OBSTRUCTIVE JAUNDICE EXTRAHEPATIC

Oleh : BERLY

PENDAHULUAN Ikterus merupakan perubahan warna

kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah

Ikterus harus dibedakan dengan kolestasis, dimana biasanya kolestasis disertai dengan ikterus. Kolestasis sendiri adalah hambatan aliran empedu normal untuk mencapai duodenum atau yang disebut dengan jaundice obstruktif

Ikterus harus dibedakan dari karotenemia yaitu warna kulit kekuningan yang disebabkan asupan berlebihan buah-buahan berwarna kuning yang mengandung pigmen lipokrom, misalnya wortel, papaya, dan jeruk

Bilirubin Metabolism Fase prahepatik :

Bilirubin formation

Transport of bilirubin in plasma Fase intrapehatic: Hepatic

bilirubin transport Hepatic uptake Conjugation

Fase pascahepatik: Biliary

excretion

Enterohepatic circulation

PEMBAGIAN IKTERUS MENURUT PENYEBABNYA

Ikterus prahepatik : akibat bahan pembentuk bilirubin yang berlebihan

Ikterus hepatic : gangguan uptake bilirubin, sindrom gilbert, obat-obatan,gangguan konjugasi, sindrom crigler-najjar, gangguan transport (hepatitis, sirosis, obat-obatan), gangguan ekskresi (sindrom dubin Johnson, sindrom Rotor, benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis, Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis.

Ikterus Kolestatik :hambatan pada duktuli: genetic, sirosis bilier primer; Hambatan pada saluran empedu: batu empedu, tumor pancreas, dan tumor ampula vateri.

OBSTRUCTIVE JAUNDICE EKSTRAHEPATIC

CLINICAL PRESENTATION

sklera ikterik Dark urine Cutaneous jaundice Severe pruritus Xanthoma

COLELITIASIS / BATU EMPEDU

Batu empedu lebih banyak ditemukan pada

wanita dan makin bertambah dengan meningkatnya usia, prevalensi batu

empedu bervariasi secara luas diberbagai Negara

dan diantara kelompok-kelompok etnik yang berbeda pada satu Negara

FAKTOR RESIKO

LOKASI BATU EMPEDU

KOLEDOKOLITIASIS (BATU SALURAN EMPEDU)

Berjalannya batu empedu dari ke dalam CBD terjadi pada 10-15% pasien dengan batu empedu. Kebanyakan dari batu tersebut adalah batu kolesterol yang berasal dari kantung empedu.

Batu yang berasal dari duktus biliaris biasanya adalah batu pigmen, kecuali pada pasien dengan defect pada gen ABCB4 dimana menyebabkan terbentuknya batu kolesterol di duktus biliaris akibat adanya sekresi fosfolipid.

Mirrizi syndrome

PEMERIKSAAN

USGUSG merupakan pemeriksaan method of choice untuk mendiagnosis batu empedu. USG dilakukan di kuadran kanan atas dan memiliki sensitivitas 95% untuk mendeteksi batu empedu dengan diameter 1,5 mm atau lebih

Computed tomography (CT) Penggunaan CT scan biasnaya berguna untuk mendeteksi batu empedu, terutama yang telah mengalami kalsifikasi, namun pemeriksaan ini lebih mahal dan memiliki paparan yang tinggi terhadap radiasi.

Magnetic resonance imaging (MRI) and cholangiopancreatography (MRCP)Pemeriksaan ini berguna untuk mendapatkan visualisasi pada duktus pankreatikus dan duktus biliaris.

ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY(ERCP)

ERCP kurang berguna untuk mendeteksi batu di kantung empedu, namun merupakan suatu method of choice untuk mendeteksi batu di saluran empedu. Tidak seperti MRI, ERCP memiliki nilai diagnostic dan terapeutik untuk mendapatkan visualisasi dan ekstraksi dari batu saluran empedu.

ENDOSCOPIC ULTRASOUND

PTC

Percutaneous Transhepatic Cholangiography biasanya dilakukan jika ERCP dan MRCP tidak dapat dilakukan atau gagal. Selain untuk diagnosis dapat dilanjutkan sebagai drainase eksterna yaitu PTBD (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage)

KOLESISTITIS AKUT

(1) inflamasi mekanik tekanan intraluminal ↑ dan distensi sehingga terjadi iskemia dari mukosa dan dinding kantung empedu (2) Inflamasi kemis yang disebabkan oleh pelepasan lysolecithin (akibat aktivase phospolipase pada lecithin di cairan empedu) dan factor local lainnya (3) inflamasi bacterial, dimana berperan pada 50-80% pasien dengan kolesistitis akut. Organisme yang paling sering menyebabkan hal tersebut yang berhasil diisolasi pada kultur cairan empedu antara lain Eschericia coli, Klebsiella spp, Streptococcus spp, dan Clostridium spp

KELAINAN KONGENITAL

Atresia Bilier dan Hypoplasia. Gambaran klinis dari atresia bilier dan hypoplasia ini adalah timbulnya jaundice obstruktif pada awal bulan kehidupan seseorang, dengan faeces yang pucat.

Choledocal Cyst. Dilatasi duktus sistikus kongenital

Congenital Biliary Ectasia. Dilatasi dari duktus intrahepatic disertai radikula mayor intrahepatic (Caroli’s disease), inter dan intralobular duktus (Congenital Hepatic Fibrosis) atau keduanya.

KOLANGITIS SKLEROSING PRIMER (PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS)

Suatu peradangan kronik saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik yang ditandai dengan fibrosis, striktur, dan obliterasi saluran empedu.

.Pada penderita penyakit ini ditemukan factor imunologis yaitu dijumpai beberapa antibody pada penderita yaitu ANCA, ANA, dan diduga terdapat peranan HLA.

CARCINOMA AMPULA VATER Carcinoma dari ampula Vater ,

merupakan tumor malignant yang jarang, berasal dari 2 cm bagian distal akhir dari CBD, dimana ia akan melewati dinding duodenum dan ampula papil.

TUMOR KANTUNG EMPEDU (CARCINOMA OF THE GALLBLADER)

Carcinoma kantung empedu merupakan neoplasma yang jarang, muncul pada pasien tua. Pada 70% kasus berhubungan dengan batu empedu, dan resiko tersebut berhubungan dengan lamanya batu empedu tersebut berada.

TUMOR SALURAN EMPEDU (TUMOR OF THE BILE DUCT)

Pada tumor duktus bilier primer tidak berhubungan dengan riwayat kolelitiasis dan angka kejadian pada wanita dibanding laki-laki sama. Kebanyakan tumor ini berupa adenokarsinoma

TUMOR USUS HALUS

Benign : polip adematosa ataupun villous. Selain itu juga terdapat Polypoid hamartoma yang bersifat soliter. Pada polip jenis ini jarang menimbulkan keganasan.

Familial adenomatous polyposis yang ditandai dengan polip intestinal dan colon yang multiplekecenderungan untuk menjadi ganas.

Malignant : - Adenocarcinoma - Gastrointestinal Stromal Tumor. Tumor

yang berasal dari jaringan mesenkim, 15% penyebab keganasan di usus halus.

TUMOR PANKREAS

kanker yang paling sering nomer dua dalam keganasan gastrointestinal dan penyebab keempat dalam kematian yang terkait kanker. Rate 5 – years survival nya kurang dari 4%.

Penyakit ini lebih sering muncul pada laki-laki dibanding wanita

jarang timbul sebelum usia 45 tahun, namun insidennya meningkat setelah usia 70 tahun.

Asal: sel acinar, sel ductal, dan sel endokrin. Kebanyakan tumor (90%) berasal dari sel ductal caput pancreas.

GAMBARAN KLINIS TUMOR PANKREAS

TRAUMA

Timbulnya strikur pada duktus biiliaris ekstrahepatik disebabkan oleh trauma bedah yang terjadi pada 1 dari 500 cholecystotomies. Striktur dapat muncul dengan kebocoran bilirubin atau pembentukan abses setelah operasi atau dengan obstruksi bilier atau kolangitis sampai dua tahun sejak trauma.

TATALAKSANA

Tindakan Umum Tirah baring, pemberian cairan

intravena, diet ringan tanpa lemak dan menghilangkan nyeri dengan obat analgetik.

Antibiotika Diberikan antibiotic untuk mengobati

septicemia dan mencegah peritonitis dan empiema.

TERAPI NON BEDAH

Litolisis dengan asam empedu peroral AKDK (Asam Kenodeoksikolat) dan AUDK (asam

ursodeoksikolat) untuk pelarutan batu empedu ESWL (Extracorporal Shock Wave Lithotrypsi)

Metode ini mengkombinasikan dua cara yakni terapi oral asam empedu dan fragmentasi batu empedu. Dengan ESWL akan menghasilkan gelombang dengan amplitude tinggi dan menghasilkan fragmen-fragmen batu kecil <3 mm sehingga dapat melalui duktus sistikus dan suktus koledokus dan dibuang ke duodenum.

TERAPI BEDAH

Dilakukan drainase dengan meletakan T-Tube di duktus koledokus atau kolesistostomi.

PERCUTANEOUS THERAPY

Bisa dilakukan pada pasien dengan high – risk dimana jika dilakukan tindakan bedah yang invasif berhubungan dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Percutaneous cholecystolithotomy involves puncturing the gallbladder, dilating the tract, and removing any gallstones with a cholecystoscope

Percutaneous cholecystolithotripsy refers to the disintegration of gallstones too large to remove using one of three devices: ultrasonic lithotriptor, electrohydraulic lithotriptor, and YAG laser

Percutaneous cholecystolithotripsy

Percutaneous cholecystolithotomy

Bedah Biliodigestivetumor tidak dapat direseksi atau pada batu dengan duktus koledokus yang fibrotic, pasase ke distal tidak lancar,. Yang sering dilakukan adalah Roux-en-Y koledoko jejunostomi.

WHIPPLE PROCEDURE

Prosedur ini digunakan pada pasien yang sebelumnya gagal dalam prosedur drainase, pasien dengan pseudokista multiple di pankreas, adanya obstruksi bilier dengan fibrosis atau dengan pseudocyst multiple. Pancraticduodenectomy ini melibatkan pengakatan kepala pankreas, duodenum, kandung empedu, CBD distal dan antrum gaster.

TERIMA KASIH