Sarkopeni och skörhet – nya utmaningar i vården av äldre

Tommy Cederholm

Professor, Klinisk nutrition och metabolism, Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet

Överläkare, Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Livslängden ökar kontinuerligt

Christensen et al. Lancet 2009

2010

Börda eller tillgång?

Livslängden har ökat med - 2 år/decennium de senaste 200 åren - 7 år de senaste 30 åren

”Compression of morbidity” är

vår tids medicinska utmaning

Fries N. Aging, natural death, and the

compression of morbidity. NEJM 1980

85 år ansågs som maximal

genomsnittnittlig livslängd

1980

Vad främjar

åldersskörhet?

Vad främjar

motståndskraft?

Kakexi

Svält

Sarkopeni

“Frailty”

Överlappande katabola tillstånd som

påverkar funktion och överlevnad

Protein-energi

malnutrition

Åldrandets katabolism

”The end of the disease era”

• Sarkopeni = muskelförlust och

nedsatt kraft

• Skörhet/Frailty/gerasteni =

åldersbetingad svaghet, minskade

reserver och ökad vulnerabilitet

• Osteoporos = nedsatt bentäthet och

ökad frakturisk

• Sjukdoms-relaterad undernäring

• Inflammationsdriven (kakexi)

• Icke-inflammationsdriven

• Disability/Funktionshinder =

betydande begränsning av

huvudsakliga livsaktiviteter

Nutrition och åldrande - body mass

index, funktion och överlevnad

~13.000 >65 år

7 års uppföljning

Optimal funktion vid BMI ~25

Högst överlevnad vid BMI ~25-30

Al Snih S et al. Arch Intern Med 2007;167:774-80

Bra funktion

Överlevnad

”Obesity paradox”

!

BMI<22

Sarkopeni - ett nytt koncept, ett gammalt problem

Brist på muskel – I Rosenberg 1989

"Muskelförlust stjäl den äldres frihet“

• startar vid 30 åå

• muskelmassan minskar med

• ~50% från 20 till 90 åå

• 1-2%/år efter 50 åå

• selektiv typ II fiberatrofi

• muskelstyrka minskar med

• 15% / 10 år mellan 50 och 70 åå

• 30% / 10år därefter

Marzetti. Exp Gerontol 2006;41:1234-8

Sarcopenia is a syndrome

characterized by

progressive loss of muscle

mass and strength with a

risk of adverse outcomes Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39:412-23

Diagnoskriterier för sarkopeni

antagna av ESPEN/EUGMS/IAGG/IANA

Minskad muskelmassa • ≥2 SD under medelvärdet hos en ung ref-population,

• „Appendicular lean mass“ <5,7 kg/m2 (kv) <7,2 kg/m2 (m)

+

Nedsatt muskelfunktion

• 4 m gånghastighet <0,8 (1) m/sek

• Nedsatt handstyrka; 20 kg (kv), 30 kg (m)

Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39:412-23

Maximal gång-hastihet hos ”the Grim Reaper ”

(Döden) är 1,3 m/s (5 km/tim)

BMJ Christmas 2011

Stanaway 2011;343

Inaktivitet

Hormonproduktion (=“Hormonopause”) testosteron, estrogen, DHEA, GH, IGF-I

Apoptos (programmerad celldöd), Kaspas-aktivering, mitochondrie-DNA mutationer

Inflammation

Insulinresistens relativ fetma, inflammation

Dåligt näringsintag, ssk protein “anorexia of aging”, protein RDI 0.8 g/d/kg?

Motor-enheter (~50% mellan 25 and 75 år)

Åldersrelaterade orsaker till sarkopeni

och skörhet

Inaktivitet

Hormonproduktion (=“Hormonopause”) testosteron, estrogen, DHEA, GH, IGF-I

Apoptos (programmerad celldöd), Kaspas-aktivering, mitochondrie-DNA mutationer

Inflammation

Insulinresistens relativ fetma, inflammation

Dåligt näringsintag, ssk protein “anorexia of aging”, protein RDI 0.8 g/d/kg?

Motor-enheter (~50% mellan 25 and 75 år)

Åldersrelaterade orsaker till sarkopeni

och skörhet

Inflammation

Insulin resistence Neuropeptid Y↓

Leptin↑ Ubiquitin-proteasom↑

Lipoprotein lipase

Aptit Proteinnedbrytning Fettnedbrytning

Hormon sensitive lipase↑

Cathepsin↑

Kakexi/undernäring och sarkopeni

”Inflammaging” Sjukdom/trauma

Sarkopeni - prevalens

• 608 pat (Portugal)

• 57 år, 46% kv

• BIA, AMC

• Handgrepp

Resultat:

>65 år: 9-40 %

Ass. faktorer: Man, äldre,

undernäring, medicinsk vård

• 71 geriatriska pat (Uppsala)

• 84 år, 66% kv

• DXA, BIA, AMC, CC

• Handgrepp, gånghastighet

Resultat:

• 43% (kv), 83% (m)

Sobestiansky S. Abstrakt ESPEN 2015

Sousa et al. CN 2015

Spelar sarkopeni någon roll?

• Låg livskvalitet Patel et al. Age Ageing 2013;42:378-84

• Insulinresistens Sanada et al. Eur J Clin Nutr 2012;66:1093-1098

• Osteoporos Verschueren et al. Osteoporosis Int 2013;24:87-98

• Fall Landi F et al. Clin Nutr 2012;31:652-8

• Längre vårdtider Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6

• Tidigare återinläggningar Gariballa&Alessa. Clin Nutr

2013;32:772-6

• Ökad mortalitet Landi F et al. Age Ageing 2013;42:203-9

- samtliga utfall justerade för en rad ”confounders”

Inte alltid lätt att veta vad som döljer sig

under hudkostymen – eller betydelsen av att

bestämma kroppssammansättning

0

5

10

15

20

25

Kg

20-29 40-49 60-69 70-79

Age (years)

Muscle

Fat

Cohn. Am J Phys 1980

• 75 män 20-80 år

• Samma BMI

• Kroppsammansättning (total-kalium gamma-

neutronmetod)

Sarkopen obesitas

Frailty/skörhet – ett nytt

geriatriskt syndrom

Definition:

- Vulnerabilitet

- ”Non-resilience”

- Reservkapacitet

- Risk↑ för sjuklighet och beroende

Förekomst :

6-26% av äldre i

i Europa (SHARE)

(Frieds criteria)

Michel, Cruz & Cederholm. Clin Ger Med 2015

Borsch-Supan et al. Int J Epidemiol 2013

”Begreppsbrist”?

• Frailty – eng.

• Skörhet

• Åldersskörhet

• Bräckliighet

• Mest sjuka äldre

• Grekisk term?

Gerasteni?

Riskfaktorer för skörhet/”frailty”

28100 “non-frail” - 3 års upp-

följning (WHI-studien)

15% blev sköra “incident frailty”

• Undervikt (OR 1.65 (1.1-2.5))

• Fetma (OR 3.95 (3.5-4.5)

• Rökning

• Depression

• Ingen alkohol

• Sjukdom(DM, COPD, CVD)

Woods JAGS 2005

Hur definieras frailty/skörhet?

Linda Frieds kriterier (2001)

• Viktförlust

• Svaghet

• Trötthet

• Långsam

• Låg fysisk aktivitet

≥3 Frail

1-2 Pre-Frail

Fried L et al. Frailty in older adults:

evidence for a phenotype. J Gerontol

2001

Canadian Study of Health and Aging

-Frailty Index (Rockwood 2002) -70 items

-Clinical Frailty Scale (Rockwood 2006)

-Clinical judgement on a 7-graded scale

Muskel...

• ~40% av kroppsvikten

• ~20% av muskeln är protein

• 50-75% av kroppens protein

• Rörlighet

• Styrka

• Aminosyrapool

• Glukosreglering

• Energiomsättning

• Endokrina funktioner

• ....

Vad händer när äldre minskar

sin fysiska aktivitet?

- 10 friska, 72 år

- Från 6000 steg/d till 1500

steg/d i 14 dagar

• Förlust av 400 g muskler i

benen

• Sämre sockeromsättning

• Ökad inflammationsaktivitet

Breen. JCEM 2013

The Japanese Centenarian Study

1907 100-åringar, 10% oberoende, dvs. bevarad ADL, bra kognition och socialt status

God syn

Regelbunden träning

Inga fall

Ingen alkohol

Proteinintag

Tuggförmåga

Regelbunden sömn

Manligt kön

Ozaki JAGS 2007

Frailty/skörhet är reversibelt

- The SHARE Study

80.000 >65 år

5-års uppföljning

A: Not frail

B: Pre-frail

C. Frail (40% förbättrades)

Borsch-Supan et al. Int J Epidemiol 2013

Blå zoner – ”longevity hotspots”

Okinawa (♀)

• Mat – mängd/kvalitet

• Aktiv livsstil

• Sammanhang (religion)

• Socialt deltagande

Sardinien (♂)

• Aktiv livsstil

• Litet intag av rött kött

• Hög kvalitet på kolhydr

• Mediumdos vin

Livsstil – aktivitet, energibalans, komplexa kolhydrater,

omättat fett, begränsat intag av rött kött

Kan vi förbygga eller behandla

sarkopeni och skörhet?

I så fall hur?

Proteinsyntes i muskel –

• mTOR aktivering

• Aminosyror

• Mekanisk stim

• Anabola hormon

• Transkription

• Translation

Åldrande → anabol resistens!

Walker et al. Med Sci Sports Exerc 2011;43

Prevention och behandling

Nutrition

Näringsdrycker

Proteintillskott

Essentiella aminosyror?

Fleromättade fettsyror?

D-vitamin?

- Nutrition

- Reducera inflammation/katabolism

- Stimulera anabolism

Farmakoterapi

Anti-inflammation Megestrolacetat?

Proteasominhibitorer?

ACEi?

Anabol behandling Nandrolon, testosteron?

Myostatininhibitorer?

Selectiv Androgen receptor modifiers (SARM)?

Ghrelin? Styrketräning!

Träning?

Styrketräning hos äldre

15 RCT i systematisk review visar genomgående positiva effekter

Styrka upp ~200%, muskelmassa upp 10%,

Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest

Seguin&Nelson Am J Prev Med 2003;25:141

66 studier i Cochrane meta-analys 2003:

REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT appears to be an effective intervention to

increase strength in older people and has a positive effect….

Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003

Uppdaterad Cochrane-analys 2009 - 121 studier (RCT), 6700 individer

• “modest improvement in gait speed”

• “moderate-large effect for getting out of chair”

• “large effect on muscle strength”

Liu & Latham. Cochrane 2009

Styrketräning hos äldre

15 RCT i systematisk review visar genomgående positiva effekter

Styrka upp ~200%, muskelmassa upp 10%,

Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest

Seguin&Nelson Am J Prev Med 2003;25:141

66 studier i Cochrane meta-analys 2003:

REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT appears to be an effective intervention to

increase strength in older people and has a positive effect….

Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003

Uppdaterad Cochrane-analys 2009 - 121 studier (RCT), 6700 individer

• “modest improvement in gait speed”

• “moderate-large effect for getting out of chair”

• “large effect on muscle strength”

Liu & Latham. Cochrane 2009

- Konditions”träning” 150 min/vecka eller

75 min mer ansträngande träning/vecka

- Styrketräning (PRT), 3 ggr/vecka

8-10 övningar, 8 repetitioner, 10 min/tillfälle

Träning och näring?

Muskelkraft efter träning och nutrition

-25

0

25

50

75

100

125

150

% f

örä

nd

rin

g a

v s

tyrk

a

Träning Trän+näring Näring Kontroll

100 äldre på sjukhem, 87 år, träning±extra näring 10 veckor

Fiatarone et al. NEJM 1994;330:1769-75

- Lårmuskelträning

- 3 sessioner (45 min)/vecka

- 360 kcal/dag

- BMI ~25

- Muskelmassa – (p 0,11)

- Gånghastighet

- Trappgång

Träning + leucin till sarkopena kvinnor

• 175 sarkopena kvinnor >75 år

• RCT 4 grupper

• ”Exercise” 60 min 2 ggr/v

• Leucin 3 g 2 ggr/dag

• Kombination

• Hälsoutbildning

• 3 månader

• Utfall

• Muskelmassa

• Gånghastighet

• Knäextension

• Positiv effekt av både exercise

och leucin. Kombinationen bäst

Kim et al. JAGS 2012;60:16-23

Näring/protein?

Liten proteinfysiologi

- Animaliska proteiner - kött, fisk, mjölk, ägg

- Vegetabiliska proteiner - bönor, linser, ärtor, nötter,

soja, quinoa

8 essentiala aminosyro (EAA)

• Leucin

• Isoleucin grenade aa

• Valin

• Lycin

• Methionin

• Phenylalanin

• Threonin

• Tryptophan

• Histidin

20 aminosyror Funktioner - enzymer - hormoner, cellsignalering - struktur (fibrous)

- rörlighet/styrka (actin/myosin)

Proteinintag och muskelmassa (Health ABC Study)

2066 ♀/♂, 70-79 år

•3-års uppföljning

•Muskelmassa (DXA)

•Kvintiler av proteinintag

Slutsats:

Högt proteinintag gör att

musklerna bibehålls Houston DK et al. AJCN 2008

Q1 – 0.8 g/kg bw, 11 E% protein

Q5 – 1.2 g/kg bw, 18 E% protein

Många skäl till ökat

proteinbehov hos äldre

Nordiska Näringsrekommendationer 2012

... mål för äldres proteinintag är 18 E%, motsv.

1,2-1,4 g/kg kv/d...

Metaanalys av proteinrika

näringstillskott

• 36 RCT, 3790 patienter (1/3

gamla, 1/3 höftfrakturer)

• Observationstid 3 mån

• Högprotein-ONS (>20E%)

• Färre

• Komplikationer

• Återinläggningar

• Förbättrad

• Vikt

• Greppstyrka

Cawood. Aging Res Rev 2012

Protein + leucin + vitamin D till sarkopena icke-

undernärda: The Provide Study

• 380 >65 år, 77±1 år,

• RCT - 13 veckor

• 40 g prot, 3 g leucin,

1600 IU vit D, 300 kcal

• SPPB, HGS, Chair-stand,

DXA

Bauer et al. manuskript

Konklusion:

- Snabbare 5 uppresningar

- Ökad muskelmassa i ben

och armar

Chair-stand – tid att resa sig från stol 5 ggr

Muskelmassa

Energi- och proteintillägg halverade

dödligheten hos sjukhuspatienter – the Nourish Study

• 652 undernärda sjukhuspat, >65 år

• Hjärtsvikt, KOL, AMI, pneumoni

• RCT: 350 kcal, 20 g prot, 160 IU D-

vitamin, 1,5 g HMB x2/placebo

• 90 dagars behandling

Slutsats:

Halverad dödlighet efter 3 månaders

behandling med kosttillägg; från

~10% till ~5%

Deutz et al. Clin Nutr 2016;e-pub

ANDRA NÄRINGSÄMNEN

- FETT?

- D-VITAMIN?

- GRÖNSAKER?

Vitamin D och muskelfunktion?

Barillaro et al. Aging Clin Exp 2013

Fettintag och muskelmassa -

fleromättat eller mättat fett

• Lipogainstudien (RCT) –

”muffinstudien”

• N=41 (20-36 år)

• Palmolja (mättat fett) vs.

solrosolja (n-6 PUFA) i 6

veckor

• 3% viktökning

Konklusion: Muskelmassan ökade signifikant mer

av PUFA (n-6) jämfört med mättat fett

Relativ förändring i muskelmassa

Rosqvist F et al. Diabetes 2014;63:2356-68

”Medelhavsmat” =

Nyttig Nordisk mat

Läkemedel?

Myostatin-receptorblockerare mot-

verkar cancerkakexi och sarkopeni

• Myostatin blocks muscle

growth via ActRIIB binding

• sActRIIB is a decoy receptor

inactivating myostatin

• sActRIIB administration to

cancer cachectic C26 rats

– Reversed muscle

wasting

– Protected cardiac

muscle

– Prolonged survival

Zhou et al. Cell 2010;142:531-43

Myostatin ab? - Kliniska studier pågår

Världens äldsta – 122 år

• ”Olivolja, portvin och choklad”

• Cyklade när hon var 100

• Far 94 och mor 86 år.

• ”Jag har varit glad och modig,

handlat moraliskt och utan ånger”

Recept för ett långt liv!

Träning, mat och kosttillägg för att förebygga/

behandla sarkopeni och skörhet/gerasteni

• Träning

- Styrka (10 min 3ggr/v), kondition (30 min/d)

• Bra mat

- Proteiner – den viktigaste makronutrienten Mjölk, kött, bönor, linser, nötter

- Fisk, ssk fet fisk rik på omega-3; 2-3 ggr/v

- Omättat fett som energikälla MUFA/PUFA; vegetabiliska oljor, olivolja, fet fisk, nötter

- Anti-oxidanter; Grönsaker, bönor, frukt, bär, vin

- Anti-inflammatoriska näringsämnen Fisk (n-3 fettsyror), oljor (n-6 fettsyror)

• D-vitamin - Solexponering, Fisk, berikade mejeriprodukter

• Protein- och aminosyrasupplementering - 1.2-1.5 g/kg kg/dag,

- fokus på vassle, essentiella AA och leucin

Tack