Monitoreo fetal

Dr. Roberto A. Casale

Monitoreo fetal

Registro continuo y simultaneo de la FCF y de la contractilidad uterina

1. La FCF

2. Variabilidad

3. Los ascensos y deceleraciones de FCF

Monitoreo fetalFCF Basal: 120 a 160 latidos

Taquicardia: mayor a 160Hipoxemia FetalHipertermia maternaInfección fetalPrematurezB-mimeticosTirotoxicosisArritmias fetales (Taquicardia ventricular)

Monitoreo fetal

Bradicardia: menor a 120

Hipoxemia Fetal

B-bloqueantes

Arritmias fetales (bloqueos)

Monitoreo fetal

VariabilidadOscilación o fluctuación de la línea de base

Expresión del funcionamiento normal del sistema cardiovascular y de los centros

nerviosos cardiorreguladores y vasopresores

hipoxemia – farmacos depresores- sueño

Monitoreo fetal

Variabilidad

Monitoreo fetal

Variabilidad

Monitoreo fetal

Deceleraciones Dips o retardos

Caidas transitorias de la FCF

Monitoreo fetal

Dips 0• Caidas transitorias de la FCF amplitud

moderada y corta duración• Onda Lambda• Presente normalmente entre 24 y 34

semanas• Inmadurez del sistema autonomo con

predominancia del vago

Monitoreo fetal

Dips 1• Caidas transitorias de la FCF sincronicas

con la contracción

• Igual duración, proporcional y reiterativas

• Imagen “en espejo”

• Compresión desigual de la cabeza fetal

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal

Dips 2• Caidas transitorias de la FCF con posterioridad a

la contracción• Igual duración, proporcional al tamaño y

reiterativa.• Decalage: mayor a 20 segundos• Hipoxemia: Reducción de la PO2 del EIV con

depresión hipóxica del marcapaso cardiaco

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal

Dips 3• Variables en su forma, comienzo, amplitud,

duración y decalage.

• Oclusión funicular transitoria

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal

AceleracionesAscensos transitorios de la FCF

Tipos A B S

• Signo de buen pronostico fetal

Reflejo de un aumento del consumo de O2

Monitoreo fetal

NST Análisis de los ascensos transitorios de la FCF en relación a movimientos fetales y estímulos del

medio ambiente. El incremento de la actividad neuronal vecina al centro

cardiorregularor se expresa en un aumento de la FCF. Respuesta de un individuo con sus funciones

neuronales intactas

Monitoreo fetal

NST Reactivo

• Ascensos (mas de 2 en 10 minutos)

• Variabilidad

• FCF normal

• No deceleraciones tardias o variables severas

Monitoreo fetal

PTC• Explora la capacidad de reserva de la función

respiratoria placentaria

• Situación similar a un parto

• El miometrio en contracción comprime los vasos sanguineos que por el transcurren acarreando una disminución de la PO2 del EIV

Monitoreo fetal

PTC• Positivas: 3 dips 2

• Falsas positivas: 50%

• Contraindicaciones

APP, Placenta previa, cicatrices uterinas, gemelares, RPM

Sufrimiento fetal agudo

Definición

Perturbación metabólica, debida a la alteración del intercambio feto - materno, de evolución rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal, y que puede provocar alteraciones irreparables o la muerte del feto.

Sufrimiento fetal agudo

EtiologiaCausas maternasRespiratorias• Disminución del O2 ambiental. • Hipoventilación. • Neumopatías.

Cardiovasculares• Cardiopatías. • Hipotensión. • Anemias.

Sufrimiento fetal agudo

EtiologiaCausas en la circulacion feto - placentaria

• Hiperdinamia o hipertonía uterina

• Esclerosis vascular: Preeclampsia

• Hemorragias: Placenta previa.

Desprendimiento normoplacentario.

Sufrimiento fetal agudo

EtiologiaCausas en la circulación umbilical

• Nudo real.

• Circular ajustada.

• Procúbito.

• Procidencia.

Sufrimiento fetal agudo

FisiopatologíaDisminución del aporte de O2 y acumulación de CO2

y ácido láctico.

• Se crea un "circuito de ahorro de oxígeno" :

• Vasodilatación en: SNC, hígado y corazón.

• Vasoconstricción en: Piel, intestino y riñón.

Sufrimiento fetal agudo

Clínica

• Expulsion de meconio

“Como puré de arvejas": pastoso, verde, suspendido en líquido amniótico.

• Alteraciones de la frecuencia cardiaca

• Alteraciones del EAB fetal: Ph menor a 7

Sufrimiento fetal agudo

Patrones de FCF 1. Taquicardia

2. Perdida de la variabilidad

3. Dips tipo 2 o variables prolongados

4. Over shut

5. Patrón sinusoidal

6. Bradicardia

Sufrimiento fetal agudoTratamiento Preanimación intrauterina

Posición en decúbito lateral

Oxígeno

Dextrosa hipertónica

Uteroinhibición

Interrupción de la gestación

Monitoreo fetal anteparto e intraparto

¿ Su aplicación brinda confianza y seguridad

para la atención de mis pacientes ?

Buscando una respuesta en la MBE

Monitoreo fetal anteparto

Se utiliza en la evaluación de embarazos de alto riesgo

Se basa en la determinación del numero de aceleraciones de la FCF en respuesta a los movimientos fetales

Ha sido recomendado para uso rutinario en embarazos de bajo riesgo

Monitoreo fetal anteparto No establecida cientifícamente la magnitud de sus beneficios

Estudios Observacionales

Series de casos

Cohortes con controles históricos

Sesgos de selección

No cegados

Monitoreo fetal anteparto Lede (1990)

Thacker y Berkelman 1987 (OPS)

600 estudios

Sensibilidad Especificidad

Morbilidad neonatal 38 % 92 %

Mortalidad perinatal 62 % 86 %

Monitoreo fetal anteparto

Sensibilidad (verdaderos +)

1- Especificidad (falsos +)

Cociente de Probabilidad + =

positivo

1 - Sensibilidad (falsos -)

Especificidad (verdaderos -) Cociente de Probabilidad - =

negativo

Monitoreo fetal anteparto

Cociente de probabilidad

Positivo Negativo

Sufrimiento fetal 7 0.6

Depresión al nacer 4 0.7

Morbilidad neonatal 5 0.6

Mortalidad perinatal 4 0.6

10

130

60

80

2

0.5

0.1

5

20

99

99

0.1

100

5

0.5

10

0.20.1

10

50

Pre-test C.P Post-test

20

70

2

Normograma

de Fagan

Pre-test Post-test

anormal normal

Sufrimiento fetal 5% 27% 2%

20% 67% 11%

Depresión al nacer 5% 18% 3%

20% 51% 13%

Morbilidad neonatal 5% 20% 3%

20% 54% 15%

Mortalidad perinatal 1.5% 6% 0.6%

5% 19%

Monitoreo fetal anteparto

4 ICCA ( pacientes de riesgo)

Brown et al. 1982 *

Flynn et al. 1982

Lumley et al. 1983 ( control clínico) *

Kidd et al. 1985

Grupo control ( resultado ocultado) n =784

Grupo intervención (resultado revelado) n = 795

Monitoreo fetal AntepartoRevelado vs. Ocultado o control clínico

FCF anormal

0.1 0.2 1 5 10

1.24 0.98 - 1.58

cesarea 1.01 0.68 - 1.50

Alt. Neurológicas 1.0 0.57 –1.77

Ingreso UCIN 1.11 0.80 – 1.54

Apgar < 7 0.91 0.56- 1.47

Muerte perinatal 3.01 1.19 – 7.62

Monitoreo fetal anteparto

Tamaño de la muestra requerido

Error tipo I = 0.05 y II = 0.10

Reducción del efecto: 25%

Daño Tasa n en cada grupo

Muerte perinatal 0.02 10.653

SFA 0.04 5.232

Monitoreo fetal anteparto

Conclusiones

La evidencia científica es escasa y endeble

No recomienda ni retracta el uso del NST para la evaluación de embarazos de riesgo moderado o alto

Sin dudas es ineficaz para riesgo bajo

Se deberán efectuar estudios adecuados para dar respuesta definitiva al tema

Control intraparto del feto

Preservar la vida durante el trabajo de parto

Diagnosticar signos predictores de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo

Medidas terapéuticas para solucionar el problema

Control intraparto del feto

Dificultades

1. Método diagnóstico

2. Definir Salud- enfermedad por dicho método

3. Realización correcta por el operador

4. Interpretación del resultado

5. Respetar la integridad de la madre

Monitoreo fetal intraparto

Patrones de normalidad y de anormalidad de FCF

Linea de base

Variabilidad

Accidentes transitorios

Aceleraciones

Dips l ll lll

Monitoreo fetal intraparto

1960: Comenzó su uso

1980: La mitad de las mujeres en EEUU

1988: 76% en bajo riesgo ( 3 de 4 mujeres en EEUU)

ACOG y Reuniones de consenso en Canada comienzan a desaconsejar su uso rutinario dejando a criterio del médico tratante la intervención

Monitoreo fetal intraparto 9 ICCA 18.561 mujeres 18.695 RN Alto y Bajo riesgo

MEF (con y sin ph fetal)vs auscultación intermitente

Atenas 1993 (Vintzileos y cols)

Copenhagen 1985 (Hansen)

Denver 1976 1979 1979 (Haverkamp y cols)

Dublin 1985 (Mc Donald y cols)

Melbourne 1976 1981 (Renou y Wood)

Seatlle 1987

Sheffield 1978 (Kelso y cols)

M.E.F vs. Auscultación intermitente

Parto operatorio vaginal

0.1 0.2 1 5 10

1.25 1.13 - 1.37

cesarea 1.44 1.24 - 1.66

Convulsiones neonatales 0.50 0.31 - 0.80

Ingreso UCIN 1.01 0.91 – 1.10

Apgar < 7 (1min. ) 1.05 0.92- 1.19

Muerte perinatal 0.88 0.57 – 1.36

Apgar < 4 (1 min.) 0.89 0.70 – 1.12

Parálisis cerebral 1.69 0.93 – 3.07

Monitoreo fetal intraparto

Conclusiones

Aumento de incidencia de cesareas, parto vaginales operatorios y anestesias.

Menor aparición de convulsiones neonatales

( 2 ICCAs con seguimiento posterior informaron efectos neurológicos a largo plazo mínimos)

Parálisis cerebral ?

( Seatlle 1987 RR 3.8 IC 1.3 – 11.4)

Monitoreo fetal intraparto

Implicancias para la práctica

Cada profesional deberá evaluar los beneficios de esta intervención de acuerdo a cada caso

Aspectos diversos: Limitación al movimiento de la madre, discrepancias en la interpretación de los registros etc.

No puede ser recomendado para su uso rutinario

Las Instituciones deberían ser cautelosas en invertir en esta técnica

Monitoreo fetal y parálisis cerebral

Las anomalias del MEF son comunes y las secuelas neurológicas son raras

Umstad (1994) 1654 embarazadas monitorizadas

20.9% registros normales

Lumley (1988) 7 estudios

MEF positivos (falsos) 73 – 95%

MEF negativos (falsos) 75 – 88%

Monitoreo fetal y parálisis cerebral

Las anomalias del MEF son la expresión de una lesión cerebral subyacente previa

Niswander (1991)

En presencia de “ anomalía congénita”

Aumenta el riesgo de una cesarea por SFA del

1-3% al 30 – 40%

Monitoreo fetal y parálisis cerebral

1.Es posible que la mayor parte de las lesiones cerebrales hipóxicas sean anteparto. La asfixia intraparto seria responsable de solo el 10% de los casos de Parálisis cerebral ( 1 cada 10.000 RN)

2.Los fetos que padecerán secuelas neurológicas presentan hipoxia intraparto secundaria

3.En ciertos accidentes obstétricos, la hipoxia es tan aguda que, con la intervención no se podría evitar

¿Por qué el MEF no ha posibilitado intervenciones eficaces para disminuir la parálisis cerebral?

Monitoreo fetal y parálisis cerebral

Conclusiones

El MEF es una característica fija del cuidado intraparto, pero de valor limitado para la evaluación de

la salud fetal

Como la puntuación de Apgar , es insuficiente, pero no ha aparecido una alternativa práctica y popular

Su utilización brindaría más seguridad al Obstetra que al feto