Isnatin MiladiyahDep. Farmakologi FK UII

KompetensiMenjelaskan aspek farmakodinamik dan farmakokinetika pasien kelainan ginjal dan saluran kemihMenjelaskan prinsip umum penggunaan obat pada kelainan ginjal dan saluran kemihMemilih dan menggunakan dengan tepat obat untuk pasien kelainan ginjal dan saluran kemih

Obat dan GinjalAda 4 pengertian :Fisiologi renal dan farmakokinetikaObat dan ginjal normalObat yang toksik terhadap ginjalPeresepan pada pasien dengan kelainan ginjal (penyesuaian dosis)

(1) Fisiologi Ginjal dan FarmakokinetikaFungsi ginjal :Pengendalian volume cairan ekstraselulerKeseimbangan elektrolitEkskresi produk (buangan)Metabolisme obat dan hormon GFRRegulasi tekanan darahKeseimbangan kalsium/fosfat (metabolisme vit D3)

GFR dan kreatinin serumKreatinin serum metabolit otot (konsentrasi sebanding dengan massa otot)tinggi : laki-laki, muda, berototrendah : usia lanjut, distrofi muskuler, anoreksia, keganasanRentang nilai normal : 70 140 mol/literKepentingan : klirens kreatinin (creatinin clearance = CrCl)

Estimasi GFRBerdasarkan rumus Cockroft-Gault

CrCl = F x (140-umur) x BB kreatinin plasmaF laki-laki = 1,23F perempuan = 1,04

FarmakokinetikaAbsorpsi (T max)Distribusi (Vd dan Cmax)Metabolisme (t )Ekskresi (Kel dan Cl)filtrasisekresi

(2) Obat dan ginjal normalObat-obat yang mekanisme aksinya pada ginjalTerutama antihipertensi diuretik (osmotik, loop, thiazid) dan antagonis aldosteron

Diuretik ThiazidAntihipertensi poten (t/u kombinasi dengan ARB atau ACE-inhibitor), edemaBekerja pada tubulus convulatus distalisEfek samping :gangguan metabolik hiperurikemia, hipokalemia, hiponatremia, gangguan toleransi glukosavolume depletion

Diuretik ThiazidBecause of the superiority of thiazide-type diuretics in preventing one or more major forms of CVD and their lower cost, they should be the drugs of choice for first-step antihypertensive drug therapy.The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)The ALLHAT Collaborative Research GroupSponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

Loop Diuretik (furosemid, bumetanid)bekerja pada ansa henle (thick ascending limb)bioavailabilitas 10-90%ikatan dengan protein tinggiwaktu paruh 4 jamwaspadai :gangguan elektrolit (hipokalemia)volume depletion (uremia pre renal)tinnitus (t/u bersamaan aminoglikosida)

Diuretik Hemat KaliumSpironolaktonantagonis reseptor aldosteron (ARA)mencapai tubulus convulatus distalis melalui aliran darah (tidak tergantung GFR)Amiloridmenghambat kanal Na di ductus collectivus (dipengaruhi aldosteron)

(3) Obat Nefrotoksikdose dependent toxicityNSAIDs, termasuk COX-2 selektifaminoglikosidakontras radiopaqKerusakan ginjal idiosinkrasi (reaksi obat)NSAIDspenisilinEmas (Au), penisilamin

NSAIDsMengganggu produksi prostaglandin gangguan regulasi aliran darah ginjal & keseimbangan air dan garamGangguan ginjal kronik : Konsumsi berlebihan (habitual use)Diperberat obat lain (antihipertensi, ACE inhibitor)

AminoglikosidaAntibiotika potenterutama untuk bakteri Gram (-)bakterisidalKerugian :nefrotoksik ototoksik indeks terapi sempit

frekuensi 1x/haridosis tergantung fungsi renal

Nefrotoksisitas Aminoglikosida (1)dosis >> toksisitas >>obat terakumulasi dalam lisosomkerusakan lisosomnekrosis sel

Nefrotoksisitas Aminoglikosida (2)ambang kritis lisosom terlampauiobat dilepas dari lisosomberikatan dengan unsur mitokondria (Fe++)(gentamisin-Fe++)nekrosis sel

Nefrotoksisitas Aminoglikosida (3)aminoglikosida non toksik terhadap lisosomtoksik terhadap non lisosom (membran apikal, basolateral)inhibisi enzim membrannekrosis sel

(4) Peresepan pada pasien kelainan ginjalPrinsip : tegakkan diagnosis kelainansebagian besar pasien kelainan ginjal konsumsi banyak obat sering interaksihindari toksisitas obatPenyesuaian dosis :dosis tunggal tidak perludosis maintenance dosis diturunkan ATAU interval diperpanjang ATAU keduanya

(4) Peresepan pada pasien kelainan ginjalKelainan ginjal kronis : adanya kerusakan ginjal atau penurunan GFR selama > 3 bulanPrinsip : tegakkan diagnosis kelainansebagian besar pasien kelainan ginjal konsumsi banyak obat sering interaksihindari toksisitas obat

(4) Peresepan pada pasien kelainan ginjalPenyesuaian dosis :dosis tunggal tidak perludosis maintenance dosis diturunkan (dose reduction) ATAU interval diperpanjang (lengthening of dosing interval) ATAU kombinasi

(4) Peresepan pada pasien kelainan ginjaldose reduction :konsentrasi obat dalam darah relatif konstanrisiko toksisitas tinggilengthening of dosing intervalrisiko toksisitas lebih rendahrisiko tinggi untuk konsentrasi obat subterapetik

AntihipertensiDiuretik thiazide tidak rekomendasi pd CrCl < 30 mL/mntLoop diuretics lazim untuk hipertensi tanpa komplikasiDiuretik hemat kalium & penghambat aldosteron K+ ACE-inhibitor & ARB 1st line drugs untuk DM dan kelainan ginjal diniACE-inhibitor & ARB GFR dan kreatinin (pada CHF, penggunaan diuretik atau NSAID) hentikan jika kreatinin serum > 30%

Obat HipoglikemikMetformin tingkatkan risiko asidosis laktat, tidak direkomendasikan jika kreatinin serum >1,5 mg/dL (laki-laki), > 1,4 mg/dL (perempuan), umur > 80th, CHFSulfonilurea hipoglikemiaGlipizid tidak perlu penyesuaian dosis

AntibiotikaPenisilin G, karbenisilin neurotoksik, mioklonus, kejang, komaImipenem/cilastatin kejangTetrasiklin (doksisiklin -) uremiaNitrofurantoin neuritis periferAminoglikosida kontraindikasi

Analgetikaparasetamol tidak perlu penyesuaian dosismeperidin, dextropropoxyphene, morfin, tramadol, kodein CNS dan sistem respirasi NSAIDs :3x lebih besar alami ARF (tmsk SN, nefritis interstisial, ARF)ekskresi K+ hiperkalemiaekskresi Na+ udem perifer, TD , gagal jantungefek antihipertensi (-blocker, ACE inhibitor, ARB) NSAID jangka pendek diijinkan selama hidrasi baik, fungsi ginjal baik, tidak ada DM, gagal jantung, hipertensi

Obat HiperlipidemikStatin penyesuaian dosis (kecuali atorvastatin)