Obesidad, Resistencia a la Insulina,y la diabetes en la ERC

Dr. Guillermo RodríguezInstructor del TNT Renal

Este programa de TNT Renal fue desarrollado por la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM) con el patrocinio de Abbott Nutrition.

©2020 Abbott

Ninguna parte del programa puede ser reproducida sin el permiso de Abbott Nutrition.

Objetivos de aprendizaje

• Discutir la creciente prevalencia de la obesidad y la diabetes en todo el mundo.

• Revisar el impacto de la resistencia a la insulina en el metabolismo de carbohidratos y grasas en la ERC, incluyendo:

• ERC con obesidad;

• ERC con diabetes.

• Discutir los desafíos dietéticos para los pacientes con ERC con estas condiciones.

OBESIDAD

La obesidad activa el camino hacia la diabetes

Diabetes mellitus

Pre-diabetesIntolerancia a la glucosa

Resistencia a la insulina

Obesidad

Exceso de masa grasaMayor proporción de grasa a masa

magra

La obesidad es un problema de salud global

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2016_Female.png

Los métodos más precisos utilizados para evaluar la masa corporal magra no están ampliamente disponibles

• El IMC alto indica riesgo

• Las proporciones de masa magra y grasa varían en individuos, así que el método tiene sensibilidad limitada

IMC

• Medición precisa de la masa magra / grasa

• Caro y no disponible en todos los entornos de atenciónTC, RM

• Medida fácil y económica

• Una cintura grande predice la muerte por todas las causas y cardiovascular

Circunferencia de la cintura

• Económico, pero requiere capacitación para la precisión

• Mide la grasa regional, incluyendo la estimación de la grasa visceral

Medida del pliegue cutáneo

La inflamación relacionada con el tejido adiposo está relacionada con el desarrollo de ECV

DeBoer MD. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.). 2013;29:379-386.

• MCP-1 recluta macrófagos

• Macrófagos ↑ Mediadores inflamatorios

• IL-6 y TNFa

Grasa visceral

• ↑ PCR, IL-6, TNFa

• Resistencia a la insulina

• Disfunción endotelial

Inflamación Sistémica

• Activación de monocitos

• Oxidación de LDL

• Formación de placa

Enfermedades Cardiovasculares

El tejido adiposo actúa como un órgano endocrino y libera hormonas que causan cambios metabólicos

Van Gaal LF, et al. Nature. 2006;444:875-880.

Tejido adiposo (exceso)

• Adipoquinas

• Leptina, adiponectina, IL-6 y TNF-α

Afecta la homeostasis del cuerpo

• ↑ Peso corporal

• ↑ Inflamación

• ↑ Niveles de lípidos

• Resistencia a la insulina

↑ Niveles de lípidos, disfunción endotelial, trastornos de la coagulación, fibrinólisis, aterosclerosis y diabetes

La obesidad puede llevar a sarcopenia (pérdida muscular)

Adaptado de: Waters DL, et al. Clin Geriatr Med. 2011;27:401-421.

Obesidad

Aumento del tamaño de los adipocitos + disminución de la expresión de adiponectina

Aumento de la inflamacióny resistencia a la insulina

Aumento de la pérdida muscular

OBESIDAD SARCOPÉNICA

Disminución de la actividad/función física

La obesidad y la ERC están relacionadas

Adiposidad

↓Adiponectina, ↑Leptina, ↑Resistina, ↑Visfatina?Otras adipocinas

Resistencia a la insulina↑ Nivel de insulina

↑ Activación de RAAS↑ Inflamación

Estrés oxidativoMetabolismo lipídico

anormal

ERC

DG

HTNECV

RESISTENCIA A LA INSULINA Y DIABETES

La función renal alterada se asocia con resistencia a la insulina

Asociaciones del eGFR basado en creatinina con la concentración de insulina en ayunas, índice de sensibilidad a la insulina (SI), índice de función celular β, y concentración de glucosa de 2 horas.

Insulina en ayunas Índice de sensibilidad a la insulina

Índice de función de la célula beta

Glucosa de 2 horas

Pham H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:588-594.

La resistencia a la insulina tiene múltiples causas y consecuencias negativas

Consecuencias

• Aterosclerosis acelerada

• Hipertensión

• Redistribución central de la grasa

• Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares

• Inflamación progresiva

• Alta prevalencia / incidencia de DPE

Resistencia a la insulina

• Shinohara K, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1894-1900.

• Koppe L, et al. J Am Soc Nephrol. 2013;24:88-99.

Causas

• Adiposidad

• Inactividad física

• Inflamación y estrés

oxidativo

• Uremia y acidosis relacionadas con la ERC

• Anemia

• Deficiencia de vitamina D

• Sulfato de P-cresilo

La inflamación interrumpe la señal anabólica de la insulina y del IGF-1

IGF-1Insulina

PI3-K

CélulasMembrana

Akt P

Vías de señalización de insulina e IGF-1

Síntesis de proteínas

• La activación de la vía mejora la síntesis de proteínas e inhibe su descomposición

• En enfermedades como la ERC y la diabetes, la señalización se ve afectada, por lo que la síntesis disminuye mientras que la degradación aumenta

Lecker SH, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1807-1819.

Señalización de insulina e IGF-1las vías se superponen y están

involucradas en el anabolismo proteico

La activación fisiológica de los receptores musculares de insulina favorecen la síntesis proteica

Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 2751

En la Obesidad y la ERC se presenta inhibición en la actividad de los receptores musculares de insulina: Resistencia a la Insulina

Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 2751

Los pacientes con ERC y resistencia a la insulina o diabetes tienen una degradación anormal de las proteínas musculares

ERC no diabética1

ERC-resistente a la insulina1

Hemodiálisis-no diabético2

Hemodiálisis-diabético2

Tamaño de la muestra

9 10 6 6

Degradación de las proteínas del músculo del antebrazo(µg / 100 ml / min)

84 120 80 140

• Siew ED, et al. Kidney Int. 2007;71:146-152.

• Pupim LB, et al. Kidney Int. 2005;68:1857-1865.

Los pacientes con diabetes y ERC pierden más masa muscular en comparación con los pacientes que no tienen diabetes

-4

-3

-2

-1

0

Pé

rdid

a d

e L

BM

(kg

) e

n 1

añ

o

142 pacientes con insuficiencia renal crónica(91 hombres, 52.8 ± 1.0 años,74.2 ± 1.2 kg de peso corporal)

34 tenían diabetes (19 con tipo1 y 15 con tipo 2)

Durante el primer año de hemodiálisis, los pacientes con diabetes perdieronmás de 3 kg de masa corporal magra, en comparación con los pacientes no

diabéticos que perdieron 1 kg.

Diabetes mellitusSin diabetes

Pupim LB, et al. Kidney Int. 2005;68:2368-2374.

Los pacientes que tienen diabetes y están en hemodiálisis tienen marcadores de proteínas más bajos y masa corporal magra

Marcador de proteínas Pacientes diabéticos(n = 734)

Pacientes no diabéticos (n = 6.389)

Valor P

Albúmina sérica (g / L) 37.8 ± 5.4 38.9 ± 5.3 < 0.001

Prealbúmina (mg/L) 317 ± 91 340 ± 94 < 0.001

Creatinina sérica (µmol / L) 711 ± 184 816 ± 217 < 0.001

Masa corporal magra (observada / esperada)

0.76 ± 0.18 0.87 ± 0.21 < 0.001

Cano NJ, et al. Kidney Int. 2002;62:593-601.

Diversas intervenciones, incluida la nutrición, pueden ayudar a aumentar la sensibilidad a la insulina

Pérdida de peso

Ejercicio

Reducción de la ingesta de proteínas

Agentes antiinflamatorios

Sensibilizadores de insulina

Mejor diálisis

Antioxidante

Tratamiento de la acidosis metabólica

Aumentar la

sensibilidad a la insulina

Vitamina D

ABORDAJE NUTRICIONAL

El cuidado de pacientes con diabetes y enfermedad renal tiene desafíos adicionales más allá de la intervención nutricional

Intervención médica

• Optimizar el control glucémico

• Optimizar el control de la presión arterial

• Control de la proteinuria

• Niveles de lípidos más bajos

Intervención de estilo de vida

• Prevenir la obesidad

• Aumentar la actividad física

Intervención nutricional

• Dieta óptima en proteína durante el tratamiento conservador

• Uso de suplementos específicos para la diabetes y los riñones

• Proporcionar asesoramiento nutricional

La ingesta de proteínas debe abordar la presencia de diabetes y el control glucémico

K-DOQI-AND Nutrition Guidelines Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3S1):S1-S107.

KDOQI-Fundación Nacional del Riñón y Academia de Nutrición y Dietética

• En adultos con ERC 3-5 (no dializado) y diabetes, recetar un DPI de 0.6-0.8 g/kg iPC/día para mantener un estado nutricional estable y optimizar el control glucémico (OPINIÓN).1

• En adultos con ERC en MHD o PD y diabetes, prescribir un DPI de 1.0 -1.2 g/kg iPC / día para mantener un estado nutricional estable. Para pacientes con riesgo de hiper y / o hipoglucemia, puede ser necesario considerar niveles más altos de DPI para mantener el control glucémico (OPINIÓN).

La ingesta de carbohidratos para pacientes diabéticos con ERC debe ser del 45-65% de la energía total

•No se ha establecido un nivel ideal de carbohidratos, a medida para el individuo.• Las mejores fuentes de carbohidratos son las

frutas, verduras y granos integrales con bajo contenido de potasio.• Los carbohidratos de bajo índice glucémico

pueden ayudar a reducir los picos de glucosa posprandiales.• Limitar la ingesta de azúcares a < 10% de energía.

• Weber. Diabetes Spectrum 2008;21:26-29

• Goldstein-Fuchs & Kalantar-Zadeh. Diabetes Spectrum 2015;28:181-186

• Ko et al. Nutrients 2017, 9, 824

La ingesta de grasa para pacientes diabéticos con ERC debe exceder 45% de la energía total

Consumir grasas monoinsaturadas en lugar de grasas saturadas

Las grasas saturadas deben mantenerse a menos del 7% del total diario consumo de energía

Incluir alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 poliinsaturados

Cero ácidos grasos trans

La adherencia a las guías dietéticas renales se complica por las guías dietéticas para diabéticos

• Restricción calórica• Enfocado en mejorar la

glucosa en sangre• Proteína típicamente 15-20%

de kcal total• Ajuste los macronutrientes

según sea necesario• Dieta mediterránea

- Más alto en MUFA- Más alto en fibra

• Mayor ingesta de calorías

• Alta o baja en proteínas

• Restricción de la ingesta de líquidos (diálisis)

• Centrado en retrasar la progresión o reemplazar las pérdidas de diálisis y prevenir DPE

• Bajo contenido de sodio, fósforo, potasio

• MUFA = ácidos grasos monoinsaturados

• American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S38-S50.

Dieta renal Dieta para diabéticos1

Los SNO renales específicos están formulados para beneficiar a los pacientes con ERC y diabetes

SNO completaestándar

SNO completoRenal específica

Energía Aprox. 1 kcal / ml < 1.5 kcal / ml

Proteina Típicamente más bajoDializado: más alto

No dializado: inferior

Adecuado para la diabetesNo típicamente (alto

índice glucémico)Sí (bajo índice

glucémico)

Minerales (P, K, Na, Ca) Más elevado Más bajo

Volumen del fluido Más elevado Más bajo

Fibra Más bajo Más elevado

Diseñado para las directrices CKD

No típicamente Sí

Evidencia clínica Limitado Sí

La pérdida de peso no siempre está indicada para pacientes que tienen ERC y tienen sobrepeso

La masa corporal magra baja predice el riesgo de mortalidad

La paradoja de la obesidad: en pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis de mantenimiento, IMC alto (≥25 kg / m2) se asocia con una mejor supervivencia

La retención de la masa corporal magra es el mejor predictor de supervivencia en pacientes con ERC en diálisis

La masa muscular es el predictor más importante desupervivencia en la ERC

• Kalantar-Zadeh K, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:991-1001.

Wt: Peso; Cr: creatinina sérica

Los pacientes con disminución de creatinina, incluso aquellos con aumento de peso, tenían un mayor riesgo de mortalidad

Todos los pacientes

Combinación de cambios en el

peso y la creatinina sérica durante 6 meses

↓ peso & ↓ Crea

↑ peso & ↓ Crea

↓ peso & ↑ Crea

↑ peso y ↑ Crea

0.7 0.8 0.9 1 1.2 1.4 1.6

Riesgo relativo de muerte por cualquier causa

Mejora de la supervivencia Aumento de la muerte

O

Algunos pacientes con ERC pueden beneficiarse de la pérdida de peso

Teta D. J Ren Care. 2010;36 Suppl 1:163-171.

Candidatos para trasplante de riñón

• Se recomienda la pérdida de peso para calificar a un paciente como candidato para trasplante renal

• Los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas después del trasplante y la supervivencia del paciente / injerto se reduce

Otros pacientes con enfermedad renal

• Pacientes con ERC en estadio temprano para prevenir la progresión de la enfermedad

• Pacientes diabéticos con insuficiencia glucémica

• Pacientes con problemas significativos de actividad física por obesidad mórbida

No hay agentes farmacológicos aprobados para la pérdida de peso;la cirugía bariátrica se puede considerar si las medidas anteriores fallan

Teta D. J Ren Care. 2010;36 Suppl 1:163-171.

Puntos clave

• La obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes son comunes en los pacientes con ERC y pueden provocar complicaciones cardiovasculares.

• El exceso de tejido adiposo y la producción de adipoquinas se asocian con catabolismo muscular acelerado, trastornos metabólicos, progresión de la enfermedad renal y aumento del riesgo de mortalidad.

• La pérdida de peso puede ser útil para pacientes con ERC obesos en estadio temprano, ya que puede retrasar la progresión de la ERC y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

• Las intervenciones nutricionales para los pacientes diabéticos con ERC pueden ser complicadas debido a las recomendaciones dietéticas contrastantes para la diabetes y la enfermedad renal.

MUCHAS GRACIAS