Nyálmirigyek patológiája

Sápi Zoltán

1sz. Patológiai és Kisérleti Rákkutató Intézet

mucocele epulis pyogén granuloma

laphámrák papilloma nekrotizáló sialometaplasia

pleomorph adenoma adenoid cysticus cc. mucoepidermoid cc.

Serosus mirigyek: vízszerű, alfa amiláz, emésztés

Mucinosus mirigyek: viszkózus mucinozus,

glycoproteinek, a nyálkahártya védelme

Nagy nyálmirigyek

Kis nyálmirigyek- A gingiva és az elülső keményszájpad kivételével, a kis nyálmirigyek

(500-1000, 1-5 mm) mindenhol megtalálhatók a submucosában

- Legtöbb a hátsó keményszájpad területén

- Minden kis nyálmirigynek saját egyszerű kivezetőcsöve van

- Legtöbb mucinosus kivéve az Ebner mirigyeket, melyek serosus mirigyek

a nyelv circumvallaris papillák területén

Kis nyálmirigyek tokkal nem rendelkező mucinózus vagy serózus mirigyek.

A nyelvben intim kapcsolatban vannak a harántcsíkolt izommal.

Az intraparotidális nyirokcsomók encapsuláltak,

subcapsuláris sinusokkal és centrum germinativumokkal.

secretoricus granulumok

Myoepithelial sejt denz testekkel

és myofilamentumokkal

Intercalaris ductus: kevés specialis

ultrastructuralis jelleg

Acinar cell

● acinusok termelik

● magas az amylase tartalma ha serosus

mirigyek termelik

● magas a sialomucin (neutralis és savanyú) tartalma

ha mucinosus mirigyek termelik

● a nyálat diagnosztikus célra is lehet használni!

Nyál

Mucocele

- Az " oralis mucosa mucosus cystája" ami egy klinikai meghatározás két tartalommal:

mucosus extravasatio és mucosus retentiós cysta.

- Localis trauma a leggyakoribb ok, a kötőszövet fellazulása és felhalmozódó mucin a kivezetőcső megrepedése miatt

- Leggyakoribb lokalizáció: az alsó ajak felszíne

- Kékes áttetsző szín, leggyakrabban gyerekekben és fiatal felnőtteknél

Necrotizáló sialometaplasia

Kráter szerű fekélyek

Reactiv, magától gyógyulható elváltozás, gyakrabban a kis, ritkábban a nagy

nyálmirigyekben, gyakran a kemény vagy a lágyszájpad területén,

feltehetően ischemia vagy vasculitis miatt

● a hámfelszin kifekélyződik

● intraductalis metaplasticus laphámmetaplasia

Differential diagnosis: laphámrák, mucoepidermoid carcinoma, post-radiatiós elváltozások

SialoadenitisBacterialis, acut sialoadenitis

● Ritka, felszálló fertőzés, Staph aureus, Staph viridans vagy más gram negativ bacteriumok

● Predisponáló faktorok: sialolithiasis, dehydratio, malnutritio vagy immunosuppressio

● Többnyire egyoldali fájdalmas duzzanat

● Abscessus keletkezhet és sebészi megoldásra lehet szükség

Stones (calculi) within

salivary ducts

Most common within

submandibular gland

Stones may have foreign

body or bacterial core

Chronicus sialoadenitis

● Lymphoepithelialis sialoadenitis

● Relatíven gyakori

● Chronicus lymphocytás gyulladás, gyakran tünetek nélkül

● Elzáródáshoz társulhat (atrophia és fibrosis), rheumatoid arthritis (idősebb nők),

Sjögren syndroma, sialolithiasis, mumps

● 50% monoclonalis PCR-rel, de MALT lymphomát csak akkor lehet diagnosztizálni, ha a

ductusokat monocytoid sejtes köpeny veszi körül,

● Szövettan: kifejezett hyperplasticus lymphoid infiltratio az acinusok pusztulásával

Chronicus sclerotisalo sialoadenitis

● Kőkemény Küttner tumorként jelentkezik a

submandibularis mirigyben

Sjögren syndroma(sicca syndroma)

● Systemás autoimmun betegség, típusosan xerostomia (száraz száj),

keratoconjunctivitis sicca (száraz szem), rheumatoid arthritis,

hypergammaglobulinemia tüneteivel jelentkezik

● Érintettek lehetnek: nyirokcsomók, tüdő, vese, csontvelő,

vázizom, bőr, máj

● Társulhat: thyreoiditis, systemás vasculitis, MALT lymphoma

● Változó amyloid depositio

Kifejezett fissurák , a filiform papillák vesztésével.

Keratoconjunctivitis

- Histologia: focalis lymphocyta infiltratio, melyet a

a kis labiális nyálmirigyek biopsziájával lehet igazolni.

- A sicca syndromától a systemás érintettségig terjedhet a spektrum.

- Ha a sicca tünetek jelentkeznek korábban egészséges egyénnél, akkor

primer SS-ról beszélünk.

- Ha a sicca tünetek más systemás betegséghez társulnak

pl. autoimmun betegség, leggyakrabban rheumatoid arthritis (RA),

systemás sclerosis, vagy systemás lupus erythematosus (SLE), akkor

társuló SS-ról beszélünk.

Adequate biopsy of minor salivary glands (5 or more glands)

with a focus score of more than 1 focus/4mm square has been

proposed as the diagnostic criteria

Pozitív a biopszia (fókusz), ha több mint 50 lymphoid sejt van

MALT lymphoma

- 3% nagy nyálmirigyek

- Indolens, kitűnő prognózis

- A nyálmirigyek leggyakoribb lymphomája

- Gyakran Sjögren syndromához társul vagy

benignus lymphoepithelialis elváltozáshoz

- Post-transplantáltakban is keletkezhet

- Diagnosis: monoclonalitás immunohistokémiával

vagy flow cytometriával; monocytoid infiltració a

regionalis nyirokcsomókban; monoclonalitás de

PCR elégtelen a diagnózishoz

- Szövettan: a ductusokat monocytoid sejtek veszik körül

lymphoid „köpeny” a ductusok körül

● Extensiv lymphoid infiltráció centerum germinatívumokkal,

gyakran interstitialis fibrosissal és acinaris atrophiával

● Epimyoepithelialis szigetek többnyire a kis nyálmirigyekben

de néha a nagy nyálmirigyekben is

Vékonytű aspirációs cytológia

Fine needle aspiration cytology (FNA)

- Gyors, megbízható

- FNA > 90% sensitiv, de néha necrosisokat okozhat

- Core (vastagtű) biopsia nem javasolt; (inplantáció, nyálcsorgás)

- Indikáció: gyulladás, tumor

Pleomorphic adenoma Adenoid cystic carcinoma

Pleiomorph adenoma

Benignus mixed tumor

Egyik leggyakoribb daganat

Bármely korban, de 30-as évek

Fájdalmatlan lassan növő tumor

90%-ban a parotisban

Epithelialis és mesencymalis sejtek

de ugyanabból a közös sejtből

Széles lokális excisió

25%-ban recidivál

Ritkán malignusan

transzformálódhat

Malignus mixed tumor

- Carcinoma ex pleomorphic adenoma

- Carcinosarcoma ha malignanus epithelialis/myoepithelialis és mesenchymalis komponens

- Ritka

- A benignus pleomorph adenoma malignus transformatioja; 2%-ban

- Klinikum, hirtelen növekedés, fájdalom vagy facialis paralysis

- Fontos: ki kell zárni a lehetőségét, ha egy nehezen klasszifikálható magas malignitású

tumort találunk, hogy nem malignus mixed tumorról van-e szó

- 50%-os 5 éves túlélés

- Metastasis a regionalis nyirokcsomókba, tüdőkbe, csontokba

- Szövettan: malignanus epithelium, gyakran salivary duct carcinoma, undifferentiated carcinoma

vagy adenocarcinoma

adenocarcinoma

sarcoma

benignus rész

Warthin tumor

Cytadenoma papillare lymphomatosum (gyakran cystikus)

Többnyire dohányzó ffi, 40 év körül

Lehet bilateralis, a bilateralis tumorok 70%-a Warthin

Benignus, non neoplastikus?

Oncocyter papillák + lymphoid szövet

Igen ritkán lymphoma illetve cc. alakulhat ki

Basal sejtes adenoma

- Monomorph adenoma; 2%; parotisban

- Felnőttek, 2/3 nő, átlag életkor 58 év

- Benignus; ritkán transzformálódik

- Kezelés: excisio

- Szövettan: solid, trabecularis vagy tubularis mintázat; basalis epitheliális sejtek

perifériás palisad mintázattal; nincs myoepitheliális differentiatio; fibrosus stroma van; nincs invázió,

nincs mesenchymalis komponens, nincs perineurialis invázió, nincs myxoid mátrix

Myoepithelioma

Deffinició: olyan benignus tumor mely csaknem kizárólag myoepithelialis sejtekből épül fel

Orsósejtes, világossejtes, plasmocytoid és myxoid formák

Myoepitheliális markerek: S100, P63, CD10, alfa simaizom actin + Keratin!

Adenoid cysticus carcinoma

• Főleg submandibularisan, kis nyálmirigyek;

10%-a a nyálmirigy tumoroknak

• Lassan nő de agresszív, 5 év:60% de 15 év 15% túlélés

• Cylindroma – hyalin cylinderek

• Monomorph, solid – cribriform – tubularis; perineuralis invázió!

• Igen nagy recidív készség

Perineuralisinvázió

t(6;9) (q22–23; p23–24)

MYB-NFIB génfúzió

50-86%-ban igazolható

Kis biopsziás anyag!!

MYBbreak apart

próba

Adenoid cysticus carcinoma

Mucoepidermoid carcinoma

• Leggyakoribb malignus nyálmirigy tumor

• Low, intermedier és high grade; Low: 5 év 95%, high: 5 év 50%

• Mirigyes és laphám jelleg (nem elszarusodó)

• Bármelyik nyálmirigy, tömött fixált terime

• MECT1/MAML2 translocatio (MAML2 FISH!)

• Kis biopsziás anyag!

MAML2

(Polymorphus) low-grade adenocarcinoma (PLGA)

Kis biopsziás anyag!

• Második leggyakoribb intraoralis malignitás

• Életkor: 16-94 év, átlag: 59 év

• Leggyakoribb a palátumon; hosszan fennállhat; akár 40 év is lehet!

• Körülírt, de nem tokkal határolt

• Monomorf citológia!, de hisztológiai változatosság komplex struktúrákkal:

lobularis, papillaris, cribriform, trabecularis vagy kis ductuszok

• Immun: p63+/p40− immunfenotípus

• Infiltrativ, neurotrophismus

Acinus sejtes carcinoma

• 1-3% felnőtt, de második leggyakoribb nyálmirigy tumor gyerekekben

• Parotis és kis nyálmirigyek

• 10-15% metastasis, lassan nő, gyakran recidívál

• 5 év 90%, 20 év 60% túlélés

• Solid, microcysticus, papillarisstruktúrák;

monomorph serosus acinaris sejtek, NR4A3 gén érintettség!

• Nyálmirigy carcinomák 1-2%-a

• A basal sejtes adenoma malignus megfelelője; 23%-a basal sejtes adenomából alakul ki

• Többnyire a parotisban, 50 év felett

• 37%-ban recidívál, 8%-ban ad metasztázist (nyirokcsomó), 4%-ban tüdőbe; ugyanakkor ritkán vezet halálhoz

• Szövettan: alacsony malignitás, hasonló a basal sejtes adenomához de infiltrativ perineuriális és vascularis invázióval;

enyhe cytologiai atypia és kevés osztódás; solid, trabeculáris, tubularis és/vagy membranozus mintázat;

nincs myxoid mátrix

Basal sejtes adenocarcinoma

- Ritka; idős korban, 75%-ban férfiak

- Többnyire a parotisz érintett, de lehet a submandibuláris mirigyben is

- High grade tumor, gyakori metasztázis a regionális nyirokcsomókba és távoli metasztázisok is gyakoriak, 70%-os halálozás

- Kialakulhat pleomorph adenoma vagy polymorphous low-grade adenocarcinoma talaján vagy de novo

- Agressziv, 60%-ban metasztatizál; gyakori a lágyrész infiltráció; már a diagnóziskor 60%-os halálozás, többnyire 5 éven belül

- Rossz prognosztikai tényezők: > 3 cm, metasztázisok

- Szövettan: emlő carcinomára emlékeztet

Salivary duct carcinoma

- Ritka; 80% a parotisban

- Átlagos életkor: 60 év; 60% nő

- Alacsony malignitás, gyakori recidíva; korábban úgy gondolták, hogy benignus, de ritkán távoli metasztázisok keletkezhetnek

- Egyértelműen malignus esetekben (cytologiai atypia és infiltráció), 47% metastasis és 29%- ban halálos

- Szövettan: belső ductalis és külső myoepithelialis réteg (S100+), monomorph cytologia

S100

Epithelial myoepithelial carcinoma

További nyálmirigy malignus tumorok

Világos sejtes carcinoma

Cystadenocarcinoma

Mucinosus carcinoma

Salivary duct carcinoma

Kis sejtes carcinoma

Egyéb lágyrésztumorok

Lymphomák

Aspirációs cytológia

Műtét centrumban

Szövettani differenciáldiagnosztika