O rthopaedieNederlands Tijdschrift voor

September 2012, Vol. 19, Nummer 3

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Inhoud

VoorwoordTaco Gosens

Oorspronkelijke artikelenTotale knieprothese bij varus- en valgusdeformiteit: klinische resultaten en objectieve coronale alignement- en laxiteitmetingSebastiaan van de Groes, Susan van Grinsven, Pepijn Bisseling en Corné van Loon

Resultaten van de extenderende osteotomie van de eerste metacarpaal als behandeling van CMC I arthroseChul Ki Goorens, Jean Goubau, Petrus van Hoonacker, Diederick Kerckhove en Bart Berghs

CasuïstiekSubperiostaal abces bij acute osteomyelitisJan-Ton van der Woude, Roel J.H Custers en M. Remmelt Veen

Behandeling van instabiele bekkenring-fracturen bij kinderen: verschuiving van een conservatief naar een operatief beleidIlknur Sanli en René ten Broeke

Percutane transforaminale endoscopi-sche cysteresectie als behandeling van een lumbale discuscysteMarieke Geerdes, Mark Havinga, Menno Iprenburg, Alexander Godschalx en Relinde Schepers-Bok

Overige artikelenNieuwe Opleiding: een papieren tijger? Bespreking van de AIOS enquêtePieter van der Woude, Jorm Nellensteijn en Daniël Hoornenborg, namens de Vereniging van Orthopaedisch Chirurgisch Assistenten

BoekbesprekingTaco Gosens

ProefschriftbesprekingenCarel Diekerhof, Ingrid van der Geest en Job van Susante

Van de Vereniging

78

80

88

94

98

105

108

112

113

117

September 2012, Vol. 19, Nummer 3

oorwoord

Voor sommige artikelen is additioneelmateriaal beschikbaar op de websitewww.ntv-orthopaedie.nl, waaronderkleurenfoto’s en/of videobeelden.Deze artikelen zijn herkenbaar aande volgende pictogrammen:

i

Op zaterdag 1 september jongstleden had ik met enkele collega orthopeden het genoegen te mogen spreken op Summerclass Orthopedie 2012, een evenement waarvan de Delftse organisatoren met recht zeggen: “Summerclass Orthopedie is een groot orthopedisch FEEST, bedoeld voor 4de, 5de en 6de jaars medisch studenten en voor bewegingswetenschappers die meer over de orthopedie willen weten, met de perfecte mix van onderwijs, sport, cabaret, en sociale activiteiten. Het wordt een ludiek gebeuren waarin de plezierfactor vooral hoog moet zijn. Aan het eind van die dagen moet iedereen naar huis gaan met een grote smile op zijn gezicht en dan ook nog wat opgestoken hebben van de orthopedie.” De achterliggende gedachte is het promoten van de orthopedie in den lande, een initiatief dat perfect past bij een van de doelstellingen van de NOV, nl. het verbeteren van reputatie en imago van de orthopedie. In deze tijden van kritiek op de kosten en de baten van de gezondheidszorg is het geweldig om mee te mogen doen aan initiatieven als de Summerclass Orthopedie: het benadrukken van die zaken waar de orthopedie in uitblinkt. Niet via alleen de 50+ beurs voor de toekomstige patienten, maar nu dus ook via de 25+ class voor de toekomstige orthopeden, wordt dus gewerkt aan het imago van de orthopedie in Nederland. Uw eigen imago is in de voorjaarsvergadering reeds onderwerp van discussie geweest en handvatten worden in deze editie van het NTvO voor u samengevat. Het imago van het NTvO tenslotte, is gestaag aan het veranderen (en hopelijk verbeteren) door veranderen van een blinded naar een open peer review en het invoeren van de PICO systematiek bij het publiceren van case reports. De volgende stap is dat vanaf heden inzendingen slechts in het Engels worden geaccepteerd, teneinde in 2013 een Engelstalig tijdschrift te zijn. Wellicht ligt er ook bij u een manuscript reeds in het Engels klaar?

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur

Kleurenfoto's

Videobeelden

Vol 19

sept ’12

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAATSerendipity PublishingDorpsweg 811676 GE TwiskTelefoon: 0651-174410E-mail: [email protected]

WEBSITEwww.ntv-orthopaedie.nl

INZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig gepubli-ceerd en zijn beschikbaar op de website

OPLAGE1.275 exemplaren, verschijnt elk kwartaal

ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden 59,44 en studenten 38,97 per jaar (Excl. 6 % BTW)

COPYRIGHT© 2012 NOV & Serendipity Publishing

ISSN 1 380-653X

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis

van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen.

- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereni-ging als daar buiten.

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïn-teresseerden te informeren over ontwikkelingen op ortho-pedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwe-zenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, edito-rials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en medede-lingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldig-heid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwik-kelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medi-cijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaar-diger van dergelijke produkten gedane bewering.

Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitin-gen voor en productinformatie van receptgeneesmid-delen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

REDACTIEDr. Taco Gosens, hoofdredacteurDr. Harmen B. EttemaDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans (J).G.E. HendriksDr. Rudolf W. Poolman Dr. Job L.C. van Susante

CORRECTORDr. E.L.F.B. Raaymakers

REVIEWERSDr. P. Koen BosDr. Pieter J. EmansDr. Taco GosensDr. Rudolf W. PoolmanEric E.J. RavenDr. Ralph J.B. SakkersDr. Job L.C. van SusantePaul C.P.H. Willems

Ned

erla

nds T

ijdschrift voor Orthopaedie

79 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 3, september 2012

Vol 19

sept ’12

Inleiding

Het plaatsen van een totale knieprothese (TKP) is een zeer succesvolle operatie met een revisie per-centage van 4% na 10 jaar.1 Toch is het percentage tevreden patiënten na plaatsing van een TKP veel lager met 81%.2 Aangezien het corrigeren van een artrotische knie met een valgusdeformiteit lastiger is dan met een varu- deformiteit, is de verwachting dat de patiënttevredenheid na correctie van een valgusdeformiteit lager zal zijn.3

De valgusdeformiteit gaat vaak gepaard met een dysplastische laterale femurcondyl door botverlies als gevolg van de artrose. Hierbij kan contractuur-vorming ontstaan van de laterale en dorsale cap-suloligamentiare structuren en verlenging van de mediale capsuloligamentaire structuren.4 Bij het plaatsen van een TKP met correctie van de valgus-deformiteit wordt vaak een combinatie toegepast van correctie op ossaal (ruime resectie mediale femurcondyl en lateraal zo min mogelijk) en liga-mentair niveau (release dorsolaterale ligamentaire structuren). De rotatoire positie van de femurcom-ponent kan met name in geval van een dysplasti-sche dorsale femurcondyl lastig zijn, waardoor er

Totale knieprothese bij varus- en valgusdeformiteit: klinische resultaten en objectieve coronale alignement- en laxiteitmetingSebastiaan van de Groes, Susan van Grinsven, Pepijn Bisseling en Corné van Loon

De correctie van een valgusdeformiteit bij knieprothesiologie wordt over het algemeen ervaren als lastiger dan bij een varusdeformiteit. Bij een valgusdeformiteit is er meestal een dysplastische laterale femurcondyl, waardoor ossale correctie moeilijker is en een uitgebreidere ligament balancing verricht dient te worden. Aangezien ligament balancing een complexe procedure is, is te verwachten dat de postoperatieve resultaten na een valgusdeformiteit correctie slechter zijn dan na een correctie van een varusdeformiteit. De huidige klinische trial vergelijkt 16 knieën met een varus en 17 knieën met een valgusdeformiteit. De gemiddelde follow-up bedroeg 61,3 maanden. Bij de laatste controle werden de resultaten m.b.v. gevalideerde testen (VAS-pijn/tevredenheid, Oxford 12Q, SF-12), lichamelijk onderzoek (flexie/extensie, varus/valgus laxiteit) en een AP en laterale röntgenfoto geëvalueerd. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen.Om het coronale alignement en de laxiteit zonder gezondheidsrisico’s en op een objectieve wijze te kunnen bepalen werd een “varus/valgus testing device” geïntroduceerd. Uit de huidige klinische trial blijkt dat het device een veelbe-lovende methode is om het coronale alignement en de laxiteit te bepalen na een totale knieprothese.

Drs.ing. S.A.W. van de Groes, aios orthopedie, S. van Grinsven, MSc, klinisch epidemioloog / fysiotherapeut, Drs. P. Bisseling, anios orthopedie, Dr. C.J.M van Loon, orthopedisch chirurg, Rijnstate Ziekenhuis, afdeling Orthopedie, Wagnerlaan 55, 6815 AD ArnhemCorrespondentie: drs. ing. S.A.W. van de GroesE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


een gevaar is op plaatsing in endorotatie met een slechtere functie als gevolg.4

Bij een varusdeformiteit treedt het botverlies juist tibiaal op, wat makkelijker te corrigeren is doordat tibiaal slechts één vlak gezaagd hoeft te worden. Door de eenvoudiger ossale correctie kan veel van de deformiteit ossaal gecorrigeerd worden. Dit zorgt ervoor dat op ligamentair niveau minder ge-corrigeerd hoeft te worden. Daarnaast is een valgusdeformiteit lastiger te cor-rigeren doordat het collaterale ligament mediaal (MCL) veel uitgebreider is dan lateraal (LCL). Het MCL kan opgedeeld worden in twee delen (opper-vlakkig en diep). De origine van het diepe MCL ligt op het mediale femur epicondyl en de insertie op het midden gedeelte van de mediale meniscus en het proximale mediale tibiaplateau. De origine van het oppervlakkige MCL is gelijk aan het diepe MCL, maar er is geen connectie met de mediale meniscus en de insertie op de tibia is meer distaal gelegen. Het LCL bestaat slechts uit één deel. De origine ligt op de laterale epicondyl van het femur en de insertie op de fibulakop. Er is dus geen connectie met de laterale meniscus.5 Releases aan de laterale zijde zijn hierdoor, in het algemeen, lastiger dan aan de mediale zijde.4 Bij een valgusdeformiteit moet vaak een laterale release verricht worden, wat dus lastiger is.Ligamentaire correctie wordt “ligament balancing” genoemd en is technisch complex. Hierdoor is het risico op postoperatieve flexie contracturen (“un-derrelease”) of varus/valgusinstabiliteit (“overre-lease”) groter bij valgusdeformiteit dan bij varus-deformiteit.

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 3, september 2012 ■ 80

Vol 19

sept ’12

vervolgens het anterieure en posterieure femur (flexiegap). De rotatie wordt bepaald aan de hand van het zaagvlak van de proximale tibia en de spanning van de ligamenten. Aan de hand van de transepicondylaire as werd gecontroleerd of er geen endorotatie van het zaagblok optrad. De mate van exorotatie is dus variabel. Vervolgens werd het distale femur (extensiegap) gezaagd. Nadat een adequate ligament balancing was verricht werden alle zaagvlakken met pulse lavage voorbereid en werden de componenten gecemen-teerd. Er werd geen patella- component geplaatst. Bij alle ingrepen werd een redondrain achtergelaten. Postoperatief kregen alle patiënten tromboseprofylaxe gedurende 6 weken. Onder leiding van de fysiotherapeut werden de patiënten op geleide van de pijn gemobiliseerd met 2 krukken (6 weken); een volledige belasting was direct toegestaan.Techniek bij valgusdeformiteit: Bij een valgusdeformi-teit werd een standaard mediale arthrotomie gebruikt, eventueel aangevuld met een tuberositasosteotomie voor een betere exposure. Een release van de nervus peroneus werd alleen uitgevoerd bij een combinatie van niet-redres-seerbare valgus >20 graden met een strekbeperking van >20 graden. De mediale zijde werd zoveel mogelijk intact gelaten, omdat deze meestal door de deformiteit al vrij laks was. De volgorde van release lateraal is variabel en afhankelijk van de spanning op de structuren peroperatief en de voorkeur van de orthopedisch chirurg. Meestal werd de volgende volgorde aangehouden: tractus iliotibialis, posterolaterale kapsel, laterale kop m. gastrocnemius, m. popliteus, laterale collaterale band. Techniek bij varusdeformiteit: Er werd gebruik gemaakt van een mediale artrotomie. De volgorde van de release was afhankelijk van de contractuurvorming van de posterieure en mediale structuren. De volgorde van de mediale release was meestal: diepe mediale collaterale band, posterome-diaal kapsel, oppervlakkige mediale collaterale band, m. semimembranosus, pes anserinus.

Follow-up onderzoekTijdens het contrôlebezoek werden de patiënten op drie pijlers onderzocht: gevalideerde testen, lichamelijk onderzoek en röntgencontrole. De volgende gevalideerde testen werden gebruikt: de Visual Analogue Scale (VAS)-pijn in rust/tijdens bewegen en VAS-tevredenheid. De schaal bestaat uit een horizontale lijn van 100 mm., met een range van 0 (geen pijn/zeer tevreden) tot 100 (ondraag-lijke pijn/zeer ontevreden). De patiënten werd gevraagd een verticale lijn te zetten op de plaats welke overeen kwam met de pijn of tevredenheid.9 De afstand van 0 tot de verticale lijn werd gemeten in millimeters en omgezet naar hetzelfde aantal punten. Daarnaast werd de Oxford 12Q10 gebruikt, deze bevat vragen ten aanzien van pijn en kniefunctie in het dagelijks functioneren (ADL), waarbij 12 t/m 60 punten kunnen worden behaald; 12 is hierbij de beste score. De SF-1211 is gebruikt ter beoordeling van de kwaliteit van leven en bestaat uit een mentale-component-score (MCS) en een fysieke-component-score (PCS). Beide scores hebben een range van 0-100, een gemiddelde score van 50 en een standaarddeviatie (SD) van 10. Een score van 60 PCS betekent dat de patiënt, qua fysiek functioneren, beter scoort dan 84% van de algemene populatie (1x SD). De vragenlijsten werden samen met de patiënt ingevuld.

Aangezien patiënttevredenheid onder andere wordt bepaald door het coronale alignement en de laxiteit,6,7 is er dus een verschil te verwachten tussen varus en valgus deformiteiten als uitgangs-positie. In deze studie is dan ook gebruik gemaakt van een varus/valgus testing device om coronale alignement en laxiteit op een patiënt veilige wijze te meten. Er is gekozen voor een inventariserende pilot studie van kleine opzet om de bruikbaarheid van het varus/valgus testing device na een TKP te beoordelen.Het doel van het onderzoek is het vergelijken van de klinische en röntgenologische resultaten na TKP bij patiënten met een preoperatieve valgus- en varusdeformiteit, met speciale aandacht voor het coronale alignement en de laxiteit gemeten met het varus/valgus testing device.

Patiënten en methode

PatiëntselectieDe studie is retrospectief van opzet. Alle patiënten waarbij een TKP (type LCS, DePuy, Leeds, UK) is geplaatst, tussen 2002 en 2007 in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, werden geëvalueerd. Allereerst vond een selectie plaats op basis van de varus- of valgushoek op de standaard preoperatieve AP röntgenfoto van de knie. Er zijn twee verschillende methoden voor- handen voor de meting van de femoro-tibiale hoek (FT-hoek). Bij de anatomische FT-hoek wordt een centrale lijn door de diafyse van het femur en de tibia getrokken waarna de hoek ertussen bepaald wordt. Een andere methode is de hoek te bepalen tussen de lijn van het centrum van de femorale diafyse en de notch en de middiafysaire lijn van de tibia. In de huidige studie is voor de eerste methode gekozen, omdat van deze meting eerder is aangetoond dat er een relatief goede correlatie is met de Hip Knee Angle (HKA) (r=0,65).8 De slechte inter-observer betrouwbaarheid is ondervangen door één beoordelaar alle metingen te laten verrichten (SvdG). In het Rijnstate worden niet standaard totale been- opnamen gemaakt en hierdoor is de HKA niet te bepalen. De relatief goede correlatie tussen FT-hoek en de HKA8 geeft ons de mo-gelijkheid om met standaard röntgenfoto’s de grootste varus- en valgus- deformiteiten te onderzoeken.De 25 patiënten met de grootste varushoek en de 25 met de grootste valgushoek werden uitgenodigd voor analyse op de poli. De exclusiecriteria waren: overleden patiënten, revisie (oa. hemiprothese), status na tibiakoposteotomie in verband met artrose aan de geopereerde zijde en status na osteosynthese in verband met een fractuur (zowel aan femorale als aan tibiale zijde).

Chirurgische techniekAlle patiënten kregen preoperatiefantibiotica profylaxe in de vorm van Kefzol 2 gram, gevolgd door 3 giften van 1 gram in 24 uur. De handleiding voor de LCS prothese werd gevolgd. De achterste kruisband werd altijd opgeofferd vanwege het gebruik van de LCS rotating platform TKP. Osteofyten werden verwijderd van tibia, femur en patella. Met behulp van de richtapparaten werd eerst de proximale tibia afgezaagd en


■ Totale knieprothese bij varus- en valgusdeformiteit: klinische resultaten en objectieve coronale alignement- en laxiteitmeting

The most widely used and clinically proven1 partial knee system in the world, combined with an industry leading image-based approach to personalised patient care offers surgeons tools for preoperative planning and creation of patient-specific positioning guides designed to increase OR efficiency.

Signature System Partial and Total Knee Applications Available Now. Only from Biomet.

Introducing Signature Personalised Patient Care* with the Oxford Partial Knee

Proven meets Innovation

©2012 Biomet®. All trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries unless otherwise indicated.

0081.0 KW | soxnt

biomet.nl +31 786 292 929

*A collaborative partnership with Materialise N.V.

1. Price, A. and Svard, U. A Second Decade Lifetable Survival Analysis of the Oxford Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. Published Online 13 August 2010. One Surgeon. One Patient.SM

0081.0_Oxford_Sig_Ad_nl.indd 1 13/03/2012 14:39

Vol 19

sept ’12

wricht te laten wijzen. De voet wordt in een verrijdbare voetsteun met wijzer geplaatst. Nu kan de mechanische as van het femur als neutrale lijn gekozen worden, waarna de varus- of valgusrustwaarde van het onderbeen op een schaalverdeling afgelezen kan worden. Daarna wordt een trekkracht van 50 N naar mediaal of lateraal aangebracht om respectievelijk de varus- en valguslaxiteit te bepalen. Dit gebeurt door een band om het onderbeen van patiënt aan te brengen en hier via een katrol een gewicht van 5 kg aan te hangen. De toepassing van dit apparaat is eerder be-schreven voor tibiakoposteotomieën met een goede intra- en inter-observer betrouwbaarheid.14 Voor de röntgencontrole werd gebruik gemaakt van een standaard AP kniefoto, waarop de hoek tussen de anato-mische as van het femur en van de tibia gemeten werd op dezelfde wijze als eerder beschreven bij de patiëntselectie. Het meten van de anatomische en mechanische as gebeurt bij voorkeur op een totale been opname. In deze studie was alleen de standaard röntgenopname van de knie beschik-baar en derhalve is de FT-hoek (anatomische as) gemeten.

StatistiekAlle data werd geanalyseerd middels SPSS 17.0. Voor alle va-riabelen zijn adequate centrummaten en spreidingsmaten berekend. Verschillen tussen de groepen zijn in geval van niet-continue variabelen (nominaal en ordinaal) berekend met de Chi-squared test / Fisher’s exact test. In geval van continue variabelen zijn de verschillen tussen de groepen

Bij het lichamelijk onderzoek werden de flexie en extensie van de knie gemeten met een goniometer. Daarnaast werd de varus/valguslaxiteit gemeten. Op dit moment is er geen gestandaardiseerde methode om de varus/valgus-laxiteit klinisch objectief te meten bij een status na een TKP. Veel onderzoekers gebruiken nu varus/valgus stress-röntgenfoto’s.7,12,13 Dit leidt wel tot zeer nauwkeurige metingen, maar gaat ook gepaard met stralingsbelasting voor de patiënt. Verder wordt er tijdens het maken van een röntgenfoto van de knie soms van hulpmiddelen gebruik gemaakt om een zuivere AP-opname te verkrijgen. Dit heeft mogelijk tot gevolg dat er een lichte varus- of valgusstress gegeven wordt tijdens het maken van de röntgenfoto, wat de meting van het coronale alignement beïnvloedt. Het maken van een belaste opname heeft als nadeel dat de knie mogelijk in varus of valgus gedrukt wordt wanneer er niet een perfect neutraal alignement verkregen is postoperatief. Deze punten van kritiek vragen om de ontwikkeling van een nieuwe meetmethode. Voor valgiserende tibiakop- osteoto-mieën is eerder een “varus/valgus testing device” beschre-ven en met succes gebruikt door Gaasbeek et al.14 Voor deze studie is ervoor gekozen om dit apparaat te gebruiken als objectieve meetmethode voor de varus/valguslaxiteit en het coronale aligement. Dit varus/valgus testing device werkt als volgt (zie figuur 1): de knie wordt bij de femur condylen geklemd en ligt daarbij op een plateau met een hoek van 20º. Met een verstelbare as wordt de mechanische as bepaald door deze naar het centrum van het heupge-

Figuur 1. Varus/valgus testing device: hier afgebeeld tijdens de valgusstresstest



Vol 19

sept ’12

bleek een significant verschil tussen beide groepen te bestaan ten aanzien van geslacht, BMI en de operatie zijde. Tevens werd een verschil gevonden in indicatie. In Groep I hadden 2 patiënten secun-daire artrose bij een status na mediale meniscecto-mie. In Groep II zaten 6 patiënten met secundaire artrose: 3 bij reumatoïde artritis, 2 bij een status na laterale meniscectomie en 1 bij synovitis villonodu-laris pigmentosa.De 18 patiënten die niet bereid waren deel te nemen aan het onderzoek zijn telefonisch benaderd om de reden te achterhalen. Redenen hiervoor waren overlijden (na versturen van de uitnodiging voor het onderzoek) of een te lange reisafstand. Geen van allen gaf aan ontevreden te zijn over het resultaat van de TKP.Bij 1 van de patiënten was reeds op 11-jarige leeftijd een variserende tibiakop osteotomie verricht in verband met een forse valgusstand van

berekend m.b.v. de unpaired T-test / Mann-Whitney U-test. Normaliteit is beoordeeld met behulp van de Komogorow-Smirnow test en variantie is beoordeeld met behulp van de Levene’s Test for Equality of Variances. Verschillen zijn sig-nificant bij p<0,05. De correlatie werd bepaald met behulp van de Pearsson correlatiecoëfficiënt.

Resultaten

In totaal waren 32 van de 50 uitgenodigde patiënten (33 knieën), bereid deel te nemen aan het onderzoek. Hiervan waren 17 patiënten in staat naar de polikli-niek te komen en de overige 15 patiënten werden thuis bezocht. Alle patiënten die mee wilden werken aan het onderzoek werden geïncludeerd en zo ontstonden twee vergelijkbare groepen. Van de 33 knieën hadden 16 een varus deformiteit (Groep I, gemiddeld 11,4º [SD 3,3] varus) en 17 een valgus deformiteit (Groep II, gemiddeld 19,9º [SD 2,2] valgus). Voor de preope-ratieve gegevens van de patiënten, zie tabel 1. Er

Tabel 1. Preoperatieve gegevens geïncludeerde patiënten, aantal (percentage van groep), P-waarde is alleen gegeven indien significant verschil

Groep I Groep II P-waarde varusdeformatie valgusdeformatie Groepsgrootte: 16 (48,5%) 17 (51,5%) Geslacht: 0.026- man 8 (50%) 2 (11,8%) - vrouw 8 (50%) 15 (88,2%) Leeftijd: 76,1* (8,2)** 77,5* (11.5)** BMI: 30,2* (5,4)** 26,0* (4.8)** 0.024Operatiezijde: 0.026- links 8 (50%) 2 (11,8%)- rechts 8 (50%) 15 (88,2%) ASA-classificatie:- I 2 (12,5%) 4 (23,5%) - II 13 (81,3%) 10 (58,8%) - III 1 (6,3%) 3 (17,6%) Voorafgaande chirurgie:- geen 12 (75,0%) 14 (82,4%) - meniscus mediaal 2 (12,5%) -- - meniscus lateraal -- 2 (11,8%) - arthroscopie 2 (12,5%) -- - variserende tibiakoposteotomie -- 1 (5,9%) Preoperatieve flexie: 105,0* (10.8)** 112,7* (17,5)** Preoperatieve extensie: -11,5* (8,3)** -6,0* (7,4)** Preoperatieve FT-hoek (graden): 11,4* (3,3)** 19,9* (2,2)** 0.000Operatie indicatie:- primaire artrose 14 (87,5%) 11 (64,7%)- reumatoïde artritis 3 (17,6%)- na meniscectomie (med. of lat.) 2 (12,5%) 2 (11,8%)- synovitis villonodularis pigmentosa 1 (5,9%)

* gemiddelde, ** standaard deviatie


Sebastiaan van de Groes, Susan van Grinsven, Pepijn Bisseling en Corné van Loon ■

WELCOME!DePuy and Synthes have come together, creating the most innovative and comprehensive orthopedic and neurological business in the world.

JOINT RECONSTRUCTION

TRAUMA

SPINE

SPORTS MEDICINE

NEUROLOGICAL

CRANIOMAXILLOFACIAL

POWER TOOLS

BIOMATERIALS

Huis ter Heideweg 283705 LZ Zeistthe NetherlandsT. +31 30 69 34 150F. +31 30 69 34 [email protected]

Computerweg 143821 AB Amersfoortthe NetherlandsT. +31 33 45 00 500F. +31 33 45 00 [email protected]

www.depuysynthes.com

Vol 19

sept ’12

patiënten noodzakelijk om een tibiaal restdefect op te vullen met cement en schroeven zoals be-schreven door van Grinsven et al.15 In Groep II is deze methode één keer toegepast in de laterale condyl van het femur. Daarnaast is er in Groep II één keer een patellaprothese geplaatst, één keer een tuberositasosteotomie verricht voor een betere exposure en bij één patiënt een release van de nervus peroneus verricht. Deze laatste patiënt is nabehandeld met een klittenbandspalk.In beide groepen was het bij één patiënt noodzake-lijk om door te bewegen onder narcose in verband met een achterblijvende functie. De overige ope-ratiegegevens zijn weergegeven in tabel 2.

het been. Aangezien deze ingreep niet verricht is vanwege artrose werd de patiënt toch geïnclu-deerd voor de studie.De gemiddelde follow-up in Groep I was 61,1 maanden (SD 17,9) en in Groep II 61,5 maanden (SD 17,5) na de operatie. Ten tijde van het follow-up onderzoek was de gemiddelde leeftijd in Groep I 76,1 jaar (range 63-87) en in Groep II 77,5 jaar (range 52-93). De preoperatieve flexie was 105,0º (SD 10,8) in Groep I en 112,7º (SD 17,5) in Groep II. Al deze verschillen zijn niet significant. Bij 5 patiënten (3 in Groep I en 2 in Groep II) stond de preoperatieve flexie niet genoteerd in het dossier. Gedurende de operatie was het in Groep I bij 2

Tabel 2. Operatiegegevens

Groep I (N = 16) Groep II (N= 17) varusdeformatie valgusdeformatie

Maat femorale component:- large + 2 (12,5%) --- large 6 (37,5%) 4 (23,5%)- standaard + 6 (37,5%) 7 (41,2%)- standaard 2 (12,5%) 6 (35,3%)Maat tibiale component: - 2,5 1 (6,3%) 1 (5,9%)- 3 5 (31,3%) 8 (47,1%)- 4 4 (25%) 6 (35,3%)- 5 5 (31,3%) 2 (11,8%)- 6 1 (6,3%) --Maat insert (millimeter):- 15 1 (6,3%) 4 (23,5%)- 12,5 7 (43,8%) 3 (17,6%)- 10 8 (50%) 10 (58,8%)Ligamentaire release:- lateraal -- 11 (64,7%)- mediaal 4 (25%) 1 (5,9%)- lateraal en mediaal 1 (6,3%) --- geen 11 (68,8%) 5 (29,4%)Extra ingreep: 2/6 (33,3%): 4/6 (66,7%) 2x opvullen tibiaal restdefect 1x opvullen tibiaal restdefect met cement en schroeven met cement en schroeven 1x plaatsen patellaprothese 1x tuberositasosteotomie 1x vrijleggen nervus peroneusOperatieduur (minuten): 80,8* (12,3)** 76,5* (17,6)**Complicaties: 1/3 (33,3%): 2/3 (66,7%): 1x wondinfectie 1x urineweginfectie 1x pneumonieHeropnames: 1/2 (50%): 1/2 (50%): 1x doorbewegen 1x doorbewegenFollow-up (maanden): 61,1* (17,9)** 61,5* (17,5)**

* gemiddelde, ** standaard deviatie



Vol 19

sept ’12

groepen, zie tabel 3. Als rustwaarde werd in Groep I -2,9º [SD 4,2] gemeten en in Groep II -0,2º [SD 3,9]. Er is dus sprake van een lichte varus van de me-chanische as in de onbelaste positie (positieve waarden duiden op valgus en negatief op varus). Er werd geen goede correlatie gevonden tussen VAS-tevredenheid en varus laxiteit (Groep I: R2 = 0,31; Groep II: R2 = 0,10), valgus laxiteit (Groep I: R2 = 0,31; Groep II: R2 = 0,07) en rustwaarde varus/valgus testing device (Groep I: R2 = 0,34; Groep II: R2 = 0,13).

RöntgencontroleDe gemiddelde postoperatieve FT-hoek (anatomi-sche as) in Groep I is 3,6º [SD 3,0; min -3,9; max 7,2] en in Groep II 7,0º [SD 1,6; min 5,0; max 9,8]. Dit verschil is significant, zie tabel 3. De mate van correctie is gemiddeld in Groep I 15,1º en in Groep II 12,9º.

Discussie

Hoewel de ernstige valgusknie meer intra-opera-tieve uitdagingen kent dan de varusknie, wordt de hypothese, dat hierdoor de valgusknie tot een slechtere functie zal leiden en minder patiënt-tevredenheid, met het huidige onderzoek niet bevestigd. Met de gebruikte operatietechniek en volgorde van releases wordt, naar onze mening, een goed resultaat verkregen in beide groepen t.a.v. de gevalideerde testen (gemiddelden totale groep: VAS-tevredenheid 16,5, SF-12 PCS 41,9, SF-12 MCS 52,8 en Oxford 12Q 52,8). Ook de uit-eindelijke flexie (varusgroep: 115,1º, valgusgroep: 112,1º) is ruim voldoende voor patiënten om alle

Gevalideerde testenBij één patiënt kon alleen hetero-anamnestisch de SF-12 en Oxford 12Q ingevuld worden in verband met ernstige dementie. De VAS scores zijn bij deze patiënt niet verricht. De patiënt is niet ge-excludeerd, omdat een onderdeel van deze studie de bepaling van de bruikbaarheid van het varus/valgus testing device was. Voor de berekening van de correlatie met VAS-tevredenheid is deze patiënt wel geëxcludeerd. Tijdens de laatste follow-up werd bij de geïn-cludeerde patiënten geen significant verschil gevonden tussen beide groepen met betrekking tot VAS-pijn, VAS-tevredenheid, Oxford 12Q en SF-12, zie tabel 3.

Lichamelijk onderzoekTen aanzien van de gemiddelde postoperatieve flexie (Groep I:II = 115,3º [SD 15,1]:112,1º [SD 13,6]) en extensie (Groep I:II = -4,6º [SD 6,9]:-4,4º [SD 6,9]) werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen. Er is dus sprake van een lichte flexiecontractuur gemiddeld. De minimale en maximale waarden zijn in Groep I res-pectievelijk -20° tot 5° en in Groep II -20° tot 10°.

Bij één patiënt uit Groep I (varusdeformiteit) was het niet mogelijk de knie te testen, middels het varus/valgus testing device, vanwege te veel pijn aan de mediale zijde van de knie. De varuslaxiteit vanuit de ruststand gemeten, was in Groep I 3,9º [SD 2,4] en in Groep II 4,5º [SD 2,4]. Voor de valgus laxiteit werd 4,0º [SD 2,6] respectievelijk 4,4º [SD 2,1] gemeten. Zowel de varus- als valguslaxi-teit was niet significant verschillend tussen beide

Tabel 3. Uitkomsten meetinstrumenten (gemiddelden en ranges)

Groep I (N = 16) Groep II (N = 17) P-waarde varusdeformatie valgusdeformatie

VAS-pijn rust (0*-100 mm): 17,8** (0 - 57) 15,2 (0 - 19) 0,30VAS-pijn activiteit (0*-100 mm): 16,0** (0 - 77) 17,0 (0 - 49) 0,71VAS-tevredenheid (0*-100 mm): 14,7** (0 - 84) 18,3 (0 - 46) 0,23Oxford 12Q (12-60*): 53,9 (6,8***) 51,7 (5,8***) 0,32SF-12 (PCS): 43,6 (10,1***) 40,1 (12,9***) 0,40SF-12 (MCS): 54,3 (12,8***) 51,2 (11,6***) 0,47Flexie (graden): 115,3 ( 15,1***) 112,1 (13,6***) 0,52Extensie (graden): 4,6 (6,9***) 4,4 (6,9***) 0,93Stressapparaat varuslaxiteit (graden): 3,9 (2,4***) 4,5 (2,4***) 0,51Stressapparaat valguslaxiteit (graden): 4,0 (2,6***) 4,4 (2,1***) 0,57Stressapparaat rustwaarde (graden): -2,9 (4,2***) -0,2 (3,9***) 0,07FT-hoek (graden): 3,6 (3,0***) 7,0 (1,6***) 0,00

* beste score, ** gemiddelde rang, ***standaarddeviatie



Vol 19

sept ’12

van een gemiddelde varuslaxiteit van 4,3 ± 1,9º en valguslaxiteit van 4,3 ± 1,8º. Uit een subana-lyse van Kuster et al. bleek dat een varus- of val-guslaxiteit tussen de 4º en 8º bij 20º flexie van de knie gepaard gaat met een betere patiëntte-vredenheid.7 Patiënten hebben behoefte aan een milde laxiteit, een strakke knie leidt tot minder tevredenheid.18,19 Ondanks de adequate laxiteit in de huidige studie zijn niet alle patiënten helemaal tevreden. Mogelijk is dit te verklaren door de symmetrie van de varus/valguslaxiteit. Met de operatietechniek in deze studie werd gestreefd naar een symmetrische laxiteit bij varus- en val-gusstress. De natuurlijke varus/valguslaxiteit in een gezonde knie is echter niet symmetrisch.20 De varuslaxiteit is hoger dan de valguslaxiteit in de na-tuurlijke knie, namelijk 4,9°±2,0º bij varu stress en 2,4º±1,6º bij valgusstress.20 Diverse studies sugge-reren dan ook dat deze asymmetrie in laxiteit ook nagestreefd dient te worden bij plaatsing van een totale knie prothese. De ideale knie is iets laxer lateraal dan mediaal en iets laxer in flexie dan in extensie.12,21,22,23,24 In de huidige studie is de val-guslaxiteit mogelijk te hoog, wat misschien een verklaring is dat de patiënten in de huidige studie niet allemaal 100% tevreden zijn. De huidige studie heeft ook enkele beperkingen. Allereerst de beperkte omvang, waarbij alleen patiënten zijn geïncludeerd die hebben aangegeven deel te willen nemen aan de studie. Mogelijk heeft dit geleid tot een selectiebias met alleen de meest tevreden of ontevreden patiënten. Een verdere beperking van deze studie is de afwezigheid van röntgenfoto’s van het hele been zodat de HKA niet direct gemeten kon worden en er geen correlatie tussen de HKA en de rustmeting van op het varus/valgus testing device bepaald kon worden. Omdat er geen gestandaardiseerde varus/valgus stress-röntgenfoto’s zijn gemaakt kon ook de correlatie tussen de varus/valguslaxiteit van de stress- test en het device niet bepaald worden. Ook is geen CT-scan gemaakt om de rotatie van de femorale component te bepalen, wat ook van invloed kan zijn op de patiënttevredenheid.25

De huidige studie heeft aangetoond dat met de gebruikte operatietechniek een technisch tevre-denstellend resultaat bereikt kan worden voor zowel varus- als valgusdeformiteit. Het varus/valgus testing device heeft bij deze kleine groeps-grootte geen verschil tussen beide groepen aan kunnen tonen. De correlatie tussen tevredenheid en resultaten van het varus/valgus testing device is dan ook laag. De potentie van het varus/valgus testing device is groot gezien de overeenkomsten van de resultaten met de literatuur betreffende het verschil in mechanische en anatomische as en de

algemene dagelijkse bezigheden, inclusief fietsen, naar tevredenheid uit te kunnen voeren. Zoals verwacht wordt er geen verschil in postopera-tieve flexie tussen de beide groepen gevonden, aangezien de flexie postoperatief met name door de flexie preoperatief bepaald wordt. Een reden voor deze goede en vergelijkbare resultaten (van de gevalideerde testen en flexie) is wellicht, dat de ernst van de valgusdeformiteit (gemiddelde FT-hoek 19,9º) bij de geïncludeerde patiënten niet groot genoeg was. Het varus/valgus testing device blijkt goed bruikbaar te zijn. Slechts één patiënt kon het meten niet verdragen door pijn aan de mediale zijde van de knie. De gevonden waarden voor het coronale alignement zijn conform de verwachting: Met het varus/valgus testing device is de mechani-sche as bepaald, welke vergeleken kan worden met de FT-hoek op de röntgenfoto van de knie. Over het algemeen wordt aangenomen dat het verschil tussen de mechanische as en de anatomische as van het rechter been ongeveer 5,8º is en van het linker been ongeveer 6,0º is.16 In de huidige studie wordt voor Groep I (varus) een verschil gevonden van 6,5º en voor Groep II (valgus) van 7,2º. Hierbij is de ana-tomische as meer valgus- georiënteerd dan de me-chanische as. Het coronale alignement kan, in deze studie, dus betrouwbaar gemeten worden met het varus/valgus testing device. Het alignement van de mechanische as was niet significant verschillend tussen beide groepen. In Groep I werd -2,9º [SD 4,2] gemeten en in Groep II -0,2º [SD 3,9]. Er is dus sprake van een lichte varus van de mechanische as in de onbelaste positie. De groep met varusdeformiteit als uitgangsposi-tie heeft een beenas met iets meer varus dan de groep met valgusdeformiteit. De meting van de FT-hoek bevestigt dit en toont zelfs een significant verschil. In de huidige praktijk is het steeds gebrui-kelijker een beetje varus te accepteren, omdat de meeste patiënten met een varusdeformiteit van zichzelf een mechanische as in lichte varus hebben. Dit leidt dan ook tot goede resultaten en een bijkomend voordeel is dat er een minder uitge-breide ligamentaire release noodzakelijk is.17 Het accepteren van een lichte varus werd in de huidige studie al toegepast. Er werd geen sterke correlatie gevonden tussen VAS-tevredenheid en alignement.De varus- en valguslaxiteit is in beide groepen niet significant verschillend. Kuster et al. beschreven eerder de relatie tussen de varus/valguslaxiteit, gemeten op een röntgenfoto, en de patiënttevre-denheid.7 De gemiddelde varuslaxiteit bedroeg 4,3 ± 1,9º en de gemiddelde valguslaxiteit 4,0 ± 2,1º. Dit komt overeen met de door ons gevonden waarden, middels het varus/valgus testing device,



Vol 19

sept ’12

9. Brokelman R, van Loon C, van Susante J, van Kampen A, Veth R. Patients are more satisfied than they expected after joint arthroplasty. Acta Orthop Belg 2008;74(1):59-63

10. Haverkamp D, Breugem S, Sierevelt I, Blankevoort L, van Dijk C. Translation and validation of the Dutch version of the Oxford 12/item knee questionnaire for knee arthro-plasty. Acta Orthopaedica 2005;76(3):347-352

11. Gandek B, Ware J, Aaronson N, Apolone G, Bjorner J, Brazier J et al. Cross-Validation of Item Selection and Scoring for the SF-12 Health Survey in Nine Countries: Results from the IQOLA Project. J Clin Epidiomiol 1998;51(11):1171-78

12. Ishii Y, Matsuda Y, Noguchi H, Kiga H. Effect of soft tissue tension on measurements of coronal laxity in mobile-bearing total knee arthroplasty. J Orthop Sci 2005;10:496-500

13. Matsuda Y, Ishii Y, Noguchi H, Ishii R. Varus-valgus balance and range of movement after total knee arthro-plasty. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:804-808

14. Gaasbeek D, Nicolaas L, Rijnberg W, van Loon C, van Kampen A. Correction accuracy and collateral laxity in open versus closed wedge high tibial osteotomy. A one-year randomised controlled study. Int Orthop 2010;34:201-207

15. van Grinsven S en van Loon C. Schroef- en cementau-gmentatie voor kleine botdefecten bij totale kniepro-these – gewapend beton. Nederlands Tijdschrift voor Orthopedie 2010;17(1):9-16

16. Moreland J, Bassett L, Hawker G. Radiographic Analysis of the Axial Alignment of the Lower Extremity. J Bone Joint Surg 1987;69-A(5):745-749

17. Bellemans J, Colyn W, Vandenneucker H, Victor J. The Chitranjan Ranawat Award: Is neutral mechanical alignment normal for all patients? The concept of con-stitutional varus. Clin Orthop Relat Res 2012;470:45-53

18. Edwards E, Miller J, Kwan-Ho C. The Effect of Postoperative Collateral Ligament Laxity in Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;236:44-51

19. Warren PJ, Olanlokun TK, Cobb AG, Walker PS, Iverson BF. Laxity and Function in Knee Replacements: A com-parative study of three prosthetic designs. Clin Orthop Relat Res 1994;305:200-208

20. Okazaki K, Miura H, Matsuda S, Takeuchi N, Mawatari T et al. Asymmetry of mediolateral laxity of the normal knee. J Orthop Sci 2006;11:264-266

21. Bellemans J, D’Hooge P, Vandenneucker H, Van Damme G, Victor J. Soft Tissue Balance in Total Knee Arthroplasty; Does Stress Relaxation Occur Perioperatively? Clin Orthop Relat Res 2006;452:49-52

22. Asano H, Hoshino A, Wilton T. Soft tissue tension in total knee arthroplasty. J Arthropl 2004;19:558-561

23. Victor J, Hoste D. Image-based computer-assisted total knee arthroplasty leads to lower variability in coronal alignment. Clin Orthop Relat Res 2004;428:131-139

24. Yerkan H, Ait Si Selmi T, Sugun T, Neyret P. Tibiofemoral instability in total knee replacement: a review, part 1: basic principles and classification. Knee 2005;12:257-266

25. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: A literature review. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95(5):365-372

laxiteit welke in de huidige studie werd gevonden, tezamen met de gebruiksvriendelijkheid voor de arts en patiënt. De werkelijke toegevoegde waarde van het varus/valgus testing device kan pas beoordeeld worden in aanvullend gerandomiseerd onderzoek van voldoende grootte met totale been röntgenfo-to’s en gestandaardiseerde stress röntgenfoto’s.

Abstract

In general, a total knee arthroplasty in valgus deformity is regarded as more difficult than in varus deformity. In valgus deformity there is often a dysplastic lateral femur condyle, which makes the bony correction harder, that often leads to a more extended ligament balancing. Since ligament balancing is a challenging task, it is to be expected that the post-operative results are worse in valgus deformity compared to varus deformity. The present clinical trial compares 16 knees with varus deformity and 17 knees with valgus deformity. The mean follow-up is 61.3 months. At the last check-up patient results were evaluated with validated tests (VAS-pain/satisfaction, Qxford 12Q, SF-12), physical examination (flexion/extension, varus/valgus laxity) and an AP and lateral radiograph. No significant differences were found between the groups.To test the coronal alignment and laxity in an objective way, without health risks for the patient, a varus/valgus testing device was introduced. The present clinical trial shows that the device is a promising method to determine coronal alignment and laxity after total knee arthroplasty.

Literatuur

1. Carr AJ, Robertsson O, Graves S, Price AJ, Arden NK et al. Knee replacement. Lancet 2012;379:1331-1340

2. Robertsson O, Dunbar M, Pehrsson T, Knutson K, Lidgren L. Patient satisfaction after knee arthroplasty; A report on 27,372 knees operated on between 1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop Scand 2000;71(3):262-267

3. Karachalios Th, Sarangi PP, Newman JH. Severe varus and valgus deformities treated by total knee arthroplas-ty. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76-B:938-942

4. Engh GA. The Difficult Knee; Severe Varus and Valgus. Clin Orthop Relat Res 2003;416:58-63

5. Bellemans J, Ries MD, Victor J. Total Knee Arthroplasty, a guide to get better performance. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2005.

6. Gandhi R, de Beer J, Petruccelli D, Winemaker M. Does patient perception of alignment affect total knee ar-throplasty outcome? Can J Surg 2007;50-3:181-186

7. Kuster MS, Bitschnau B en Votruba T. Influence of col-lateral ligament laxity on patient satisfaction after total knee arthroplasty: a comparative bilateral study. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:415-417

8. van Raaij T, Brouwer R, Reijman M, Bierma-Zeinstra S, Verhaar J. Conventional knee films hamper accurate knee alignment determination in patients with varus os-teoarthritis of the knee. Knee 2009;16:109-111



Matige pijn na tandheelkundige

ingrepen

90 mg éénmaal daags, maximaal 3 dagen

Acute jichtartritis120 mg éénmaal daags,

maximaal 8 dagen

Artrosea

30 mg en 60 mg, éénmaal daags

Reumatoïde artritis90 mg, éénmaal daags

Ziekte van Bechterew (Spondylitis Ankylopoetica)90 mg, éénmaal daags

Referenties staan vermeld bij de verkorte productinformatie elders in dit blad.

a De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ARCOXIA voor te schrijven. Zie verkorte productinformatie elders in dit blad.

Voor de korte termijn behandeling van:

Voor de symptomatische pijnverlichting van:

1-6

Postbus 581, 2003 PC HaarlemTel. 0800-9999000 E-mail: [email protected] www.msd.nl, www.univadis.nl M

USC-

1033

771-

0010

NIEUW

THE POWER TO MOVE YOUTHE POWER TO MOVE YOUTHE POWER TO MOVE YOU

ARC-MUSC-1033771-0010 Adv 205x275.indd 1 11-06-12 09:41

Vol 19

sept ’12

Inleiding

Degeneratieve veranderingen aan het eerste car-pometacarpale gewricht (CMC I) veroorzaken doorgaans pijn, krachtverlies en leiden tot een adductie/hyperextensie deformatie. In een vroeg stadium kan arthrose zich klinisch uiten met zijn gekende inflammatoire symptomen, zonder reeds radiografisch noemenswaardige degeneratieve ar-ticulaire veranderingen te vertonen.In geval van falen van conservatieve behandelings-methoden (analgetica, niet-steroïdale anti-inflam-matoire medicatie, immobilisatie, cortisonen infil-traties,…), dienen heelkundige opties overwogen te worden. In een gevorderd arthrotisch stadium opteert men voor een prothese, trapeziëctomie of arthrodese.1,2

Bij actieve individuen van middelbare leeftijd met weinig aantasting van het gewricht, dient men meer ingrijpende ingrepen zoals de prothese of trapeziëctomie te vermijden of uit te stellen. Men kan de extensie/abductie wigosteotomie voorstel-len als een heelkundige oplossing. Deze techniek werd eerst beschreven in 1973 door Wilson et al. Hierbij voert men een gesloten wigosteotomie aan de basis van de eerste metacarpaal uit, met de basis van de wig aan radiaire zijde en de punt aan de ulnaire zijde. De osteotomie corrigeert de ad-ductiedeformiteit van de duim en de hyperexten-sie van CMC I. Een wig van 5 mm. komt ongeveer

Resultaten van de extenderende osteotomie van de eerste metacarpaal als behandeling van CMC I arthrose

Chul Ki Goorens, Jean Goubau, Petrus van Hoonacker, Diederick Kerckhove en Bart Berghs

Bij falen van conservatieve therapie, is de extenderende osteotomie van de eerste metacarpaal volgens Wilson één van de behandelingsopties bij beginnende CMC I arthrose. Na de ingreep wordt pijnvermindering ervaren en kunnen bepaalde dagelijkse functionele activiteiten weer worden hervat. Tevens is de Wilson osteotomie snel, eenvoudig en wordt het articulair oppervlak van het CMC I gewricht niet iatrogeen beschadigd, wat een latere revisie of behandeling met prothese of trapeziëctomie niet compliceert. Wij presenteren prospectieve klinische en radiologische resultaten van onze ervaring met de Wilson extenderende osteotomie, met wisselend resultaat. Voor de preoperatieve indicatiestelling raden wij naast specifieke radiografische opnames voor stagering van gewrichtsveranderingen ook een arthroscopie van het CMC I gewricht aan.

C.K. Goorens, MD, J. Goubau, MD, P. van Hoonacker, MD, D. Kerckhove, MD, B. Berghs, MD, allen orthopedisch chirurg, Dienst Orthopedie en Traumatologie, AZ St-Jan Brugge, Brugge, België en J. Goubau, MD, Orthopedisch chirurg, Dienst Orthopedie en Traumatologie, Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel, BelgiëCorrespondentie: C.K. GoorensE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


overeen met een correctie van 20 tot 30 graden (figuur 1).3,4

In dysplastische gewrichten, met name bij trapezi-ale dysplasie, kan de Wilson osteotomie gecombi-neerd worden met een open wigosteotomie van het trapezium, waardoor de articulaire congruentie en contact verhoogd worden. Deze techniek werd in 2007 beschreven door Goubau et al.5,6 Trapeziale dysplasie wordt aangetoond door de bepaling van de hoek van Dévers: de hoek gemeten tussen de

Figuur 1. Anteroposterieure radiografie van CMC1. Preop Wilson. D = hoek van Dévers


Vol 19

sept ’12

copie verricht van het CMC I gewricht. Precieze visualisatie bracht telkens dezelfde letsels in kaart: synovitis, hoofdza-kelijk weinig kraakbeenlijden (Outerbridge graad 0 tot 1) op het articulair oppervlak van trapezium en eerste metacar-paal, maar ook goed afgelijnde zones van diepe kraakbeen-schade (Outerbridge graad 3 tot 4) anteroradiair gelegen op het trapezium en postero-ulnair op de eerste metacarpaal, duidelijk in rechtstreeks contact met elkaar (tabel 2).11

Na onderling overleg werd er besloten om over te gaan tot een Wilson osteotomie.

Chirurgische techniekDe expositie van het trapeziometacarpale gewricht wordt bekomen via de Moberg en Gedda toegang, en niet via de dorsoradiaire toegang zoals beschreven in het originele artikel van Wilson et al in 1973.3,12 Deze anterolaterale approach preserveert de belangrijke dorsale ligamenten en bloedvoorziening en biedt een excellente visualisatie van het CMC I. Na preparatie van de basis van de eerste me-tacarpaal, voert men een gesloten wig osteotomie aan de

as van de tweede metacarpaal en de slope van het trapezium (normaal 129° met range 6°) (figuur 1).7

Wij presenteren de behandeling en follow-up van 5 casussen van persisterende klachten van trape-ziometacarpale arthrose, behandeld met de Wilson osteotomie.

Methode

In elke casus werd er een diagnose van primaire eerste carpometacarpale arthrose gesteld. Geen posttraumati-sche arthrose of rheumatoïde arthritis werden vastgesteld. Anamnestisch was de hoofdklacht pijn, verder was er sprake van progressieve functionele beperking in de ADL zoals het open draaien van deksels op potten en schrijven. Tevens ondervond men krachtverlies bij grijpen en bewegingsbe-perking. Tijdens het fysiek onderzoek stelde men drukpijn, crepitus, thenaratrofie en een verminderde grijpkracht en keypinch vast. Grijpkracht en keypinch werden gemeten met een gecalibreerde hydraulische pinch gauge en een gecalibreerde hydraulische hand dynamometer (Baseline Fabrication Enterprises Inc., New York, USA).Het röntgenonderzoek bestond uit vergelijkende opnames van het CMC I in frontaal en profiel zicht volgens Kapandji, gerichte opnames van het scaphotrapeziale gewricht ter uitsluiting van eventuele aanvullende arthrose in het scap-hoptrapeziale gewricht, en Eaton opnames met en zonder radiale stressbelasting voor de evaluatie van dynamische instabiliteit.8,9 In alle casussen toonden de radiologische opnames een Eaton stadium 1 (normale articulaire congru-entie) of stadium 2 (gewrichtsvernauwing met osteofyten kleiner dan 2 mm) aan (figuur 1 en tabel 1).10 Tevens was er geen scaphotrapeziale arthrose en was er geen trapeziale dysplasie.Ter bevestiging werd er telkens een diagnostische arthros-

Tabel 1. Eaton classificatie

Stadium 1 Milde gewrichtsvernauwing, Milde subchondrale sclerose Geen osteofytformatie Geen subluxatie Geen ligamentaire laxiteit Stadium 2 Matige gewrichtsvernauwing, Matige subchondrale sclerose Kleine osteofyten Milde subluxatieStadium 3 Ernstige gewrichtsvernauwing, Ernstige subchondrale sclerose Prominente osteofyten Matige subluxatie Passieve reductie onmogelijk Hyperextensie deformiteit Lichte scaphotrapeziale arthrose mogelijkStadium 4 Ernstige gewrichtsvernauwing, Ernstige subchondrale sclerose Prominente osteofyten Ernstige subluxatie CMC 1 is immobiel Hyperextensie deformiteit Ernstige scaphotrapeziale arthrose mogelijk

Tabel 2. Outerbridge classificatie

Graad 0: normaal kraakbeenGraad 1: gezwollen en zacht kraakbeenGraad 2: een partieel dikte kraakbeendefect

met fissuren aan het oppervlak die niet uitlopen tot het subchondrale bot of niet groter zijn dan 1,5 cm in diameter

Graad 3: fissurisatie tot op subchondrale bot en een oppervlakte area groter dan 1,5 cm in diameter

Graad 4: onbedekt subchondraal bot


Chul Ki Goorens, Jean Goubau, Petrus van Hoonacker, Diederick Kerckhove en Bart Berghs ■

Vol 19

sept ’12

allen functioneel sterk hinderende pijnklachten en krachtvermindering bij bepaalde grijpbewegin-gen, die persisteerden ondanks conservatieve be-handeling met niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie en immobilisatie (ongeveer 4 weken een afneembare, op maat gemaakte thermoplastische duimorthese, Orfit®). Preoperatief was de gemid-delde QuickDASH 62,6 (range 47,7-75) en VAS score 8,3 (range 7,5-9,1). Een röntgenonderzoek toonde steeds arthrose in stadium 1 of 2 volgens Eaton . De hoek van Dévers bedroeg gemiddeld 125°, binnen de normale range.7

Het postoperatief protocol, inclusief de immobi-lisatie van 6 weken en 3 maanden krachtverbod, werd telkens correct opgevolgd. Bij elke patiënt werd er een consolidatie van de osteotomie vastge-steld minder dan 3 maand na de ingreep (figuur 3). Het naonderzoek werd uitgevoerd minimaal 1 jaar postoperatief, gemiddeld 33,2 maanden postope-ratief (range 14-52). De gemiddelde postopera-basis van de eerste metacarpaal 5 mm. distaal van het ar-

ticulair oppervlak uit, met de basis van de wig aan radiaire zijde, waardoor de adductiedeformiteit van de duim en de hyperextensie van het eerste CMC I worden gecorrigeerd. Een wigosteotomie van 5 mm. komt ongeveer overeen met een correctie van 20 tot 30 graden. Fixatie van de osteo-tomie gebeurt via een kram, Kirschner pen of periostale sutuur.5,6,13,14 Hier werd er standaard geopteerd voor een kram (Easyclip, Memometal®) (figuur 2).Postoperatief werd de onderarm in gips geïmmobiliseerd met correct positioneren van de duim gedurende 6 weken, alvorens mobilisatie gestart werd.Alle Wilson osteotomieën werden uitgevoerd door de tweede auteur (JFG), een ervaren handchirurg binnen een erkende handchirurgische afdeling. Het naonderzoek werd uitgevoerd door de eerste auteur (CKG). De functionele capaciteit werd geëvalueerd met de QuickDASH score (0-100) en de pijn met de Visueel Analoge Schaal (VAS, een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van ‘Geen pijn’ (0) tot ‘Ondraaglijke pijn’ (10).15,16 De mobiliteit en kracht werd opgemeten en vergeleken met de contralaterale zijde: abductie, metacarpofalangeale flexie en extensie, oppositie en retropulsie (score volgens Kapandji), grijpkracht, key pinch en precisie pinch (Baseline Fabrication Enterprises Inc., New York, USA).De statistische analyse werd verricht met het programma SPSS 19.0, SPSS Inc. Variabelen werden onderzocht met een niet-parametrische gepaarde test, toepasbaar voor kleine samples (<30), met name de Mann-Whitney U test. Significantie werd aangenomen bij p<0,05.

Resultaten

In de periode tussen 2007 en 2010 werden er 5 patiënten geopereerd met een Wilson osteotomie. Het waren 5 rechtshandige vrouwen met een ge-middelde leeftijd van 45 jaar (range 37-57 jaar). De aangetaste hand was 4 maal de dominante hand en 1 maal de niet-dominante. Ze hadden

Figuur 2. Anteroposterieure en profil radiografie van CMC1. Postop Wilson

Figuur 3. Anteroposterieure radiografie van CMC1. Huidige situatie : geconsolideerde osteotomie



Vol 19

sept ’12

kleine sample dient dan ook enig voorbehoud op generalisatie worden gerespecteerd.Onze resultaten tonen aan dat de mobiliteit en kracht na een Wilson osteotomie op middellange tot lange termijn (> 1 tot 5 jaar) verbeterd worden tot de mogelijkheden van de contralaterale zijde.

tieve QuickDASH bedroeg 31,8 (range 0-63,6) ten opzichte van 62,6 (range 47,7-75) preoperatief. De gemiddelde VAS score na minimum 1 jaar was 3,0 (range 0-6,8), ten opzichte van 8,3 (range 7,5-9,1) preoperatief. Zowel de verschillen in QuickDASH als VAS waren significant (p<0,05) (pre- vs post-operatief) (tabel 3). In vergelijking met de niet-ge-opereerde contralaterale zijde, scoorde de geope-reerde zijde vergelijkbare resultaten betreffende mobiliteit, meer bepaald in abductie van de eerste straal, oppositie, metacarpophalangeale flexie en extensie. De retropulsie echter was wel verschil-lend. Tenslotte waren er geen significante ver-schillen in grijpkracht, key pinch en precisie pinch (tabel 4 en 5). Patiënte 1 en 5 waren tevreden met hun ingreep, maar doorstonden wel een periode van complex regionaal pijnsyndroom, bevestigd op botscintigra-fie. Deze complicatie verdween na een therapie van lokale en orale analgetica. Patiënte 3 ondervond zelf weinig verbetering door de ingreep, hoewel zij toch beter scoorde betreffende QuickDASH en VAS. Zij uitte meermaals de wens voor de plaatsing van een trapeziometacarpale prothese. Die vraag werd haar niet ingewilligd tot op heden, gezien haar jeugdige leeftijd (37 jaar). Patiënt 2 en 4 waren tevreden over het postoperatieve resultaat en zouden dezelfde ingreep opnieuw laten verrich-ten, indien ze weer voor de keuze zouden staan. Allen waren tevreden over het esthetische aspect van het operatielitteken behalve patiënte 3, een Ehlers-Danlos patiënte, die een keloïd vormde.

Discussie

Gezien de conservatieve behandeling bij rhizarthro-se meestal afdoende werkzaam is, is het bijzonder moeilijk om grote patiëntenseries te rapporteren over de operatieve behandeling van rhizarthrose.4, 5 Bij de interpretatie van onze resultaten binnen een

Tabel 3. Evaluatie van VAS en QuickDASH

Pt maanden postop VAS VAS QuickDASH QuickDASH preop postop preop postop

1 19 9,1 0,3 72 11,42 14 7,5 5,0 63,6 43,23 36 9,0 6,8 75 63,64 45 7,8 0,0 54,5 05 52 8,0 3,0 47,7 40,9

gem. 33,2 8,3 3,0 62,6 31,8SD 20,0 0,7 2,9 11,5 25,7p 0,043* 0,043*

Tabel 4. Evaluatie van mobiliteit

Pt oppositie retropulsie MP flexie (°) A B A B A B

1 9,0 9,0 1,0 2,0 38 382 9,0 9,0 2,0 3,0 50 503 9,0 10,0 1,0 2,0 50 404 9,0 9,0 0 2,0 32 325 9,0 9,0 1,0 2,0 36 46

gem. 9,0 9,2 1,0 2,2 41,2 41,2SD. 0 0,4 0,7 0,4 8,3 7,0p 0,317 0,043* 1

Pt MP extensie (°) abductie (°) A B A B

1 0 0 72 722 -10 -10 60 703 -20 -10 90 904 -5 0 52 555 14 10 66 90

gem. -4,2 -2,0 68,0 69,4SD. 12,6 8,4 14,4 13,5p 0,285 0,593

gem. = gemiddeldeSD = standaarddeviatieA = geopereerde zijde (Wilson)B = contralaterale niet-geopereerde zijde


■ Resultaten van de extenderende osteotomie van de eerste metacarpaal als behandeling van CMC I arthrose

Vol 19

sept ’12

Tabel 5. Evaluatie van kracht

Pt keypinch (kg) precisiepinch (kg) grijpkracht (kg) A B A B A B

1 7,5 7,5 4,0 2,5 32 302 4,0 7,5 4,0 4,0 10 203 9,0 8,0 4,0 4,0 40 404 7,5 7,5 5,0 6,0 32 305 3,5 5,0 2,0 3,5 32 36

gem. 2,4 7,1 3,8 4,0 29,2 29,2SD. 6,3 7,1 1,1 1,3 11,3 7,3p 0,285 0,785 0,713

gem. = gemiddeldeSD = standaarddeviatieA = geopereerde zijde (Wilson)B = contralaterale niet-geopereerde zijde

liteit, wat leidt tot een slecht resultaat.18,19 Onze resultaten komen overeen met de andere reeds gepubliceerde resultaten zoals in de retros-pectieve studies van Wilson et al en Hobby et al met respectievelijk 12 jaar en 7 jaar follow-up.4,13

Alleen Molitor et al en Tomaino et al publiceerden, zoals wij, een prospectieve studie met vergelijkba-re resultaten, maar zonder evaluatie van de func-tionaliteit met een gestandaardiseerde score zoals de QuickDASH.19,23

In de studie van Gwynne-Jones et al diende 11% van de patiënten na 3 jaar follow-up geconverteerd te worden naar een prothese wegens progressie van arthrose, terwijl bij Parker et al dit 25% was na 9 jaar. Dit bevestigt de grote variabiliteit van de duur van het uitstellen van een nieuwe ingreep.14,24

We besluiten dat de Wilson osteotomie een een-voudige ingreep is en waardevol om te overwegen bij jonge actievere patiënten of indien begeleiden-de pathologie een ander type ingreep onmogelijk maakt. Gezien het beperkt invasief karakter, wordt een revisie later niet bemoeilijkt. Een indicatie kan gesteld worden bij persisterende klachten van een weinig gevorderde trapeziometacarpale arthrose ondanks conservatieve behandeling. Deze arthrose wordt bij voorkeur bevestigd door een arthrosco-pie van het trapeziometacarpale gewricht. Na de ingreep is er een goede kans op vermindering van de pijn en verbetering van de grijpkracht, terwijl een goede mobiliteit van de duim wordt behouden. Een goed klinisch resultaat kan echter niet volledig gegarandeerd worden. Tevens is er een niet-ver-waarloosbaar risico op complicaties als CPRS, wat onze studie bevestigd heeft. Tenslotte zijn de mate en de duur van de verbetering van de klachten

Enkel de retropulsie lijkt te verminderen door deze ingreep, waarop preoperatief de patiënt dient attent gemaakt te worden. Betreffende de mate van afname van pijn en functionele verbetering, lijkt de Wilson ingreep variërend succesvol. Dit kan verklaard worden doordat de Wilson osteotomie een salvage procedure is zoals andere osteotomie-en in andere lichaamsdelen. Het kan een tijdelijke oplossing zijn indien een prothese, trapeziëctomie of arthrodese nog geen optie is.1,2 De voorspelbaar-heid van het resultaat is veel variabeler dan bij een prothese, wat vooraf besproken en overwogen moet worden in samenspraak met de patiënt. Het werkingsmechanisme is deels nog onduidelijk, maar er wordt gesteld dat het druk op het volaire compartiment van het gewricht afneemt door het contactoppervlak naar dorsaal te verplaatsen met de Wilson osteotomie.17,18 Daarenboven kan de uitwerking van de lokale denervatie door de ante-rieure toegangsweg niet onderschat worden.19

Tomaino et al. hadden goede resultaten bij 12 patiënten met een follow-up van 2 jaar bij dyna-mische trapeziometacarpale instabiliteit zonder radiologische tekens van arthrose. De Wilson os-teotomie kan uitgevoerd worden als alternatief voor arthroscopische synovectomie en capsular shrinkage.18,20 Een biomechanische studie van Shrivastava et al laat zien dat een extenderende os-teotomie van 15° de trapeziometacarpale laxiteit substantieel reduceert.21,22

Bekende complicaties van de extenderende os-teotomie zijn onder andere zwelling, pijn, CPRS, nonunion en malunion. Contraindicaties zijn ge-vorderde stadia van arthrose en een gefixeerde subluxatie in tegenstelling tot dynamische instabi-



Vol 19

sept ’12

10. Eaton RG, Glickel SZ, Littler JW. Tendon interposition arthroplasty for degenerative arthritis of the trapezio-metacarpal joint of the thumb. J Hand Surg 1985, 10 : 645-54.

11. Cameron M, Briggs K, Steadman R. Reproducibility and Reliability of the Outerbridge Classification for Grading Chondral Lesions of the Knee Arthroscopically Am J Sports Med January 2003, 31: 83-86.

12. Gedda Ko, Moberg E. Open reduction and osteosynthesis of the so-called Bennett’s fracture in the carpo-meta-carpal joint of the thumb. Acta Othop Scand. 1953, 22: 249-57

13. Hobby JL, Lyall HA, Meggitt BF. First metacarpal osteotomy for trapeziometacarpal osteoarthritis. JBJS (Br) 1998, 80 : 508-12

14. Gwynne-Jones DP, Penny ID, Sewell SA, Hughes TH. Basal thumb metacarpal osteotomy for trapeziometacarpal osteoarthritis. J Orthop Surg 2006, 14(1) : 58-63

15. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disa-bilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996, 29(6): 602-8. Erratum in: Am J Ind Med 1996, 30(3):372

16. Price D, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The valida-tion of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983, 45-56.

17. Mayer JH. Carpometacarpal osteoarthritis of the thumb. The Lancet 1970, 2: 270

18. Tomaino MM. Treatment of Eaton stage 1 trapeziome-tacarpal disease with thumb metacarpal extension osteotomy. J Hand Surg 2000, 25(6) : 1100-6

19. Loréa P, Dury M, Marin Braun F, Dekkai T, De Mey A, Foucher G. Trapeziometacarpal denervation. Description of surgical technique and preliminary results from a prospective series of 14 cases. Chir Main 2002, 21: 209-17

20. Tomaino MM. Basal metacarpal osteotomy for osteoar-thritis of the thumb. J Hand Surg 2011. 36(6): 1076-9

21. Shrivastava N, Koff MF, Abbot AE, Mow VC, Rosenwasser MP, Strauch RJ. Simulated extension osteotomy of the thumb metacarpal reduces joint laxity in lateral pinch. J Hand Surg 2003, 28: 733-8

22. Koff MF, Shrivastava N, Gardner TR, Rosenwasser MP, Mow VC, Strauch RJ. An in vitro analysis of ligament reconstruction or extension osteotomy on trapeziome-tacarpal joint stability and contact area. J Hand Surg 2006, 31: 429-39

23. Molitor PJA, Emery RJH, Meggitt BF. First metacarpal osteotomy for carpometacarpal osteoarthritis. J Hand Surg 1991, 16 : 424-7

24. Parker WL, Linscheid RL, Amadio PC. Long-term outcomes of first metacarpal extension osteotomy in the treatment of carpo-metacarpal osteoarthritis. J Hand Surg 2008, 33 : 1737-43.

wisselend. Een goede communicatie hierover met de patiënt en een afweging van voor- en nadelen vooraf zijn dan ook aangewezen.

Abstract

The extension closing wedge osteotomy of the first meta-carpal described by Wilson is a valid treatment option for trapeziometacarpal arthritis, when conservative treatment fails. Surgery leads generally to pain decrease and increase in capacities for functional activity. Furthermore, the Wilson osteotomy is a quick, easy procedure and causes no iatrogenic damage to the articular surface of the trapezio-metacarpal joint. Revision surgery or conversion to arthro-plasty or trapeziectomy are not jeopardized.We present our consecutive single surgeon patient series treated with the Wilson extension osteotomy with evaluati-on of the clinical and radiological outcome. During preope-rative assessment, we suggest specific radiographic exa-minations to control signs of arthropathy and instability of the trapeziometacarpal joint. Also, it is useful to perform a diagnostic arthroscopy of the trapeziometacarpal joint to mark the degree of arthritis.

Literatuur

1. Vermeulen GM, Slijper H, Feitz R, Hovius SE, Moojen TM, Selles RW. Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis : a systematic review. J Hand Surg Am 2011, 36(1) : 157-69.

2. Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009, 7(4) : CD004631.

3. Wilson JN. Basal osteotomy of the first metacarpal in the treatment of arthritis of the carpometacarpal of the thumb. Br J Surg 1973; 60: 854-8.

4. Wilson JN, Bossley CJ. Osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the first metacarpal joint. JBJS 1983; 65B (3): 179-81

5. Goubau JF, Ackerman P, Kerckhove D, Van Hoonacker P, Berghs B. Addition-substraction osteotomy with liga-mentoplasty for symptomatic trapezial dysplasia with metacarpal instability. J Hand Surg Eur, 2011

6. Goubau JF, Kerckhove D, Berghs B. Addition-substraction osteotomy with ligamentoplasty for symptomatic trapezial dysplasia with metacarpal instability. Ann Chir Main 2007, 26 (1): 26-30

7. Kapandji A, Heim UFA. L’ostéotomie de réorientation de la selle trapezienne. Ann Chir Main 2002, 21 : 124-33

8. Kapandji AI, Kapandji TG. Nouvelles données radiolo-giques sur la trapézométacarpienne-résultats sur 330 dossiers. Ann Chir Main 1993, 4: 263-74

9. Kapandji AI, Moatti E, Raab C. La radiographie spécifique de l’articulation trapézométacarpienne. Sa technique, son intérêt. Ann Chir Main 1980, 34: 719-26


■ Resultaten van de extenderende osteotomie van de eerste metacarpaal als behandeling van CMC I arthrose

Best of both worlds

Best of both worlds

heupspecialisten

Best of both worlds

Best of both worlds

Vol 19

sept ’12

Inleiding

Jaarlijks is de incidentie van acute hematogene osteomyelitis 5~20 per 100.000 bij kinderen.1-3 Bij meer dan 75% van de gevallen zijn de lange pijpbeenderen betrokken, de snelst groeiende (pols, knie en humerus) het vaakst.4,5 Fysiologisch bevinden zich weinig afweercellen in en rondom de metafyse en stroomt het bloed in de intramedul-lair gelegen capillairen langzamer.1,4,7 De inflam-matoire respons en trombosering van de capillairen zorgen voor een purulent exsudaat. Wanneer het exsudaat het fragiele periostale membraan pene-treert ontstaat er een subperiostaal abces.2,4,6-9 Een metafysair abces kan zich ook naar het gewricht verspreiden, via de subperiostale ruimte en een septische artritis veroorzaken of nabootsen. Aan de hand van een tweetal casus illustreren wij dat de diagnose vaak moeilijk te stellen is en de diagnose kan ten onrechte worden verward met een primaire septische arthritis.

Ziektegeschiedenis 1

Een zevenjarige jongen met een blanco voorgeschiedenis presenteerde zich bij de polikliniek kindergeneeskunde in verband met pijn van de rechter knie. Tweeënhalve week daarvoor had hij keelpijn gekregen met daarbij koorts. Één week later ontstond pijn in de gehele knie, waarbij de knie niet meer belastbaar was. Er was geen nachtelijke pijn. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke jongen met koorts (38,2°C) gezien. De knie was warm, maar niet rood en pijnloos beweeglijk in het gebied van 30° tot 90° flexie. Wel was de knie diffuus pijnlijk bij palpatie en was er sprake van hydrops. Bloedonderzoek toonde een verhoogd leukocytengetal (22,9 x109/l), CRP (100 mg/L) en BSE (>119 mm/1e uur). De streptokokkensneltest was positief (AST

Subperiostaal abces bij acute osteomyelitis

Jan-Ton van der Woude, Roel J.H Custers en M. Remmelt Veen

We beschrijven twee patiënten met acute hematogene osteomyelitis (AHO) die gecompliceerd werden door subperios-tale abcessen. We gaan in op de algemene aspecten van AHO en in het bijzonder het klinische beloop en de behandeling van de twee casus. Tevens wordt aandacht besteed aan de vorming van subperiostale abcessen, waarvoor diagnostiek is ingezet om dit aan te tonen.

J.A.D. van der Woude, co-assistent orthopedie, Dr. R.J.H. Custers, AIOS orthopedie, Dr. M.R. Veen, orthopedisch chirurg, St. Antonius ziekenhuis, NieuwegeinCorrespondentie: J.A.D. van der WoudeE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


>1030 IE/ml). Conventionele röntgenfoto’s van de rechter knie in voorachterwaartse en zijdelingse richting lieten een centrale opheldering van de mediale femurcondyl zien welke geduid werd als een destructieve laesie (figuur 1). Onder de werkdiagnose van een Brodie abces werd aanvul-lend een MRI werd afgesproken voor de volgende dag. ‘s Avonds vond er een herbeoordeling plaats, omdat er sprake was van een Bonnetse stand van de rechter knie, waarbij elke bewegingsuitslag en aanraking direct pijnlijk waren. Onder de klinische verdenking van een septische artritis werd besloten om een kniepunctie te verrichten, het kniegewricht arthroscopisch te spoelen en derhalve niet op de MRI te wachten. Peroperatief werd een wat troebel punctaat verkregen en voorafgaand aan het spoelen werden

Figuur 1. Voor-achterwaartse röntgenfoto van de rechter knie met centrale opheldering mediale femurcondyl


Vol 19

sept ’12

daags 1200 mg. intraveneus. De MRI later die dag toonde een subperiostaal abces dorsaal in de metafyse van de distale femur met doorbraak naar de weke delen (figuur 2). Er was aankleuring van de gehele metafyse, passend bij osteomyelitis. Tijdens een tweede operatie diezelfde dag werd het abces ontlast waaruit later een b-hemolytische streptokok groep A werd geïsoleerd. In overleg met de microbioloog vond een antibioticawissel plaats naar peni-cilline viermaal daags 1.250.000 IE intraveneus voor een periode van twee weken, gevolgd door vier weken clinda-mycine viermaal daags 150 mg. oraal. De patiënt knapte klinisch op, de lichaamstemperatuur normaliseerde en de infectieparameters in het bloed verbeterden. Zeven dagen post-operatief werd hij, na een totale opnameduur van negen dagen, in goede klinische conditie met penicilline intraveneus naar huis ontslagen. Bij poliklinische controle twee en vier weken na ontslag maakte hij het goed. Er waren geen restverschijnselen en bloedbeeld was genor-maliseerd (Leukocyten 7,5 x109/l en CRP <1 mg/L). Hierna vonden geen poliklinische controles plaats.

Ziektegeschiedenis 2

Een vierjarig meisje presenteerde zich op de afdeling kin-dergeneeskunde met een gezwollen linker enkel. Zij had vijf dagen daarvoor een inversietrauma doorgemaakt. Na het trauma was haar enkel belastbaar. Diezelfde avond kreeg zij koorts met koude rillingen. De enkel werd dikker, warm en rood. Drie dagen na het trauma kon ze haar rechter voet niet meer belasten en bezocht zij de huisarts. Deze liet röntgenfoto’s maken, welke geen ossale afwijkingen toonden (figuur 3). Omdat er aanhoudende pijn, zwelling, roodheid van de enkel en koorts was, werd ze doorge-stuurd naar de kinderarts, welke ons consulteerde. Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ziek meisje zonder koorts (37,5°C). Bij inspectie was er een zwelling dorsaal van de mediale en laterale malleolus met drukpijn

geen intra-articulaire afwijkingen gezien. Op het verkregen gewrichtsvocht werd cito gramkleuring verricht, welke geen bacteriën liet zien. Post-operatief werd, gezien de positieve streptokokkensneltest, gestart met cefuroxim driemaal

Figuur 4. MRI met subperiostaal abces van de distale fibula (T1-sequentie)

Figuur 2. MRI met subperiostaal abces dorsaal in distale metafyse van het femur (T2-sequentie)

Figuur 3. Voor-achterwaartse röntgenfoto van de linker enkel zonder afwijkingen


Jan-Ton van der Woude, Roel J.H Custers en M. Remmelt Veen ■

Vol 19

sept ’12

een belangrijke signaalversterking van het geïn-fecteerde bot.2,7 Daarnaast kan met een MRI-scan onderscheid gemaakt worden tussen osteomyeli-tis en septische artritis. Een CT-scan heeft bij de diagnostiek van AHO geen plaats. Scintigrafie kan gebruikt worden als men een multifocale osteomy-elitis vermoedt. Microbiologisch onderzoek bestaat uit bloedkweken en biopsiemateriaal. Een positieve biopsie wordt in 60-70% van de gevallen gevonden en een positieve bloedkweek in slechts 40-50%.13 Een positieve kweek kan gebruikt worden om het antibioticabeleid aan te scherpen.8 De meest voor-komende verwekker is de S. Aureus, gevolgd door de groep-A-Streptokokken. De standaard behande-ling is antibiotica gedurende vier tot zes weken (af-hankelijk van de kweek) en chirurgische drainage bij abcessen. Voordat er een definitieve verwekker bekend is, geniet clindamycine intraveneus de voorkeur gezien de hoge concentratie die in het bot te bereiken is. Alternatieven zijn de penicil-line-achtigen.13 Het is van belang om de diagnose acute osteomyelitis vroeg te stellen. Uitstel van behandeling maakt de initiële genezingskans geringer en de kans op complicaties groter (chro-nische osteomyelitis, groeistoornissen, patholo-gische fracturen, septische artritis, meningitis, diep veneuze trombose en loopstoornissen).14,15 In de beschikbare literatuur worden geen adviezen gegeven over de follow-up.

Conclusie

Bij de tweetal beschreven ziektegeschiedenis-sen werden de infectieuze processen pas laat in verband gebracht met AHO met daarbij vorming van subperiostale abcessen. De diagnose dient op basis van de kliniek, microbiologisch onderzoek en aanvullend onderzoek gesteld worden. Aanvullend kunnen conventionele röntgenopnamen en echo-grafisch onderzoek gebruikt worden. Bij twijfel kan een MRI-scan gemaakt worden.

Abstract

We describe two patients with acute hematogenous os-teomyelitis (AHO) which were complicated by subperi-osteal abscesses. We discuss both the regular aspects of AHO, as well as the clinical course and the treatment of both cases. Finally, we describe the formation of subperi-osteal abscesses and the requested diagnostics to prove the abscesses.

Literatuur

1. Blickman JG, van Die CE, de Rooy JWJ. Current imaging concepts in pediatric osteomyeltis. Eur Radiol. 2004 Mar;14(4):L55-L64.

ter plaatse. Deze plek was warm en rood. Het bovenste en onderste spronggewricht hadden normale bewegingsuit-slagen. Het bloedbeeld was: leukocyten 11.9 x109/l, CRP 208 mg/L en BSE 89 mm/1e uur. Aanvullend werd, op de afdeling radiologie, echogeleid extra-articulair vocht geas-pireerd dat op kweek werd gezet en waarop een cito gram-kleuring werd verricht. De gramkleuring liet geen bacteriën zien. Een bloedkweek toonde geen bacteriegroei. Onder de werkdiagnose cellulitis werd gestart met flucloxacil-line viermaal daags 575 mg. intraveneus. Koorts bleef uit en het CRP-gehalte daalde naar 75 mg/L en het consult werd afgesloten. Ondertussen werd uit de kweek van het extra-articulaire vocht een Staphylococcus aureus geïso-leerd, gevoelig voor flucloxacilline. Er trad geen verdere klinische verbetering op en wij werden weer in consult gevraagd Het echografisch onderzoek werd herhaald en liet ditmaal een subperiostaal abces zien in de metafyse van de distale fibula, lateroventraal gelokaliseerd. Een MRI van de enkel toonde een inhomogeen aspect van de distale fibula (figuur 4). Gadolinium aankleuring van de abceswand en het periost bevestigde het subperiostale abces. Vervolgens werd het subperiostale abces chirurgisch gedraineerd. Het per-operatief verkregen aspiraat werd gekweekt en toonde groei van de eerder aangetoonde Staphylococcus aureus. Op geleide van de kweek werd nog één week flucloxacilline viermaal daags 600 mg. intraveneus gegeven, gevolgd door clindamycine viermaal daags 150 mg. oraal gedurende vier weken. Patiënte knapte klinisch op en het CRP daalde naar 24 mg/L. Wondgenezing per secundam vond plaats en acht dagen post-operatief werd ze naar huis ontslagen. Bij poli-klinische controle twee en vier weken na ontslag was het CRP (<1 mg/L) genormaliseerd en was er geen bewegingsbe-perking. Hierna vonden geen poliklinische controles plaats.

Discussie

Klassiek presenteert AHO zich met hoge koorts, pijn en functio laesio van de aangedane ledemaat. Hiermee is dit ziektebeeld moeilijk te onderschei-den van septische artritis.10 Conventionele rönt-genopnamen hebben een lage sensitiviteit (16%) en laten vaak geen afwijkingen zien behalve geringe weke delen zwelling.11 Botdestructie en periosta-le reactie zijn pas zichtbaar na zeven tot vijftien dagen.2,7 Echografisch onderzoek kan al in de eerste dagen gebruikt worden om elevatie van het periostale membraan en abcesformatie te beves-tigen. Uit studies11,12 blijkt een sensitiviteit van 55-60% en een specificiteit van zelfs 92%. Worden er geen afwijkingen gezien, dan kan de diagnose AHO dus niet uitgesloten worden. Omdat het onderzoek niet invasief en daardoor meestal weinig belastend is, kan bij twijfel ervoor worden gekozen om het echografisch onderzoek te herhalen. Mocht het echografisch onderzoek nog twijfel laten dan kan er gekozen worden voor een MRI-scan. Dit is een sensitieve methode (88 tot 100%) om osteomye-litis aan te tonen, door het zichtbaar maken van oedeem. Gadolinium injecties zorgen daarbij voor


■ Subperiostaal abces bij acute osteomyelitis

Vol 19

sept ’12

9. Wright JA, Nair SP. Interaction of staphylococci with bone. Int J Med Microbiol. 2010 Feb;300(2-3):193-204.

10. Hoffman EB, Knudsen CJ, Paterson MP. Acute osteo-myelitis and septic arthritis in children: a spectrum of disease. Pediatr Surg Int. 1990;5(6):382-386

11. Malcius D, Jonkus M, Kuprionis G, Maleckas A, Monastyreckiene E, et al. The accuracy of different imaging techniques in diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis. Medicina. 2009 Aug; 45 (8): 624-631.

12. Reinehr T, Bürk G, Berger T, Schlüter B, et al. Akute Osteomyelitis im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd. 1998 Dec; 146 (12): 1181-1185.

13. Dietz HG, Bachmeyr A, Joppich I. Osteomyelitis im Kindesalter.Orthopäde 2004 Mar; 33 (3): 287-296.

14. Te Pas AB, Feith SWW, Wit JM. Osteomyelitis bij kinderen: soms moeilijk te herkennen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 Aug;146(33):1547-50.

15. Blyth MJG, Kincaid R, Craigen MAC, Bennet GC. The changing epidemiology of acute and subacute heama-togenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg. 2001 Jan;83(1):99-102.

2. Peltola, H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJT. Short- Versus Long-term Antimicrobial Treatment for Acute Hematogenous Osteomyelitis of Childhood. The Pediatric infectious disease journal. 2010 Dec; 29(12):1123-1129.

3. Karwowska A, Davies HD, Jadavji T. Epidemiology and outcome of osteomyelitis in the era of sequential intra-venous-oral therapy. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:1021.

4. Labbé JL, Peres O, Leclair O, Goulon R, Scemama P, Jourdel F, et al. Acute osteomyelitis in children: The pathogenesis revisited? Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2010 May; 96(3):268-75.

5. Riise ØR, Kirkhus E, Handeland KS, Flatø B, Reiseter T, et al. Childhood osteomyelitis-incidence and differentia-tion from other acute onset musculoskeletal features in a population-based study. BMC Pediatr. 2008 Oct; 45 (8).

6. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004 Jul;364(431):369-79.

7. Schmit P, Glorion C. Osteomyelitis in infants and children. Eur Radiol. 2004 Mar;14(4):L55-L64.

8. Hartwig NG, Sakkers RJB. Infecties van bot en/of gewricht. Tijdschr Kindergeneeskd. 2003 Feb;71(1):242-8.

1 tablet per dag

Glucosamine 1178 mgin de vorm van glucosaminesulfaat 1500 mg

Verlichting van symptomen

bij milde tot matige osteoartritis

van de knie

1 tabletper dagNL

/Dol

10 6

62 /

03/2

012/

02

Geregistreerd geneesmiddel

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) elders in dit tijdschrift alvorens het product voor te schrijven.

Dol_Nl205x137,5mm_new_Dol_nl205x137,5 14/03/12 16:20 Page1

Jan-Ton van der Woude, Roel J.H Custers en M. Remmelt Veen ■

Vol 19

sept ’12

Inleiding

Bekkenfracturen bij kinderen zijn uiterst zeldzaam, vanwege de grotere plasticiteit van het benige bekken en het dikkere periost, de verhoogde elas-ticiteit van de symfyse en sacro-iliacale gewrich-ten met sterke ligamentaire structuren, en een groter vermogen om energie te absorberen door meer cartilagineuze structuren in de bekkenring waarbij krachten kunnen ontsnappen in het trira-diate kraakbeen.1-5 De incidentie van bekkenfrac-turen bij kinderen bedraagt 1-2% en gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit in verband met aanwezigheid van begeleidend letsel. Bekkenfracturen worden met name waargenomen na hoog energetische traumata, waarbij ongeveer 68% ontstaat na een voetganger versus auto-on-geval.6 De behandeling van bekkenfracturen bij kinderen is gebaseerd op multipele factoren zoals hemodynamische stabiliteit, leeftijd van de patiënt, type fractuur, uitgebreidheid van bijkomend letsel en stabiliteit van de bekkenring. Vanuit historisch perspectief heeft de behandeling van instabiele bekkenfracturen een belangrijke verandering ondergaan. We beschrijven een case-report van een type IV bekkenringfractuur volgens Torode en Zieg met een review van de behandelingsstrategie van instabiele bekkenringfracturen bij kinderen.7

Behandeling van instabiele bekkenringfracturen bij kinderen: verschuiving van een conservatief naar een operatief beleidIlknur Sanli en René ten Broeke

Bekkenfracturen bij kinderen vormen 0,5-7% van de jaarlijkse opnames in level I traumacentra en zijn een indicator voor ernstig letsel, aangezien de morbiditeit, gepaard gaande met deze letsels, uitgesproken kan zijn. Vanuit histo-risch perspectief heeft de behandeling van bekkenringfracturen bij kinderen in de afgelopen decennia veranderingen ondergaan. Behandeling is geïndividualiseerd op basis van leeftijd van de patiënt, fractuurclassificatie, stabiliteit van de bekkenring, uitgebreidheid van geassocieerd letsel en hemodynamische stabiliteit van de patiënt. Lange termijn-morbiditeit wordt gecorreleerd aan de uitgebreidheid van de begeleidende letsels en resterende bekkenasymmetrie. De veronderstelling dat het bestaan van groeikernen uiteindelijk leidt tot een normale anatomie door groei en remodel-lering, suggereert dat andere uitgangspunten gelden voor acceptatie van initiële of restasymmetrie. De literatuur geeft echter geen aanwijzingen voor een vermogen tot remodellering, waarbij er tevens een hoge correlatie bestaat tussen de mate van asymmetrie en klachten. Op basis van de literatuur bevelen we een chirurgische stabilisatie en fixatie aan voor uitgebreide type III en type IV bekkenringfracturen aangezien hiermee anatomische repositie kan worden bewerk-stelligd met minimale restmorbiditeit. Bekkenringletsels bij kinderen met een onvolgroeid bekken dienen niet minder agressief behandeld te worden dan bij volwassenen.

Drs. I. Sanli, arts assistent orthopedie, momenteel werkzaam in het Diakonessenhuis Utrecht, R.H.M. ten Broeke, orthopedisch chirurg, MUMC MaastrichtCorrespondentie: Drs. I. SanliE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


Casus

Een 11-jarig meisje dat betrokken was bij een skater versus auto-ongeval, wordt gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het MUMC. Patiënt was aan het skateboarden en is aangereden door een auto met een snelheid van 50 km/uur, waarbij zij enkele meters over de grond is meegesleept. Bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp is patiënt alert, waarbij de klachten bestaan uit buikpijn en bekkenpijn. Bij de ‘primary survey’ zien we een patiënt met een vrije ademweg en een O2-saturatie van 100%. In de longen is vesiculair ademgeruis beiderzijds hoorbaar. Patiënt is circulatoir stabiel met een hartfrequentie van 106-110/minuut regulair aequaal en een bloeddruk van 130-140/70 mm. Hg. Het bekken

Figuur 1. X-Bekken AP-opname: Instabiele bekkenring-fractuur links, classificatie volgens Torode en Zieg: Type IV


Vol 19

sept ’12

unit blijft patient hemodynamisch stabiel en de postopera-tieve contrôleecho’s van het abdomen tonen onveranderd enig intra-abdominaal vrij vocht zonder aanwijzingen voor traumatisch letsel van nieren, lever of milt. Vier dagen later wordt een interne fixatie van de os iliumfractuur verricht met repositie van het sacro-iliacale gewricht middels een 2-tal schroeven en een 6-gats Letournel plaat. Er wordt gekozen om de verticale instabiliteit op te heffen middels een dorsale benadering met patiënt in buikligging. Hierbij wordt via de spina iliaca posterior superior de crista iliaca benaderd ten behoeve van fixatie van het posterieure letsel in de bekkenring. Op grond van de minimale anterieure restdislocatie wordt besloten geen symfysefixatie te ver-richten (figuur 3). De nabehandeling bestaat uit 3 maanden partiëel belaste mobilisatie. Inmiddels 6 maanden postope-ratief is patiënt klachtenvrij met een Harris Hip score van

100 en is de fractuur volledig geconsolideerd in anatomi-sche stand (figuur 4).

Discussie

De behandeling van bekkenfracturen bij kinderen heeft in de afgelopen decennia belangrijke veran-deringen ondergaan. Historisch werd het merendeel van de bekkenfracturen bij kinderen conserva-

is drukpijnlijk aan de linker zijde. Bij onderzoek van het abdomen valt op dat er drukpijn is ter hoogte van linker buikhelft. De EMV-score bedraagt 15. Bij het verdere li-chamelijk onderzoek is er sprake van schaafwonden in het linker aangezicht met zwelling van het linker ooglid zonder verlies van gezichtsvermogen. Tevens zijn er 10-15 cm. grote schaafwonden zichtbaar op de dorsale zijde van het bovenbeen en pretibiaal op het onderbeen links. Er worden geen hematomen of weke delen letsels gezien over het perineum. Er is geen sprake van beenlengtever-schil. Aanvullend onderzoek wordt verricht. Röntgenfoto’s van de cervicale, thoracale, lumbale wervelkolom, thorax en echografie van het abdomen zijn alle niet-afwijkend. Aanvullende CT-scan van het cerebrum en aangezicht zijn eveneens zonder traumatische afwijkingen. De röntgenfoto van het bekken toont een sacro-iliacale luxatiefractuur links met tevens een ramus superior en inferior fractuur ossis pubis links en een ramus superior ossis pubis fractuur rechts (figuur 1). Tot slot is er sprake van hematurie. Op de Spoedeisende hulp wordt een pelvic splint (T-pod) aangelegd en patient wordt vervoerd naar de operatieka-mer alwaar een fixateur externe wordt aangebracht over het bekken. Het aanvullende peroperatieve retrograde urethrogram toont geen afwijkingen. Postoperatief wordt een CT-bekken vervaardigd ter beoordeling van de uitge-breidheid van het letsel, welke de bekende os iliumfrac-tuur met sacro-iliacale dissociatie links laat zien (figuur 2). Gedurende de opname op de pediatrische intensive care

Figuur 2. Axiale CT-bekken na plaatsen van een fixateur externe: Persisterende dislocatie van de iliumfractuur links met partiële luxatie in het sacro-iliacale gewricht

Figuur 4. AP X-Bekken 6 maanden postoperatief: con-solidatie van de os iliumfractuur in anatomische stand, tevens consolidatie van de ramus superior en inferior fractuur ossis pubis links en de ramus superior ossis pubis fractuur rechts

Figuur 3. X-Bekken AP/inlet/outlet opnames na open repositie en interne fixatie van de os iliumfractuur


Ilknur Sanli en René ten Broeke ■

WELCOME!DePuy and Synthes have come together, creating the most innovative and comprehensive orthopedic and neurological business in the world.

JOINT RECONSTRUCTION

TRAUMA

SPINE

SPORTS MEDICINE

NEUROLOGICAL

CRANIOMAXILLOFACIAL

POWER TOOLS

BIOMATERIALS

DePuy SynthesHuis ter Heideweg 283705 LZ Zeist, The NetherlandsT. +31 30 69 34 150F. +31 30 69 34 [email protected]

Computerweg 143821 AB Amersfoort, The NetherlandsT. +31 33 45 00 500F. +31 33 45 00 [email protected]

www.depuysynthes.com

WE ARE INSPIRED WHENEVER WE SEE MORE CAN BE DONE.

Vol 19

sept ’12

De Tile/AO classificatie is een classificatie-systeem dat gebaseerd is op de integriteit van het poste-rieure sacro-iliacale complex en is zowel toepas-baar bij volwassenen als kinderen.10 Een frequent gehanteerd classificatiesysteem bij kinderen is het classificatiesysteem volgens Torode en Zieg,dat een onderscheid maakt in stabiele en instabiele bekken-ringfracturen en het type fractuur correleert met bijkomend letsel en klinisch resultaat (figuur 6).11 De type I fracturen betreffen de avulsiefractu-ren, type II fracturen de iliacale vleugelfracturen, type III fracturen de simpele bekkenringfracturen en tenslotte de type IV fracturen welke worden gevormd door de complexe bekkenringfracturen waarbij de bekkenring volledig verstoord is.

Aangezien bekkenfracturen bij kinderen hoog energetische letsels betreffen, worden de morta-liteit en morbiditeit met name bepaald door het begeleidend letsel.12,13,14 Type I,II en de simpele type III fracturen zijn per definitie stabiel, waarbij de kans op bijkomend visceraal, genito-uretraal of neurologisch letsel klein is. Deze bekkenfractu-ren kunnen conservatief behandeld worden. Type III fracturen met extensie naar het acetabulum en met name type IV instabiele bekkenfracturen hebben een hoog risico op bijkomend inwendig letsel. In de literatuur bestaat geen consensus over de optimale behandelingsstrategie bij deze insta-biele fracturen.

Een uitgebreide zoekbewerking in Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov) en Cochrane Library (www.the-cochranelibrary.com) is uitgevoerd om volgens de PICO zoekstrategie, evidence te vinden voor de operatieve behandeling van bekkenringfracturen bij kinderen in vergelijking met een conservatief beleid. De volgende PICO vraagstelling is hierbij gehanteerd: wat is bij kinderen met bekkenfractu-ren (“patient”) de restmorbiditeit (“outcome”) van operatieve behandeling (“intervention”) versus een

tief behandeld met bedrust, tractie en eventueel aanleggen van een heup-spica gips.7,8 De ratio achter deze behandeling was de hoge genezings-kans, de vermeende remodelleringscapaciteit bij kinderen met tevens het verminderen van het risico op aanvullende schade aan het triradiate kraakbeen. Lange termijn resultaten hebben echter aangetoond, dat 30% van de kinderen die een in-stabiele bekkenringfractuur overleven, aanzienlijke restmorbiditeit kunnen behouden in de vorm van chronische lage rugklachten, persisterende sacro-iliacale pijn, beenlengteverschil en scoliose.9

Lange termijnmorbiditeit wordt gecorreleerd aan de uitgebreidheid van het begeleidend letsel en de resterende bekkenasymmetrie. Bekkenasymmetrie,

kan worden geëvalueerd middels de methode van Keshishyan.4 Bekkenasymmetrie wordt daarbij op een AP-bekkenopname gemeten als het verschil in lengte (centimeters) tussen twee diagonale lijnen getrokken vanaf de grenzen van de sacro-iliacale gewrichten naar het contralaterale triaradiate kraakbeen (figuur 5). Residuele bekkenasymmetrie van ≥1.1cm is gecorreleerd met een slecht functi-oneel resultaat en een hoog risico op chronische lage rugklachten, persisterende sacro-iliacale pijn, een positieve Trendelenburg en Duchenne gang en scoliose.Het is belangrijk onderscheid te maken tussen een matuur en immatuur bekken. Het onrijpe bekken bij kinderen wordt gekenmerkt door groeikernen van triradiate en Risser’s. Ossificatie van deze groei-kernen vindt vaak plaats na het 11e levensjaar. Het triradiate kraakbeen en het sacro-iliacale gewricht zijn fragiele punten in het immatuur bekken. Aangezien het fractuurpatroon varieert met de maturiteit van het bekken, is er geen ideaal classi-ficatie-systeem voor bekkenfracturen bij kinderen.

Figuur 6. Classificatiesysteem volgens Torode en Zieg

Figuur 5. Bekkenasymmetrie geëvalueerd middels de methode van Keshishyan


■ Behandeling van instabiele bekkenringfracturen bij kinderen: verschuiving van een conservatief naar een operatief beleid

Vol 19

sept ’12

Tabel 1. (deel 1)

Study N Age Fracture Concomitant Treatment Follow- Residual Level Recommendation/ Range classification injury up morbidity evidence Conclusion (years) Range (attributed (years) to bony pelvic injury)

Oransky 8 5-9 N=2: B (OTA) N=5 N=8 2-20 N=1 SI fusion IV Surgical treatment inet al N=6: C (OTA) Operative N=3 Pelvic displaced vertical fracture,(2010) undergrowth type C, in children is N=1 limb- mandatory as it is in adults length and anatomical reduction of discrepancy the fracture should be 3 cm considered.

Karunkar 18 4-15.5 N=2: A(OTA) N=10 N=18 0,3-6,3 N=2 limb- III Operative repair of unstableet al N=8: B(OTA) Operative length pelvic injuries in the skeletal(2005) N=8: C(OTA) discrepancy immature patient can be >1cm performed safely with N=1 avascular excellent functional results necrosis hip and minimal complications.

Subasi 58 3-13 N=34: B (Tile) N=58 N=58 2-17 N=4 gait III Conservative methods areet al N=24: C (Tile) Conservative abnormality adequate and effective in(2004) N=6 limb-length paediatric pelvic fractures. discrepancy ≥1cm N=6 low back pain

Schwarz 17 <12 N=9: B(Tile) N=13 N=17 6-25 N=10 limb- III Pelvic ring fractures inet al N=8: C(Tile) Conservative length children should be reduced(1998) discrepancy as perfectly as possible to ≥1cm secure healing in an N=10 lumbar anatomical position and to scoliosis avoid asymmetry of the N=8 Pelvic pelvic ring. By non-operative asymmetry means this goal was achieved in only some of the patients in our series. In half of the cases the results of non-operative therapy were less than satisfactory. Non-operative treatment seems to be insufficient in the multiply injured child. Nierenberg 20 2-10 N=14 stable N=6 N=20 3-13 N=1 limb- III Surgery, either internal oret al N=6 unstable Conservative length external fixation, should be(1992) discrepancy used only as last resort >4cm, when conventional means waddling gait are exhausted. and residual deformity of the affected hemipelvis

McDonald 15 Not N=8 LC N=15 N=15 6-24 N=5 residual IV Uncorrected vertical shearet al specified (Young- Burgess) Conservative pain; delayed displacement of the(1980) N=5 APC union pelvic hemipelvis results in (skeletal (Young- Burgess) ramus; significant clinical immature N=2 VS sacroiliac pelvic deformity as well as patients) (Young- Burgess) fusion with leg-length discrepancy. hemipelvic undergrowth



DonJoy brand of choice for protective knee braces and supports

DJO BENELUXWelvaartstraat �� HerentalsBELGIUMTel Belgium: �� Tel Netherlands: �� Tel Luxemburg: �� Email: [email protected]

DonJoy Armor FourcePoint™

Performance & Lifestyle

DJO Global provides solutions for musculoskeletal health, vascular health and pain management. Our products help prevent injuries or rehabilitate after surgery, injury or from degenerative disease, enabling patients regain or maintain their natural motion. Visit www.DJOglobal.eu

Vol 19

sept ’12

Lange termijnmorbiditeit wordt gecorreleerd met de uitgebreidheid van het begeleidend letsel en de resterende bekkenasymmetrie. De veronderstelling dat het bestaan van groeikernen uiteindelijk leidt tot een normale anatomie door groei en remodelle-ring, suggereert dat andere uitgangspunten gelden voor acceptatie van initiële of restasymmetrie. De literatuur geeft echter geen aanwijzingen voor het vermogen tot remodellering, waarbij er tevens een hoge correlatie bestaat tussen de mate van asymmetrie en klachten.4 Residuele bekkenasym-metrie van ≥1.1cm is gecorreleerd met een slecht

conservatief beleid (“control”)? De zoekbewerking leverde 95 citaties op. Referenties werden onder-zocht op aanvullende publicaties. Geëxcludeerd werden klinische narrative reviews, artikelen die niet de behandeling en/of morbiditeit van bek-kenringfracturen beschreven, artikelen in andere talen dan in het Engels, Nederlands, Duits of Frans. Twaalf relevante artikelen werden geïncludeerd. De referenties betreffen alle level III/IV studies, er is geen level I/II evidence voor de behandelings-strategie van (instabiele) bekkenringfracturen bij kinderen (tabel 1).

Tabel 1. (deel 2)


Leonard 39 1-14 N=2: I N=32 N=37 0,25-7 N=3 leg- III Unstable pelvic fractures inet al (Torode and Zieg) Conservative length the more skeletally mature(2011) N=6: II N=2 discrepancy patient should be managed (Torode and Zieg) Operative >2,5cm by the same principles used N=18: III N=1 in the adult population. The (Torode and Zieg) ankylosed potential for both bony N=13: IV sacroiliacic remodelling and iatrogenic (Torode and Zieg) joint pelvic growth arrest with N=1 mild surgical intervention may acetabular outweigh the benefits of dysplasy internal fixation in the more following skeletally immature group. premature closure of the triradiate cartilage

Smith 20 2,7-12,8 N=4: B (Tile) Not N=2 1,6- N= 9 III Unstable pelvic fractures inet al N=16: C (Tile) specified Conservative 14,8 ≥1.1cm of children can result in long-(2005) N=18 pelvic term morbidity and Operative asymmetry: functional problems. Those patients Fractures associated with had three or ≥1,1 cm of pelvic asymmetry more of the following closed reduction following: should be treated with open non-structural reduction and internal scoliosis, fixation in order to improve lumbar pain, internal alignment and the sacroiliac long-term functional joint pain/ outcome. tenderness, the Trendelenburg sign and gait Blaiser 43 1,5-19 N=5:III N=25 N=30 4,2- Not specified III Patients with unstableet al (Torode and Zieg) Conservative 12,2 fractures who are treated(2000) N=38:IV N=13 operatively have a (Torode and Zieg) Operative statistically similar subjective outcome to those patients who are treated non-operatively.



Vol 19

sept ’12

Tabel 1. (deel 3)


Heeg 18 2-16 N=11 APC N=10 N=10 8-23 N=9 >1cm III APC type I and II injurieset al (Young- Burgess) Conservative limb-length can usually be treated(1997) N=2 LC N=8 discrepancy conservatively. (Young- Burgess) Operative N=3 Pelvic N=5 VS asymmetry In APC type III injuries an (Young- Burgess) anatomic reduction through an anterior or posterior approach is necessary.

Lateral compression type III fractures create a contralateral “open book” injury; if left unreduced, these injuries may cause severe pelvic asymmetry and predispose to posttraumatic arthritis.

The initial treatment of a vertical shear injury may consist of skeletal traction and closed reduction under anesthesia. Posterior displacement and rotation of the hemipelvis is extremely hard to control with closed methods alone.

Early stabilization of unstable pelvic fractures may improve the survival rate and long-term functional outcome.

Rieger 54 <16 N=2: I N=47 N=38 1,5- Not specified III It is concluded that inet al (Torode and Zieg) Conservative 19,5 unstable pelvic ring(1997) N=3: II N=16 Long term disruptions and acetabular (Torode and Zieg) Operative morbidity was fractures, the principles of N=20: III rare and was management in children (Torode and Zieg) attributed to should not differ greatly from N=29: IV severe pelvic those in adults. (Torode and Zieg) ring disruptions, acetabular fractures, or associated injuries

Garvin 29 <14 N=2: II N=24 N=27 1,6- Not specified III No long-term sequela fromet al (Torode and Zieg) Conservative 11,8 the bony pelvic injury itself,(1990) N=13: III N=2 30% morbidity and mortality (Torode and Zieg) Operative from associated injury N=14: IV (Torode and Zieg)


■ Behandeling van instabiele bekkenringfracturen bij kinderen: verschuiving van een conservatief naar een operatief beleid

Vol 19

sept ’12

residual morbidity. Pelvic ring disruptions in children with an immature pelvis should be treated as invasive as in adults.

Literatuur

1. Silber JS, Flynn JM, KoZer KM, Dormans JP, Drummond DS. Analysis of the cause, classification, and associated injuries of 166 consecutive pediatric pelvic fractures. J Pediatr Orthop 2001; 21: 446–450.

2. Bircher M, Hargrove R. Is it possible to classify open fractures of the pelvis? Eur J Trauma 2004; 30: 74–79.

3. Schmal H, Klemt C, Haag C, Bonnaire F. Complex pelvic injury in children. Unfallchirurg 2002; 105: 748–754.

4. Smith W, Shurnas P, Morgan S, Agudelo J, Luszko G, Knox EC, Georgopoulos G. Clinical outcomes of unstable pelvic fractures in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Am. 2005 Nov; 87(11): 2423-31.

5. Vitale MG, Kessler MW, Choe JC, Hwang MW, Tolo VT, Skaggs DL. Pelvic fractures in children. J Pediatr Orthop 2005; 25: 581–587.

6. Subasi M, Arslan H, Necmioglu S, Onen A, Ozen S, Kaya M. Long-term outcomes of conservatively treated paedi-atric pelvic fractures. Injury 2004; 35(8):771–781.

7. Torode I, Zieg D. Pelvic fractures in children. J Pediatr Orthop 1985; 5(1): 76-84.

8. Watts HG. Fractures of the pelvis in children. Orthop Clin North Am. 1976; 7: 615–624.

9. Oransky M, Arduini M, Tortora M, Roa Zoppi A. Surgical treatment of unstable pelvic fracture in children: Long term results. Injury 2010; 41: 1140–1144.

10. Tile M, Burri C, and Poigenfürst J. Fractures of the pelvis and acetabulum. In: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger H. (eds) Manual of internal fixation. Berlin, Heidelberg, New York: Springer,1991, 485–500.

11. Widmann R. Fractures of the pelvis. In: Rockwood and Wilkins “Fractures in children”. Ed. Beaty JH, Kasser JR., 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 836.

12. Leonard M, Ibrahim M, McKenna P, Boran S, McCormack D. Paediatric pelvic ring fractures and associated injuries. Injury 2010; 42: 1027-1030.

13. Holden C, Holman J, Herman MJ. Pediatric pelvic fractures. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 172-177.

14. Heeg M, Klasen HJ. Long-term outcome of sacroiliac dis-ruptions in children. J Pediatric Orthop. 1997 May-Jun; 17(3): 337-41.

15. Karunakar MA, Goulet JA, Mueller KL, Bedi A, Le TT. Operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures. J Pediatr Orthop 2005; 25: 34-38.

16. Schwarz N, Posch E, Mayr J, Fischmeister FM, Schwarz AF, Ohner T. Long-term results of unstable pelvic ring fractures in children. Injury 1998 Jul; 29(6): 431-3.

functioneel resultaat en een hoog risico op chro-nische lage rugklachten, persisterende sacro-iliacale pijn, een positieve Trendelenburg en Duchenne gang en scoliose. Anterieure en poste-rieure fixatie kunnen de restasymmetrie van het bekken beperken tot ≤1cm ten tijde van union, wat gepaard gaat met een beter functioneel en klinisch resultaat in vergelijking met een conserva-tief beleid. Oransky et al. adviseert het osteosyn-thesemateriaal 3 tot 4 maanden postoperatief te verwijderen om een groeistoornis te voorkomen.9 Leonard et al. attenderen op het verlies van plasti-citeit van het bekken na interne fixatie bij meisjes, wat een toekomstige partus kan beïnvloeden. Hierbij dient het potentiële voordeel van het ver-wijderen van de interne fixatie afgewogen worden tegen de bekende risico’s van het verwijderen van osteosynthesemateriaal.12 De beperkte level III/IV studies propageren een gelijke behandelingsstra-tegie voor instabiele bekkenfracturen bij kinderen en volwassenen. Bekkenringletsels bij kinderen met een onvolgroeid bekken dienen niet minder agressief behandeld te worden dan bij volgroeide/volwassen bekkens.4,9,12,13,15,16

Bij de uitgebreide type III en IV letsels blijkt hierdoor de kans op restmorbiditeit te kunnen worden verkleind.

Abstract

Paediatric pelvic fractures comprise 0,5-7% of the annual Level I trauma centre admissions and are a marker for severe injury, because the morbidity associated with these injuries can be profound. Historically the management of paedia-tric pelvic fractures has undergone changes during the last decades. Treatment is individualized based on patient age, fracture classification, stability of the pelvic ring, extent of concomitant injuries, and hemodynamic stability of the patient. Long term morbidity is correlated to the extent of the concomitant injury and the residual pelvic asymmetry. The assumption that ossification centres in children enable remodeling to normal anatomy, suggests that there are other guidelines for what is accepted as initial or residual pelvic asymmetry. In the literature however there’s no evidence for remodeling capacity, hence there’s a high cor-relation for the extent of asymmetry and symptoms. In the light of the literature we recommend a surgical stabilisation and internal fixation of extensive type III and IV pelvic ring disruptions to achieve anatomical reduction with minimal



Aequalis® IM Nail Aequalis® Humeral Plate Aequalis® Fracture Aequalis® Reversed Fracture

Aequalis® Resurfacing Head Simpliciti™ Aequalis® Ascend Aequalis® Press-Fit Aequalis® Cemented Aequalis® Reversed

For each indication the right solutionShoulder surgery innovation for more than 20 years

Olivier van Noortstraat 43124 LA SchiedamPhone +31 10 4718888Fax +31 10 4718156E-mail [email protected]

Tornier Adv NTvO September_2012.indd 1 28-08-2012 11:13:03

Vol 19

sept ’12

Introductie

Discuscystes worden gedefinieerd als intraspinale cystes met een duidelijke verbinding met de cor-responderende intervertebrale discus. Een dis-cuscyste is een zeldzame laesie die lage rugpijn met uitstraling in het been kan veroorzaken. Een MRI-scan kan worden gebruikt om een discuscyste, respectievelijk andere oorzaken van lage rugpijn en radiculopathie aan te tonen. Bij een discuscyste is op MRI een sferische of ronde laesie zichtbaar met een lage signaalintensiteit op T1-gewogen opnames en hoge signaalintensiteit op T2-gewogen opnames. Door het lage aantal beschreven casus in de literatuur is er relatief weinig bekend over het natuurlijk beloop en de optimale behandeling. In dit artikel presenteren wij een patiënt met een discuscyste die werd gereseceerd middels een percutane transforaminale endoscopische benade-ring en worden klinische, radiologische en chirurgi-sche aspecten bediscussieerd.

CasusEen 23-jarige Costa Ricaanse professionele voetballer pre-senteerde zich met lage rugpijn uitstralend in zijn linker been. Zijn klachten traden met name op in zijn linker bil en de dorsolaterale zijde van het bovenbeen. Intrathecale drukverhoging zorgde voor een toename van pijn. Bij licha-melijk onderzoek was er een positieve test van Lasègue van

Percutane transforaminale endoscopische cyste-resectie als behandeling van een lumbale discuscyste

Marieke Geerdes, Mark Havinga, Menno Iprenburg, Alexander Godschalx en Relinde Schepers-Bok

Een lumbale discuscyste komt zelden voor en kan lage rugpijn met uitstraling in het been veroorzaken. In dit artikel presenteren wij een 23-jarige man met rugpijn en uitstralende pijn in zijn linker been. Bij lichamelijk onderzoek was er een positieve test van Lasègue links. Een MRI-scan toonde een cyste uitgaande van de discus L4-L5 met compressie op de zenuwwortel L5 links. De discuscyste werd verwijderd via percutane transforaminale endoscopische benadering. Na de ingreep was patiënt klachtenvrij. Percutane transforaminale endoscopische discusresectie lijkt een goede behan-deling voor lumbale discuscystes.

Drs. M. Geerdes, ANIOS orthopedie,1 drs. M. Havinga, orthopedisch chirurg,1 drs. M. Iprenburg, orthopedisch chirurg,3 drs. A. Godschalx, anesthesist,3 drs. R. Schepers-Bok, radioloog2

1 Afdeling orthopedie, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo2 Afdeling radiologie, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo3 Rugkliniek Iprenburg, Veenhuizen

(M. Geerdes thans AIOS Radiologie, MST, Enschede)Correspondentie: Drs. M. GeerdesEmail: [email protected]

Ned

erla

nds T


het linker been boven 20o. Sensibiliteit, motorische functie en neurologische reflexen waren ongestoord in beide onderste extremiteiten. Een MRI-scan van de lumbale wer-velkolom toonde een discuscyste aan de posterieure zijde van het corpus L5, uitgaande van de discus L4-L5 (figuur 1). De laesie was hypointens op T1-gewogen opnames, hyper-intens op T2-gewogen opnames en hypointens op opnames na toediening van gadolinium, passend bij een cyste. De cyste veroorzaakte compressie op de zenuwwortel L5 aan de linker zijde. De patiënt werd operatief behandeld middels percutane transforaminale endoscopische discusresectie, waarbij de wortel L5 succesvol werd gedecomprimeerd. De ingreep werd verricht door een ervaren orthopedisch chirurg (MI). De procedure werd uitgevoerd met de patiënt in zijligging met de linker zijde omhoog op de operatiekamer onder lokale anesthesie van de huid met 5 cc lidocaïne, intra-veneuze analgesie met opioïdmedicatie (remifentanil) en sedatie met 7,5 mg midazolam. Het operatiegebied werd gedesinfecteerd. De mediaanlijn en crista iliaca werden ge-markeerd, en 12 cm vanaf de mediaanlijn werd een punt gemarkeerd op de huid in de richting van de protrusie L4-L5 aan de linker zijde. De discus werd onder doorlichting trans-foraminaal gepuncteerd met een 18 G spinaalnaald. Door de spinaalnaald werd een Kirschner (K)-draad geïntroduceerd. Na het maken van een huidincisie van circa 8 mm werd de

Figuur 1. Preoperatieve sagittale (a) en axiale (b) T2-gewogen opnames tonen een cysteuze lesie caudaal van de discus L4-L5 aan de linker zijde met compressie op de zenuwwortel L5.

A B

www.ntv-orthopaedie.nl/geerdes1903/i


Vol 19

sept ’12

voornamelijk voor bij patiënten tussen 20 en 40 jaar, met een man-vrouwratio van 9:1.1-7 Klinische symptomen zijn lage rugpijn en uitstralende pijn in het been. Bij neurologisch onderzoek kan er sprake zijn van een positieve test van Lasègue, krachtsverlies en/of gevoelsstoornissen.1,6,7 Deze symptomen kunnen niet worden onderscheiden van een lumbale discusherniatie, die uitstralende beenpijn veroorzaakt door wortelcompressie. MRI kan onderscheid maken tussen discuscystes en andere oorzaken van radiculopathie. De belangrijk-ste kenmerken van discuscystes op MRI zijn: 1) een ventrolaterale extradurale cyste met verbinding met een lumbale discus, 2) randaankleuring op MRI-opnames na toediening van contrast (gadolinium) en 3) soms extensie in de recessus lateralis.2 Daarnaast worden discuscystes in de literatuur gekarakteri-seerd als bloed tot sereuze vloeistof bevattend en goede klinische resultaten hebbend bij resectie.1 Discuscystes treden het meest frequent op in de

spinaalnaald verwijderd. Vervolgens werden canules met een diameter tot 8,5 mm ingebracht over de K-draad waarbij de entree tot het foramen werd vergroot door boren in ver-schillende grootte. Een foraminoscoop werd ingebracht. Protruderend discusmateriaal en hypertrofisch facetkapsel werden verwijderd door de canule. Meer naar caudaal werd de discuscyste verwijderd (figuur 2). Endoscopisch werd ge-controleerd of de cyste geheel was verwijderd. In figuur 3 is mediaal de dura zichtbaar, welke vrij loopt en synchroon met de hartslag beweegt. Tijdens de ingreep was de test van Lasègue negatief en kon de patiënt zijn been vrij bewegen zonder dat de preoperatieve pijn kon worden opgewekt. Na de ingreep was de patiënt klachtenvrij.

Discussie

Discuscystes van de lumbale wervelkolom zijn een zeldzame oorzaak van lage rugpijn met uitstralen-de beenpijn. In de literatuur komen discuscystes

Figuur 2. Anteroposterieure (a) en laterale (b) doorlichtingsopnames tonen de tip van het werkkanaal met een forceps die de discuscyste pakt.

A B

Figuur 3. a Endoscopisch aanzicht: discus L4-L5 met aan de rechter zijde de onderkant van het corpus L4 en de discuscyste (horizontale pijl). b Gereseceerde discuscyste.

BA Dura


■ Percutane transforaminale endoscopische cysteresectie als behandeling van een lumbale discuscyste

Vol 19

sept ’12

Abstract

A lumbar discal cyst is a very rare lesion. It can cause low back pain and radiating leg pain. In this case report, we present a 23-year old male with back pain and radiating pain in his left leg. MRI of the lumbar spine showed an intraspi-nal cyst originating from the L4-5 disc with compression of the left L5 nerve root. Percutaneous transforaminal endos-copic approach was performed to remove the discal cyst. After the procedure, the patient was free of symptoms. Percutaneous transforaminal endoscopic cyst resection can be used as treatment of lumbar discal cysts.

Literatuur

1. Chiba K, Toyama Y, Matsumoto M, Maruiwa H, Watanabe M, Nishizawa T. Intraspinal cyst communicating with the intervertebral disc in the lumbar spine: discal cyst. Spine 2001;26(19):2112-8.

2. Lee HK, Lee DH, Cho CG, Kim SJ, Suh DC, Kahng SK, et al. Discal cyst of the lumbar spine: MRI imaging features. Clinical Imaging 2006;30:326-30.

3. Kyo M, Kitano K, Miyawaki Y, Habonaga H. Lumbar spinal discal cyst: a case report. Seikeigeka 1998;49:1350-2.

4. Jeong GK, Bendo JA. Lumbar intervertebral disc cyst as a cause of radiculopathy. Spine J 2003;3:242-6.

5. Hwang JH, Park IS, Kang D-H, Jung J-M. Discal cyst of the lumbar spine. J Korean Neurosurg Soc 2008;44:262-4.

6. Kim J-S, Choi G, Lee CD, Lee S-H. Removal of discal cyst using percutaneous working channel endoscope via transforaminal route. Eur Spine J 2009;18:S201-5.

7. Aydin S, Abuzayed B, Yildirim H, Bozkus H, Vural M. Discal cysts of the lumbar spine: report of five cases and review over the literature. Eur Spine J 2010;19:1621-6.

8. Kono K, Nakamura H, Inoue Y, Okamura T, Shakudo M, Yamada R. Intraspinal extradural cysts communica-ting with adjacent herniated disks: imaging charac-teristics and possible pathogenesis. Am J Neuroradiol 1999;20(7):1373-7.

9. Tokunaga M, Aizawa, Hyodo H, Sasaki H, Tanaka Y, Sato T. Lumbar discal cyst followed by intervertebral disc herniation: MRI findings of two cases. J Orthop Sci 2006;11:81-4.

10. Koga H, Yone K, Yamamoto T, Komiya S. Percutaneous CT-guided puncture and steroid injection for the treatment of lumbar discal cyst: a case report. Spine 2003;28:E212-6.

11. Ishii K, Matsumoto M, Watanabe K, Nakamura M, Chiba K, Toyama Y. Endoscopic resection of cystic lesions in the lumbar spinal canal: a report of two cases. Minim Invasive Neurosurg 2005;48(4):240-43.

12. Kim JS, Choi G, Jin SR, Lee SH. Removal of a discal cyst using a percutaneous endoscopic interlaminar approach: a case report. Photomed Laser Surg 2009;27(2):365-9.

discus L4-L5. Discografie en CT-discografie kunnen een verbinding tonen tussen de cyste en de inter-vertebrale discus en onderscheid maken tussen een discuscyste en andere intraspinale cystes. Discografie is echter een invasieve test en bij de meeste patiënten niet meer noodzakelijk.De etiologie van een discuscyste is niet exact bekend. Verondersteld wordt dat de pathoge-nese gelijk is aan die van meniscus- en synoviale cystes.1,8 De discuscyste komt voort uit focale degeneratie van een discus waarbij er discusher-niatie ontstaat met lekkage van herniërend discusmateriaal.3,4,8,9 Deze lekkage leidt tot een inflammatoire respons waarbij reactieve pseudo-membraanvorming en ontwikkeling van een discus-cyste optreden. Histologisch bestaat de cystewand uit fibreus bindweefsel zonder synoviale cellen, wat een verdere onderbouwing voor deze theorie is.1,7,8

Er is weinig bekend over het natuurlijk beloop van discuscystes. Bijna alle discuscystes, die zijn be-schreven in de literatuur, zijn chirurgisch behandeld. Verschillende chirurgische technieken zijn hierbij beschreven. In het algemeen reageren discuscys-tes zeer goed op chirurgische behandeling met een lage recidiefkans.6,7,11,12 CT-geleide aspiratie van de cyste met steroïdinjectie heeft goede klinische resultaten laten zien, maar het mechanisme en de effectiviteit blijven onduidelijk en de cyste blijft in situ op MRI.10 De meeste casus werden behandeld middels microscopische resectie en partiële hemil-aminectomie.7 Gedurende de laatste paar jaren zijn verschillende artikelen geschreven over endoscopi-sche transforaminale en interlaminaire benadering voor de resectie van een discuscyste.6,11,12 Deze artikelen laten excellente pijnvermindering zien zonder complicaties van de procedure of recidief van de cyste. Eén studie beschreef een percutane endoscopische transforaminale benadering voor de resectie van een discuscyste bij twee patiënten.6 Bij beide patiënten verliep de procedure succesvol waarbij de symptomen verdwenen. Voor de beschre-ven transforaminale benadering is het van belang een ruime ervaring te hebben met het endoscopisch werken in het spinale kanaal en het adequaat aan-prikken van de discus; derhalve moet de procedure uitgevoerd worden door een ervaren chirurg.In dit artikel beschreven wij een patiënt met een vrij zeldzame discuscyste welke werd behandeld middels percutane transforminale endoscopische resectie. Na de ingreep was de patiënt klachten-vrij. Percutane endoscopische benadering kan beschouwd worden als behandelingsoptie van symptomatische lumbale discuscystes.


Marieke Geerdes, Mark Havinga, Menno Iprenburg, Alexander Godschalx en Relinde Schepers-Bok ■

Vol 19

sept ’12

Inleiding

In maart 2005 is door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) de Commissie Modernisering Opleiding Orthopedie (MOO) in het leven geroepen om de opleiding tot orthopaedisch chirurg tegen het licht te houden en een voorstel te doen voor een nieuw opleidingsplan. De commissie bestond bij oprichting uit 12 leden, waaronder 5 AIOS, aangevuld met 3 vaste adviseurs met een onder-wijskundige achtergrond.Dit nieuwe opleidingsplan moest in beginsel voldoen aan het kaderbesluit van 14 december 2004 van het Centraal College Medische Specialismen (CCMS), waarin is geponeerd dat de medische vervolgoplei-dingen meer competentiegericht moeten zijn, naar analogie van het zogenaamde Canadese systeem (CanMEDS) en dat er plaats dient te zijn voor een effectief en efficiënt systeem van toetsing en be-oordeling van deze competenties. Het concept voor het nieuwe opleidingsplan or-thopaedie was in 2007 een feit, waarna het, na de nodige revisies, vanaf 2008 geïmplementeerd is onder auspiciën van de Commissie Kwaliteit Opleiding Orthopaedie (CKOO) tezamen met het digitale portfolio VREST en de bekorting van de heelkundige vooropleiding van 2 naar 1,5 jaar. De officiële start-datum van het nieuwe competentiegerichte opleiden was 1 januari 2010. Ruimschoots vóór deze datum is gestart met het trainen van opleiders(groepen) op de Teach the Teacher trainingen om deze kennis te

Nieuwe Opleiding: een papieren tijger? Bespreking van de AIOS enquête

Pieter van der Woude, Jorm Nellensteijn en Daniël Hoornenborg, namens de Vereniging van Orthopaedisch Chirurgisch Assistenten

Vanaf 2008 worden de AIOS orthopaedie in Nederland opgeleid volgens het nieuwe opleidingsplan met veel aandacht voor het vastleggen van capaciteiten en voor feedback over het dagelijks functioneren in de klinische praktijk. Ondanks het feit dat uit den lande kritische geluiden worden gehoord vanuit AIOS en opleiders is dit nieuwe opleidingsplan nog niet structureel geëvalueerd. Begin 2012 is vanuit de VOCA een enquête gehouden onder haar leden over de dagelijkse praktijk rondom het nieuwe opleiden. De resultaten van deze enquête worden gepresenteerd. Daarnaast wordt een aantal voorstellen gedaan ter verbetering van onderdelen van het nieuwe opleidingsplan.

drs. Pieter van der Woude, AIOS orthopaedie, LUMC, drs. Jorm M. Nellensteijn, AIOS orthopaedie, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp en drs. Daniel Hoornenborg, AIOS orthopaedie, Academisch Medisch CentrumCorrespondentieadres: Secretariaat Vereniging Orthopaedisch Chirurgisch Assistenten (VOCA), (p/a: J.M. Nellensteijn), Nieuwe Prinsengracht 12-G, 1018 XH AmsterdamE: [email protected]

Ned

erla

nds T


laten maken met de inhoud en de praktische uitvoe-ring van de nieuwe onderdelen van het competentiegerichte opleiden. Eind 2011 werden via een korte vragenlijst vanuit de CKOO onder opleiders geluiden opgevangen dat de implementatie van (onderdelen van) het nieuwe opleiden moeizaam verliep en dat in sommige opleidingsklinieken nog steeds niet werd gewerkt met het nieuwe stramien van OSB, KPB, 360 gradenbeoordelingen en beoordelingsgesprekken op vaste tijden in de opleiding. In verband met het ontbreken van een plan om tot een gestructureerde evaluatie van dit nieuwe opleidingsplan te komen heeft de Vereniging van Orthopaedisch Chirurgisch Assistenten (VOCA) besloten tot een enquête onder haar leden over het nieuwe opleiden.

De enquête Begin 2012 heeft de VOCA een enquête opgesteld met vragen over de implementatie van (onderdelen van) het nieuwe opleidingsplan in de Nederlandse opleidingsziekenhuizen. De vragenlijst is opgesteld zonder bijstand van een professioneel toetsingsbu-reau. De enquête is verzonden naar 198 AIOS-leden welke al de vooropleiding hebben afgerond en gestart zijn met de vervolgopleiding. De enquête bestond uit 30 gesloten vragen (multiple choice) en 2 open vragen naar tips en aanvullingen over de enquête. De enquête werd verzonden per mail via het secretariaat van de VOCA en kon na het invullen anoniem worden geretourneerd.Alle vragen en antwoorden van de enquête zijn aangeboden aan CKOO, NOV bestuur, Opleidings-commissie, Consilium en Vrest werkgroep. Tevens zijn ze te vinden op www.voca.org.

Resultaten

Tussen 15 februari en 1 juli 2012 retourneerden 116 AIOS (59%) de enquête. Hierbij waren alle ROGO’s vertegenwoordigd met tenminste 11 AIOS


ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE

Pradaxa®:Zeer effectieve VTE preventie voor thuis en in het ziekenhuis2,3

• Veiligheid en effectiviteit die u verwacht**,1-3

• Eenvoudig eenmaal daags oraal1

Pradaxa® nu ook:Geregistreerd voor preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atrium� brilleren*,1

ORALE PREVENTIE VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)NA ELECTIEVE TOTALE HEUP- EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES

NL/PRA-121

408

* Non-valvulair atrium� brilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of sympto m atische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie.

** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine.

1. IB-tekst Pradaxa, 20122. Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-21853. Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956

Zie voor de verkorte IB-tekst elders in dit blad.

12281-PRA - Adv Vrouw VTE+AF 205x275 JULI2012.indd 1 12-07-12 12:01

Vol 19

sept ’12

het algemeen erg gewaardeerd. Het OSB tekst-format met de bespreking van 3 recente artikelen en de onderverdeling in niveau 1-4 wordt door de meesten als niet-bijdragend ervaren. Bij 32% van de respondenten wordt na een presentatie over een hiervoor geschikt onderwerp gezamenlijk een OSB afgetekend op niveau 1.De OSB als geheel wordt door 50 % als nuttig ervaren. Het onderdeel OSB wordt als negatief beoordeeld vanwege het ontbreken van consensus over de inhoud, zelfs binnen opleidingsgroepen. Daarnaast worden het verhalende deel, bestaande uit tekstformat en voorbereiding artikelen, en de mogelijkheid van verschillende niveaus belastend en onnuttig genoemd. Het maken van 40-52 OSB’s op niveau 4 wordt onmogelijk geacht.

KPBDe korte praktijk beoordelen (KPB) omvat een be-oordeling van een klinische situatie waarin gescoord wordt op 1 of meerdere van de 7 CanMEDS competen-ties (Communicatie, Samenwerking, Organisatie, Maatschappelijk Handelen, Medisch Handelen, Professionaliteit, Kennis en Wetenschap)Bij 80 % van de respondenten vindt er beoordeling plaats door middel van KPB. Opvallend is dat in een tweetal ROGO’s 42 % van de respondenten verklaart nog nooit beoordeeld zijn met een KPB. Het obser-veren van een consult vindt weinig plaats. Slechts 10 % van de respondenten verklaart dat vaker dan 5 maal een consult is geobserveerd door een lid van de opleidingsgroep. Het merendeel hiervan is werkzaam in 1 ROGO Bij bijna 50 % van de res-pondenten is nog nooit een consult geobserveerd. Bij 36% van de respondenten is een video-opname-systeem aanwezig, dat bij de helft hiervan wordt gebruikt voor KPB’s.73 % vindt de KPB in zijn huidige vorm geen nuttige toevoeging aan op opleiding. De vereiste aantallen KPB worden als niet-haalbaar bestempeld in verband met de praktische invulling van de poli’s en de in-richting van de werkzaamheden. Door de vereiste hoge aantallen krijgt de KPB een gekunsteld imago.

360 gradenbeoordelingenBij deze vorm van beoordeling wordt de mening over de AIOS vanuit het werkveld vastgelegd door het invullen van een gestandaardiseerde vragen-lijst. Deze vorm wordt bij 75 % van de responden-ten gebruikt. Driekwart van de AIOS benadert de beoordelaars zelf. 48% vindt de 360 graden- beoor-delingen een nuttig onderdeel van de opleiding.

VoortgangsgesprekkenDe voortgangsgesprekken vinden bij ruim 99% van de respondenten plaats. Over dit onderdeel toont

per ROGO. De AIOS waren zowel perifeer als acade-misch werkzaam ten tijde van de enquête. 94% van de respondenten verklaart dat in hun huidige kliniek het nieuwe opleiden plaats vindt. Vijf respondenten, voornamelijk uit 1 ROGO afkomstig, antwoordden hierop negatief; 2 weten het niet.Vijfentwintig respondenten (22%) vinden dat het huidige opleidingsplan goed in elkaar steekt. De meest genoemde kritiekpunten omvatten de admi-nistratieve last en de overmaat aan beoordelings-momenten. De heersende opinie in de open vragen is dat de aantallen beoordelingen belangrijker zijn dan de inhoud, waardoor voor andere activiteiten zoals wetenschappelijk onderzoek veel minder tijd overblijft. Een ander punt van zorg is dat binnen diverse oplei-dingsgroepen problemen zijn met de implementa-tie van het nieuwe opleiden. Redenen die hiervoor worden aangedragen zijn het ontbreken van zin of het bestaan van onwil, of dat inpassing in de dage-lijkse werkzaamheden problematisch is. Zo vinden 19 respondenten (17%) dat de opleidersgroep niet actief meewerkt aan het voltooien van OSB’s (or-thopaedische standaardbehandeling) en vindt 52% dat deze betrokkenheid beter kan. Van de 19 AIOS die van mening zijn dat de opleidersgroep niet actief meewerkt, zijn 15 perifeer werkzaam. 8 AIOS (afkomstig uit 3 ROGO’s alle opleidingsja-ren vertegenwoordigd) verklaren dat van hen geen OSB’s worden verlangd.

OSBDe orthopaedische standaardbehandeling is een van de kernonderdelen van het nieuwe curriculum. Hierin wordt gepoogd de kennis van de AIOS van de meest voorkomende orthopaedische problemen te standaardiseren met een standaard tekstfor-mat, aangevuld met een bespreking van 3 recente artikelen over dit probleem. Dit wordt gecom-bineerd met een beoordeling van de operatieve en poliklinische vaardigheden op 4 verschillende niveaus. De poliklinische en operatieve vaardighe-den worden beoordeeld met behulp van een gestan-daardiseerd formulier dat afgeleid is van de OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills). Bij het bereiken van niveau 4 wordt een OSB als behaald beschouwd. Het merendeel (60%) van de AIOS besteedt tussen 3 en 5 uur aan het maken van het tekstformat, 17% zelfs meer dan 5 uur. 40% van de responden-ten verklaart dat het niet duidelijk is wat hij/zij precies moet doen om een OSB te behalen. Dit betreft AIOS uit alle opleidingsjaren.Van de diverse onderdelen van de OSB worden het operatieve deel (“OSATS”, voorbespreking operatie en nabehandeling) en de feedback over


■ Nieuwe Opleiding: een papieren tijger? Bespreking van de AIOS enquête

Vol 19

sept ’12

Het huidige OSB teksformat zou kunnen worden gebruikt voor de conservatieve OSB’s en als concept- verslaglegging voor gezamenlijk onderwijs. Met dit onderdeel, waaraan bijvoorbeeld een presentatie is gekoppeld, kan het gewenste gestandaardiseer-de naslagwerk worden bereikt en wordt de last van het maken en beoordelen van een OSB geconcen-treerd en verminderd. De AIOS, die verantwoorde-lijk is voor het houden van de presentatie, kan dan aanvullend een KPB laten invullen over zijn pre-sentatie.Het verdelen van OSB’s in 4 slagingsniveaus wordt gezien als een nutteloos onderdeel. Het zorgt voor een enorme administratieve last. Met name niveaus 2 en 3, de graden van supervisie, zijn niet interes-sant. Het zou eenvoudiger zijn om de gradaties te versimpelen tot: behaald of niet behaald. Feedback op gereguleerde tijden wordt als zeer waardevol gezien. Naast het positief gewaardeerde voortgangsgesprek, gelden de KPB’s ook als feed-backmomenten. Het voorgeschreven aantal KPB’s vindt men te hoog en zou verminderd kunnen worden. De vraag is of de KPB niet een gekunsteld onderdeel is op sommige punten. De competentie maatschap-pelijk handelen, bijvoorbeeld, is vergezocht en past niet zinnig in een praktijk KPB. Communicatie en samenwerken zijn praktisch gezien gelijk en een integraal onderdeel van het Medisch handelen. Interessant detail is dat men in Canada, dat geldt als de bakermat van de CanMED competenties, inmiddels bezig is met het afbouwen van het gebruik van de toetsing van deze competenties. Het onderdeel KPB zou gaandeweg de opleiding kunnen worden verminderd om recht te doen aan de toenemend zelfstandige positie van de AIOS. Het terugbrengen tot 0 KPB’s in het laatste jaar is hier een onderdeel van. Uiteraard is bij opleidings-problemen de KPB bijzonder geschikt als onderdeel van een intensiveringtraject, zodat veelvuldige toetsing van de in problemen verkerende AIOS kan plaatsvinden.

VoortgangsgesprekkenNagenoeg alle opleiders bereiden de beoordelings-gesprekken voor. Voortgangsgesprekken worden door bijna alle AIOS als zeer nuttig ervaren. Een gestructureerde manier van beoordelen, waarbij in het begin 4x per jaar en later 2 x per jaar beoor-deeld wordt, zal niet moeten veranderen.

VRESTNaast het aanbieden van een slechte interface, dat onduidelijk is en onpraktisch in het gebruik, heeft de smileymatrix in VREST de opleiding ge-reduceerd tot een ‘afvink’ tabel. Het bestaan van een dergelijk portfolio in huidige vorm stimuleert

92% zich tevreden. In 92 procent van de gesprek-ken is ruimte voor feedback aan het adres van de opleidingsgroep. Een voortgangsgesprek wordt doorgaans voorbereid door de opleider bij ruim 82% van de respondenten. Het voortgangsgesprek duurt over het algemeen niet langer dan 20 minuten.

VRESTVREST wordt in de opmerkingen slecht beoor-deeld vanwege de onlogische en slecht werkbare interface, waardoor het verkrijgen van beoorde-lingen en OSB’s in ieder geval niet gemakkelijker wordt gemaakt. Over het algemeen wordt het nieuwe opleidingsplan gewaardeerd met gemiddeld een rapportcijfer 6.1.

Discussie

Naar aanleiding van de enquête is een aantal ver-beterpunten voor te stellen. De veranderingen liggen met name op het terugdringen van de admi-nistratieve last en het verminderen van het aantal beoordelingsmomenten.

OSBHet oorspronkelijk idee van de OSB was dat van een groeidocument, waarin naast een gedeelte met be-langrijke aantekeningen over aandoening, diagnos-tiek en operatie”tips and tricks” een beoordeling van de operatieve vaardigheden plaats zou moeten vinden. Echter de realiteit van de OSB is anders en de inhoud is veel meer uitgebreid. AIOS zijn met name kritisch over het tekstformat en over het toevoegen en bespreken van de drie recente artikelen over het onderwerp. Het wordt ervaren als het copy/pasten van leerboek- en protocolteksten. Gemiddeld zijn AIOS veel langer bezig met voorbe-reiding van een OSB dan beoogd bij de creatie van het opleidingsplan. Mede vanwege het bestaan van het Algemene Orthopedische Examen wordt het tekstformat bij de OSB gezien als een verdubbe-ling van het werk. Een verbetering op dit vlak zou kunnen worden bereikt door een minder omvang-rijke OSB. Bij deze zogenaamde “lean” OSB, zou de nadruk meer komen te liggen op de beoordeling van de daadwerkelijke capaciteiten op de polikli-niek en in de operatiekamer. Dit wordt aangevuld met een persoonlijk document van de AIOS met daarin aantekeningen over de aandoening, diag-nostiek en “how I do it” van en tips and tricks voor de operatie. Dit document met aantekeningen kan, maar hoeft niet per se besproken te worden bij een beoordeling van een operatie. Op deze wijze staat een omvangrijke en bewerkelijke tekst een seriële, snelle en waardevolle beoordeling van poliklinische en operatieve vaardigheden niet meer in de weg.


Pieter van der Woude, Jorm Nellensteijn en Daniël Hoornenborg, namens de Vereniging van Orthopaedisch Chirurgisch Assistenten ■

VERILAST™ OXINIUM with XLPE

*smith&nephew

Vol 19

sept ’12

bereidingen voor het Algemeen Orthopaedische Examen, de standaard dagelijkse voorbereidingen voor het dagelijkse werk (polikliniek, operaties, besprekingen, praatjes), de druk die op vele AIOS wordt gelegd om wetenschappelijk actief te zijn en het zich ontplooien tot normaal functionerende mensen met een normaal leven in voor velen een drukke tijd met jonge kinderen, brengen deze on-derdelen veel extra werk met zich mee. Het streven is naar een afgeslankte vorm, meer toegespitst op werkbaarheid en aan te passen aan de individuele behoeften van de AIOS en de opleidingsgroep.

Abstract

From 2008 on Dutch orthopedic residents are being trained according to a new curriculum, with great emphasis on re-gistration of competences and feedback about the skills in daily practice. In spite of widespread criticism of this curri-culum from both residents and clinical teachers no structu-ral evaluation has taken place. The board of the Orthopedic Residents’ Association (VOCA) has held a survey among her members to evaluate the daily practice in this new curri-culum. The results of this survey are being presented here. Beside the results some proposals and recommendations are made to improve this new curriculum.

noch de AIOS noch de opleidingsgroep tot “oplei-dingsproductie”. Een vernieuwing en met name simplificatie van VREST is noodzakelijk. Hierbij moeten de onderdelen van het nieuwe opleiden met 1 muisklik activeerbaar worden. Tevens zal het beoordelen van de operatieve competenties (OSATS) eenvoudiger moeten worden en los komen te staan van het eindoordeel over een OSB. Een combinatie met een applicatie voor smartphone is zeker aanbevelenswaardig. Inmiddels is een VREST werkgroep opgericht met vertegenwoordigers uit alle ROGO’s om VREST simpeler en gebruiksvrien-delijker te maken.

Conclusie

Met het verplicht stellen van ruim 120 onderde-len (OSB, KPB, CAT, Voortgangsgesprekken, POP en varia) legt het nieuwe opleiden een indrukwekken-de hoeveelheid nieuwe beoordelingsmomenten op. Uit de enquête blijkt dat AIOS over delen van het opleidingsplan tevreden zijn. Zij waarderen het nieuwe opleiden als geheel met een rapportcijfer 6.1. Dit geeft aan dat er zeker ruimte voor ver-betering bestaat. Er is dan ook een aantal onder-delen dat slecht beoordeeld wordt. Naast de voor-

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.cbg-meb.nl NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ARCOXIA®, 30 mg, 60 mg, 90 mg en 120 mg FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per filmomhulde tablet 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP EN WERKINGSMECHANISME: Anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs. Etoricoxib is een orale, selectieve cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-remmer. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, pijn en ontsteking bij acute jichtartritis, kortdurende behandeling van matige pijn na tandheelkundige ingrepen. Het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor etoricoxib/hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiënten bij wie na gebruik van ASA of NSAIDs (incl. COX-2 remmers) bronchospasmen, acute rinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergieachtige reacties optraden; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdysfunctie (albumine <25 g/dl of Child-Pugh ≥10); creatinineklaring <30 ml/min; kinderen <16 jaar; inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); ongecontroleerde hypertensie >140/90 mmHg; ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Gastro-intestinale effecten: Voorzichtigheid is geboden bij verhoogd risico op GI-complicaties met NSAID’s: ouderen, gelijktijdig gebruik van andere NSAIDs/ASA (ook lage doses), geschiedenis van GI-aandoeningen zoals ulceratie/bloeding. Cardiovasculaire effecten: Klinische studies suggereren dat selectieve COX-2-remmers gepaard kunnen gaan met risico op trombotische voorvallen (m.n. myocardinfarct en beroerte) t.o.v. placebo en sommige NSAIDs. Omdat cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met dosis en blootstellingsduur, moet de kortst mogelijke behandelingsduur en laagste effectieve dagdosis worden toegepast. De behoefte aan symptomatische pijnverlichting en respons op de behandeling moeten periodiek geherevalueerd worden, m.n. artrosepatiënten. Bij belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) mag slechts na zorgvuldige overweging worden behandeld met etoricoxib. Vanwege het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn selectieve COX-2-remmers geen substituut voor ASA bij trombo-embolische profylaxe; aggregatieremmers moeten daarom niet gestopt worden. Renale effecten: Etoricoxib kan door remming van prostaglandinevorming leiden tot verminderde nierdoorbloeding. Nierfunctiecontrole moet worden overwogen bij ischemische hartziekte, aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen of cirrose. : Zoals bij andere prostaglandinesyntheseremmers is bij etoricoxib vochtretentie, oedeem en hypertensie waargenomen. NSAIDs kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid is geboden bij hartfalen, linkerventrikeldysfunctie, hypertensie en bestaand oedeem. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, m.n. bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling hypertensie onder controle zijn en moet binnen twee weken na start van de behandeling bloeddrukcontrole plaatsvinden en periodiek daarna. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moeten alternatieven worden overwogen. : In klinisch onderzoek zijn bij ± 1 % van patiënten die tot 1 jaar etoricoxib 30, 60 of 90 mg 1x daags kregen, ALT en/of AST verhogingen (±3x of meer de bovenste waarde van normale bereik) gemeld. Controle moet plaatsvinden bij (vermoeden van) leverdysfunctie. Bij leverfunctiestoornis of blijvend afwijkende leverfunctie (3x de bovenste waarde van normale bereik), moet etoricoxib worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij dehydratie; rehydrateren wordt aangeraden voor de behandeling te starten. Als tijdens behandeling de functie van één van de genoemde orgaansystemen

achteruitgaat, moeten passende maatregelen worden genomen en staken van etoricoxib worden overwogen. Ouderen en patiënten met nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken, moeten onder passend medisch toezicht blijven. Ernstige huidreacties, sommige fataal, zijn zeer zelden gemeld voor NSAIDs en COX-2 remmers. Het grootste risico hierop lijkt te bestaan aan het begin van de behandeling (eerste symptomen meestal in de eerste behandelingsmaand). Gebruik van sommige COX-2-remmers is bij aanwezige geneesmiddelenallergie gepaard gegaan met een verhoogd risico op huidreacties. De behandeling moet worden gestaakt bij tekenen van huiduitslag, mucosalesies of andere tekenen van overgevoeligheid. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toediening met orale anticoagulantia. BIJWERKINGEN: V: Alveolaire osteïtis, oedeem/vochtretentie, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, hypertensie, maag-darmstoornissen, diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, verhoging van ALT of AST, ecchymosis, asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening. : Gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie, anemie (voornamelijk in samenhang met GI-bloeding), leukopenie, trombocytopenie, meer of minder eetlust, gewichtstoename, angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid, dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid, wazig zien, conjunctivitis, tinnitus, vertigo, boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, angina pectoris, myocardinfarct, opvliegers, CVA, TIA, hoest, dyspnoe, epistaxis, opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, IBS, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis, faciaal oedeem, pruritus, uitslag, spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid, proteïnurie, verhoogd serumcreatinine, pijn op de borst, verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, hyperkaliëmie, verhoogd urinezuur. : Erythema, verlaagd natriumgehalte in het bloed. : Overgevoeligheidsreacties, incl. angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, incl. shock, verwarring, hallucinaties, hypertensieve crisis, bronchospasme, ulcus pepticum, incl. GI-perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen), hepatitis, urticaria, Stevens-Johnson-syndroom, TEN, nierinsufficiëntie, incl. nierfalen. : Rusteloosheid, tachycardie, aritmie, vasculitis, pancreatitis, geelzucht, fixed drug eruption, leverfalen. REGISTRATIEHOUDER: MSD BV, Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800 9999000, [email protected] REGISTRATIENUMMER(S): RVG 34279, 27705-7. VERGOEDING: Volledig vergoed. AFLEVERSTATUS: UR. DATUM SPC: April 2012.

REFERENTIES: 1. Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A, et al. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of patients with osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc.2005;80(4):470–479. 2. Zacher J, Feldman D, Gerli R, et al; for Etoricoxib OA Study Group. A comparison of the therapeutic efficacy and tolerability of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2003;19(18):725–736. 3. Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, et al; for Etoricoxib Rheumatoid Arthritis Study Group. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29(8):1623–1630. 4. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, et al. A multinational randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis [ISRCTN25142273]. BMC Fam Pract. 2002;3:10-19. 5. Van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fiftytwo–week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005;52(4): 1205–1215 6. Rubin BR, Burton R, Navarra S et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: A randomized controlled trial. ArthritisRheum. 2004;50(2):598-606

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Dolenio 1178 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVESAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 1884,60 mg glucosaminesulfaat natriumchloride, equivalent aan 1500 mgglucosaminesulfaat of 1178 mg glucosamine. Hulpstof met bekend effect: natrium 151 mg. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. Witte tot bijna witte, ovaalvormige en biconvexe filmomhulde tabletten met breukstreep aan één zijde.De breukstreep is alleen om het breken te vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet voor de verdeling ingelijke doses. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoartritis van de knie. 4.2Dosering en wijze van toediening Dosering Volwassenen: Eén tablet per dag. Glucosamine is niet geïndiceerd voor debehandeling van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van de symptomen (vooral van pijnklachten) kan soms pas na eenaantal weken behandeling merkbaar zijn, en in sommige gevallen duurt het zelfs langer. Indien er na 2-3 maanden geenverlichting van symptomen optreedt, dient verdere behandeling met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. Ouderen:Er zijn geen specifieke studies uitgevoerd bij ouderen, maar uit klinisch onderzoek is gebleken dat het niet nodig is om dedosering aan te passen voor de behandeling van verder gezonde, oudere patiënten. Pediatrische patiënten: Het gebruikvan Dolenio door kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar wordt niet aanbevolen, vanwege een gebrek aan gegevensover veiligheid en werkzaamheid. Verminderde nieren/of leverfunctie: Er kunnen geen aanbevolen doseringen voorpatiënten met een verminderde nieren/of leverfunctie worden gegeven, aangezien geen onderzoek is verricht binnen dezegroep. Wijze van toediening: De tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. 4.3 Contra-indicaties Doleniodient niet te worden gebruikt door patiënten die allergisch zijn voor schaaldieren, aangezien het actieve bestanddeelafkomstig is van schaaldieren. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Kinderenjonger dan twee jaar. 4.8 Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met de behandeling metglucosamine zijn misselijkheid, buikpijn, indigestie, constipatie en diarree. Daarnaast komen hoofdpijn, vermoeidheid,huiduitslag, jeuk en blozen voor. De gerapporteerde bijwerkingen zijn over het algemeen mild en van voorbijgaande aard.In de onderstaande tabel worden alle causale bijwerkingen gerangschikt per orgaanklasse en frequentie (zeer vaak ≥1/10;vaak ≥1/100, <1/10; soms ≥1/1.000, <1/100; zelden ≥1/10.000, <1/1.000; zeer zelden <1/10.000; niet bekend (kan met de be-schikbare gegevens niet worden bepaald)). Gevallen van hypercholesterolemie, astma, verergerde astma en ontoereikendecontrole van diabetes mellitus zijn gerapporteerd, maar het causale verband is nog niet vastgesteld. Dolenio kan eenverhoging van leverenzymen en zelden geelzucht veroorzaken. Patiënten met Diabetes mellitus Controle van de bloedsui-kerspiegel verslechterde bij patiënten met diabetes mellitus. Frequentie is onbekend. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BIOCODEX Benelux – Driebomenstraat 16A – 1180 - BrusselBELGIE 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN RVG 103441 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verleningvan de vergunning: 25 februari 2009 Datum van laatste hernieuwing: 20 september 2011 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Laatste gedeeltelijke wijziging betreft rubriek 9: 5 oktober 2011

AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. Uitsluitend apotheek en drogist

MedDRA systeem Vaak Soms Niet bekend orgaanklasse (≥1/100, <1/10) (≥1/1000, <1/100) (kan met de beschikbare

gegevens niet worden bepaald)

Zenuwstelsel- Hoofdpijn – Duizeligheidaandoeningen Vermoeidheid

Ademhalingsstelsel-, – – Astma / verergering borstkas- en van astmamediastinum-aandoeningen

Maagdarmstelselaan- Misselijkheid – Overgevendoeningen Buikpijn

IndigestieDiarreeConstipatie

Huid- en – Huiduitslag Angio-oedeemonderhuidaan- Jeuk Urticaria doeningen Blozen

Voedings- en – – Ontoereikende controle van stofwisselings- diabetes mellitusstoornissen Hypercholesterolemie

Algemene aandoenin- – – Oedeem / gen en toedienings- perifeer oedeemplaatsstoornissen

ProjetSKP160x60 nl_SKP nl 160x60 14/03/12 17:14 Page1


Pieter van der Woude, Jorm Nellensteijn en Daniël Hoornenborg, namens de Vereniging van Orthopaedisch Chirurgisch Assistenten ■

Vol 19

sept ’12

Boekbespreking

Reeds enige tijd geleden publiceerde Denise Eygendaal een boek over de elleboog, waarvan de subtitel “The treatment of basic elbow pathology” reeds aankondigt dat het geenszins de bedoeling is elk onderwerp rondom de elleboog uitvoerig te bespreken, maar om een overzicht te geven van de basale orthopedische behandelingen van de problemen van de elleboog.

In haar voorwoord belooft de auteur dat met het alleen lezen van de gemarkeerde tekstvakken ook voor de druk bezette orthopeed een update wordt gegeven van elleboogproblemen binnen 30 minuten! Deze belofte wordt in de structuur van het 20 hoofd-stukken en 224 bladzijden tellende boek boek gestalte gegeven door binnen elk hoofdstuk een aantal ge-markeerde “pearls” aan te bieden. Met medewer-king van (inter)nationale coryfeeen op het gebied van de elleboog worden na de anatomie, biomecha-nica en het lichamelijk en eventueel beeldvormend onderzoek van de elleboog, de diverse ziektebeel-den besproken. Een kleine greep uit de hoofdstukken laat de diverse peesproblemen zien, maar ook de in-stabiliteit van de elleboog wordt eer aangedaan. Een extra vermelding verdienen de hoofdstukken over de osteochondritis dissecans van de elleboog, de vaak voorkomende fracturen op de kinderleeftijd en de revalidatie van elleboogproblemen.Veelvuldig wordt er gebruik gemaakt van fraaie illu-straties en ook de diverse tabelletjes, behandelingsal-goritmes en classificaties leveren een kort en bondig overzicht dat uitermate geschikt is voor de orthopeed (in opleiding) in Nederland. Meer diepgaande naslag-werken worden vaker gepresenteerd en voor velen is een dergelijk groot en zwaar boek te veel om aan te beginnen, maar dit boek van Nederlandse makelij (overigens wel in het Engels geschreven) verdient een plaats in elke kliniek waar de pathologie van de elleboog wordt behandeld. Hoewel het lezen van de pearls een update in 30 minuten belooft, zou ik als referent willen adviseren het boek als geheel te lezen: een kleine moeite, een groot gewin. Taco Gosens

The Elbow. Denise Eygendaal. Arko Sports Media, 2009. ISBN 978-90-5472-108-6

Ned

erla

nds T



Vol 19

sept ’12

Proefschriftbesprekingen

Graag maak ik van deze proefschriftbespreking gebruik om college Punt, samen met haar (co)pro-motoren, van harte te feliciteren met dit fraaie werk. In deze turbulente tijd, waarin wij als or-thopeden geconfronteerd worden met nogal wat teleurstellende faalscenario’s van een aantal recente orthopedische innovaties, zijn hoogwaar-dige studies naar deze nieuwe behandelmogelijk-heden en hun kanttekeningen uiterst waardevol. Teveel concentreert de literatuur zich op de po-tentiële successen van deze innovaties en hierbij is zeker sprake van een zogenaamde “publicatie-bias”. Daar waar een 10-tal jaren geleden studies met een negatief resultaat bijna niet te publice-ren waren, constateer ik met genoegen dat ge-respecteerde tijdschriften inmiddels steeds meer

aandacht hebben voor studies met teleurstellende resultaten van of zorgen over een nieuw implan-taat. Het proefschrift van collega Punt bevat zo ook een aantal zeer goede studies waarin aandacht wordt besteed aan de problemen welke kunnen ontstaan na het plaatsen van een lumbale discus-prothese.In hoofdstuk 1 wordt een algemene introductie gegeven over de achtergrond van de lumbale dis-cusprothese en wordt de controversiële positie van dit implantaat als chirurgische behandeloptie voor discusdegeneratie uiteengezet. Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de chirur-gische techniek welke is ontwikkeld bij het ver-wijderen van 29 Charité discusprothesen, alsmede van een aantal ernstige (vasculaire) complicaties welke hierbij zijn opgetreden. Deze publicatie uit 2009 heeft in Maastricht de “nodige onrust” ver-oorzaakt, daar feitelijk met deze studie voor het eerst in de literatuur aandacht werd gevraagd voor de kanttekeningen bij dit implantaat. Er kwamen veel reacties vanuit de spinale wereld. Tegenstanders van dit implantaat beriepen zich op deze studie om hun gelijk te onderbouwen, terwijl voorstanders aanhaalden dat het slechts een “sin-gle-surgeon” serie betrof en daarmee wetenschap-pelijk zwak onderbouwd was. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens een serie van 75 patiënten beschreven met aanhoudende klachten van rug- en beenpijn na een zelfde Charité discusprothese. Veel voorko-mende complicaties als ‘subsidence’, ‘poly-ethy-leen wear’, migratie en aangrenzende discus- en facetdegeneratie worden beschreven alsmede de resultaten van de uiteindelijke revisieprocedures. Hoe ‘subsidence’ geobjectiveerd kan worden wordt besproken in hoofdstuk 5.De groep gereviseerde discusprothesen in Maastricht is zodanig groot geweest dat er in hoofdstuk 4 zelfs een subgroepanalyse op operatietechniek kon worden verricht op de resultaten van geïnstrumen-teerde dorsale spondylodese met of zonder ver-wijdering van de discusprothese. Geconcludeerd wordt dat de uitkomsten gelijkwaardig zijn en men

Failure mechanisms of the lumbar total disc prosthesis. Ilona Punt, Universiteit Maastricht, 9 december 2011

Ned

erla

nds T



Vol 19

sept ’12

prothese. In de discussie geeft collega Punt zelf ook deze beperkingen aan en daarbij dat diverse typen discusprothesen sedert de introductie van de Charité prothese in 1989 verder zijn ontwik-keld met andere gewrichtsvlakken en betere aan-sluiting op de wervel sluitplaten. De orthopedie is niet onbekend met discussies zoals die gevoerd worden over vermeende voor- en nadelen van de discusprothese. Op dit moment voert de discussie over de grote kop metaal-op-metaal articulatie de boventoon, welke veel parallellen vertoont met die over de discusprothese. Bij veel van dergelijke dis-cussies is het zaak om ten aanzien van bevindingen omtrent een implantaat zich af te vragen of deze “implant related” dan wel “generalizable” zijn. Helaas moeten we als orthopeden constateren dat problemen met innovaties nogal eens als “implant related” zijn afgedaan terwijl ze later toch redelijk “generalizable” bleken te zijn. Feitelijk kunnen we dus toch nog steeds vaak simpelweg concluderen “waar rook is, is meestal ook vuur….”.

Job van Susante

Sinds 1992 is Peter Bekkering werkzaam als kinder-fysiotherapeut in het Leids Universitair Medisch Centrum, met als aandachtsgebied kinderon-cologie. Vanaf 2004 heeft hij wetenschappelijk onderzoek verricht onder begeleiding van prof. A. Taminiau en dr. TPM Vliet Vlieland, uiteindelijk re-sulterend in een zeer fraai proefschrift.In de introductie van het proefschrift legt hij de context van het onderzoek uit. Door betere overle-vingskansen voor kinderen met kwaadaardige bot-tumoren, is het belang van kwaliteit van leven en functioneel herstel na de behandeling steeds be-langrijker. De behandeling van kwaadaardige bottu-moren van de onderste extremiteit omvat meestal chemotherapie en chirurgie, soms aangevuld met ra-diotherapie. De chirurgische opties zijn amputatie, omkeerplastiek of endoprosthetische reconstructie.Hoofdstuk 2 beschrijft de resultaten van een review van de literatuur. Twaalf studies werden geïncludeerd, maar waren erg heterogeen wat betreft patiëntenpopulatie, chirurgische inter-venties, leeftijd van de patiënten en duur van de follow-up. Derhalve konden geen conclusies getrokken worden wat betreft kwaliteit van leven, functioneel resultaat en fysieke activiteit bij been-sparende chirurgie in vergelijking met amputatie van de onderste extremiteit.

zich moet realiseren dat verwijderen van de discusprothese de eerder beschreven ernstige complica-ties met zich mee kan brengen. De weefselreactie rond de verwijderde discuspro-thesen wordt beschreven in een tweetal mooie his-tologische studies in hoofdstuk 6 en 7. Gelet op de beschikbare serie gaat het wederom om de Charité discusprothese. De poly-ethyleen wear partikels lijken een chronische ontstekingsreactie te induceren welke gelijkenis vertoont met het beeld wat we kennen vanuit de revisie van heup- en knie-prothesen. Tussen de regels door lezen we dat we echter beter af zijn met een dergelijke ‘particle-disease’ rond de heup of knie dan achter de bifurca-tie van vena iliaca. De daadwerkelijke hoeveelheid en de grootte van de vrijkomende PE partikels bij revisie van een discus prothese is vergeleken met partikels bij heup revisie chirurgie in hoofdstuk 8 middels scanning electron microscopie. Samenvattend, een heel compleet en goed uit-gewerkt proefschrift. Kritiekpunten zijn geweest dat alle studies zijn gebaseerd op een ‘single-surgeon’ serie van één type gedateerde discus-

Quality of life, functional ability and physical activity in children and adolescents after lower extremity bone tumour surgery. Peter Bekkering, Universiteit Leiden, 14 december 2011


PALACOS® van Heraeus.Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen die garant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanische eigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia de standaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteit en constante verwerkingseigenschappen. Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS® van Heraeus! Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.com

De Gouden Standaard in prothesiologie – jarenlange hoge kwaliteit en zekerheid

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023–543 4256

Leer meer over cement en cementeer

technieken op ons educatief platform

www.heraeus-palacademy.com

43789_AZ_PALACOS_Tijdschrift_Orthopaedie_NL.indd 1 27.08.2012 11:38:18 Uhr

Vol 19

sept ’12

niet-significante, verschillen gezien tussen de mate van fysieke activiteit bij beensparende chirurgie versus amputatie. Traplopen en lopen wordt signi-ficant beter uitgevoerd in de groep van beenspa-rende chirurgie.De hoofdstukken 6 en 7 beschrijven eerst de ont-wikkeling en validering van een nieuwe ziektespe-cifieke kwaliteit van leven vragenlijst voor bot-tumoren en daarna de vertaling en validering van de Engelstalige versie. Met deze vragenlijst, de Bt-DUX is er een praktisch goed toepasbaar meet-instrument dat hopelijk in de toekomst breed zal worden toegepast.Peter Bekkering toont met zijn proefschrift duidelijk het belang aan van onderzoek naar kwaliteit van leven en functioneel herstel na de behandeling van kwaadaardige bottumoren. Mede door de ontwikke-ling van een goede vragenlijst kan er in de toekomst zorgvuldig gekeken worden naar de resultaten van de chirurgische behandeling van kwaadaardige bot-tumoren en het effect op kwaliteit van leven.

Ingrid van der Geest

Het betreft een prima klinisch proefschrift dat enkele antwoorden geeft op de nog vele vragen die bestaan rondom de thematiek lage rugpijn.Discogene rugklachten lijken uitsluitend te ontstaan bij een zekere mate van discusdegeneratie. Welke discusdegeneratie nu pijnlijk is en welke niet blijft een lastige diagnostische vraag. De reden van de-generatie werd lang gezocht in omgevingsfacto-ren zoals traumata en door mechanische stress. Het lijkt er echter op dat juist genetische factoren hierbij een essentiële rol spelen en dat de mechani-sche invloed gering is.

Het proefschrift is opgebouwd uit 7 hoofdstukken.Een enquête onder de wervelkolomchirurgen liet een grote pluriformiteit zien in de diagnostische tests die zij verrichten om de indicatie te stellen tot een spondylodese. Dit is te verklaren door gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de voorspellende waarde van deze tests.In het proefschrift worden twee fraaie studies be-schreven die lieten zien dat in een dynamische test-conditie (zoals bv lopen) er geen vermindering van de lumbosacrale mobiliteit werd gezien bij proef-personen in een gipscorset met en een gipscorset zonder pijp. Dit mag wel een opvallende bevinding genoemd worden als je ziet dat veel wervelkolom-

In hoofdstuk 3 wordt een prospectief onderzoek be-schreven naar de kwaliteit van leven en het functi-onele resultaat. In deze multicenter studie wordt een duidelijke verbetering van de kwaliteit van leven, functioneel herstel en activiteitenniveau gezien in de eerste twee jaar na behandeling.De volgende twee hoofdstukken presenteren de re-sultaten van een onderzoek bij 81 kinderen, bijna 3 jaar na de behandeling van een kwaadaardige bottumor en vergelijkt deze met die van een groep gezonde leeftijdsgenoten.Eerst wordt gekeken naar de kwaliteit van leven. Op het gebied van fysiek functioneren was de kwaliteit van leven van patiënten significant lager dan die van de gezonde controles. Vooral lichamelijke beper-kingen – zoals bijvoorbeeld bij het sporten - werden door de patiënten als zeer belastend ervaren. De kwaliteit van leven verschilde in het algemeen niet tussen patiënten met beensparende chirurgie en patiënten met een amputatie.Daarna worden de resultaten van het onderzoek naar fysiek functioneren en lichamelijke activitei-ten gepresenteerd. Er worden kleine, maar meestal

Decision making in surgical treatment of chronic low back pain.The performance of prognostic tests to select patients for lumbar spinal fusion. Paul Willems, Universiteit Maastricht, 16 december 2011


Vol 19

sept ’12

dylodese pijn verlichting zou kunnen geven. Foto’s zijn te zien in dit proefschrift maar nog fraaier in het proefschrift en de artikelen van collega Pavlov. Menigeen zal zich hebben afgevraagd hoe men met zo’n gevaarte op/in je rug kon functioneren, kleding aan kon doen en eigenlijk alleen op je zij kon liggen.Paul Willems beschrijft dat deze test, het aanbren-gen van een tijdelijke fixatie weinig toevoegt aan het klinische besluitvormingstraject van het wel of niet verrichten van een spondylodese.

Hoofdstuk 6 en 7 geven ons inzicht in alle literatuur die er bestaat over de voorspelbaarheid van een test of meerdere tests op het klinische resultaat van een spondylodese bij patiënten met louter chronische lage rugpijn. Helaas kunnen we niet betrouwbaar voorspellen met alle tests die we tot onze beschikking hebben of iemand beter wordt en minder pijn heeft na een spondylodese.

De grote vraag blijft: welke discusdegeneratie geeft pijn en welke niet? Betreft het alleen een entiteit van de discus of gaat het om het gehele bewegings-segment inclusief de facetgewrichten, ligamenten en het ligamentum flavum. Op deze laatste vragen krijgen we helaas geen antwoord; we zullen nog wel vele jaren-artikelen-proefschriften moeten wachten.

Paul Willems heeft ons allen weer eens geprikkeld om kritisch te kijken naar ons handelen en gezocht naar evidence voor ons handelen en komt tot een slotsom dat er weing echte evidence is in de spinale orthopedie.

Carel Diekerhof

chirurgen een gipscorset met pijp voor de duur van enkele weken als een proef/testperiode gebruiken om een L5-S1 spondylodese te simuleren. Een tweede bevinding was dat de voorspellende waarde ten aanzien van het resultaat van een spondylo-dese door het pre-operatief dragen van een tho-racolumbosacrale orthose dan wel corset alleen bij niet eerder geopereerde ruggen van significant toegevoegde waarde is. Deze proefbehandeling had dus helaas geen voorspellende waarde bij de grote groep failed back patiënten die we zien.

In een goed klinisch proefschrift mag de discussie over de waarde van een discografie niet ontbreken en dit komt terug in hoofdstuk 4.De indicatie voor een spondylodese werd gesteld aan de hand van een tijdelijke transpediculaire externe fixatietest op een bepaald niveau. Nu werd er gekeken naar de waarde van de discografie op aangrenzende “controle“ disci van de te verrichten spondylodese op dat bepaalde niveau. Wat bleek uit de analyse van deze patiënten? Dat er geen toege-voegde waarde was van een positieve (herkenbare pijn) dan wel negatieve discografie op het klinische resultaat van de spondylodese.De waarde van een discografie zelf wordt ook enigszins bediscussieerd maar zou een lijvig hoofdstuk van een leerboek kunnen vullen.Een systematische review van de literatuur liet zien dat profylactische antibiotica toediening om een discitis te voorkomen bij een discografie niet zinvol wordt geacht.

Hoofdstuk 5 laat een bijzondere en moderne manier van behandeling (?) zien. Patienten kregen een transpediculaire externe testfixatie aangebracht. Dit om te kijken of een interne definitieve spon-

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atrium� brilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Na TKO of THO is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch signi� cante bloedingen, laesie of aandoening met signi� cant risico op majeure bloedingen, gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en tacrolimus. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring (m.b.v. de Cockgroft-Gaultmethode). Tijdens de behandeling dient de nierfunctie bepaald te worden in klinische

situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥ 75 jaar of met nierinsuf� ciëntie. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest (dTT, ECT of aPTT) kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identi� ceren. Een INR-test is onbetrouwbaar bij patiënten die Pradaxa gebruiken. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Er is geen of weinig ervaring met de volgende behandelingen die de kans op bloedingen, in combinatie met het gebruik van Pradaxa, kunnen verhogen: anticoagulantia zoals UFH, LMWH en heparinederivaten, trombolytische middelen, vitamine K-antagonisten, rivaroxaban of andere orale anticoagulantia en plaatjesaggregratie remmers zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran en sul� npyrazon. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s als chronisch gebruik van NSAID’s verhoogden in de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de ef� uxtransporter P-glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P-glyco proteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden

verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsuf� ciëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsuf� ciëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke a� oop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie / leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. A� everstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: vergoeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Telefoon: 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 28 juni 2012.

12265a-PRA - IB 160x60 JUN2012 v2.indd 1 09-07-12 12:39Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 3, september 2012 ■ 116

Steelloze Schouderprothese

Arthrex EclipseTM

Ontwikkeld in samenwerking met Prof. Dr. Peter Habermeyer

‘t Kempke 1, 5845 GB St. [email protected]

© 2012, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.

eclipse_engl_netherlands_205x275mm.indd 1 29.08.2012 13:10:04

Vol 19

sept ’12

Van de VerenigingNed

erla

nds T


Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI)Van opbouwfase naar professionaliseringsfase

In Nederland is in 1992 voor de eerste keer een start gemaakt met de Landelijke Registratie voor Orthopedi-sche Implantaten (LROI). Mede door het beëindigen van de financiële ondersteuning door de implantatenleveran-ciers, hield het project LROI toentertijd op te bestaan. In 2007 onderging de LROI een herstart doordat het NOV-be-stuur met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een overeen-komst sloot die de financiering van de LROI structureel veilig stelde. Het doel van deze kwaliteitsregistratie is om informatie te kunnen verschaffen over heup- en knie-im-plantaten die op de Nederlandse markt verkrijgbaar zijn. Met dit doel kan de LROI voldoen aan de eis van traceer-baarheid van orthopedische implantaten en kunnen de data uit de LROI gebruikt worden om maatschappen, zorg-verzekeraars, industrieën en het publiek te informeren over (de kwaliteit van) orthopedische implantaten.

Sinds haar herstart heeft de LROI een flinke ont-wikkeling doorgemaakt. In de eerste jaren is voor-namelijk veel aandacht besteed aan het opzetten van de database, het regelen van de financiën en het enthousiasmeren van de ziekenhuizen. Dit heeft ervoor gezorgd dat de LROI enorm gegroeid is en terecht is gekomen in de professionaliserings-fase. In lijn met deze professionalisering is een projectcoördinator aangetrokken, is een nieuw logo ontworpen, zal dit jaar voor de eerste keer data uit de LROI worden gepubliceerd en is de Wetenschappelijke Adviesraad opgericht.

Nieuw logoOm de LROI een eigen gezicht te geven, is een nieuw logo ontwikkeld. Het registra-tiemerk in het logo laat een directe link zien naar de NOV. Het logo benadrukt de ‘O’. Deze ‘O’ staat voor de Orthopedie en symboliseert een orthope-disch implantaat. DatapresentatieIn 2012 bestaat de LROI vijf jaar. In de LROI nemen 104 vakgroepen en maatschappen actief deel aan

de registratie van heup- en knie-implantaten. Dit heeft erin geresulteerd dat al bijna 125.000 heup- implantaten en 90.000 knie-implantaten zijn ge-registreerd. De NOV is erin geslaagd een dekkings-graad van ruim 90% te bereiken en ziet dit percen-tage nog steeds toenemen. Dit resultaat maakt het mogelijk om in 2012 de eerste LROI-data in een jaarverslag te publiceren. Ook ontwikkelt de LROI een dashboardfunctie die eigen data voor individu-ele vakgroepen en maatschappen toegankelijk en bruikbaar maakt, bijvoorbeeld door eigen data te vergelijken met landelijke data.

Wetenschappelijke Adviesraad LROIOnder voorzitterschap van prof. dr. Rob Nelissen is een Wetenschappelijk Adviesraad LROI ingesteld. Deze is onder meer verantwoordelijk voor het be-oordelen van aanvragen van datagebruik, het for-muleren van beleidsadviezen en het adviseren over de LROI in het algemeen.

Status van de LROI in NederlandDe afgelopen tijd zijn de NOV en haar leden veel-voudig in het nieuws verschenen, voornamelijk vanwege de gebeurtenissen rondom de metaal op metaal (MoM) prothesen. Nu de LROI steeds meer uitgroeit tot een hoogwaardige kwaliteitsregistra-tie, kunnen in de toekomst problemen zoals met de


Vol 19

sept ’12


Kwaliteitsbeleidsplan 2012-2014: Kwaliteit in beweging

De maatschappij heeft behoefte aan nadrukkelijk aandacht voor kwaliteit van zorg en voor verbe-tering hiervan. Net zoals andere wetenschappelijke verenigingen geeft de NOV deze aandacht vorm en inhoud met een kwaliteits-beleid. Het Kwaliteitsbe-leidsplan 2012-2014 geeft richting aan de te volgen koers en activiteiten, en integreert de kwaliteitsin-strumenten, zoals richtlij-nen, kwaliteitsmeting (in-

dicatoren en registraties) en kwaliteitsvisitatie. Zo vormt zich een cyclus en versterken de instrumenten elkaar.

In april 2011 is de Commissie Kwaliteit (CK) in haar huidige vorm ingesteld. Frank van Oosterhout is voorzitter, vanuit het bestuur is vicevoorzit-ter Ewoud van Arkel betrokken. De andere leden zijn Rolf Bloem, Klaas van der Heijden, Enrike van der Linden-van der Zwaag, Rudolf Poolman, Ton Vervest en Gert-Jan Geysen. De Commissie wordt ondersteund door ambtelijk secretaris Marleen Ploegmakers (zie kader). De Commissie heeft gesprekken gevoerd met het bestuur, andere commissies en werkgroe-pen. In deze gesprekken zijn de uitgangspunten getoetst en is input gevraagd. Uitgangspunt is aan te sluiten bij het Strategisch Plan Ortho-pedie 2012-2016, genaamd ‘Orthopedie houdt

Nederland in beweging’. Een ander uitgangspunt is dat iedere orthopedisch chirurg van nature de intentie heeft om goede kwaliteit van zorg te leveren. Het Kwaliteitsbeleidsplan is derhalve stimulerend en faciliterend ingestoken, de nadruk ligt niet op controleren. Daarnaast gaat de CK ervan uit dat de inhoudelijke expertise bij de NOV-werkgroepen ligt.

Concrete doelstellingenHet Kwaliteitsbeleidsplan biedt de NOV en haar leden kansen en mogelijkheden om kwaliteit van orthopedische zorg aan te tonen en te verbete-ren. Het bestuur heeft het Kwaliteitsbeleidsplan, na presentatie op de ALV, in mei geaccordeerd. De CK is sinds die tijd bezig met de implementatie, zal toezien op het uitvoeren van het Kwaliteits-beleidsplan en rapporteert de voortgang aan het NOV-bestuur. Als concrete doelstellingen heeft de CK gesteld dat in 2014:- de kwaliteitsinstrumenten van de vereniging up

to date en geïntegreerd zijn;- orthopedische zorg zoveel mogelijk volgens

de actuele evidence-based richtlijnen wordt toegepast;

- de orthopedisch chirurgen in Nederland op de hoogte zijn van dit kwaliteitsbeleid en daarin actief participeren;

- orthopedisch chirurgen werken aan het inzichte-lijk maken van de eigen prestaties om de kwaliteit van de orthopedische zorg te verbeteren.

De auteur van dit artikel is Geke Denissen, LROI-projectcoördinator. Geke studeerde Biomedische Wetenschappen, afstudeerrichting Bewegingsweten-schappen, in Nijmegen en is sinds februari 2012 fulltime bij de NOV in dienst om de LROI-kar te trekken. Ze ervaart het als een grote eer en uitdaging om mee te werken en de LROI-registratie op een hoger niveau te brengen.

Tot slotZonder actieve deelname van de ziekenhuizen aan de LROI is het uitbouwen van de database niet mogelijk. Komende jaren zal alles in het werk gesteld worden om de LROI nog verder te ontwik-kelen tot een breed (uit)gedragen hoogwaardige kwaliteitsregistratie. Heeft u vragen, dan kunt u ze mailen naar [email protected] of kijken op www.lroi.nl.

MoM prothese eerder opgemerkt worden. Lokale ziekenhuizen kunnen hun eigen patiënten makkelijk traceren en terugroepen wanneer dit nodig mocht zijn. Ook kunnen zij hun eigen data spiegelen aan landelijke cijfers, waardoor zij via zelfreflectie hun resultaten kunnen verbeteren. Daarnaast versterkt de LROI met de registratie en data-analyses de positie van de orthopeden, doordat meer bekend wordt over de orthopedische praktijk en over in Nederland gebruikte prothesen.

Vol 19

sept ’12


Nieuw: Zorg voor beweging Jaarmagazine - Trots op Orthopedie

Dit najaar verschijnt het eerste NOV Zorg voor beweging Jaarmagazine. Een stijlvol, modern magazine waarin de or-thopedie zich trots presenteert aan patiënten en overige stakeholders. De artikelen stralen in woord en beeld uit dat de orthopedie een ambachtelijk vak is, met specialisten die zich met hart en ziel inzetten om de kwaliteit van leven voor iedere patiënt te optimaliseren.

Het NOV motto ‘Orthopedie houdt Nederland in beweging’ komt in het Zorg voor beweging Jaarmagazine in alle facetten naar voren. Patiënten vertellen hoe de orthopedie hun leven heeft beïnvloed en collega NOV-leden delen hun passie voor het vak. De state of the art van prothe-siologie, artroscopie en de behandeling van con-genitale heupdysplasie staan in de etalage, samen met de ontwikkelingen rondom kraakbeenregene-ratie, kinderfracturen en het better in/better out-concept. Artikelen over de kwaliteit van orthope-dische zorg, de opleiding tot orthopedisch chirurg, patiëntorganisaties, Orthopedie Overzee, ortho-pedische wetenswaardigheden en InnovatieNieuws geven de lezers een brede kijk op orthopedie. In veel gevallen ook letterlijk, want Zorg voor

beweging Jaarmagazine bevat veel, groot en mooi beeld. Zo ‘loopt’ de lezer in drie spreads (dubbele pagina’s) door de wachtkamer/spreekkamer, door de OK en over de afdeling om kennis te maken met iedereen die daar werkzaam is.

Elk magazine maatschapspecifiekDe artikelen in het Zorg voor beweging Jaarmaga-zine representeren gezamenlijk de totale ortho-pedie. Qua specialismen, aandoeningen en geo-grafische spreiding van de bronnen is de insteek zo breed mogelijk gehouden. De omslag geeft de mogelijkheid om elk magazine maatschapspeci-fiek te maken: alleen met naam en adresgegevens of geheel in eigen huisstijl, bijvoorbeeld met een foto van alle collega’s.

Haal eruit wat erin zitMede door de maatschapspecifieke uitstraling past het Zorg voor beweging Jaarmagazine altijd in uw communicatieplannen:- Geef het cadeau aan uw patiënten en benadruk

zowel uw expertise als uw betrokkenheid bij hun

De auteur van dit artikel is Marleen Ploegmakers, ambtelijk secretaris van de Commissie Kwaliteit. Marleen studeerde biomedische wetenschappen in Nijmegen, is vanuit de Orde van Medisch Specialisten betrokken bij kwaliteits-projecten voor diverse wetenschappelijke verenigingen en werkt circa 10 uur in de week voor de NOV ter ondersteuning van de Commissie Kwaliteit en het kwaliteitsbeleid. Voor vragen of suggesties over het NOV-Kwaliteitsbeleid kunt u bij haar terecht via [email protected].

Kwaliteit hoor- en zichtbaarHet einddoel van het Kwaliteitsbeleid is dat de kwaliteit van orthopedische zorg steeds verder verbetert. Dat is voor de patiënt belangrijk én voor de orthopedie. Met de activiteiten die voortkomen uit het Kwaliteitsbeleidsplan laten de NOV en haar leden een duidelijker kwaliteitsgeluid horen; dit straalt positief af op de gehele beroepsgroep. Er komen meer (actuele) richtlijnen en daar waar voor de orthopedie belangrijke kwaliteitsgerela-teerde zaken besproken worden, zit de CK of een ander NOV-lid, aan tafel. Dit zijn bijvoorbeeld bijeenkomsten over transparantie, kwetsbare ouderen of IGZ basisset indicatoren. Het Kwaliteitsbeleidsplan en de hieruit voortko-mende acties geven ook richting aan het te voeren kwaliteitsbeleid op lokaal niveau. Het implemen-teren van een veiligheidssysteem, het omgaan met het meten van uitkomsten en de toepassing van evi-

dence-based richtlijnen zijn daar voorbeelden van.

De belangrijkste onderdelenHet Kwaliteitbeleidsplan 2012–2014 is een ambitieus document. De belangrijkste onderdelen zijn:- Werkgroepleden in richtlijnen worden altijd ge-

mandateerd en koppelen de voortgang terug naar de CK.

- De NOV-leden worden op de hoogte gebracht van een nieuwe of herziene richtlijn via een presen-tatie op een NOV-bijeenkomst.

- Er komen basisnormen voor de kwaliteit van or-thopedische zorg.

- De CK gaat proactief in op de ontwikkeling van PROMs voor het orthopedische domein.

De CK zet aldus een cyclus in gang waarbinnen NOV-leden met de juiste kwaliteitsinstrumen-ten de orthopedische zorg kunnen optimaliseren. Kwaliteit in beweging.

Vol 19

sept ’12

mijnbesteheup.nl en mijnbesteknie.nlDe website mijnbesteheup.nl richt zich volledig op informatievoorziening rondom de totale heup-prothese. Daarmee voorziet de website in een heel specifieke patiëntbehoefte. Een dergelijke website betreffende de knieprothese is in voor-bereiding. De vormgeving van beide websites zal nauwer aansluiten bij zorgvoorbeweging.nl, zodat alle patiëntgerichte NOV-sites een eigen, herken-baar gezicht hebben, met een duidelijke verwant-schap met de NOV-site.

Actuele NOV-folders digitaalHet NOV-foldermateriaal vormt de solide basis aan actuele informatie voor elke orthopedische patiënt. De werkgroepen actualiseren de bestaande folders en daar waar in de toekomst een wijziging nodig is, verwerkt de redactie deze direct. Daarom stopt de NOV met het drukken van foldermateriaal. Sitebezoekers hebben via de website immers de beschikking over een printvriendelijke versie van elke folder. Uiteraard staat het een maatschap vrij om de folderteksten integraal over te nemen in een eigen (digitale) folder.

kwaliteit van leven. - Verspreid het in uw regio - met een persoonlijk

schrijven - onder collega-specialisten, huisartsen en (fysio)therapeuten als uitnodiging voor een eerste of nadere kennismaking.

- Lever de (para)medici in uw professionele netwerk extra exemplaren zodat ook zij het magazine onder hun patiënten/cliënten kunnen verspreiden.

- Stuur het magazine naar elke stakeholder en benadruk in een persoonlijke brief de aspecten uit het magazine die voor uw relatie met die sta-keholder van belang zijn.

Ook vernieuwde website zorgvoorbeweging.nlMet het verschijnen van het Zorg voor beweging Jaarmagazine verandert de functie van de website zorgvoorbeweging.nl. Nog meer dan voorheen vormt deze website de actuele kern van de NOV-patiëntcommunicatie. De vormgeving sluit aan bij de vormgeving van het Jaarmagazine én bij de vernieuwde uitstraling van de NOV-site. De ont-sluiting van orthopedische informatie wordt meer intuïtief en de informatie kent meer afwisseling in tekst, beeld, animaties en filmpjes.

Het Zorg voor beweging Jaar-magazine bevat veel, groot en mooi beeld. Bijvoorbeeld in elk patiëntenpor-tret (de tekst is nog onder redac-tie). Foto: Werry Crone.

Uitstraling en bestellen op maatVia NOViteiten volgt een bestelformulier voor het Zorg voor beweging Jaarmagazine. Wilt u dat alle NOV-correspondentie over patiëntcommunicatie via een maatschapscontactpersoon verloopt, mail zijn/haar gegevens dan naar het NOV-secretariaat. Al ruim 50 maatschappen hebben een contactpersoon voor patiëntvoorlichting en –communicatie aangemeld. [email protected]


Paul BrinkArea Manager & Product Specialist Knee

Onze unicondylaire knie balanSys® UNI

Convex biedt met zijn convexe tibia en de

dubbel concave PE-inlay veel voordelen,

zoals maximale stabiliteit en een natuurlijke

kinematiek. Met zijn unieke spacerblock is

een simpele, veilige en reproduceerbare OK

techniek mogelijk.

Wilt u meer informatie?

Kijk op www.balanSys.com of mail ons:

[email protected]»

«UNIque convex

Ad_balanSys-UNI-Convex_205x275_NL_PBrink_NUHeadline.indd 1 12.04.2012 07:53:00

Deze publicatie en alle teksten, illustraties, foto’s, namen, logo’s en merken die daarin zijn opgenomen, zijn beschermd door

het auteursrecht, merkenrecht en andere intellectuele eigendomsrechten van Biomet Nederland BV of van aan haar gelieerde

ondernemingen of zijn in licentie gegeven aan Biomet Nederland BV. Deze brochure mag noch in zijn geheel, noch gedeeltelijk,

worden gebruikt, gekopieerd of gereproduceerd voor andere dan marketingdoeleinden van Biomet Nederland BV of haar

gemachtigden. Elk ander gebruik is verboden.

www.biomet.nl

Innovatief!Innovatief!Innovatief!

20 jaar20 jaar follow up follow up

Goed geprijsd!Goed geprijsd!Goed geprijsd!Goed geprijsd!Goed geprijsd!

Iets voor ons!?Iets voor ons!?

Murray DW, Can AJ, Bulstrode CJ. Which Primary Hip Replacement? JBJS 1995 77-8, 520-7

Deutman R. The Stanmore Total Hip Replacement. A 22 Year Follow-up. JBJS,2000 82-B, No.1, 97-102

1109349 BIOMET heupstellen advertentie_205 x 275_v5.indd 1 06-09-11 12:33

O rthopaedieNederlands Tijdschrift voor

Documents

Transcript of O rthopaedieNederlands Tijdschrift voor