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Cas cliniques DESC maladies Infectieuses VIH Mercedi 1 fevrier

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Cas cliniques

DESC maladies InfectieusesVIH

Mercedi 1 fevrier

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Madame B

Consulte spontanément pour le suivi de son infection VIH

38 ans Nee au cameroun En France depuis 10 ans Aide à domicile Mariee ; 3 enfants 5 ans 7 ans et 14 ans Depistée VIH en 2012

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Madame B

• Question 1 Quels éléments de l’ interrogatoire recherchez vous ? 4 ELEMeNTS

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Madame B Q1 réponse

• Question 1 Réponse Quels éléments de l’interrogatoire recherchez vous ?

- symptômes ; plaintes actuelles et ce qui motive de reprendre contact ++

- circonstances du diagnostic VIH - notion de traitements antérieurs - statut de son mari et de ses enfants

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Madame B A l examen clinique

• Etat général : bon Apyrétique • Poids 90 kg Taille 1.73 TA : 150/90• Périonyxis• Oedème des membres inférieurs • Nodules hyperpigmentés MI abdomen voute

plantaire dont elle vous dit qu ’ils sont apparus il y a quelques semaines

• Le reste est sans particularité : cœur poumon RAS

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Madame B Lesions cutanées

• Question 2 Quelle hypothèse diagnostique ?

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Madame B Reponse Q2Quelles hypothèses diagnostiques pour ces lésions ?

1 maladie de Kaposi fréquence ; Afriquechez caucasiens : stt HSH

indolores violacés ; developpement assez lent 2 cryptococcome

contexte plus aigu d infection cryptocoquesdissemines

3 tuberculomesnodules tres

violacés et nombreux 4 Angiomatose bacillaire

à Bartonella henselae et à Bartonella quintana

Possible mais peu frequent

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Les différentes formes de la MK

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Maladie de Kaposi et VIH

• MK : incidence X 20 000 /pop generale• Agent causal HHV8

MK lymphome des sereusesCastleman• Transmission - sexuelle - verticale / afrique ou

contacts etroits

• Presentation clinique - cutanée ++++

- muqueuse : bouche ; genitale ;

- ganglions ; T dig ; poumons

Diagnostic : clinique Certitude histologique

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Maladie De Kaposi

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Madame B

• Le bilan que vous avez demandé montre : - Hb : 9.3 g /100 ml - CD4 : 181 /mm3- Charge virale VIH : 18 765 cp/ML - ASAT/ALAT : 3N - creatininemie : 130 mM; - PCR HBV : 2.5 millions U - Sérologie TOXO, CMV : AC +- sérologie syphilis : neg

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Madame B

• Question 3 Quelle est votre interprétation de ses examens ?

• Question 4 Comment complétez vous le bilan ?

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Madame BQuestion 3 Réponse

Quelle est votre interprétation de ses examens ?

- VIH : immunodepression sévère ; CV modérée - Anémie - Insuffisance rénale - Infection VHB replicative

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Madame BQuestion 4 Réponse

Comment complétez vous le bilan ?

• Biopsie cutanee• PCR HHV8 • Genotype de resistance• Radio poumons • Echographie abdominale et renale

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Madame B

• Vous apprenez par l interrogatoire que - madame B a été diagnostiquée VIH au cours de sa grossesse

suivie en région parisienne ( hôpital de Saint Glinglin ) - Elle a pris des médicaments ; ne sait plus quoi - A arrêté le suivi et le traitement qui lui donnait mal au ventre

Questions 5 Citer 4 éléments à rechercher activement auprès de vos collègues ?

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Madame B Réponse Q5

• Vous apprenez par l interrogatoire que - madame B a été diagnostiquée VIH au cours de sa grossesse

suivie en région parisienne ( hôpital de Saint Glinglin ) - Elle a pris des médicaments ; ne sait plus quoi - A arrêté le suivi et le traitement qui lui donnait mal au ventre

Questions 5 Citer 4 éléments à rechercher activement auprès de vos collègues ?

- bilan au moment du diagnostic CV CD4 - TAR reçu(s) - dynamique de la CV sous TAR et suivi enfant- statut du mari

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Madame B

Question 6 Que devez vous apprécier chez cette patiente en rupture de soins ?

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Madame B Réponse Q6

- Connaissance sur le VIH - Motivation pour se faire suivre être suivie et de

prendre un TAR +++ Rappeler le bénéfice d un traitement ARV qui va

permettre de contrôler la réplication virale - Bénéfice sur la non progression de l infection et récupération de l immunité - Bénéfice en termes de vie « normalisée avec sexualité

ne nécessitant plus de préservatifs

Question 6 Que devez vous apprécier et rappeler chez cette patiente en rupture de soins ?

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Temps n° 2 de la consultation

Mise en confiance , elle vous en raconte d’ avantage

Elle prend depuis quelques mois des gélules de son compagnon … une à deux fois par semaines …

Lui prend quelque chose -1 cp le soir mais pas tout le temps non plus

Question 7 : quel élément dans son bilan évoque une rupture de traitement incomplète ?

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Madame B réponse Q7

Question 7 : Quel élément dans son bilan évoque une rupture de traitement incomplète ?

La charge virale est relativement faible par rapport au statut CD4 ; surtout plus faible que son statut immuno viro pré thérapeutique Le cp pris par son compagnon pourrait être TDF/FTC/EFV ou TDF/FTC/EVG Ou …ABC/3TC /TDG Quoiqu'il en soit … une prise très incomplète et la réplication indique un risque de résistance

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Madame B

Vous recevez les informations suivantes de l hôpital de saint Glinglin :

- dépistée VIH enceinte de 16 sem. - CD4 : 320 /mm3 et CV : 132 000 cp/ml- VIH sous type CRF02 ; - Génotype de résistance préTAR :pas de

mutations sauf polymorphisme sur IP - TAR J0 04/ 2008 : TDF/FTC/Lopinavir - Accouchement voie basse Enfant VIH né

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Madame B

04/2008 : 132 000 cp/ml TDF/FTC/LPV 20/10/2008 : Accouchement ; CV < 50 cp/ml 04/2009 : CV 1680 cp/ml

effets secondaires digestifs Mise sous TDF/FTC/ATV/r Puis TDF/FTC / EFV

CV entre 500 ET 5000 cp/ml … difficultés observance Dernière consultation notée : 05/2012

TDF/FTC raltegravir ; à revoir dans 3 Mois

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Madame B • Question 8 Quel est votre choix thérapeutique dans l immédiat en justifiant votre réponse ?

1 reprise TDF/FTC/RAL2 reprise TDF/FTC/LPV 3 revoir la patiente dans 2 sem. avec

résultats génotype de résistance 4 ABC/3TC /DTG 5 DTG/rilpvirine 6 autre option

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Madame B Réponse Q8

1. reprise TDF/FTC/RAL: NON pas sans geno de résistance ; ne pas fragiliser davantage les INI dont on ne sait pas si le RAL a été arrêté en succès ou si persistait échec et donc risque de R ; I renale

2. reprise TDF/FTC/LPV : Bof mal tolérée; risque de crispation de la patiente; accepter son intolérance

3. revoir la patiente dans 2-3sem avec résultats génotype de résistance : NON CD4 bas; mieux d agir que de la faire revenir et risquer qu’elle ne revienne pas ; expliquer que l on va mettre un traitement d attente qui pourra être rectifié après réception du génotype

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Madame B suite reponse Q8

• 4 ABC/3TC /DTG : NON pas de monothérapie 3TC sur le VHBvoir le profil de résistance INI

5 DTG/rilpivirine NON Trop d incertitude sur le profil de R de cette patiente en échec de plusieurs lignes de traitement

6 Autre choix OUI TDF/FTC/ Darunavir /r 800/100 mg IP classe de choix dans ce contexte de rupture et d

observance compliquée Darunavir mieux tolère que lopinavircontrôle nécessaire de HBV et Pas de résistance

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Résultat du génotype de résistance - INTI: AZT R ABC I, TDF I (5 mutations), 3TC/

FTC S- INNTI: K103 N : NVP EFV R - IP: tout S- INI: 140 S et 148H : RAL R, DTG I- Tropisme : CXCR4

Madame B

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Madame B

• Vous n avez pas oublié ces lésions cutanées qui l inquiètent .

Question 9 Quelle stratégie thérapeutique proposez

vous ?

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Madame B réponse Q9

• Vous n avez pas oublié ces lésions cutanées qui l inquiètent .

Q9 : Quelle stratégie thérapeutique proposez vous ?

MK : limitée ; pas d atteinte viscérale symptomatique ( on ne fait pas d exploration endoscopique large )

Surveillance sous TAR

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Madame B

• Vous voyez tous Les 15 jours cette patiente en l encourageant et en étant attentif à ce qu’elle ressent

• La CV à 1 mois est 356 cp/mL • La CV à 2 mois est < 50 cp/mL • Hb : 11 g /100ml Cette patiente reste contrôlée virologiquement . Par contre , son hypertension est manifeste ; sa fonction rénale s est un peu dégradée creat: 150 mMol TG : 3.15 Chol LDL: 5.45 Poids : 88 kg

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Madame B

Vous vous posez la question de contrôler son virus et de minimiser les comorbidités cardio vasc et rein Son TAR : TDF/FTC/ DRV/r

Q10 Quelles stratégies pouvez vous envisager ? 1 DRV/r +FTC 2 DRV +DTG 3 DRV/ETR 4 INI +Maraviroc5 TDF 3 fois par sem / DTG / ETR 6 TDF ajusté + DTG + Atazanavir

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Madame B réponse Q10 Vous vous posez la question de contrôler son virus et de minimiser les comorbidités Son TAR : TDF/FTC/ DRV/r

Q10 Quelles stratégies pouvez vous envisager ?se passer IP ; garder TDF à visée anti VHB ; ne pas fragiliser

DTG 1 DRV/r +FTC FTC probablement R

dans historique 2 DRV +DTG Non ; car antiVHB nec 3 DRV/ETR Non ; car antiVHB nec 4 INI +Maraviroc NON X45 TDF 3 fois par sem / DTG / ETR NON ; interactions ++6 TDF ajusté sur rein + DTG + Atazanavir OUI 7 TDF+DTG bid Possible

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Madame B

• La traitement anti VIH a été redemarré avec TDF /DTG / ATV la patiente a été revue à J15 ; aucun pb de tolérance ; bonne

observance ; suivi dietetiqueM1 : CV < 50 cp/ml creat : 120 ; regression des lesions

de KS M3 : CV < 50 cp/ml CD4: 310/mm3

palissement nette des lesions de KS qui disparaitont à M6

M6 : toujours indetectable ; Creatinine 110 ; TA : 130/90 perte de 6 Kg

Q11 : Que pensez vous de la cause de son IR ?

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Madame B réponse Q11

Q11 : Que pensez vous de la cause de son Insuffisance rénale ?

vraisemblablement HIVAN liée au VIHcar a regréssé avec le contrôle du VIH

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Madame B

Q12Elle vous demande quand elle peut avoir des relations sexuelles sans préservatifs . Que dites vous ?

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Madame B Réponse 12

Q12elle vous demande quand elle peut avoir des relations sexuelles sans preservatifs . Que dites vous ? - comment est son mari sur le plan viro ? - si les 2 partenaires sont negatifs … on dit au moins 6 mois d indétectabilité

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Points Forts

• Rupture de soins - Analyser et comprendre le contexte - Reconstituer l histoire thérapeutique

attention .. Les memes causes peuvent reproduire les memes effets Kaposi rein anemie : effets de la replication

virale ; doit etre controlée vite ; avantage INI

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Points Forts

• Choix ART- ne pas se precipiter avec INI si pas de geno

disponible

- toujours se poser la question du VHB ne jamais retirer une molecule active Si TDF résistant pour VIH/ intolerance

utiliser dose reduite pour VHB ou intermittent

- multirésistance : avoir au moins 2 molecules actives et pharmacologiquement solides

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Diagnostic d’un échec virologique

• Définition : 2 valeurs de charge virale au dessus du seuil de détection > 50 cp/ml

• Une valeur >50 et > 100 : blip ; non predictféchec si isolé

• Charge virale entre 50 et 200 cp/ml 50 et 200 cp/ml ..rechercher optimisation du traitement

• CV> 200 = echec

Comprendre échec ++ observance resistance interactions

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Mécanismes de l’échec virologique

• Concentration ARV insuffisante

• Puissance du traitement antirétroviral insuffisante

• Observance médiocre • Interactions médicamenteuses

• Réplication persistante• Développement de la résistance

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Gestion d’une situation d’échec

Confirmer échec : 2 valeurs CVechec > 200 cp/mlBlip entre 50 et 200 cp/mL; 1 seule valeur

Comprendre la cause de l’échec Contexte patient : interruption : CV elevee ; voyage ; sejourintolérance Contexte ViroContexte pharmaco : interactions

Reprendre Histoire histoire thérapeutique ? J0 ARV ? Nadir

Situation actuelle Quelle charge virale à controler ? Quel CD4 ?

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Gérer un échec : un match à TROIS Gérer un échec : un match à TROIS

Virus ARV Charge virale

Elevee :> 50 000 cp/ml• Moderee :10- 50 000 cp/ml• faible : < 1000 cp/ml•Virémie persistante : entre 20 et 200 cp/

• Puissance ARV requise pour atteindre l’indétectabilité

Δ entre CV et < 50 cp/mp• Optimiser concentrations ARV

Resistance• Nb mutations : NRTI, NNRTI, PI• Nb molecules sens /classes sensitive

• Génotype de résistance - molecules actives restantes par classe - Accès molécules nouvelles

PatientReprendre éducation thérapeutique sur le sens du trt

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Test de résistance génotypique

Reprendre historique génotype

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Controler la charge virale en situation d’échec virologique

Principe 1: toute molécule nouvelle doit être combinée avec au moins 2 molécules activesPrincipe 2 : Prendre en charge l’échec précocementPrincipe 3 : Moins l accès aux molécules nouvelles est large , plus puissant doit etre le régime


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