Nuria Carballo Martínez Marta de Antonio Cuscó · Dislipemia. CAS CLÍNIC ANAMNESIS: Home de 87...

Nuria Carballo MartínezMarta de Antonio CuscóServei de FarmàciaHospital del Mar

Cas Clínic de GeriatriaPrescripció inapropiada de medicaments enpacients ancians

PER QUÈ?

- Increment exponencial de l’ esperança de vida

- 17,5% de la població espanyola és major de 65 anys

- L’ any 2049 representaran el 31,9% de la població total

- Població complexa, heterogènia, pluripatològica i polimedicada

- No inclosos en assaigs clínics

- Major taxa de prescripció per càpita

Abellán García, , et al Informes Portal Mayores, 2012 nº 131Hanlon JT, et al. (1997) J Am Geriatr Soc 45: 945–948

O'Mahony D, Gallagher PF. Age Ageing. 2008 Mar;37(2):138-41

POLÍTIQUES

ACCÉS

PRESCRIPCIONS

PPI20,5-25,6%

RAM/ interaccions(>35% prevenibles)

RAM/interaccions:95% previsibles28% evitables

33% pacients:1 efecte advers/any

CONSEQÜÈNCIES

Morbi-mortalitat

Impacte Econòmic

Abellán García, , et al Informes Portal Mayores, 2012 nº 131Hanlon JT, et al. (1997) J Am Geriatr Soc 45: 945–948

O'Mahony D, Gallagher PF. Age Ageing. 2008 Mar;37(2):138-41

PER QUÈ?

Dislipemia

CAS CLÍNIC

ANAMNESIS: Home de 87 anys. 80kg, 159cm (31.7 kg/m2)No refereix AMC.Exfumador des de fa 15 anys, índex acumulat 40 paquets/any des de 2001.No hàbits tòxics en l’ actualitat.Viu sol, necessita ajuda per les ABVD (suport familiar del fill). Deambulació inestable.

• Diltiazem 60 mg/24h HTA• Diltiazem 60 mg/24h • Rivaroxaban 10 mg/24h ACxFA crònica

• Omeprazol 20mg/24hEsofagitis

• Bromur de tiotropi 1apl/24h• Budesonida 50mg 2inh/24h

Bronquitis crònica sense filiació

• Lovastatina 40mg/24h Dislipemia

Dislipemia

CAS CLÍNIC


ANTECEDENTS i MEDICACIÓ HABITUAL:

• Diltiazem 60 mg/24h HTA• Diltiazem 60 mg/24h • Rivaroxaban 10 mg/24h ACxFA crònica





Dislipemia

CAS CLÍNIC



• Diltiazem 60 mg/24h HTA

• Rivaroxaban 10 mg/24h ACxFA crònica





Dislipemia

CAS CLÍNIC









Episodi 2007

Dislipemia

CAS CLÍNIC









Episodi 2007

Ingrés 2016 per descompensació

Dislipemia

CAS CLÍNIC







Episodi 2007


• Bromur de tiotropi 18mcg• Budesonida 50mg 2 inh/24h


1inh/24h

Dislipemia

CAS CLÍNIC






• Lovastatina 40mg/24h Dislipèmia

Episodi 2007




1inh/24h

Dislipemia

CAS CLÍNIC





• Omeprazol 20mg/24hEsofagitis Episodi 2007




1inh/24h

• Lovastatina 40mg/24h Dislipèmia

CAS CLÍNIC

AIT

Demència vascular

Trastorn de la marxa

DMAE

Poliartropatia degenerativa

PTGE

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

2006 clínica de desconnexió del medi i afàsia2007 Colesterol sèric 246 mg/dL2010 monoparèsia EESS dreta-Eco doppler TSA: estenosi lleugera caròtida interna dreta

CAS CLÍNIC

• Rivaroxaban 10 mg/24h AIT

Demència vascular


DMAE


PTGE

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


PTGE

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

Caigudes de repeticióTC cerebral 2011: leucoaraiosis, isquèmia hipòxica de petit vas

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


PTGE

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


PTGE

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

Gonartrosis severa grau III-IVArtrosis tibio-astragalinaPortador PTGE

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


Neoplàsia vesical

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

• Paracetamol 1g/8h (si cal)

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


Neoplàsia vesical

Neoplasiavesical

RTU

Incontinència

2008 RTU2009 última citoscòpia normal amb 3 citologies d’ orina negatives + eco reno-vesical normalAltat d’ Urologia


CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


Neoplàsia vesical

• Tolterodina 4mg/24hIncontinència Urinària

Deteriormentcognitiu

Incontinència


CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


Neoplàsia vesical

• Tolterodina 4mg/24hIncontinència UrinàriaDeterior Cognitiu

Incontinència

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


Neoplàsia vesical


Incontinència • Bromur de tiotropi 18mcg• Budesonida 50mg 2 inh/24hVacunació

CAS CLÍNIC


Demència vascular


DMAE


Neoplàsia vesical


Incontinència • Vacuna antigripal 26/10/2016• No vacuna pneumococVacunació

CAS CLÍNIC

MOTIU D’ INGRÈS : -Derivat d’ atenció continuada després de ser trobat al terra a la nit conscient amb clínica dispnea de 24-48h d’ evolució.-Augment d’ expectoració i tos-Autoescolta de silibancies

CAS CLÍNIC

EXPLORACIÓ CLÍNICA : -BEG-Glasgow 15, I.Barthel 63, Lawton 0-Conscient i orientat en espai i persona, desorientat en temps-Incontinent urinari, continent fecal-No clínica distèrmica-No ortopnea, no DPN-No dolor toràcic ni palpitacions-Eupneic, sense necessitat de ventimask

-Constants: TA: 105/55 mmHg, FC 84 bpm, FR 20 rpm, Tª ax 36ºC, Sat O2 95% a l’ aire

-AR: hipofonesis generalitzada amb silibants inspiratoris de predomini de base i camps anteriors.

CAS CLÍNIC

ANALÍTICA BASAL:

CAS CLÍNIC

ANALÍTICA BASAL:

Aclariment de creatinina per Sanaka

Homes ClCr = (19Alb + 32)BW/(100 x SCr) Dones ClCr = (13Alb + 29)BW/(100 x SCr)

- Edat: 60 - 92 anys- Masa corporal 24-61 kg

CAS CLÍNIC

ANALÍTICA BASAL:

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CAS CLÍNIC

• 1. Agudització de MPOC no filiada• 2.Infecció bronquial• 3.Trastorn de la marxa• 4.Demència vascular• 5.Dèficit d’ àcid fòlic

OrientacióDiagnòstica

CAS CLÍNIC

IDENTIFICACIÓ PPI

IDENTIFICACIO PPI

EDAT

FISIOPATOLÒGICS FARMACOCINÈTICA

FARMACODINÀMICA

COMMORBILITATS SOCIALS

IDENTIFICACIÓ PPI

UNIVERSALINDIVIDUAL

Gallo C et al. Actualización en la Práctica Ambulatoria (2015) volumen 18 nro.4Eva Delgado Silveira et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-9Escuela Andaluza de Salud Pública. Año 2012, Volumen 28 nº 1

IDENTIFICACIÓ PPI

• INFARTO MIOCARDIO

IDENTIFICACIÓ

BEERS PRISCUS MAI IPET ACOVESTOPPSTART

IDENTIFICACIÓ PPI


• INFARTO MIOCARDIO

IDENTIFICACIÓ

BEERS PRISCUS MAI IPET ACOVESTOPPSTART

BEERS STOPP/START

IDENTIFICACIÓ PPI


Beers STOPP/START

IDENTIFICACIÓ PPI

Gallo C et al. Actualización en la Práctica Ambulatoria (2015) volumen 18 nro.4Eva Delgado Silveira et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-9Escuela Andaluza de Salud Pública. Año 2012, Volumen 28 nº 1Mariana Blanco Uhlenhaut et al. Consult Pharm 2009; 24 (5):366-70

Beers STOPP/START-Creats EEUU a l’ any 1991

-30 fàrmacs

-Addició de diagnòstics

-1997 inclouen pacients de la comunitat

-Última actualització 2015

-PPI: 14%comunitat i 40.3% residències

IDENTIFICACIÓ PPI



-30 fàrmacs





-Controvertits a Europa (50% no inclosos)

-PPI no mencionats

-Alguns no completament contraindicats

-Presentació desordenada

-No inclouen: interaccions, duplicitat ni omissió

IDENTIFICACIÓ PPI


IDENTIFICACIÓ PPI

J. Pastor Cano et al. An. Sist. Sanit. Navar. 2015, Vol. 38, Nº 3


-30 fàrmacs






-PPI no mencionats




- Creats a Irlanda l’ any 2006

-Assumits per l’ European Union Geriatric Society

-Validat per especialistes

-Organitzats per sistemes fisiològics (5 minuts)

-Recullen errors comuns, omissió

-Fàcil de relacionar amb principis actius

-dos escensaris: parar (65) i iniciar (22)

-58% dels pacients presenten omissions

IDENTIFICACIÓ PPI



-30 fàrmacs






-PPI no mencionats




- Creats a Irlanda l’ any 2006

-Assumits per l’ European Union Geriatric Society

-Validat per especialistes

-Organitzats per sistemes fisiològics (5 minuts)

-Recullen errors comuns, omissió

-Fàcil de relacionar amb principis actius

-dos escensaris: parar (65) i iniciar (22)

-58% dels pacients presenten omissions

Estudi comparatiu:715 pacients, mitja de 6 fàrmacs/pacientPPI: 25% BEERS vs 35% STOPP/START

IDENTIFICACIÓ PPI


IDENTIFICACIÓ PPI

Gallo C et al. Actualización en la Práctica Ambulatoria (2015) volumen 18 nro.4Eva Delgado Silveira et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-9

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• DILTIAZEM:•En IC grau III o IV de la NYHA (empitjorament)•Combinats amb beta-bloquejants (risc de bloqueig cardíac)

STOPP

START

Butt DA et al Arch intern Med 2012; 172: 1739-1744

Risc de patir caiguda a l’ iniciar tractament antihipertensiuTasa d’ incidència 1.43; 95% CI, 1.19-1.72

Augment del 43% del risc en els primers 45 dies de tractament antihipertensiu

Información Farmacoterapéutica de la Comarca, Osakidetza, Vol 23 nº 2 (2015)

REVISIÓ MEDICACIÓ


STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

BEERS• DILTIAZEM:•Evitar en fallada cardíaca (retenció de líquids, empitjorament)


STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• FG<15 ml/min (risc de sagnat)STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

• FG<15 ml/min (risc de sagnat)STOPP

START

BEERS• FG= 30-50ml/min reduir dosi

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

BEERS• Risc Clostridium difficile• Risc fractures• Retirar en tractaments > 8 setmanes

Anàlisis de 9 mesos pre-implementació i 12 mesos post-implementació d’una guia dedesprecripció d’ IBPs en una residència d’ Ontario (Canadà)

*Disminució no significativa (la major part en els 6 mesos després implementació)8,7 prescripcions menys (95% CI -22,0 fins 4,6; p=0,19).

*Disminució dels costos d’ IBPs per residentreducció de 0,16 dólars canadencs/mes (95% CI -0,29 fins -0,03; p=0,019

Thompson W et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Jul 1;17(7):673

Thompson W et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Jul 1;17(7):673

REVISIÓ MEDICACIÓ


REVISIÓ MEDICACIÓ


• BRONCODILATADORS ANTIMUSCARÍNICS:

• Glaucoma d’ angle obert (exacerbacions, retenció urinària)

STOPP

START • BRONCODILATADORS ANTIMUSCARÍNICS:

• Asma moderada o MPOC lleu

REVISIÓ MEDICACIÓ


• BRONCODILATADORS ANTIMUSCARÍNICS:

• Glaucoma d’ angle obert (exacerbacions, retenció urinària)

STOPP

START • BRONCODILATADORS ANTIMUSCARÍNICS:

• Asma moderada o MPOC lleu

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ


• CORTICOIDS INHALATS:• Asma o MPOC moderada si

FEVI<50%

STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ


• CORTICOIDS INHALATS:• Asma o MPOC moderada si

FEVI<50%

STOPP

START

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Malaltia vascular coronària, cerebral o perifèrica, excepte si situació final de vida o >85 anys

STOPP

START

ESTUDI ESTATINA Rang edat (anys)

AFCAPS Lovastatina 65-75

CARDS 2004 Atorvastatina 65-76

JUPITER Rosuvastatina 70-97

MIRACL Atorvastatina >65

PROSPER Pravastatina 70-82

FONT RESULTATS

2013 ACC/AHABeneficis de l’ ús d’ estatines al 1-2 anys de tractament

No beneficis en pacients amb esperança de vida < 2 anys

Saverese G et al J Am CollCardiol 2013; 62 2090-9

>65 anys amb alt risc CV, sense patologia CV establerta, les estatines redueixen significativament l’ incidència d’ IM i ACV,IM reducció 39.4% RR: 0.60 ; 95%CI 0.34-0.847; p=0.003ACV reducció 23.8% RR:0.762; 95%CI 0.626-0.926; P=0.006

Però no perllonguen la supervivència a curt plaçMort CV: RR:0.907; 95%CI 0.686-1.199; p=0.493Totes causes de mort: RR: 0.941; 95%CI 0.856-1.035

Schatz IJ et al Lancet 2001 Aug 4; 358(9279): 351-5

Relació inversa entre colesterol total i mortalitat en > de 80 anysRR 0.72; IC95% 0.65-0.80

Reduir el colesterol en aquest grup seria perjudicial

King D et al. Pharmacotherapy2003;Dec ;23 (12 )1663 -17

Empitjorament cognitu per atorvastatina i simavastatina

Wagstaff LR et al. Pharmacotherapy 2003; Jul 23 (7 )873 -880

Pèrdua de memòria per estatines en 60 casos

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Malaltia vascular coronària, cerebral o perifèrica, excepte si situació final de vida o >85 anys

STOPP

START

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Malaltia coronària cerebral: antiagregants (clopidrogrel, prasugrel, AAS, ticagrelor), antiagregant/anticoagulant, estatines

STOPP

START

• FG<15 ml/min (risc de sagnat)

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Malaltia coronària cerebral: antiagregants (clopidrogrel, prasugrel, AAS, ticagrelor), antiagregant/anticoagulant, estatines

STOPP

START

• FG<15 ml/min (risc de sagnat)

BEERS• FG= 30-50ml/min reduir dosi

REVISIÓ MEDICACIÓ

DEMÈNCIA

Isabel Fort. Rev Mult Gerontol 2004;14(1):34-46

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Antidepressius tricíclics en presència de demència• Antipsicòtics en demència de cossos de Lewy• Anticolinèrgics/antimuscarínics (augment risc d’ ictus)• Neurolèptics (hipnòtics) (confusió, hipotensió,

extrapiramidals)

STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ


RpEVISIÓ MEDICACIÓ


REVISIÓ MEDICACIÓ

Enrico Mossello et al. JAMA Intern Med. 2015;175(4):578-585.

REVISIÓ MEDICACIÓ


extrapiramidals)

STOPP

START• Alzheimer lleu-moderat/ demència cossos de Lewy:

inhibidors d’ acetilcolinesterasa (donezepil, rivastigmina,galantamina)

DEMÈNCIA VASCULAR

FONT RESULTATS

Erkinjuntti T et al. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1283-90.

Les activitats de la vida diària i cognitives es veuen millorades amb galantamina vsplacebo en demència vascular (p=0.002 and p=0.016, respectivament).

Wilkinson D et al. Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86.

Donezepil millora l’ estat cognitiu Donepezil 5 mg: -1.65 (p = 0.003) Donezepil10 mg, -2.09 (p = 0.0002)

Rita Moretti et al. Journal of the NeurologicalSciences 2002;203-204:141-6.

Als 22 mesos de tractament amb rivastigmina es va observar millores cognitives vsaspirina (p<0.05)

REVISIÓ MEDICACIÓ


extrapiramidals)

STOPP

START• Alzheimer lleu-moderat/ demència cossos de Lewy:

inhibidors d’ acetilcolinesterasa (donezepil, rivastigmina,galantamina)

REVISIÓ MEDICACIÓ

BEERS• Evitar: antipsicòtics, anticolinèrgics,

benzodiazepines, H2-antagonistes, hipnòtics, zolpidem, zaleplon

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Neurolèptics

REVISIÓ MEDICACIÓ

STOPP

START

• Neurolèptics

REVISIÓ MEDICACIÓ

STOPP

START

• Neurolèptics

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

STOPP

START

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• AINEs >3 mesos pel tractament simptomàtic i no s’ ha intentat paracetamol

• Corticoides com monoteràpia > 3 mesos

STOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

• AINEs >3 mesos pel tractament simptomàtic i no s’ ha intentat paracetamol

• Corticoides com monoteràpia > 3 mesos

STOPP

START

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

STOPP

START

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Diürètics de la nansa per hipertensió en incontinènciaSTOPP

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Diürètics de la nansa per hipertensió en incontinènciaSTOPP

START

BEERS

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Vacuna trivalent anual contra la grip

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Vacuna antipneumocòccica cada 5 anys

START

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

Programa de vacunacions 2014, Agència de Salut Pública de Catalunya

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Suplements en pacients que no surten de casa, cauen, o presenten osteopènia

START

VITAMINA D

EXPOSICIÓ SOLAR• Estacions, clima, latitud • Pigmentació

MALABSORCIÓ • Celíacs, malaltia inflamatòria intestinal• Insuficiència renal i hepàtica

FÀRMACS• Rifampicina, antiepilèptics, antiretrovirals• Orlistat, colestiramina

POBLACIONS• Lactància materna• Ancians

Información Farmacoterapéutica de la Comarca, Osakidetza, Vol 20 , nº 2 (2012)

POBLACIÓ DE RISC

VITAMINA D


FONT RESULTATSTang BM et al. Lancet 2007; 370: 657-66

Reducció del 12% de les fractures en els pacients tractats amb vitamina DRR 0·88, 95% CI 0·83–0·95; p=0·0004

Bischoff-Ferrari HA et al. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-61

Reducció de les fractures no vertebrals en pacients amb profilaxis amb vitamina DRR 0.86 (95% CI, 0.77-0.96)

L’ augment de la dosi de vitamina D està relacionat amb la reducció de les fractures

Bolland MJ et al. BMJ. 2016 Jun 1;353:i3005

No efecte de la vitamina D (amb o sense suplements) caigudesRR 0.98, 95% CI 0.94 -1.02; P=0.25

VITAMINA i

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Suplements en pacients que no surten de casa, cauen, o presenten osteopènia

START


REVISIÓ MEDICACIÓ

R. de Paz et al. Nutr Hosp. 2006;21(1):113-9

REVISIÓ MEDICACIÓ

• Suplements d’ àcid fòlic en pacients tractats amb metotrexat

START

R. de Paz et al. Nutr Hosp. 2006;21(1):113-9

BALANÇ DE LA REVISIÓ

STOPP/START

9 Criteris

5 STOPP4 START

BEERS

4 Criteris

Nuria Carballo Martínez Marta de Antonio Cuscó · Dislipemia. CAS CLÍNIC ANAMNESIS: Home de 87...

Documents

Transcript of Nuria Carballo Martínez Marta de Antonio Cuscó · Dislipemia. CAS CLÍNIC ANAMNESIS: Home de 87...