmesartan 40 mg/24h 1-0-0.   Manidipino 20 mg/24g 1-0-0.   Metformina 850 mg/12h 1-0-1.   Àcid fòlic 5 mg/24h 0-0-1.   Omeprazol 20 mg/24h 1-0-0.   Paracetamol 1g/12h 1-0-1.

MALALTIA ACTUAL

  Altre centre:

  DOLOR TORÀCIC – origen coronari i aòrtic descartats   Corba enzimàtica, angio TC, ETT negatius (IM i IT

lleugeres, HVE)

  Complicació durant l’ingrés   Febre 39ºC, calfreds, dispnea progressiva i dolor

epigàstric amb vegetatisme   Urocultius, hemocultius, inici ceftriaxona   Progressa: hipotensió, sepsi i IRCA

MALALTIA ACTUAL

UCI 5 dies d’ingrés. 1. SHOCK SÈPTIC + infiltrats pulmonars difusos (TC):

1.  Piperazilina-tazobactam + amikacina + vancomicina 2.  HC + MSSA Inici cloxacilina

2. Insuficiència respiratòria aguda: edema agut de pulmó. VMNI

3. Insuficiència renal crònica aguditzada prerrenal

4.  Flebitis en braç dret que evoluciona a tromboflebitis sèptica de vena cefàlica dreta (eco)

MALALTIA ACTUAL

Ingrés MI: 29 dies EXPLORACIÓ FÍSICA

•  HD estable, febricular, pàl·lid, IY+, crepitants lleus difusos.

•  Braç dret: flogosi +++ fins el colze, flictenes purulentes, cordó venós fins a l’aixella

A/S

•  Pancitopènia

•  RFA, creatinina en descens

MALALTIA ACTUAL

1.  Cloxacilina 12g/24h + Daptomicina 10mg/kg/24h + Rifampicina 600mg/24h

2.  Desbridament i cultiu de flictenes 3.  Estabilització cardiorespiratòria i renal

Diagnòstic ETT: Endocarditis mitral i del cable de marcapàs

normofuncionant amb IM moderada

MALALTIA ACTUAL

EVOLUCIÓ

-  HC de control i altres cultis negatius

-  Suport transfusional (4 HC)

-  Anticoagulació segons xifra plaquetària

-  Diarrea amb febre (disbacteriosi antibiòtica?) Meropenem 1g/8h + Metronidazol 500mg/8h

-  Intértrigo candidiàsica: fluconazol 100mg/24h

MALALTIA ACTUAL

-  ETT control: Empitjorament de vegetació mitral -  Dolor tipus anginós + EKG: fallada de captura

de espícula del marcapàs, dissociació AV

Endocarditis associada al sistema sanitari

Generalitats

•  Complicació d’una bacterièmia •  Incidència: 3-9 casos/100’000 persones/any •  Etiologia: 80% estafilococs i estreptococs •  Diagnòstic: criteris modificats de Duke 2000 •  Mal pronòstic, elevada mortalitat

•  Mortalitat intrahospitalària: 15-22% global •  <10% si estreptococs orals sobre vàlvules natives •  >40% si S.aureus sobre pròtesi valvular

•  Tractament: ATB perllongat +/- cirurgia Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.

Fisiopatologia

Evolució de la mortalitat

100% Era pre antibiòtica

•  Penicilina •  50% ••

1944 •  Cirurgia

cardiaca •  25%

•

•1960

Microbiologia/etiologia

Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473

Diagnòstic

HEMOCULTIUS POSITIUS

(PLAUSIBLES)

VEGETACIÓ (ETT/ETE)

ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

Tractament

+ + +

Tractament: generalitats

MOTIU FISIOPATOLÒGIC IMPLICACIONS TERAPÈUTIQUES

Baixa càrrega leucocitària Antibiòtics BACTERICIDES

Alta càrrega bacteriana i absència de vasos sanguinis

Altes dosis d’antibiòtics

Microorganismes latents Teràpia perllongada (4-6 setmanes)

Risc de complicacions locals supurades (S.aureus) i metastàsis sèptiques

Tractament precoç, ràpidament bactericida i combinacions sinèrgiques

Tractament empíric a Espanya

1. VÀLVULA NATIVA   POBLACIÓ GENERAL

  >30 dies: Ampicil·lina + Gentamicina   <30 dies: = + Cloxacilina

  RISC MRSA (ADVP, cures sanitàries) o ECN (pròtesi)   Daptomicina + Cloxacilina

2. VÀLVULA PROTÈSICA   < 1 any: Vancomicina + Gentamicina + beta-lactàmic

actiu contra P.aeruginosa   > 1 any: risc ECN

3. NOSOCOMIAL   Vancomicina + Gentamicina + beta-lactàmic

Endocarditis associada al sistema sanitari

  > 30% de les EI en països desenvolupats   Nosocomial (20-50%), no nosocomial (50-80%)   S. aureus (50%)

  Major mortalitat: patogen, comorbilitats, major edat

30% MRSA!

Bacterièmia persistent DM, ID crònica, catéter

Endocarditis associada al sistema sanitari

EI “clàssica”

Pacients més joves

Malaltia reumàtica cardiaca

Associació amb cures dentals

Malaltia subaguda Febre d’origen desconegut

Estreptococs orals

Prevenció antibiòtica en manipulacions dentals, gastrointestinals i genitourinàries

Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.

EI “clàssica” EI associada al sistema sanitari

Pacients més joves Població envellida i amb comorbilitats

Malaltia reumàtica cardiaca

•  Degeneració valvular mitral i aòrtica •  Vàlvules protèsiques o dispositius

intracardiacs •  Vàlvules sanes

Associació amb cures dentals Associació amb sistema sanitari

Malaltia subaguda Febre d’origen desconegut

Malaltia aguda

Estreptococs orals S.aureus

Prevenció antibiòtica en manipulacions dentals, gastrointestinals i genitourinàries

Prevenció de la bacterièmia associada al sistema sanitari

Endocarditis associada al sistema sanitari

  Origen de la bacterièmia:  40-50% catéter intravascular  Catéter venós perifèric

 Hemodiàlisi  Procediments genitourinaris i gastrointestinals

Benito N, Pericas JM, Gurguí M. et al. Health Care-Associated Infective Endocarditis: a Growing Entity that Can Be Prevented. Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.

Perspectives sobre la mortalitat

A favor En contra

Para ayudar, o por lo menos no hacer daño.

Corpus hippocraticum. Epidemias. Libro I, Sección II

Prevenció de la infecció associada a catéter

  Higiene manual: sabó antisèptic o gels amb alcohol

  Guants nets (no estèrils)

  Desinfecció de la pell amb clorhexidina 2%, deixar eixugar a l’aire.

  Inserció preferent en extremitats superiors, evitar inserció femoral

  Retirar catéter: signes flogòtics, a les 48 hores que es deixi d’utilitzar, cada 4 dies sistemàticament.

  NO utilitzar solucions antibiòtiques locals sobre la zona d’inserció O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of

intravascular catheter-related infections. CDC. Massachusetts. 2011.

Prevenció

Bibliografia

  Benito N, Pericas JM, Gurguí M. et al. Health Care-Associated Infective Endocarditis: a Growing Entity that Can Be Prevented. Curr Infect Dis Rep (2014) 16:439.

  Fowler VG, Miro JM, Cabell CH, et al. Staphylococcus aureus Endocarditis. A consequence of Medical Progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.

  Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. The International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473.

  Band JD, Gaynes R. Prevention of intravascular catheter-related infections. Uptodate. Darrera visita 6/4/15.

  Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections. Gaynes R, Band JD. Uptodate. Darrera visita 6/4/15.

  Diagnosis of intravascular catheter-related infections. Band JD. Uptodate. Darrera visita 6/4/15.

  Sexton DJ. Epidemiology, risk factors and microbiology of infective endocarditis. Uptodate. Darrera visita 7/4/15.

  O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC. Massachusetts. 2011.