Nutrizione Del Paziente Critico

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Nutrizione del paziente criticoL. TRIANNI, E.M. CLINI

Razionale Definizione, classificazione di gravit e valutazione nutrizionale Indicazioni allanutrizione artificiale Nutrizione artificiale nellinsufficienza respiratoria - Razionale - Vie e regimidi somministrazione - Risultati clinici Complicanze della nutrizione artificiale

A. Corrado, eds. La terapia intensiva respiratoria. Pisa: Edi-Aipo Scientifica 2005:155-165

Capitolo 15

Razionale

La nutrizione artificiale (NA) unaprocedura terapeutica mediante laquale possibile soddisfare integral-mente i fabbisogni nutrizionali di pazientialtrimenti non in grado di alimentarsi suffi-cientemente per la via naturale. In ambitoospedaliero, il trattamento di NA risultaindicato nelle seguenti condizioni:1) Presenza di malnutrizione.2) Rischio di malnutrizione.3) Presenza di ipercatabolismo.In una quota assai pi limitata di pazientilindicazione alla NA nasce per lesigenza dimantenere un riposo intestinale o persomministrare substrati che sono importan-ti per il supporto metabolico di organi oapparati il cui trofismo cruciale per lasopravvivenza, la cosiddetta farmaconutri-zione, termine con il quale si intende la pos-sibilit di modulare alcune risposte biologi-che, fisiologiche e/o patologiche attraversola somministrazione, orale o parenterale, didosi farmacologiche di singoli principinutritivi quali ad esempio gli acidi grassiomega-3, gli aminoacidi ramificati e la glu-tamina 1-3.

Definizione, classificazione di gravit evalutazione nutrizionale

La malnutrizione una condizione di alte-razione funzionale, strutturale e di sviluppodellorganismo conseguente allo squilibriotra fabbisogni, introiti ed utilizzazione deinutrienti, tale da comportare un eccesso dimorbilit e mortalit o unalterazione dellaqualit della vita. Nel paziente ospedalizzatola malnutrizione la risultante di un deficit,acuto o cronico, sia di calorie (substratienergetici) che di proteine (substrati plasti-ci) che configurano il quadro della cosid-detta malnutrizione proteico-calorica(MPC). Essa caratterizzata da una riduzio-ne della massa magra e da unespansione delcompartimento extracellulare. La malnutri-zione si associa ad incremento della morbi-lit con aumento del numero delle compli-cazioni e conseguente degenza pi lunga,pi frequente ospedalizzazione ed aumentodei costi. Per un impiego adeguato della NA necessaria tuttavia una approfondita cono-scenza non solo del problema malnutrizio-ne, ma anche del rischio malnutrizione edelle molteplici situazioni cliniche che com-

portano unelevata probabilit di indurrealterazioni dello stato nutrizionale 4. Il principale parametro utilizzato per valuta-re lentit della malnutrizione la perdita dipeso corporeo. Lentit del calo ponderale ingrado di condizionare un peggioramentodellevoluzione clinica varia in letteratura;tuttavia in molti studi si accetta come signi-ficativo un calo ponderale involontarionegli ultimi 6 mesi > 10% rispetto al pesoabituale 4. La mancata registrazione del pesodel paziente al momento del ricovero rima-ne sorprendentemente, ancora oggi, unarilevante concausa della MPC in ambitoospedaliero. Per la valutazione nutrizionale e lidentifica-zione delle conseguenze metaboliche dellamalnutrizione si utilizzano dati anamnestici,valutazioni cliniche, misure antropometri-che, e parametri biochimici. Unanamnesifisiologica e patologica approfondita ed unesame obiettivo accurato sono indispensabi-li per una corretta valutazione nutrizionale.Nella Tabella I sono riportati i principaliparametri utilizzati per una corretta valuta-zione nutrizionale.

Indicazioni alla nutrizione artificialeRiportiamo di seguito le pi comuni situa-zioni cliniche nelle quali la nutrizione artifi-ciale dovrebbe essere effettuata:1) Malnutrizione severa o moderata (calo

ponderale comunque > 10% negli ultimi6 mesi).

2) Stato nutrizionale normale ma:- Evidente rischio nutrizionale- Stima o previsione di insufficiente nutri-

zione orale per almeno 10 giorni- Ipercatabolismo grave (perdita azotata

> 15 g/die)- Ipercatabolismo moderato (perdita azo-

tata compresa tra 11 e 15 g/die)

- Alterazioni dellassorbimento, del tran-sito intestinale o della digestione delcibo nelle sue varie fasi, gravi e nonrapidamente reversibili (entro 10 gior-ni).

Lelaborazione di un piano terapeutico conla NA prevede pertanto una serie di inter-venti con diversi livelli di evidenza 4:1) Lidentificazione del soggetto malnutrito

od a rischio di diventarlo (valutazionenutrizionale) (evidenza A).

2) Lidentificazione degli obiettivi che ci sipropone di raggiungere con il supportonutrizionale (evidenza B).

3) Lidentificazione dei fabbisogni chedevono essere soddisfatti per ottenere irisultati nutrizionali programmati.

4) La definizione della via di somministra-zione da utilizzare (evidenza B).

5) La stesura del programma nutrizionalecon la scelta dei parametri da utilizzareper il monitoraggio del paziente (eviden-za B).

Nutrizione artificiale nellinsufficienzarespiratoria

RazionaleNel soggetto sano, il metabolismo e la fun-zione respiratoria sono strettamente dipen-denti per cui, a PCO2 arteriosa costante, larelazione esistente tra produzione di CO2 eventilazione alveolare lineare.Al contrario, le particolarit del supportonutrizionale nel paziente con insufficienzarespiratoria clinicamente evidente derivano,principalmente, da due ordini di relazioni:da quelle esistenti tra metabolismo deinutrienti e scambio gassoso a quelle tra mal-nutrizione, meccanica ventilatoria e funzio-ne polmonare. Nei pazienti ospedalizzati, la

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Ludovico Trianni, Enrico Maria Clini

risposta ventilatoria alla CO2 depressa e larisposta allipercapnia aumenta parallela-mente allapporto azotato; peraltro i centrirespiratori vengono stimolati in manieraottimale soprattutto da un corretto apportodi aminoacidi ramificati. Le conseguenze diuno stato di MPC nei pazienti con insuffi-cienza ventilatoria possono essere moltepli-ci: disionie (K,Mg e P), che riducono il con-tenuto muscolare di ATP, alterazione dellamassa muscolare del diaframma, che puridursi anche del 20%, diminuzione dellaproduzione di surfactante alveolare, altera-zione delle capacit riparative del parenchi-ma polmonare e alterazione della clearancepolmonare con aumentato rischio di atelec-tasie. Se stato dimostrato che dopo unperiodo di digiuno abituale osservare unariduzione della VCO2 e della VE per dimi-nuzione del Volume corrente (VT), feno-meno peraltro reversibile con la ripresa del-lalimentazione, pur vero che ogniqualvol-ta si prescriva una NA in pazienti con deficitpolmonare necessario valutare anche ipotenziali rischi connessi al carico deinutrienti, perch la nutrizione artificialedetermina un aumento della VCO2 senza unconsensuale incremento della VE, a causadelle ridotte possibilit di adattamento ven-

tilatorio. Le possibili cause di insufficienzarespiratoria acuta e cronica sono molteplici,variano dal deficit primitivo dei meccanismiatti ad assicurare lo scambio gassoso allin-sufficienza dei meccanismi preposti a garan-tire la ventilazione 5-9.Per ci che riguarda in particolare laBroncopneumopatia Cronica Ostruttiva(BPCO), essa una affezione polmonareprogressiva, caratterizzata da un notevolestato di malnutrizione e debolezza muscola-re, indipendente dallentit dellostruzionee dal tipo di enfisema 10-13, con un pi pre-coce raggiungimento della soglia anaerobi-ca e un alto costo ventilatorio di O2. La mal-nutrizione nel paziente BPCO un eventocomplesso, essendo la conseguenza diprofonde alterazioni dei prodotti intermedidel metabolismo proteico, della differenzia-zione, proliferazione e apoptosi cellulare,dei recettori e dei segnali biochimici cheregolano la contrattilit della miocellula 14. Secondo le pi recenti evidenze scientifichela BPCO 15 infatti una patologia infiamma-toria sistemica con interessamento di moltiapparati corporei, a causa della aumentataproduzione di mediatori della flogosi, lecitochine, (quali ad esempio il TNFa, lIL-6e IL-8) e la proteina C reattiva 16-18. Nel

Nutrizione del paziente critico

Tab. I.Parametri clinico-metabolici per la valutazione della malnutrizione (tratta dalle Linee Guida SINPEper la Nutrizione Artificiale ospedaliera4).

Malnutrizione

Parametro Lieve Moderata Grave

Calo ponderale 5-10% 11-20% > 20%BMI 17-18,4 16-16,9 < 16Indice creatinina/h. 99-80 79-60 < 60Albumina (g/dl) 3,5-3 2,9-2,5 < 2,5Transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 < 100Prealbumina (mg/dl) 18-22 10-17 < 10Retinol-binding protein (mg/dl) 2,9-2,5 2,4-2,1 < 2,1Linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 < 800

BPCO si osserva anche una profonda com-promissione della bilancia ossidativa, conriduzione di importanti enzimi intracellula-ri fondamentali per il sistema ossidantedella miocellula 19 ed un disequilibrio dellabilancia metabolica in senso catabolico, siaper notevole produzione di fattori cataboliciquali il cortisolo, il TNFa e la IL-6, sia perinibizione della sintesi ormonale pro-anabo-lica di testosterone e IGF-1 20 . Mentre normalmente nel BPCO con nor-male massa magra la forza muscolare e lacinetica dellesercizio sono comparabili aquelle del soggetto normale 21, nella malat-tia in fase avanzata si evidenzia, a livellodella miocellula, una alterazione del nume-ro dei mitocondri e una diminuzione dellafosforilazione ossidativa con diminuzionedel pH intracellulare 22. Engelen et al. 23 24hanno dimostrato come il metabolismo pro-teico nel BPCO sia caratterizzato da unaumentato turnover proteico, con una dimi-nuita sintesi di aminoacidi ramificati e diglutammato intracellulare, importante pre-cursore antiossidante, i cui bassi livelli nelpaziente BPCO sono stati correlati ad unaprecoce comparsa di acidosi lattica. Gli stes-si autori ipotizzano poi che vi sia una altera-zione del rapporto tra il pool intra ed extracellulare aminoacidico, per un difetto deltrasporto transmembrana di alcuni aminoa-cidi, quali ad esempio la leucina, la tirosinae la fenilalanina 23 24.A livello endocrino poi, si assiste a diminui-ta secrezione di ormoni a valenza anabolica,quali il testosterone, il TSH ed il GH. Per dipi, il paziente BPCO ha unalterazione delfisiologico controllo centrale e perifericodellintake alimentare, per diminuita sintesidi Orexina-A a livello ipotalamico 25 e diLeptina a livello del tessuto adiposo 26, pep-tidi entrambi coinvolti positivamente nellaregolazione dellintake alimentare stesso. Quando il paziente con BPCO mostra un

notevole grado di catabolismo muscolare 2728 aumentano le fibre muscolari di I tipo ediminuiscono quelle di II tipo (cio aumen-tano quelle con una pi bassa capacit digenerare forza specifica) non solo a caricodegli arti superiori ed inferiori, ma anche acarico del diaframma; a ci si associano ildanno cronico da decondizionamento equello da terapia steroidea, a cui consegueuna pi o meno accentuata riduzione dellaforza muscolare respiratoria 29 (pari al 20-35%) non in rapporto lineare al grado e altipo di ostruzione delle vie aeree.A tutto ci va aggiunta la nozione che lalte-razione (riduzione) dellindice di massa cor-porea (BMI) rappresenta nella BPCO unfattore indipendente di aumentato rischiodi mortalit 15.

Vie e regimi di somministrazione La via enterale da privilegiare oltre cheper considerazioni generali, per la minoretermogenesi indotta dai nutrienti sommini-strati per tale via. Il tratto gastroenterico ,nella maggioranza dei casi, agibile anche incondizioni di grave insufficienza respirato-ria acuta.

Accessi per nutrizione entrale (NE). Per linfu-sione di nutrienti nello stomaco necessa-rio che il paziente abbia una normale capa-cit di svuotamento gastrico, normale rifles-so del vomito e della tosse; linfusione post-pilorica, invece, indicata in presenza diesofagite da reflusso, di pregressi episodi diaspirazione nelle vie aeree (ab-ingestis), digastroparesi (diabete, sclerodermia, farma-ci, ecc.), di ostruzione gastrica, o infinequando si programmi una nutrizione ente-rale precoce dopo interventi chirurgicimaggiori sul tratto digestivo superiore.Distinguiamo, quali accessi di infusione 4:1. la sonda naso-enterica (naso-gastrica, duo-

denale, digiunale) pu essere preferita

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ad una stomia qualora la durata della NAsia prevedibilmente breve (inferiore a 30giorni)

2. La gastrostomia, in particolare quella ese-guita per via endoscopica (PEG o percu-taneous endoscopic gastrostomy), lac-cesso enterale pi comunemente utilizza-to per trattamenti a lungo termine.

3. La digiunostomia indicata quando lagastrostomia non consigliabile per pos-sibile reflusso gastroesofageo ed ab-inge-stis, o quando lo stomaco non sia accessi-bile od utilizzabile per presenza di ulce-ra, neoplasia, o esiti di pregressi inter-venti (PEJ o percutaneous endoscopicjejunostomy).

Raccomandazioni per accesso enterale1) La scelta dellaccesso per NE deve essere

fatta considerando sia la situazione ana-tomica dello stomaco, sia le capacit disvuotamento gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (evidenza B).

2) Per posizionare in sede post-pilorica unasonda naso-enterica si dovrebbe sempreutilizzare per primo il metodo passivo alletto del paziente, e procedere con tecni-ca radiologica o endoscopica solo in casodi fallimento del primo metodo (eviden-za A).

3) Il corretto posizionamento di una sondanaso-enterica dovrebbe sempre essereconfermato radiologicamente (evidenzaB).

4) Lentit del residuo gastrico non dovreb-be superare per due volte successive i 200mL. Nelle prime fasi di un trattamentocon NE intragastrica il residuo gastricodeve essere controllato ogni 4-5 ore (evi-denza A).

5) Per la NE devono essere utilizzati proto-colli di gestione (evidenza B) e nutri-pompe (evidenza C).

Accessi venosi per nutrizione parenterale totale(NPT). Si intende per accesso venoso centra-le un presidio che una volta impiantato con-sente linfusione in vena cava superiore oinferiore o in prossimit dellatrio destro.Tra le numerose indicazioni al cateterismovenoso centrale vi anche quello necessarioad infondere nutrienti. Oggi si dispone diuna notevole variet di cateteri venosi cen-trali (CVC), mono-bi-trilume, in poliureta-no e silicone, eparinizzati (heparin coating) oimpregnati di antibiotico (sulfadiazina, clo-rexidina) 5. Nella maggior parte dei casi, nelpaziente adulto, laccesso venoso oggiposizionato mediante venipuntura percuta-nea, con metodo di Seldinger. In ambitoospedaliero, laccesso venoso centrale pre-scelto solitamente un CVC temporaneo,non tunnellizzato, a basso costo, inseritomediante puntura percutanea della venagiugulare interna, della vena succlavia, odella vena femorale. Laccesso alla vena cavainferiore attraverso la vena femorale pernon consigliato per la NPT, perch grava-to da alto rischio di trombosi venosa e disepsi da catetere. Taluni presidi possono essere inseriti anchemediante puntura di vene periferiche (tipi-camente, basilica o cefalica alla piega delgomito), purch il catetere sia sufficiente-mente lungo da arrivare con la punta inprossimit dellatrio destro: si parla in talcaso di CVC a inserzione periferica oPICC. In ambito di NPT domiciliare, siricorre invece ad accessi venosi centrali amedio/lungo termine, caratterizzati damateriale pi biocompatibile (silicone,poliuretani di ultima generazione, come ipolicarbonati alifatici), dalla possibilit diun uso discontinuo, e dal costo pi elevato.Per periodi limitati di tempo (accessi amedio termine, inferiore a 3 mesi) si utiliz-zano per lo pi CVC esterni non tunnelliz-zati in silicone, a inserzione centrale (cate-

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tere Hohn) o a inserzione periferica (PICC,in silicone o poliuretano). Per periodi piprotratti (superiore a 3 mesi) si utilizzanoCVC esterni in silicone tunnellizzati (catete-ri Hickman, Broviac o Groshong), oppuresistemi totalmente impiantabili o port(CVC, di solito in silicone, connesso con unserbatoio in titanio o in materiale plasticointascato nel sottocute della regione sotto-claveare).

Raccomandazioni per accesso parente-rale1) La NPT dovrebbe essere attuata preferi-

bilmente per via centrale, utilizzandocateteri con la punta in vena cava supe-riore o in prossimit dellatrio destro(evidenza A)

2) La via periferica pu essere indicatacome parte di una nutrizione mista ecomunque per trattamenti previsti perun periodo inferiore ai 15 giorni, o quan-do i fabbisogni sono bassi (evidenza C).

3) La decisione di posizionare un accessovenoso centrale per NPT va presa valu-tando accuratamente numerosi fattori,legati al tipo di trattamento, al paziente,alloperatore e pesando il rischio poten-zialmente associato alla manovra e almantenimento del sistema (evidenza B).

4) Nella scelta di un sistema a lungo termi-ne per NPT domiciliare, occorre basarsisu diversi fattori quali la durata previstadel trattamento nutrizionale, il tipo ditrattamento (continuo, notturno, episo-dico, ecc.), lesperienza dello staff, non-ch la compliance e la preferenza delpaziente (evidenza B).

5) La somministrazione della NPT attraver-so la via centrale presuppone luso diadeguati protocolli di gestione (evidenzaB) e di una nutripompa (evidenza C).

6) Occorre monitorare periodicamente laglicemia, la glicosuria, la funzionalitepato-renale, gli elettroliti plasmatici e latrigliceridemia, se si utilizzano infusionilipidiche.

Lapporto energetico totale non deve supe-rare, almeno nelle fasi acute, il fabbisognoenergetico a riposo (20-25 Kcal/kg/die).Tale quota, nella maggioranza dei casi, pari al 10-20% in pi del fabbisogno ener-getico di base (BEE) stimato secondo le-quazione di Harris-Benedict 5. Lutilizzo dialtre formule o la misura mediante calori-metria indiretta non hanno dimostrato unasuperiorit di risultati. Nei pazienti con malattia polmonare cronicacon associata malnutrizione gli apporti ener-getici, necessariamente pi elevati per garan-tire il recupero dello stato nutrizionale, deb-bono essere attentamente impostati e rag-giunti progressivamente sotto controllo clini-co. Nei pazienti con insufficienza polmonareacuta e grave (ARDS) che ricevono apportienergetici totali non superiori al dispendioenergetico a riposo (REE), la quota dellecalorie non proteiche fornita da lipidi bene sia assente o molto contenuta (< 15%calorie totali non proteiche). Nei pazienticon insufficienza respiratoria cronica stabiledal punto di vista ventilatorio paiono esseretollerate quote pi elevate (fino al 40%).Lapporto proteico deve, in linea di massi-ma, eguagliare i fabbisogni stimati in base algrado di catabolismo (0,8-1,2g di protei-ne/kg/die; 1,2-1,5 g/kg/die nel malnutritograve). Lapporto idrico giornaliero deveessere attentamente definito. Attenzionedeve essere posta, infine, alla copertura deifabbisogni elettrolitici, con particolare riferi-mento alla correzione di eventuali deplezio-ni cationiche e di fosforo 5.

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Risultati cliniciLa somministrazione di calorie in quantiteccessiva rispetto ai fabbisogni causa unaumento della produzione di CO2 e dellesi-genza di ventilazione polmonare. La fontedelle calorie non proteiche (glucidica o lipi-dica) influenza il quoziente respiratoriomodificando, in diversa proporzione, sia laproduzione di CO2 che il consumo di O2.Una quota elevata di calorie lipidiche puabbassare il quoziente respiratorio, ma ridu-ce le necessit di adeguamento ventilatoriosolo se diminuisce la produzione di CO2(questo lindice misurabile che meglioriflette lesigenza di ventilazione). Per mini-mizzare la produzione di CO2 quindi indi-cato evitare quote inappropriatamente ele-vate di calorie totali somministrate, pro-grammando apporti sovrapponibili al REE.In studi sperimentali di fase I-II in pazienticon insufficienza respiratoria acuta, quandolapporto calorico totale uguale o inferio-re al REE, non sono stati dimostrati evidentivantaggi clinici, sia sullo scambio gassosoche sulle capacit di svezzamento da ventila-zione meccanica, a seguito della modulazio-ne del rapporto tra calorie glucidiche e lipi-diche. Linfusione per via parenterale diemulsioni lipidiche a velocit elevata (>3mg/kg/min) inoltre associata a deterio-ramento della funzione polmonare (ipossie-mia) 5. Studi a tale proposito, condotti in pazienticritici, hanno portato a risultati non univoci,in quanto la sicurezza delluso dellemulsio-ne lipidica si dimostrata dipendere siadalla patologia polmonare di base, sia dallavelocit di somministrazione che dal tipo dilipidi infusi (acidi grassi) 5. Lutilizzo dicomposti lipidici con supplemento di acidigrassi della serie omega 3, pu essere diqualche beneficio (riduzione della perma-nenza in terapia intensiva, della durata della

ventilazione e dello sviluppo di insufficienzamultiorgano) nei pazienti affetti da insuffi-cienza respiratoria acuta tipo ARDS.Tuttavia questi acidi grassi sono spesso inclu-si nelle diete immunomodulanti: gli effettipotenzialmente negativi di queste diete intermini di mortalit sono stati recentementesegnalati in alcuni lavori ed evidenziati inuna metanalisi. Tali effetti riguardano esclu-sivamente i pazienti critici ed in particolaremodo i settici gravi affetti da polmonite.Nella maggioranza dei pazienti con solainsufficienza polmonare gli apporti proteicidevono quindi soddisfare i fabbisogni.Nel paziente BPCO si sta attualmente valu-tando se un supplemento in NA possa deter-minare un recupero della massa magrapersa a causa del suo cronico catabolismoproteico 12 30 31; secondo Ferreira et al. 32 ilsupporto nutrizionale da solo non migliorale misure antropometriche, gli indici di fun-zionalit polmonare e la capacit di tolle-ranza al carico di lavoro; anzi, un supportonutrizionale aggressivo (raddoppiodellREE tramite NE) comporta un aumen-to solo di circa 3,3 Kg (6% del peso corpo-reo di base), ottenuto per incremento dellamassa grassa e senza miglioramento dellaventilazione. Le raccomandazioni pi recenti 33 sottoli-neano perci come sia sin utile nel BPCOuna supplementazione calorico-proteica abasso apporto calorico (500-700Kcal/die),ma sempre associata ad un moderato caricodi lavoro, ma solo nei pazienti sottopeso(BMI < 21) con BPCO severa (FEV1 < 50%);anche in caso di bilancio negativo dellazo-to, sembra utile iniziare un supporto nutri-zionale per os per positivizzare lo stesso, maoccorre associare quanto prima protocolliriabilitativi, se si desidera ottenere unaumento della massa magra (fat free mass). Lutilit di uno stimolo anabolico, tramitesomministrazione di farmaci anabolizzanti,

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steroidi o ormoni, attualmente oggetto didibattito; infatti, molte sono le problemati-che aperte in tal senso: occorre valutare ildosaggio pi appropriato per individualizza-re il trattamento e bilanciare gli eventualirischi con i benefici attesi, dimostrare che visia un reale aumento della forza e della resi-stenza allo sforzo fisico e comprendere leinterazioni tra il training e la somministra-zione di steroidi anabolizzanti 11 34-36.Nei pazienti critici che non presentanograve malnutrizione, impostare una NAmista, parenterale ed enterale, allo scopo diottimizzare rapidamente lapporto proteico-calorico, non sembra apportare sostanzialibenefici clinici ma, al contrario, espone api frequenti complicazioni e realizza soloun pi alto grado di spesa sanitaria. La NErappresenta quindi laprima scelta in tutti queipazienti che abbiano untratto intestinale funzio-nante e conservata capa-cit di svuotamento gastri-co. La NPT va usata soloquando la NE controin-dicata o impraticabile(anche in taluni casi didisfagia); se la NE non sufficiente a coprire i fab-bisogni del paziente indicata una nutrizionemista (NE+NPT) 37. LaFigura 1 mostra lalgorit-mo ragionato utile perorientare le scelte operati-ve in caso di NA.

Complicanze della nutrizione artificialeLintervento nutrizionale artificiale non scevro da rischi e possibili complicanze. Ingenerale la presenza di vie di nutrizioneentrale possono associarsi alla insorgenza dieffetti indesiderati legati alla presenza delcatetere venoso o a causa dei nutrienti infu-si (complicanze metaboliche). Le complicanze da catetere venoso sono perlo pi caratterizzate da infezioni per colo-nizzazione batterica del device (StafilococcoEpidermidis nel 43% dei casi, miceti nel24% e Gram negativi nel 23%) e da episodidi trombosi venosa (stimata nel 34% deicasi) 4 5. Tuttavia le complicanze del cateteri-smo venoso centrale sono ben pi comples-

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Fig. 1.Algoritmo ragionato per lascelta della via di sommi-nistrazione in caso diNutrizione Artificiale.

t

se e numerose e alcune volte gravate da peri-colose conseguenze per lo stato di salute delpaziente. consigliabile quindi attenersi avalidati protocolli di posizionamento e dimonitoraggio 4 qualora si decida di inserireun CVC, per evitare il pi possibile linsor-genza delle stesse complicanze, qui di segui-to riportate:1. sepsi, per inserzione o per utilizzo routi-

nario del CVC, senza aver attuato le mas-sime precauzioni di asepsi. Si ricorda checirca il 20% di tutte le infezioni insorte interapia intensiva sono causate dallasovrainfezione dei cateteri centrali.

2. pneumotorace (pi probabile nellinserzio-ne di un CVC in vena succlavia internarispetto alla vena giugulare interna). Pertale motivo fortemente consigliato ese-guire un RX torace di controllo subitodopo linserzione e dopo 24-48 h.

3. tromboembolia, per tale motivo si racco-manda sempre profilassi tromboemboli-ca nei pazienti con CVC a permanenza.

4. aritmie cardiache, nel 30% dei casi (si rac-comanda di monitoraggio ECG-raficodurante la manovra e nelle 24 ore suc-cessive).

5. lesioni delle vie linfatiche (specie del troncocomune nellincannulamento della venasucclavia sx).

6. rottura o attorcigliamento endovascolare delCVC (rara).

7. perforazione cardiaca (molto rara ma conuna mortalit del 66%)

Pertanto, dopo linserzione del cateterevenoso, e successivamente ad intervalli pro-grammati, deve essere eseguita una radiogra-fia del torace, per il controllo della correttaposizione della punta del CVC, al fine diidentificare possibili malposizioni o danni 4.Le complicanze metaboliche riguardanoinvece il metabolismo del glucosio, il meta-bolismo aminoacidico, quello lipidico, ledisionie (specie ipo-iper natriemie, kaliemie

e magnesemie) ed il deficit di apporto vita-minico, soprattutto di Vitamina D, fonda-mentale per lomeostasi calciemica. Tra que-ste ultime, una particolare complicanza rappresentata dalla Refeeding syndrome, carat-terizzata da gravi squilibri metabolici indottidalla reintroduzione di un carico calorico-azotato concentrato, secondario a un perio-do di digiuno prolungato o dopo un caloponderale consistente 5.

Raccomandazioni generali sul rischiodi complicanze1. attento nursing e monitoraggio del

paziente;2. monitoraggio periodico della funziona-

lit epato-renale;3. valutazione quotidiana del bilancio idro-

elettrolitico;4. adesione a protocolli infermieristici per

infusione in corso di NA;5. evitare la eccessiva manipolazione delle

miscele nutritive (diluizione, aggiuntafarmaci) per lalto rischio di contamina-zione batterica delle stesse.

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