Nyeri Viseral
-
Upload
amsir-limbong -
Category
Documents
-
view
95 -
download
1
description
Transcript of Nyeri Viseral
NYERI VISCERAL PADA SISTEM
UROLOGI
OLEH :
dr. SIDHARTA DARSOYONO, Sp.B, Sp.U
dr. MOCH YUSUF HANDOYO
SUB BAGIAN SMF BEDAH UROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO/ RSUP
DR. KARIADI SEMARANG
2013
NYERI VISCERAL PADA SISTEM UROLOGI
Anatomi sistem urologi
GINJAL
Merupakan sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas.
Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat
hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter
menuju dan meninggalkan ginjal.
URETER
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari
pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm.
Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler
dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke
buli-buli.
Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos
yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih.
Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama
peristaltik ureter.
Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa
tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau
benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di tempat itu. Tempat-tempat
penyempitan itu antara lain adalah: (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-
ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter
masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli
(intramural); keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau
refluks vesiko-ureter pada saat bulibuli berkontraksi.
Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua bagian
yaitu: ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan
ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. Di
samping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari
pelvis renalis sampai batas atas sakrum, (2) ureter 1/3 medialmulai dari batas atas sakrum sampai
pada batas bawah sakrum, dan (3) ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-
buli.
Persarafan
Ureter mendapatkan persarafan simpatis utama dari T11 dan L1 melalui renal, testis/ ovarium
atau pleksus hipogastrik. Serat parasimpatis muncul dari S2 ke S4. Kebanyakan saraf ke ureter adalah
sensorik, mendeteksi peregangan di dinding ureter. Serat aferen bepergian dengan saraf simpatis
memasuki sumsum tulang belakang pada L1 dan L2. Oleh karena itu, rasa sakit yang timbul dari
ginjal kolik dapat disebut pinggang dan inferiomedial labia majora menuju/ skrotum dan mungkin ke
daerah anterior paha karena persarafan yang oleh cabang femoral saraf genito femoralis (L1-L2).
BULI-BULI
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan paling
luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti
pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua
muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.
Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior.
Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.
Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui
uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyaikapasitas
maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 – 450 ml; sedangkan
kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari Koff adalah:
Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} ´ 30 ml
Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di
atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan
rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral
S2-4.. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher bulibuli, dan relaksasi
sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.
URETRA
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui proses miksi.
Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria,
organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra
interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak
pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang
dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter
uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai
dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat
menahan kencing.
Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23- 25
cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering
terjadi pada pria.
Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang
dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra
prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal dari
verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus
ejakulatorius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat
bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra anterior adalah bagian
uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas (1) pars bulbosa, (2)
pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Di dalam lumen uretra anterior
terdapat beb erapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi
berada di dalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu
kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.
Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada di bawah simfisis
pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, di
antaranya adalah kelenjar Skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra
eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot Levator ani
berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada di dalam buli-buli pada saat perasaan ingin miksi.
Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan
relaksasi sfingter uretra eksterna.
KELENJAR PROSTAT
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rektum
dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan
beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang
terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona
preprostatik sfingter, dan zona anterior (McNeal 1970). Secara histopatologik kelenjar prostat terdiri
atas komponen kelenjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblas, pembuluh
darah, saraf, dan jaringan penyanggah yang lain. Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan
salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan
bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat
ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan ± 25% dari seluruh volume ejakulat. Prostat
mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus. Pleksus
prostatikus (pleksus pelvikus) menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan
simpatik dari nervus hipogastrikus (T10-L2). Stimulasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar
pada epitel prostat, sedangkan rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke
dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasi.
Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher buli.
Di tempat-tempat itu banyak terdapat reseptor adrenergik-α. Rangsangan simpatik menyebabkan
dipertahankan tonus otot polos tersebut. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah
menjadi kanker ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi
saluran kemih.
TESTIS
Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa
adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh
jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis
yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di
sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk
mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.
Pleksus saraf simpatis dari pleksus prevertebral (berasal dari T10-T11), saraf parasimpatis
vagal dan serat aferen viseral yang masuk sumsum tulang belakang melalui dorsal root saraf toraks 10
EPIDIDIMIS
Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda
epididimis. Korpus epididimis dihubungkan dengan testis melalui duktuli eferentes. Vaskularisasi
epididimis berasal dari arteri testikularis dan arteri deferensialis. Di sebelah kaudal, epididimis
berhubungan dengan vasa deferens.
VAS DEFERENS
Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30-35cm, bermula dari
kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. Dalam perjalannya
menuju duktus ejakulatorius, duktus deferens dibagi dalam beberapa bagian, yaitu (1) pars tunika
vaginalis, (2) pars skrotalis (3) pars inguinalis, (4) pars pelvikum, dan (5) pars ampularis. Pars
skrotalis ini merupakan bagian yang dipotong dan diligasi saat vasektomi. Duktus ini terdiri atas otot
polos yang mendapatkan persarafan dari sistem simpatik sehingga dapat berkontraksi untuk
menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior.
PENIS
Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora kavernosa yang
saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Korpora
kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea sehingga merupakan satu kesatuan,
sedangkan di sebelah proksimal terpisah menjadi dua sebagai krura penis. Setiap krus penis
dibungkus oleh otot ishio-kavernosus yang kemudia menempel pada rami osis ischii.
Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan di sebelah
proksimal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosus. Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal
sebagai glans penis. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia
Colles atau fasia Dartos yang merupakan kelanjutan dari fasia Scarpa.
Di dalam setiap korpus yang terbungkus oleh tunika albuginea terdapat jaringan erektil yaitu
berupa jaringan kavernus (berongga) seperti spon. Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna
yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosus. Rongga lakuna ini dapat menampung darah
yang cukup banyak sehingga menyebabkan ketegangan batang penis.
NYERI VISERAL
Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh dari tempat
asal nyerinya, namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri. Sering kali, nyeri viseral
terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos. Nyeri viseral seperti keram sering bersamaan dengan
gastroenteritis, penyakit kantung empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada
tahap pertama persalinan. Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi
otot-otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada
peritoneum. Nyeri viseral karena invasi maligna dari organ lunak dan keras sering digambarkan
dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ
padat terkena.
Penyebab nyeri viseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot polos, distensi
struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau ureter. Distensi pada organ lunak terjadi
nyeri karena peregangan jaringan dan mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah sehingga
menyebabkan distensi berlebih dari jaringan.
Rangsang nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks menjalar melalui serat
aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf simpatis, dimana rangsang dari esofagus, trakea
dan faring melalui aferen vagus dan glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada
pelvis dihantar melalui nervus parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari jantung menjalar dari sistem
saraf simpatis ke bagian tengah ganglia cervical, ganglion stellate, dan bagian pertama dari empat dan
lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal cord melalui nervus torak ke
2, 3, 4 dan 5. Penyebab impuls nyeri yang berasal dari jantung hampir semua berasal dari iskemia
miokard. Parenkim otak, hati, dan alveoli paru adalah tanpa reseptor. Adapun, bronkus dan pleura
parietal sangat sensitif pada nyeri.
Ada dua jenis nyeri yang berasal organ genito-urinarius :
1. Nyeri lokal dirasakan di atau dekat organ yang terlibat. Dengan demikian, rasa sakit dari sakit
ginjal (T10-12, L1) dirasakan di sudut costovertebral dan pinggang, di bawah tulang rusuk
ke-12. Nyeri dari testis yang meradang dirasakan dalam gonad itu sendiri.
2. Nyeri alih/ penjalaran nyeri: dimaksud berasal dari suatu organ yang sakit tetapi merasa agak
jauh dari organ tersebut. Kolik ureter(Gambar) yang disebabkan oleh batu di ureter atas
mungkin dihubungkan dengan sakit parah pada testis ipsilateralnya. ini dijelaskan oleh
persarafan umum dari 2 struktur (T11-12). Sebuah batu di ureter bawah mungkin
menyebabkan rasa sakit alih ke dinding skrotum, dalam hal ini, testis itu sendiri tidak
hyperesthetic. nyeri terbakar saat berkemih yang menyertai sistitis akut dirasakan pada uretra
distal pada wanita dan pada kelenjar urethra pada laki-laki (S2-3). Kelainan organ urologi
juga dapat menyebabkan nyeri pada organ lain (misalnya, gastrointestinal, ginekologi) yang
memiliki suplai saraf sensorik yang sama.
Nyeri Ginjal.
Khas pada sakit ginjal dirasakan sebagai rasa nyeri tumpul dan konstan pada sudut
costovertebral sedikit ke lateral otot sacrospinalis dan tepat di bawah tulang rusuk ke-12. Nyeri ini
sering menyebar sepanjang daerah subkostal menuju umbilicus atau kuadran perut bagian bawah. Ini
dapat dijumpai pada penyakit ginjal menyebabkan distensi tiba-tiba kapsul ginjal. Pielonefritis akut
(dengan edema mendadak) dan obstruksi saluran kemih akut (dengan tekanan balik ginjal mendadak)
keduanya menyebabkan rasa sakit yang khas. Ini harus menunjukkan, bagaimanapun, bahwa banyak
penyakit ginjal kronis yang tidak menimbulkan rasa sakit karena perkembangan yang sangat lambat
sehingga pengembangan kapsuler ginjal secara mendadak tidak terjadi. Seperti kanker, pielonefritis
kronis, batu staghorn, TBC, ginjal polikistik, dan hydrone-phrosis karena obstruksi saluran kemih
kronis.
Nyeri Ureter
Nyeri saluran kemih biasanya dirangsang oleh obstruksi akut (bagian dari batu atau klot).
Rangsang nyeri oleh karena distensi dari kapsul ginjal yang dibarengi dengan nyeri kolik (akibat
spasme dari ginjal, otot pelvis dan ureter) yang menjalar dari sudut costovertebral ke arah kuadran
anterior abdomen, sepanjang perjalanan ureter. Pada laki-laki dapat juga dirasakan di kandung kemih,
skrotum, atau testis. Pada wanita, nyeri itu dapat menyebar ke vulva. Sifat nyeri kolik ini disebabkan
oleh adanya hiperperistaltik dan spasme dari otot polos nya untuk mengeluarkan benda asing atau
karena obstruksi yang sangat. Posisi sumbatan atau sumbatan dapat diperkirakan berdasarkan
anamnesa dan pemeriksaan fisik. Jika batu berada di ureter bagian atas maka sifat penjalaran nyeri ke
arah testis, dikarenakanasal dari inervasinya sama dengann ginjal dan ureter proksimal (T11-12). Pada
ureter medial nyeri alih/ penjalaran dapat dirasakan pada titik Mc burney dan dapat disangkakan
dengan appendicitis, pada sisi kiri, dapat disangkakan dengan divertikulitis pada kolon desenden atau
kolon sigmoid (T12-L1). Saat batu mencapai buli, gejala yang muncul adalah iritatif, seperti urgensi
dan frekuensi, karena mulai terjadi peradangan dan edema.
Nyeri Buli
Kandung kemih yang terlalu penuh akibat obstruksi akut merangsang nyeri pada suprapubis
secara langsung oleh karena distensinya. Pada kasus obstruksi kronis, nyeri tersebut jarang bahkan
mungkin tidak dirasakan oleh pasien, walaupun sudah besar sekali bulinya.
Nyeri buli terutama diakibatkan oleh adanya infeksi pada buli itu sendiri, dimana akan
dijalarkan atau dialihkan ke distal dari uretra dan berhubungan dengan proses miksi. Nyeri yang
dirasakan paa akhir kencing menggambarkan terjadinya sistitis berat.
Nyeri Prostat
Nyeri langsung dari kelenjar prostat jarang terjadi. Kadang-kadang, ketika prostat meradang
akut pasien mungkin hanya mengalami ketidak nyamanan yang samar atau rasa penuh di daerah
perineum atau rektum (S2-4). Nyeri punggung belakang kadang merupakan tanda juga dari adanya
infeksi di prostat, namun jarang. Radang dari kelenjar prostat sering menyebabkan terjadinya disuria,
frekuensi dan urgensi.
Nyeri testis
Nyeri akibat trauma akan langsung dirasakan pada lokasi cideranya. Tidak menyebabkan
nyeri alih yang jelas.
Nyeri epididimis
Infeksi akut epididimis adalah penyebab nyeri yang sangat umum. Rasa sakit dapat dimulai
pada skrotum, dan beberapa akibat reaksi inflamasi ini akan melibatkan testis yang berdekatan juga,
memperburuk kondisi ketidaknyamanan. Pada tahap awal epididimitis, nyeri mungkin pertama kali
dirasakan di selangkangan atau kuadran perut bagian bawah. (Jika di sisi kanan, itu mungkin
merangsang appendicitis). Nyeri ini mungkin akibat penjalaran atau sekunder dari infeksi pada vas
deferen.
GEJALA SALURAN CERNA PADA PENYAKIT UROLOGI
Apakah penyakit ginjal atau saluran kemih nyata atau tidak, gejala pada gastrointestinal
sering tampak. Pasien dengan pielonefritis akut tidak hanya merasakan nyeri yang terlokalisir pada
traktus urogenitalnya, gejala iritabilitas vesikalis, menggigil, dan demam, tetapi juga nyeri dan
distensi pada perut bisa terjadi.
Rangsangan nyeri akibat turnya batu lewati ureter akan juga merangsan timbulnya mual dan
muntah, juga dapat menimbulkan distensi dari abdomen. Namun, gejala urinari sejauh ini terselimuti
oleh gejala gastrointestinal yang biasanya diabaikan. Distensi dari pelvis renalis akibat sumbatan atau
pemeriksaan uretrogram dapat menyebabkan pasien menjadi mual, muntah, dan mengeluh nyeri kolik
di perut.
Pada penelitian disebutkan refluks inilah yang menyebabkan reflek reno intestinal yang
menmbingungkan. Kondisi ini dinamakan ‘silent urologic disease”.
Renointestinal reflek merupakan hal yang sering membingungkan, dikarenakan asal dari
rangsanganya adalah melalui sensorik dan autonomik sistem. Rangsang aferen yang didapat pada
kapsul ginjal, merangsang reflek dari pilorus, sehingga terasa nyeri seperti ulkus peptikum atau
merangsang perubahan tonus otot polos pada usus dan adneksa.
Keterkaitan organ-organ sistem urogenital juga berperan dalam mengintepretasikan nyeri visceral.
Ginjal kanan yang berdekatan dengan fleksura hepatika dari kolon, duodenum dan capurt pankreas,
CBD, hepar dan vesika velea. Ginjal kiri berhubungan dengan fleksura lienalis kolon, lambung,
pankreas dan lien. Adanya infeksi ataupun desakan tumor dipastikan ikut merangsang organ-organ
tersebut.
Letak teraktus urinarius yang retroperitoneal, namun masih berhubungan. Sehingga jika
terjadi infeksi pada ginjal akan merangsang dari peritoneum dan terjadi rebound tenderness.
Pada kasus kronis, gangguan pada ginjal seperti batu sal kemih, kanker dan pyelonefritis
kronis dapat mempenngaruhi sistem gastrointestinal dari mulai lambung, vesika velea, appendiks dan
lainya, sehingga jika terbukti tidak ada gangguan pada sistem gastrointestinalnya, maka konsentrasi
untuk mencari kelainan pada sistem urogenitalnya.
PENANGANAN NYERI
Penanganan nyeri yang efektif harus mengetahui patofisiologi dan pain pathway sehingga
penanganan nyeri dapat dilakukan dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesia), pembedahan,
serta juga terlibat didalamnya perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi (fisioterapi,
psikoterapi).
Farmakologis
Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgesik oral parenteral, blok
saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspinal.
Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan
pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan
nyeri paska pembedahan.
Tabel. Pilihan terapi untuk penanganan nyeri
Pedoman terapi pemberian analgesia untuk penanganan nyeri berdasarkan intensitas nyeri
yang dirasakan penderita yang direkomendasikan oleh WHO dan WFSA. Dimana terapi analgesia
yang diberikan pada intensitas nyeri yang lebih rendah, dapat digunakan sebagai tambahan analgesia
pada tingkat nyeri yang lebih tinggi.
Analgesia Multimodal
Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme
kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya peningkatan
efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Dimana analgesi
multimodal melakukan intervensi nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri,
yakni:
Penekanan pada proses tranduksi dengan menggunakan AINS
Penekanan pada proses transmisi dengan anestetik lokal (regional)
Peningkatan proses modulasi dengan opioid
Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan penggunaan
parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anestesi lokal untuk menurunkan
tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska pembedahan ditingkat sedang
sampai berat. Analgesia multimodal selain harus diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus
disertai dengan inforced mobilization (early ambulation) disertai dengan pemberian nutrisi nutrisi oral
secepatnya (early alimentation).
Analgesia Preemptif
Analgesia preemptif artinya mengobati nyeri sebelum terjadi, terutama ditujukan pada pasien
sebelum dilakukan tindakan operasi (pre-operasi). Pemberian analgesia sebelum onset dari
rangsangan melukai untuk mencegah sensistisasi sentral dan membatasi pengalaman nyeri
selanjutnya. Analgesia preemptif mencegah kaskade neural awal yang dapat membawa keuntungan
jangka panjang dengan menghilangkan hipersensitifitas yang ditimbulkan oleh rangsangan luka.
Dengan cara demikian keluhan nyeri paska bedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan
nyeri paska pembedahan tanpa memakai cara analgesia preemptif. Bisa diberikan obat tunggal,
misalnya opioid, ketorolak, maupun dikombinasikan dengan opioid atau AINS lainnya, dilakukan 20
– 30 menit sebelum tindakan operasi.
PCA (Patient Control Analgesia)
Pasien dikontrol nyerinya dengan memberikan obat analgesik itu sendiri dengan memakai alat
(pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang dirasakan. PCA bisa diberikan dengan
cara Intravenous Patient Control Analgesia (IVPCA) atau Patient Control Epidural Analgesia
(PCEA), namun dengan cara ini memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun tindakannya.
Parasetamol
Parasetamol banyak digunakan sebagai obat analgetik dan antipiretik, dimana kombinasi
parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk penanganan nyeri berat paska pembedahan dan
terapi paliatif pada pasien-pasien penderita kanker. Onset analgesia dari parasetamol 8 menit setelah
pemberian intravena, efek puncak tercapai dalam 30 – 45 menit dan durasi analgesia 4 – 6 jam serta
waktu pemberian intravena 2 – 15 menit. Parasetamol termasuk dalam kelas “aniline analgesics” dan
termasuk dalam golongan obat antiinflamasi non steroid (masih ada perbedaan pendapat).
Parasetamol memiliki efek anti inflamasi yang sedikit dibandingkan dengan obat AINS lainnya. Akan
tetapi parasetamol bekerja dengan mekanisme yang sama dengan obat AINS lainnya (menghambat
sintesa prostaglandin). Parasetamol juga lebih baik ditoleransi dibandingkan aspirin dan obat AINS
lainnya pada pasien-pasien dengan sekresi asam lambung yang berlebihan atau pasien dengan masa
perdarahan yang memanjang.
Dosis pada orang dewasa sebesar 500 – 1000 mg, dengan dosis maksimum direkomendasi
4000 mg perhari. Pada dosis ini parasetamol aman digunakan untuk anak-anak dan orang dewasa.
Mekanisme kerja utama dari parasetamol adalah menghambat siklooksigenase (COX) dan
selektif terhadap COX-2. Analgetik dan antipiretik dari parasetamol sebanding dengan aspirin dan
obat AINS lainnya, akan tetapi aktifitas anti inflamasi perifernya dibatasi oleh beberapa faktor,
dimana diantaranya terdapat kadar peroksida yang tinggi di lesi inflamasi. Oleh karena itu selektifitas
akan COX-2 tidak secara signifikan menghambat produksi pro-clotting tromboxane. Parasetamol
menurunkan bentuk oksidasi dari enzim COX, yang melindungi dari pembentukan kimiawi bentuk
pro-inflammatory. Ini juga akan menurunkan jumlah dari prostaglandin E2 di SSP, akibatnya
menurunkan batas ambang hipotalamus di pusat termoregulasi.
Parasetamol menghambat kerja COX dengan dua jalur, yang pertama bekerja dengan cara
menghambat COX-3 (variant dari COX-1). Enzim COX-3 ini hampir sama dengan enzim COX
lainnya dengan menghasilkan kimiawi pro-inflammatory dan penghambat selektif oleh parasetamol.
Jalur kedua bekerja seperti aspirin dengan memblok siklooksigenase, dimana didalam lingkungan
inflamasi dengan konsentrasi peroksida yang tinggi dan melindungi aksi kerja parasetamol dalam
keadaan oksidasi tinggi. Ini berarti bahwa parasetamol tidak memiliki efek langsung pada tempat
inflamasi, akan tetapi bereaksi di SSP dimana keadaan lingkungan tidak teroksidasi. Namun
mekanisme kerja pasti dari parasetamol di COX-3 masih diperdebatkan.
Bioavailibilitas dari parasetamol adalah 100%. Parasetamol dimetabolisme di hati dengan tiga
jalur metabolik, yakni glucuronidation 40%, sulfation 20-40% dan N-hydroxylation serta GSH
konjugasi 15%, dengan obat dan metabolitnya diekskresikan melalui ginjal61,62 .
Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi lambung, tidak
mempengaruhi koagulasi darah atau fungsi ginjal. Parasetamol dipercaya aman digunakan pada
wanita hamil (tidak mempengaruhi penutupan ductus arteriosus), tidak seperti efek yang ditimbulkan
oleh penggunaan obat AINS. Tidak seperti aspirin, parasetamol tidak berhubungan dengan resiko
penyebab sindroma Reye pada anak-anak dengan penyakit virus.
Ketorolak
Ketorolak atau ketorolak trometamin merupakan obat golongan anti inflamasi non steroid,
yang masuk kedalam golongan derivate heterocyclic acetic acid dimana secara struktur kimia
berhubungan dengan indometasin. Ketorolak menunjukkan efek analgesia yang poten tetapi hanya
memiliki aktifitas anti inflamasi yang sedang bila diberikan secara intramuskular atau intravena.
Ketorolak dapat dipakai sebagai analgesia paska pembedahan sebagai obat tunggal maupun kombinasi
dengan opioid, dimana ketorolak mempotensiasi aksi nosiseptif dari opioid.
Mekanisme kerja utama dari ketorolak adalah menghambat sistesa prostaglandin dengan
berperan sebagai penghambat kompetitif dari enzim siklooksigenase (COX) dan menghasilkan efek
analgesia. Seperti AINS pada umumnya, ketorolak merupakan penghambat COX non selektif. Efek
analgesianya 200 – 800 kali lebih poten dibandingkan dengan pemberian aspirin, indometasin,
naproksen dan fenil butazon pada beberapa percobaan di hewan. Satu-satunya efek samping dari
penggunaan parasetamol adalah resiko terjadi hepatotoksik dan gangguan gastrointestinal pada
penggunaan dosis tinggi, yaitu diatas 20.000 mg perhari.
Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya, dimana efek anti
inflamasinya hampir sama dengan indometasin
Setelah injeksi intramuskular dan intravena, onset analgesia tercapai dalam waktu 10 menit dengan
efek puncak 30 – 60 menit dan durasi analgesia 6 – 8 jam dengan waktu pemberian intravena > 15
detik. Bioavailibilitas dari ketorolak 100% dengan semua jalur pemberian baik intravena maupun
intramuskular. Metabolisme berkonjugasi dengan asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati. Obat
dan hasil metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal 90% dan bilier sekitar 10% .
Efek samping dari ketorolak bisa bermacam-macam, yaitu :
1. Secara umum
Bronkospasme yang mengancam jiwa pada pasien dengan penyakit nasal poliposis, asma dan
sensitif terhadap aspirin. Dapat juga terjadi edema laring, anafilaksis, edema lidah, demam dan
flushing.
Ketorolak menghambat asam arakhidonat dan kolagen sehingga mencetuskan agregasi
platelet sehingga waktu perdarahan dapat meningkat pada pasien yang mendapatkan anestesi
spinal, akan tetapi tidak pada pasien yang mendapat anestesi umum. Perbedaan ini dimungkinkan
karena reflek status hiperkoagulasi yang dihasilkan respon neuroendokrin karena stress
pembedahan berbeda pada anestesi umum dan anestesi spinal. Dapat juga terjadi purpura,
trombositopeni, epistaksis, anemia dan leukopeni.
Dapat menimbulkan erosi mukosa gastrointestinal, perforasi, mual, muntah, dispepsia,
konstipasi, diare, melena, anoreksia dan pankreatitis. Hipertensi, palpitasi, pallor dan syncope,
Ruam, pruritus, urtikaria, sindroma Stevens-Jhonson, sindroma Lyell gangguan fungsi platelet
dan hemostatik
Non-Farmakologis
Ada beberapa metode metode non-farmakologi yang digunakan untuk membantu penanganan
nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik (dingin, panas) yang dapat mengurangi
spasme otot, akupunktur untuk nyeri kronik (gangguan muskuloskletal, nyeri kepala), terapi
psikologis (musik, hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan elektrik pada sistem
saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation, Intracerebral Stimulation).