Nyeri Fraktur
Transcript of Nyeri Fraktur
NYERI FRAKTUR
Pengobatan konvensional nyeri fraktur berkisar pada memperbaiki posisi tulang pada
tempatnya, imobilisasi dan pemanfaatan obat analgesik. Opioid, obat anti-inflamasi
non-steroid (NSAID), dan acetaminophen biasa digunakan, dan sering berhasil,
dalam mencapai tujuan untuk mengurangi nyeri.
Jelasnya, bagaimanapun juga, akan ada keadaan di mana obat ini tidak efektif atau di
mana penggunaannya adalah kontra-indikasi. Mungkin beberapa pilihan berikut akan
memberikan alternatif farmakologi praktis. Penting untuk selalu diingat bahwa
manajemen ortopedi yang tepat sangat penting.
Farmakologi Pilihan
INHALASI
Nitrous oksida
Inhalasi nitrous oksida memiliki riwayat yang panjang dalam manajemen nyeri
fraktur dan sering digunakan untuk memfasilitasi fasilitasi transfer pasien, reduksi
fraktur, dan aplikasi splint. Namun, para ahli yang memiliki latar belakang
pengetahuan anastesi menyebutkan bahwa analgesia disediakan oleh nitrous oxide
tidak konsisten. Beberapa pasien memperoleh efek pereda nyeri cepat dan efektif
sementara yang lain tampak resisten terhadap penggunaannya. Nitrous oksida tidak
harus diberikan sendiri melainkan lebih baik diberikan bersama oksigen untuk
menghindari kemungkinan campuran yang berpotensi hipoksia.
TOPIKAL KULIT
Gliseril trinitrat
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, nitrat yang diaplikasikan dengan cara dioleskan,
seperti gliseril trinitrat, dapat memberikan efek analgesik dan anti-inflamasi lokal.
Satu-satunya efek samping utama adalah sakit kepala akibat nitrat, yang merupakan
risiko yang dapat dikurangi dengan menggunakan dosis yang lebih kecil. Meskipun
biasanya tidak cukup baik digunakan sendiri untuk mengurangi nyeri dari fraktur
akut, dapat digunakan dalam kombinasi dengan modalitas terapi lainnya atau sebagai
analgesik tunggal ketika reduksi natural dari nyeri fraktur telah dimulai.
Plester Lidokain 5%
Meskipun merupakan indikasi untuk pengobatan neuralgia postherpetic, lidokaine
dapat memberikan analgesia dalam beberapa kondisi. Sementara kemungkinannya
tidak memadai untuk menjadi analgesia tunggal setelah patah tulang akut, pilihan
terapi ini menjadi berguna bila digunakan dalam kombinasi dengan intervensi
analgesik lain pada situasi akut atau sebagai terapi tunggal setelah lewat fase akut
awal. Terutama berguna dalam pengobatan nyeri dari fraktur kosta.
Fentanyl
Penggunaan fentanyl transdermal dapat memberikan latar belakang analgesiayang
berguna. Setiap sediaan dapat diterapkan selama 72 jam di mana keadaan stabil
untuk obat dicapai.
TOPICAL: SELAPUT LENDIR
Diamorfin
Karakteristik analgesik yang diinginkan untuk digunakan dalam pengobatan nyeri
fraktur tergantung dari kemanjuran, kecepatan onset, dan kemudahan
penggunaannya. Metode yang biasa digunakan secara luas pada pemberian analgesik
akut adalah dengan injeksi intramuskular suatu opioid seperti morfin. Dapat menjadi
perdebatan bahwa pemberian lewat intravenous (IV) dari opioid yang akan lebih
tepat. Tetapi kenyataannya adalah dalam praktek sehari-hari injeksi intramuskular
lebih banyak digunakan dan diterima oleh staf medis daripada penggunaan IV.
Mengesampingkan metode mana yang dimaksud, beberapa pasien, dan khususnya
anak-anak, tidak menyukai segala bentuk injeksi. Hal ini diketahui bahwa selaput
lendir hidung adalah struktur baik untuk perfusi dan bahwa berbagai obat dapat
diberikan dengan aplikasi langsung pada membran.Diamorfin adalah salah satu obat
yang dikenal efisien dalam penyerapannya pada membran mukosa dan telah terbukti
berguna dalam terapi analgesik pasien fraktur.
Fentanyl
Sementara fentanyl transdermal telah digunakan sebagai background pengobatan
nyeri fraktur, tidak mungkin untuk mengurangi nyeri ketika terjadi banyak gerakan
pada daerah fraktur seperti ketika transfer pasien atau ketika aplikasi splint. Dalam
kondisi seperti ini fentanyl lozenges / lolipop dapat memberikan onset yang cepat,
analgesia intens.
ORAL
Obat Anti-Inflamasi Non-steroid
NSAID (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs) merupakan salah satu terapi utama
dari manajemen nyeri fraktur. Dapat digunakan tunggal, atau sering dengan nilai
tambah bila digunakan dalam kombinasi dengan agen lainnya. Pemilihan NSAID
yang digunakan sebagian besar berdasarkan preferensi pribadi dan pengalaman.
Opioid
Analgesik opioid memiliki banyak manfaat dalam pengelolaan fraktur jangka pendek,
tapi lebih baik untuk mengurangi nyeri asal yang menyertai fraktur daripada nyeri
akut berhubungan dengan gerakan. Mengingat kecenderungannya untuk
menyebabkan konstipasi, tindakan profilaksis untuk mencegah hal ini dianjurkan.
Analgesik yang mengandung kodein secara universal tidak efektif pada proporsi
penduduk dengan kurangnya enzim sitokrom P450 yang diperlukan untuk
mengkonversi kodein menjadi morfin dan kemudian mengaktifkannya. Kesulitan
yang sama tidak terjadi pada dihydrocodeine atau tramadol. Untuk rasa sakit yang
lebih berat opioid yang kuat mungkin diperlukan. Pada situasi yang paling akut,
opioid kuat harus dipilih. Sementara untuk situasi yang kurang akut, diberikan
preparat kurang berkelanjutan yang segera mengurangi nyeri.
Acetaminophen
Ketika digunakan pada dosis yang tepat, acetaminophen oral merupakan analgesik
yang efektif dengan profil efek samping yang relatif ringan. Hanya dalam pemberian
yang berlebihan penggunaannya menjadi kurang aman. Dosis reguler dengan
asetaminofen, sering dengan NSAID, adalah pengobatan yang efektif yang
seharusnya diberikan sejak awal dan hanya dilengkapi dengan agen lain atau teknik
jika terjadi kegagalan terapi.
Relaksan Otot
Relaksan otot tidak memiliki efek analgesik nyeri yang murni diakibatkan karena
fraktur. Namun, spasme otot yang sering menyertai beragam tipe fraktur dapat
menyebabkan nyeri, tetapi nyeri sendiri lebih sering dikarenakan malalignment dari
dari tulang yang fraktur. Reduksi dan stabilisasi fraktur dengan sendirinya dapat
mengurangi bahkan menghilangkan nyeri fraktur. Tetapi pada keadaan tertentu, obat
relaksan otot dapat diindikasikan. Baclofen memiliki onset cukup cepat dan memiliki
profil efek yang menguntungkan dan dapat digunakan pada orang dewasa dengan
dosis 15-60 mg sehari dan dibagi dalam tiga dosis. Ketika spasme otot menjadi
kronis, maka lain agen seperti dantrolene atau tizanadine dapat dipertimbangkan.
Atau, jika spasme hanya terbatas untuk kelompok otot yang dapat diidentifikasi
dengan baik, maka injeksi botulinum toksin dapat menjadi pilihan.
PARENTERAL
Opioid
Pemberian opioid kuat parenteral adalah tepat dalam situasi akut setelah fraktur,
ketika akan terjadi peningkatan nyeri (karena gerakan, pemasangan splint, dll) dan
dalam menghadapi kegagalan dengan intervensi analgesik lainnya. Pemberian morfin
parenteral atau oksikodon mungkin lebih baik untuk opioid jangka pendek seperti
meperidin.
Acetaminophen
Ketersediaan terbaru dari formulasi IV dari acetaminophen menawarkan alternatif
baru untuk manajemen nyeri fraktur. Sebuah infus 1 gram asetaminofen memiliki
efek analgesik sebanding dengan morfin 10 mg. Memang, pemberian acetaminophen
parenteral mungkin lebih disukai daripada opioid kuat parenteral karena risiko mual,
sedasi, dan depresi pernapasan dapat dihindari.
Ketamine
Pemberian ketamin intramuskuler atau IV pada dosis yang benar dapat mengurangi
nyeri secara drastis. Pada dosis yang lebih besar memberikan efek anestesi.
Akibatnya, ketamin dapat digunakan untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan aplikasi
splint.
Ketamine memiliki beberapa manfaat dalam mempertahankan tekanan darah yang
kontras dengan agen anastesi lainnya. Namun, kelebihan salivasi dapat terjadi dan
pasien dapat mengalami mimpi yang tidak menyenangkan dan halusinasi bila
digunakan. Maka dari itu penggunannya terbatas.
Lidocaine
Bukti anekdot menunjukkan bahwa pemberian lidocaine IV memiliki efek analgesik
yang signifikan pada berbagai tipe faktur dan khususnya pada fraktur kosta. Memang
nyeri yang berkurang nyata setelah pemberian lidocaine IV dapat bertahan jauh
lebih lama dari waktu paruh obat. Lidokain infus tidak terkait dengan efek samping
opioid seperti mual, sedasi, atau depresi pernafasan dan bahkan efek samping
kardiovaskular yang tidak sengaja ditemukan dan brhubungan dengan lidokain adalah
jarang. Dosis klinis 1.000 - 1.200 mg selama periode 24 jam dapat digunakan dengan
dosis maintanance tergantung pada ukuran, usia, dan status kesehatan pasien.
Propofol
Obat ini digunakan dalam praktik anestesi untuk mencapai induksi anestesi.
Diberikan secara IV, dan dosis dititrasi untuk mempertahankan efek. Hal ni biasanya
membutuhkan pemberian minimal 2 mg/kg dari obat. Ketika digunakan pada dosis
yang lebih rendah, 0,5-0,75 mg/kg, dapat mengurangi rasa sakit dan memiliki efek
amnesic tanpa induksi anestesi dan dapat digunakan untuk reduksi fraktur,
pemasangan splint eksternal atau ketidaknyamanan yang tidak semestinya ketika
pasien bergerak. Obat ini memiliki efek durasi singkat dan oleh karena itu cukup
cepat kembali pada keadaan seperti saat pra-injeksi seperti yang biasa diamati
PERINEURAL
Blok saraf
Blok saraf single shot memiliki nilai kecil dari semua terapi tapi yang paling
berguna pada situasi akut di mana penggunaannya dapat mengurangi rasa sakit
terburuk akibat fraktur sampai pengobatan yang lebih definitif diberikan. Contoh dari
tempat dilakukan single shot untuk blok saraf termasuk femoralis atau blok "three-
in-one" untuk fraktur femur, blok interkostal atau paravertebral untuk fraktur kosta,
dan blok saraf suprascapular untuk fraktur humerus atas dan dislokasi bahu. Bius
lokal yang tahan lama seperti bupivicaine lebih dipilih oleh mereka yang memiliki
efek jangka waktu yang kurang lama.
Blok saraf dapat digunakan untuk memungkinkan manipulasi fraktur dan
aplikasi splint: blok pleksus brakialis digunakan untuk manipulasi fraktur ekstremitas
atas, blok saraf femoralis digunakan untuk intervensi fraktur femur.
Teknik lebih lanjut yang dapat memungkinkan manipulasi atau intervensi
pada fraktur ekstremitas atas adalah blok IV regional ("Bier Block") dimana lidokain
diberikan IV pada sisi yang terkena setelah manset dipompa hingga diatas tekanan
sistolik pada anggota badan yang proksimal. Praktek yang baik menunjukkan bahwa
sebenarnya manset ganda digunakan untuk meminimalkan resiko kebocoran sistemik
lidokain tersebut.
Sebuah teknik yang lebih lokal adalah blok hematoma, biasanya digunakan
untuk fraktur distal lengan bawah, di mana anestesi lokal disuntikkan ke daerah
hematom fraktur.
Epidural
Pemanfaatan utama dari pemberian obat epidural adalah dalam manajemen fraktur
kosta dan trauma dada. Mengingat bahwa tidak ada intervensi operasi yang biasanya
mungkin untuk patah tulang rusuk, menghilangkan rasa sakit adalah tujuan mendasar
dalam manajemen fraktur kosta.
PENGOBATAN PADA FRAKTUR SPESIFIK
Fraktur Kosta
Bahkan fraktur kosta yang terisolasi dapat menjadi penyebab morbiditas dan
mortalitas. Penurunan fungsi pernafasan yang hampir tak terelakkan merupakan
konsekuensi dari rasa sakit yang terkait dengan patah tulang rusuk dapat cukup untuk
menyebabkan kegagalan pernafasan pada mereka dengan penyakit pernafasan yang
sebelumnya telah ada. Ketika terjadi multiple fraktur kosta, bahkan mereka dengan
kesehatan yang baik sebelumnya dapat didorong ke dalam kegagalan pernapasan.
Ketika trauma utama yang terlibat, fraktur tulang rusuk mungkin terkait dengan
kontusio paru dan cedera yang akan meningkatkan risiko komplikasi.
Secara alami, fraktur tulang rusuk biasanya tidak disetujui untuk fiksasi
dengan tindakan bedah. Dasar pengobatan adalah mengurangi nyeri secara adekuat.
Berbagai pilihan pengobatan yang diuraikan di atas dapat dimanfaatkan. Karena
hubungannya yang erat antara fraktur tulang rusuk dan fungsi pernafasan, kecukupan
pengobatan dapat diukur dengan melakukan tes pernafasan sederhana. Sebagai
contoh, ketika efek dari fentanil IV dibandingkan dengan infus ekstradural pada dosis
yang sama fentanyl, efeknya dapat dibandingkan dengan mengukur kapasitas vital,
PaCO2, PaO2, SaO2, dan sebagainya. Ketika tes selesai dilakukan, infus ekstradural
dari fentanil pada dosis yang sama memiliki parameter lebih baikdaripada infus IV.
Berbagai teknik anestesi lokal yang spesifik telah mendapatkan popularitas
dalam pengelolaan pada nyeri akibat fraktur kosta. Daya tarik utamanya adalah
bahwa dimungkinkan untuk melakukan inspirasi lebih mendalam dan peristiwa aktif
seperti batuk dapat dilakukan dilakukan dengan cara biasa. Berbeda dengan
penggunaan opioid yang kuat, efek ini diproduksi tanpa sedasi signifikan atau
depresi pernafasan. Sementara prosedur single shot, seperti blok saraf intekostal,
sering menghasilkan rasa sakit, durasi efeknys hanya selama durasi tindakan dari
anestesi lokal yang digunakan. Oleh karena itu, teknik infus lebih tepat.
Salah satu teknik tersebut adalah infus intrapleural dari anastesi lokal seperti
bupivicaine. Sebuah kateter epidural dimasukkan intercosta dan diinjeksikan
bupivicaine.
Teknik anestesi lokal kedua melibatkan penyisipan kateter ke ruang
paravertebral dan infus anastesi lokal dengan pilihsn yang sering digunakan yaitu
bupivicaine. Dapat digunakan pada fraktur kosta unilateral, namun tidak pada fraktur
kosta bilateral.
Mungkin intervensi anastesi lokal paling umum adalah infusion epidural
pada rongga thoraks. Pemanfaatan teknik ini telah menjadi standar ketika intervensi
sederhana gagal dan ketika tanda-tanda penurunan pernafasan menjadi jelas. Dalam
banyak kasus, insersi dari kateter epidural toraks dan infusion dari anastesi lokal,
biasanya dalam kombinasi dengan opioid, dapat mencegah kebutuhan penggunaan
ventilasi mekanik karena gangguan pernafasan yang disebabkan oleh rasa nyeri
akibat fraktur kosta. Bahkan ketika ventilasi diperlukan, epidural thoraks
memungkinkan tingkat sedasi yang lebih rendah untuk digunakan dan membantu
dalam penyapihan dari ventilasi.
Sebuah intervensi anastesi lokal yang kurang umum anestesi lokal adalah
infus lidokain IV. Ketika diberikan lidocaine IV, berkurangnya nyeri terjadi tanpa
komplikasi lain seprti mati rasa. Efek samping kardiovaskular pada kenyataannya
sangat jarang dilaporkan. Praktek klinis menunjukkan bahwa pada orang dewasa yang
sehat ,dosis 1.000 mg lidokain diinfuskan selama 24 jam memiliki kemampuan untuk
mengurangi nyeri.
Dalam kasus sternum, sebagai lawan dari fraktur kosta, dibutuhkan tambahan
tekhnik anastesi lokal. Sebuah kateter dapat dimasukkan pada subperiosteal pada
sternum, dekat pada daerah fraktur dan anastesi lokal, dengan atau tanpa infus opioid
(lihat Gambar 20.1).
Gambar 20.1 Penatalaksanaan fratur kosta.
Fraktur Femur
Rasa sakit dari fraktur tulang panjang yang utama adalah sangat hebat dan bahwa
teknik analgesik sederhana jarang cukup untuk mengatasi rasa sakit ini. Untungnya
pasokan saraf tulang paha atas relatif mudah diakses dan karena itu dapat diberikan
teknik anestesi lokal. Deposisi dari anestesi lokal tahan lama, seperti bupivicaine,
sekitar saraf femoralis dapat memberikan keringanan nyeri parsial. Ketika
menggunakan dosis yang lebih besar, dapat dicapai apa yang disebut blok "three-in-
one" – nervus femoralis, nervus lateral cutaneus, dan nervus kuadratus femoris
semua diblokir. Selain itu, alternatif lain dengan blok kompartmen fascia iliaca dapat
digunakan.
Fraktur Vertebra
Pada keadaan yang bugar dan sehat, dibutuhkan gaya yang kuat untuk menyebabkan
fraktur vertebra. Pada pasien dengan osteoporosis, hal ini bisa terjadi dengan gaya
yang tidak beraturan. Seperti halnya pada setiap fraktur, rasa sakit yang timbul segera
setelah fraktur adalah normal. Apa menjadi masalah adalah bahwa rasa nyeri bisa
menjadi konsekuensi jangka panjang pada fraktur. Ketika columna vertebralis terkena
trauma yang luas yang menyebabkan terjadinya fraktur, biasanya akan terjadi
perubahan bentuk fisik. Columna vertebral berada dalam struktur yang dinamis
dalam hubungan fungsinya dengan struktur sekitarnya, sehingga dengan perubahan
bentuk, terjadi juga perubahan arsitektur. Daftar perubahan yang dapat terjadi adalah
panjang (Gambar 20.2).
Tabel 20.1 Alternatif terapi pada nyeri fraktur vertebra (jangka sedang dan panjang).
Gambar 20.2 Contoh struktur yang dapat terganggu fraktur tulang belakang.
Masing-masing struktur ini dapat menimbulkan rasa sakit. Misalnya,
penekanan tidak wajar pada ligamen interspinous dapat menimbulkan rasa sakit lokal
di atas ligamen dengan rasa sakit yang bertambah berat ketika punggung difleksikan.
Kejadian ini disertai dengan rasa nyeri yang menjalar sesuai distribusi dermatom dari
nervus spinalis yang ada pada tingkat tersebut. Menjadi struktur yang berada pada
garis tengah, ligamen ini sering menimbulkan rasa sakit yang dirasakan bilateral.
Lebih problematis adalah pertanyaan tentang rasa sakit yang timbul dari struktur
seperti ligamentum longitudinal anterior yang memiliki persarafan simpatik dan
elemen dari batas diskus yang memiliki inervasi somatik dan simpatik. Kualitas dan
distribusi rasa sakit yang timbul dari gangguan struktur ini adalah sulit untuk
didefinisikan.
Ketika terjadi penekanan saraf, nyeri neuropatik yang menyebar merupakan
konsekuensi dan ditandai oleh gejala tanda-tanda nyeri neuropatik yang biasanya
diagnostik (misalnya, paresthesia, mati rasa, allodynia, dan nyeri pedih rasa sakit).
Oleh karena itu, pengobatan rasa sakit jangka panjang yang adekuat yang terjadi pada
fraktur tulang belakang memerlukan penegakan diagnosis yang tepat. Struktur apa
saja yang terkena yang dapat menimbulkan rasa nyeri. Hanya setelah itu baru ada
harapan untuk yang dapat terjadi dengan fraktur tulang belakang runtuhnya
memerlukan diagnosis untuk mengurangi nyeri dengan baik.