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| revista médico-legal |

rML año xv nº2,2009 20artícuLo inveStigación

OvACE

Eobstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (ovaCe)

resumenEste artículo explica cómo se presenta la obstruc-

ción de la vía aérea completa e incompleta y ofrece una guía detallada para la maniobra de Heimlich en posición de pie. Igualmente, detalla el manejo que debería realizarse en caso de que se presente un episodio de atoramiento en niños o lactantes. Por último, indica cuáles son las figuras públicas del cine y la televisión que han salvado su vida gracias a una oportuna maniobra de Heimlich y las escenas más memorables del cine en las cuales se han reali-zado este tipo de maniobras.

SummaryThis article explain us the obstruction of the air

way and it offers a practical guide about how to per-form the Heimlich Maneuver in adults and children. Finally, it presents a list of Hollywood stars who save their life trough a Heimlich Maneuver.

introducciónLa obstrucción de la vía aérea es un problema

común que no ha sido estudiado a cabalidad. Es de vital importancia ofrecer tanto al personal médico como al personal no médico una orientación hacia el conocimiento y manejo de esta condición. El éxi-to depende de la prevención, educación y manejo

precoz, mediante un apropiado abordaje acorde con la gravedad y las secuelas que produce la hipoxia ce-rebral. El mayor porcentaje de obstrucción de la vía aérea se presenta en sitios públicos o en el hogar.

La obstrucción de la vía aérea es conocida en la literatura médica como café coronary.1 Se le llamó así porque cuando los pacientes fallecían de este modo la causa se atribuía a la enfermedad corona-ria ocurrida en una cafetería, pero en las autopsias se comprobaba que la etiología había sido asfixia por un cuerpo extraño que se encontraba en la gar-ganta. La obstrucción puede ser ocasionada por ali-mentos, vómito de contenido sólido que se aloja en la garganta, y en los niños por juguetes pequeños que se llevan a la boca; de ahí la insistencia en apli-car la cadena de supervivencia de los niños, donde la prevención es el primer eslabón, y que se enseñe a través del cilindro de cartón del papel higiénico la forma sencilla de prevenir esta obstrucción, expli-cando que todo juguete o pieza que quepa por la luz de dicho cilindro se puede convertir en un cuer-po extraño que produzca asfixia y muerte cuando si no se libera la vía aérea.

introductionThe obstruction of the air way it´s a very common

problem that hasn´t been studied to all and it´s of critical need to offer the medical staff and others a guideness to the knowledge and management of this condition. The success depends on prevention, education and precocious management, by means of a proper evaluation according to the severity of the pathology and the damage cause by brain hi-

Kelly Johanna Parra rodríguez* Sandra Milena Cortez**

José ricardo navarro vargas***

*Estudiante de octavo semestre de Medicina, universidad nacional de Colombia.** Estudiante de octavo semestre de Medicina, universidad nacional de Colombia.*** Profesor Asociado, Medicina, universidad nacional de Colombia.

Recibido para publicación: junio 16 de 2009. ☞

Aceptado para publicación: septiembre 10 de 2009.

diciembre de 2009 scare

21 Parra rodríguez - Cortez - navarro vargas

poxy. The higher percentage of air way obstruction happens in public places and home.

Air way obstruction is known in medical litera-ture as “cafe coronary”, it use to be called this way because when patients died people thougth that it was because coronary decease, but when autopsy was made it was clear that the etiology had been asphyxiation due an foreign object placed in the throat.

The obstruction could be cause by food, vomit of solid content and in children small toys; prevention is the first step, and the cylinder of toilet paper is use to teach prevention, explaining that any toy or ob-ject that can pass through the light of this cylinder, can become a foreign object that cause asphyxia and death if it is not remove of the air way.

EpidemiologiaEn Colombia no se conoce la incidencia de

muerte por OVACE, por lo cual se toma como re-ferencia la incidencia de muerte en Estados Unidos que es de 0,66 por cada 100.000 habitantes. Es más frecuente en los niños de 1 a 4 años, caso en el cual la principal causa es la introducción de juguetes pe-queños a la boca (que pasan por la luz del cilindro del papel higiénico), mientras que en los adultos se presenta con la alimentación, principalmente con el consumo de carne.

factores de riesgo: la incidencia depende de la edad:1. adultos

Ser adulto mayor.• Edentulismo.• Utilizar prótesis dental móvil.• Consumo de alcohol.• Enfermedades crónicas.• Sedación.• Comer trozos muy grandes de comida.• La poca masticación de los alimentos.• Compromiso neurológico (depresión de los •reflejos protectores de la vía aérea).2

2. niños. En los niños existe un riesgo mayor, en especial

en los menores de tres años, debido a que están en la época de exploración y acercamiento al medio ambiente, lo cual los lleva a introducir casi cual-quier objeto a su boca. Por lo tanto, se encuentra que los factores de riesgo pueden estar asociados al consumo de alimentos como dulces, uvas, ma-

no se conoce la incidencia de la muerte por obstrucción de la vía aérea en colombia.

moncillos y manzanas, a la mala masticación de los mismos, o a la introducción por la boca de objetos como monedas, muñecos pequeños, canicas, etc.

¿cómo ocurre la asfixia?La asfixia se presenta cuando un trozo de comida

o un objeto se localiza en la vía aérea y tapona la entrada de aire a la tráquea. La epiglotis es una es-tructura fundamental que se encuentra situada por detrás de la base de la lengua y por delante y por arriba de la laringe;3 tiene forma de hoja y su impor-tancia radica en que protege la vía aérea en el mo-mento de la deglución cubriendo la glotis. Cuando se requiere la fonación, cuando se ríe o cuando se va a cantar, la epiglotis permite que salga el soni-



OvACE

do, pero se pone en riesgo la permeabilidad de la vía aérea cuando de manera simultánea se habla, se ríe y se deglute.4 Son muchos los alimentos que pueden obstruir la vía aérea, como huesos de pollo, espinas gruesas o huesos de pescado, o un trozo de carne que al no ser bien masticado se queda en la parte supraesofágica produciendo obstrucción de la vía aérea. Por esta ubicación es frecuente que la extracción manual del objeto extraño sea difícil.

El significado de la asfixia a nivel cerebral se tra-duce como una encefalopatía hipóxica. Las neuro-nas son ávidas consumidoras de oxígeno. En condi-ciones de hipoxia empiezan a sufrir daño isquémi-co, y muchas mueren de anoxia justo antes de cinco minutos. Esta condición es una urgencia porque el tiempo hace la diferencia entre la recuperación to-tal, el daño cerebral grave y la muerte.

Las manifestaciones hipóxicas pueden ir desde un estado de hipoactividad, de somnolencia, hasta la inconsciencia que si persiste en el tiempo puede marcar el inicio del coma, donde hay supresión de los reflejos del tallo cerebral, el reflejo a la luz, la res-piración, y finalmente la muerte cerebral.5

Por esta razón la intervención sobre la OVACE debe ser rápida, eficaz, profesional y adecuada, y debe responder a las expectativas de la comunidad ya sea por parte del personal médico como de cual-quier otra persona que maneje el caso como primer respondiente.

Maniobra de HeimlichLa maniobra de Heimlich fue introducida en

1974 por Henry Heimlich, un médico estadouni-dense especialista en trastornos gastrointestinales a quien la reanimación en el mundo le debe mucho. Heimlich desarrolló un método eficaz para des-obstruir la vía aérea cuando se presenta asfixia por cuerpos extraños.

En los años 70 la asfixia por cuerpo extraño estaba entre las seis primeras causas de muerte accidental, por encima de los accidentes aéreos y las heridas por armas de fuego.6 Heimlich realizó sus primeros experimentos en cuatro perros de raza Beagle, de aproximadamente 17 kilos cada uno. Usó tiamilal por vía intravenosa, un barbitúrico de vida media corta con acción anestésica. Introdujo un tubo tra-queal hasta la tráquea e insufló el manguito hasta 4 ml de aire, simulando de esta forma la obstrucción de la vía aérea. A continuación los perros presenta-ron estrés respiratorio con movimientos paradóji-cos de tórax y diafragma. Heimlich hizo compre-

siones en la caja torácica con el fin de aumentar la presión intrapulmonar, pero no obtuvo una buena respuesta: la rigidez de la pared torácica impedía el aumento de la presión intratorácica. Observó tam-bién que la presión intrapleural se elevaba cuando se deprimía el diafragma, dato que le sirvió para de-cidirse a poner las manos a la altura del abdomen, justo por debajo de la caja torácica, y realizar un movimiento hacia adentro y hacia arriba contra el diafragma. Entonces el tubo traqueal fue expulsado desde la tráquea y pocos minutos después el perro retornó a su respiración normal. Este experimento se repitió 20 veces en los cuatro perros con el mis-mo resultado.6

ovace en eL aDuLtoEn la población adulta se han identificado ciertos

factores de riesgo, algunos de los cuales se mencio-naron arriba, como ser adulto mayor, tener pobre dentición, estado de embriaguez, enfermedad cró-nica y sedación. La mayor parte de los accidentes ocurren cuando se consumen alimentos y simultá-neamente se realizan otras actividades como cami-nar, reír o hablar.

El cuadro de presentación es súbito, con tos, di-ficultad para respirar y angustia. Si la obstrucción es completa, hay incapacidad para respirar, hablar y toser, el paciente puede tornarse cianótico y tomar-se el cuello con las manos entre los dedos pulgar en índice, maniobra que se conoce como el signo universal del atoramiento (figura 1).

Obstrucción incompleta: dificultad respirato-ria; angustia; el paciente puede emitir algunos soni-dos; respiración ruidosa; el paciente puede toser; si la tos es efectiva se puede liberar la obstrucción. No se recomienda aplicar palmadas en la espalda.

Obstrucción completa: incapacidad para respi-rar, hablar o toser; sensación de ahogo; el paciente se lleva las manos al cuello; angustia; cianosis. Si la obstrucción persiste hay pérdida de la conciencia en pocos minutos.7,8

Diagnósticos diferenciales: se manifiestan por pérdida de la conciencia y dificultad para respirar: anafilaxia, síncope, infarto agudo del miocardio y ataque cerebrovascular. Es relevan-te ubicarse en el contexto donde se esté mani-festando la dificultad respiratoria. Por ejemplo, en un paciente que esté comiendo o tenga algún objeto en su boca, y que súbitamente presente tos, dificultad para respirar, su respiración se

En la población adulta se han

identificado ciertos factores de riesgo como:

ser adulto mayor, tener pobre

dentición, estado de embriaguez,

enfermedad crónica y

sedación; la mayor parte de

los accidentes ocurren cuando

se consumen alimentos y

se realizan simultáneamente otras actividades

como caminar, reír o hablar.



torna ruidosa, muestra imposibilidad para ha-blar, la tos se vuelva inefectiva y silenciosa, se lleva las manos al cuello y pierde la conciencia, la probabilidad de una OVACE es bastante alta.

¿Qué hacer frente a un caso de ovace?Si hay una víctima de atoramiento lo primero

que se hace es preguntarle si está atorado. El ob-jetivo de esta pregunta es determinar si la obs-trucción es total o parcial. Si la persona respon-de con la emisión de algún sonido, se identifica que es una obstrucción incompleta. En este caso se animará a la victima para que tosa.9 Pero si no hay respuesta sonora y la persona confirma con el movimiento de la cabeza que está atorada y se lleva las manos al cuello, se infiere que tiene una obstrucción completa. Entonces se procede de la siguiente forma:

Se inicia con la maniobra de Heimlich en posi-ción de pie: el reanimador se ubica detrás y apoya la espalda del paciente contra la cara anterior de su tórax, de tal forma que un pie del rescatista que-de en medio de los pies de la víctima y el otro pié quede atrás, con el fin de tener un buen apoyo en caso que se requiera acostar a la víctima. La mejor posición se consigue cuando el rescatista apoya su mentón entre la cabeza y hombro de la víctima.

El rescatista rodea con sus brazos a la víctima (siempre los brazos del reanimador deben quedar por debajo de los brazos de la víctima) y estable-

ce un reparo anatómico con el fin de no producir daño. El dedo pulgar se ubica en la apófisis xifoi-des (para evitar su fractura) y el dedo índice en el ombligo (para evitar lesión de la segunda porción del duodeno). Entre estas dos medidas se ubica el puño cerrado con la parte del pulgar contra el ab-domen. La otra mano rodea el puño, y se empuja hacia arriba y hacia atrás con el fin de aumentar la presión intratorácica y liberar la obstrucción. El mecanismo se puede comparar a la liberación del tapón de una botella de plástico cuando se compri-men sus paredes ejerciendo una presión apropiada (ver figura 2).

La maniobra se realiza hasta que se libere la vía aérea o hasta que el paciente pierda la consciencia. Si hay pérdida de la conciencia, se alerta al sistema médico de emergencia y enseguida se continúa con los siguientes pasos:

Se sujeta a la victima por debajo de las axilas, de-jando descansar su cabeza entre la cabeza y hom-bro del rescatista, y se deja caer suavemente al suelo (las extremidades pueden flejarse, pero la cabeza descansa sobre el cuerpo del rescatista; de esta for-ma se protege su columna cervical).

Se verifica la permeabilidad de la vía aérea con la maniobra frente-mentón. Si hay objetos den-tro de la boca obstruyendo la permeabilidad de la vía aérea, y es factible retirarlos, esto se hace con la maniobra del cegador (recuerde: nunca se debe tratar de retirar objetos que no se vean o que sean inalcanzables, pues se puede aumentar la obstrucción).

Se procede a realizar compresiones torácicas con el fin de aprovechar el volumen residual de la víctima para desalojar el cuerpo extraño (ver figura 3). También se puede realizar la manio-bra de Heimlich sobre el paciente acostado: el

figura 1. Signo universal de atoramiento

a b cfigura 2. maniobra de Heimlich de pie. a) Reparo. b) Posición de la mano sobre el abdomen. c) Posición de las dos manos, respetando el reparo.



OvACE

rescatista se ubica encima de la víctima, sentado sobre su cintura (a horcajadas), y ubica la región tenar e hipotenar de la mano entre la apófisis xifoides y el ombligo. La otra mano se pone encima de la primera y se presiona el abdomen hacia adentro y hacia arriba hasta cinco veces. Cuando no se logra expulsar el cuerpo extraño, se mira en la boca del paciente si se observa el cuerpo extraño y posteriormente se repite el procedimiento anterior hasta que se libere la OVACE.7,8 De acuerdo con los reportes de la li-teratura, aproximadamente el 50% de casos de OVACE fueron exitosamente resueltos con más de una técnica; de ahí que esté indicado no sólo realizar compresiones torácicas, sino también la maniobra de Heimlich.9,10

Si se logra desalojar el cuerpo extraño de la vía aérea, se procede a realizar el MES (mirar el tó-rax, escuchar la respiración, sentir el calor de la respiración) para descartar paro respiratorio. En caso de que la víctima esté respirando de mane-ra espontánea, se procede a ubicarla en posición de recuperación.

Cuando no se presencia el atoramiento y la víctima yace sobre el piso, se debe iniciar la re-animación con la cadena de supervivencia del adulto, y llegado el momento de la B se dan dos respiraciones de rescate. Si el tórax no expande, se reposiciona la cabeza (extendiéndola al máxi-mo) y se suministran dos respiraciones más. Si no se mueve el tórax se procede con los pasos 4, 5 y 6

Hay que tener en cuenta que las palmadas en la espalda en caso de OVACE siguen sien-do válidas, siempre y cuando la víctima no haya colaborado para las compresiones abdominales y presente una obstrucción total. Una obstruc-ción parcial puede volverse total cuando se dan golpes en la espalda. Por otra parte, en mujeres embarazadas y personas obesas la maniobra no se hace en el abdomen, sino en el tórax, a nivel del esternón y en la línea intermamaria (ver fi-gura 3).

ovace en LoS niñoSEn niños y en lactantes los episodios de atora-

miento se producen durante las comidas o en los juegos. Los niños frecuentemente aspiran obje-tos pequeños, juguetes y caramelos, por lo que la mayoría de veces los episodios ocurren en pre-sencia de los padres o las personas que los están cuidando. Los signos de OVACE completa son la aparición súbita de dificultad para respirar, es-

tridor, imposibilidad para hablar, toser, angustia, similar a los cuadros clínicos de epiglotitis y la-ringitis. El diagnóstico diferencial se define por OVACE porque la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño es súbita, no tiene sintoma-tología como fiebre y malestar, características de las otras enfermedades, y muy frecuentemente el niño se encontraba manipulando un objeto pequeño o un alimento.

¿Qué hacer frente a una ovace en niños?

En los niños con obstrucción completa es fun-damental actuar de forma rápida y eficaz, para lo cual existen varias consideraciones de manejo que van a depender de la edad del paciente:

figura 3. manejo de la ovace en la embarazada.

obstrucción incompleta o parcial:tos fuerte.•el paciente puede hablar o llorar.•Si la tos es eficaz se libera la ovace.•

obstrucción completa:Signo universal de asfixia.•imposibilidad para hablar o llorar.•tos débil o ineficaz.•Sonidos agudos o ningún sonido al •respirar.Dificultad respiratoria progresiva.•cianosis•

Para recordar:



Menores de un año (lactantes): Se carga al niño boca abajo sobre el brazo no

dominante del rescatador, de tal forma que con la mano se sostenga la cabeza, que debe estar más baja que el tronco. Las piernas del lactante deben quedar a cada lado del antebrazo del rescatista.

La mano que tiene la cabeza debe sostener la bar-billa y los hombros del niño, dejando libres los ojos. A continuación se dan hasta cinco golpes fuertes en la espalda, con la región tenar e hipotenar de la mano dominante entre la línea interescapular.

Si el niño no responde (llora, arroja el objeto ex-traño), se voltea sobre la mano dominante soste-niendo la cabeza, de forma que ésta quede más baja que el tronco, y se procede a dar cinco compresio-nes en la línea intermamilar con dos dedos de la otra mano (índice y medio).

Se alternan las maniobras hasta que el niño res-ponda o pierda la conciencia.

Si el lactante pierde la conciencia, se proce-de con la reanimación cerebrocardiopulmonar RCCP básica. Se abre la vía aérea del lactante con elevación de lengua y subluxación de mandíbula, con el objetivo de buscar el cuerpo extraño que está causando la obstrucción. Si el objeto está al alcance se puede retirar con la maniobra de ba-rrido; de lo contrario no se deben introducir los dedos a ciegas. A continuación se abre la vía aérea con extensión de cabeza y elevación del mentón, se dan dos respiraciones de rescate, se verifica la insuflación de los pulmones, y si no hay movi-miento de los hemitórax, se reposiciona la cabeza y se dan dos respiraciones más. Si a pesar de estas ventilaciones no hay ingreso de aire a los pulmo-nes, se procede a practicar los pasos 1,2 y 3 hasta que el objeto salga por un tiempo de un minuto. Si el lactante no reacciona al minuto, se activa el sistema de emergencias 123.

Las compresiones abdominales no se reco-miendan en lactantes menores (< 1 añ0), pues se puede lesionar el hígado que a esta edad se encuentra ocupando gran parte de la cavidad abdominal.

Niños de 1 a 8 añosSe realizan compresiones torácicas o se prac-

tica la maniobra de Heimlich con compresiones abdominales rápidas, desde atrás de la víctima, rodeándola con los brazos y estableciendo un punto medio entre la apófisis xifoides y el om-bligo. Se hacen cinco compresiones hacia aden-tro y hacia arriba buscando liberar la obstruc-

ción, hasta que se libere la vía aérea o hasta que la víctima pierda la conciencia (ver figura 4).

Si el paciente pierde la conciencia se procede a activar el sistema médico de emergencias 123:

Abrir la vía aérea en busca del objeto que •la obstruye. Si éste es visible y asequible, se puede sacar con la maniobra de barri-do; pero si no se visualiza o es de dif ícil extracción, no se debe sacar pues se co-rre el riesgo de introducirlo aún más.Si continúan siendo ineficaces las ventila-•ciones, el rescatador se ubica encima del paciente sobre las caderas para realizar la maniobra, colocando la región tenar e hipotenar de una mano (en la mayoría de ocasiones no se necesita apoyar la otra mano, por la contextura de la víctima). Las compresiones se realizan por deba-jo de la reja costal, entre la xifoides y el ombligo. Se efectúa un movimiento hacia adentro y hacia arriba buscando elevar la presión intratorácica. Si a pesar de la ma-niobra el paciente permanece sin liberar la obstrucción, se procede con el paso 3.Si después de un minuto no se ha libera-•do el cuerpo extraño, se hace extensión de la cabeza y se dan dos respiraciones de recate verificando la insuflación del tórax. Con esta maniobra se pretende desplazar el cuerpo extraño al esófago o a uno de los bronquios principales.

Henry Heimlich difundió el uso de su manio-bra desde el momento en que demostró su efica-cia trabajando con niños, adultos, en estableci-mientos educativos, restaurantes y empresas. En abril de 2009 se celebró la semana nacional de

a b cfigura 4. maniobra ovace en el niño. a) Posición de las manos. b) maniobra de Heimlich de pié. c) maniobra de Heimlich acostado en paciente inconsciente.



OvACEHeimlich, a la cual se invitó al público a celebrar la supervivencia de quienes sufrieron asfixia y fueron salvados por esta maniobra.12

Entre las personas que fueron salvadas se en-cuentran figuras públicas populares como Cher, quien se asfixió tomando pastillas multivitamí-nicas mientras ensayaba; el ex presidente de los Estados Unidos, Ronald Reagan, que se ahogó con un maní mientras viajaba en avión, pero afortunadamente su asistente Michael Deaver acudió en su ayuda y lo salvó; y Elizabeth Taylor, quien sufrió asfixia cuando comía y también fue salvada mediante esta maniobra (ver figura 5).

Durante la grabación de Die another day, Ha-lly Berry se asfixió con un trozo de fruta y tuvo que ser salvada por la coestrella Pierce Brosnan. Ed Koch, ex congresista y ex alcalde de Nueva York (1978-1989), fue salvado en 1981 después de un atoramiento por comida china. Dick Vi-tale, un comentarista deportivo de basquetbol, fue salvado por un bombero después de atorarse con una porción de melón mientras cenaba con su esposa. Johan Nathan, una reconocida chef norteamericana, fue salvada en un programa por su coanfitrión, Tom Colicchio, mientras se ahogaba con un trozo de pollo.

Quizás el caso más conocido sea el del ex presidente estadounidense George W. Bush13 quien sufrió asfixia con pérdida de la conciencia y traumas faciales mientras comía un pretzel y veía un partido de fútbol. Bush refirió que en-tonces sintió cómo se iba una parte por “el mal camino”, y lo último que recuerda es que cayó al suelo. El ex presidente fue afortunado al ser rescatado rápidamente por el servicio de salud, pues de no ser así en cuestión de minutos habría muerto (figura 6).

La maniobra de Heimlich también ha sido lle-vada al cine comercial, en películas como Cris-tine, de Stephen King; Papá por siempre, pro-tagonizada por Robin Williams (figura 7); Miss Simpatía, con Sandra Bullock; La Pantera Rosa, con Steve Martin; y Las seductoras, con Jennifer Love Hewit. En estas películas la maniobra se presenta en la mayoría de los casos con un fin humorístico, pero de una u otra forma intenta dejar en el espectador la idea de cómo actuar frente a una persona que se está asfixiando con un objeto extraño.

conclusionesLa obstrucción de la vía aérea por cuerpo ex-

traño puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más prevalente en lactantes, preescolares y

adultos mayores. Se asocia con factores de ries-go tales como la manipulación de objetos pe-queños por parte de los niños y malos hábitos alimentarios tales como realizar varias activida-des mientras se está comiendo.

La maniobra de Heimlich tiene como propó-sito desobstruir la vía aérea en caso de asfixia por cuerpo extraño y se puede aplicar con un mínimo entrenamiento en pacientes de todas las edades. El éxito de la misma depende de la adecuada información que se le transmita a la comunidad, pues es allí donde ocurren la mayo-ría de casos de asfixia por OVACE. Igualmente, el proveedor de salud debe estar en la capaci-dad de saber y aplicar la maniobra y la cadena de supervivencia, y debe hacerlo con total pro-fesionalismo, de forma rápida, eficaz, aplicando el ser, conocer y saber hacer.

Las poblaciones más vulnerables a la asfixia deben ser vigiladas de cerca. Tal es el caso de los niños, para quienes la prevención es el principal factor para disminuir la incidencia y las secuelas de este problema de salud. Los padres y perso-nas que cuidan a los niños deben conocer bien el tema y saber cómo actuar frente a un caso de atoramiento; así mismo, deben conocer todas las medidas preventivas. Prevenir es la conducta más eficaz y económica, y sólo requiere aten-ción y responsabilidad por parte de los padres y cuidadores de los niños.

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figura 6. george W. bush. Sufrió ovace y fue rescatado mediante la maniobra de Heimlich

figura 5. Figuras populares que se salvaron mediante la maniobra de Heimlich

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