IL PAZIENTE CRITICO -...
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09/10/2007
IL PAZIENTE CRITICO “Lavoro di Equipe”
Roma FBF S.Pietro 23Giugno 2004
LUIGI ZULLIU.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto SoccorsoACO S.FILIPPO NERIROMADEA II Livello
“IL PAZIENTE CRITICO “ Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali:COSCIENZARESPIROCIRCOLOIl paziente critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metaboliciPA/FC/FR/TC/HGT/SaO2La valutazione completa comprende anche GCS-RTS
“IL PAZIENTE CRITICO MEDICO”E’ giusta la definizione di malato o paziente critico?
Esiste un paziente critico medico?Esiste un paziente critico traumatologico e/o chirurgico-ortopedico?Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico?
IL PAZIENTE CRITICO MEDICONella nostra concezione”olistica”di medici d’urgenza esiste un malato “critico” e non un malato critico medico o chirurgico o traumatologico o neurologico o dismetabolico o anestesiologicoIn emergenza è il medico d’urgenza, formato ed istruito, che guida il team attribuendo ad ognuno le specifiche competenze,per le quali poi lo specialista assumerà la funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli !
Problematiche Internistiche dell’IctusIctus ischemico-emorragico-osmolareAssistenza respiratoriaAssistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitaliPatologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemia-
coronaropatia-aritmie)Protezione cute e mobilizzazione del pazienteBilancio idro-elettroliticoProblematiche nutrizionaliPrevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulativeTrattamento edema cerebraleTrattamento antibioticoSupporto psicologicoRiabilitazione precoce
Frammentazione dell’UOMOFrammentazione dell’iter diagnostico,per pazienti con una unica malattia interessante più organi
“IL PAZIENTE CRITICO “
Un malato critico con quale codice- triage viene identificato?Cos’è un Codice-Triage?Cosa significa Triage?
IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore”
CODICE-COLORE ROSSOAssenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-CircoloAlterazione di uno o più parametri vitali:
PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/HgPAD >130 mm/HgFC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmoFR < 10 atti/min o > 30 atti /minTC > 39° da almeno tre-cinque ggHGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86%
GCS < 13 RTS < 11
Il paziente critico: cosa fare?Per prima cosa:A-B-C-
Per seconda cosa:Monitorizzazione-Defibrillazione
Per terza cosa:Accesso venoso duplice
Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader!
Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione
Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!
Il Paziente CriticoIl Trasporto e il Trasferimento
Appropiatezza del trasferimento nel’interesse suoperiore del paziente e per prestazioni non disponibili nell’ospedale che trasferisceConsenso informato al trasferimentoModalità di trasporto e mezzo di trasportoTeam di trasportoAccordo tra Medico che trasferisce-Medico che trasporta e Medico che accetta
CRITERI di GRAVITA’ di KELLERMANNSegni vitaliCardiovascolare:dolore toracico sospetto SCARespiratorio:Ipossia con PO2 <60 mm HgMetabolico:e acidosi respiratoria-mista-chetoacidosi diabeticaInfettivologico:Sepsi-Meningite-Infezione attiva in immunocompromessoNeurologico:Deficit focale-Stroke entro 3 oreEmatologico:Anemia severa con HT<25-sanguinamento in attoGastroenterologia:Ematemesi e/o melena in atto-Pancreatite grave
Il paziente critico:”END POINT” Accesso veloce direttamente in Emergency Room
IL “FAST TRACK”Priorità assoluta per le manovre rianimatorie
Priorità assoluta per indagini di laboratorio e strumentali
Eliminazione dei ritardi INTRA- H“”GOLDEN HOUR”
Il paziente criticoUniformità e omogeneità nella formazione degli operatori :
in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle
con tempestività ed armonia
Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-HRiduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!!Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour”Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader
Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura
-La Medicina Interna-smembrata nelle sue varie specialità
D’URGENZAMEDICINA
OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia
NCHNeurologiaGinecologiaPediatria
TraumatologiaTraumatologiaChirurgiaD’Urgenza
CardiologiaAnestesiologia e Rianimazione
INTERNAMEDICINA
LAVORO di EQUIPE (1)Svolto da gruppo di persone organizzate per una attività in comune-
Lavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio)
OBIETTIVI PRIORITARICONSENSO MULTIDISCIPLINARE :Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioniDefinire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni
Definire contenuti e modalità della formazioneDefinire contenuti e modalità della formazioneIndurre comportamenti diagnosticoIndurre comportamenti diagnostico--terapeutici uniformiterapeutici uniformi
PromuovePromuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACIre raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI--RIACE)RIACE)
ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI: : Permettere la diffusione capillare dei protocolli e delle linee guida
Promuovere la valutazione di qualità tenuto conto dei modelli internazionali esistenti e della peculiarità del caso Italia
FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenzeRendere omogenee le conoscenzeRendere omogenee Rendere omogenee le capacitàle capacità
Uniformare gli schemi ed automatUniformare gli schemi ed automatizzare gli schemi di gestioneizzare gli schemi di gestioneRendere armonico il lavoro di equipeRendere armonico il lavoro di equipe
Lavoro di equipe (2)
A L S Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto:
Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader)
Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabileL’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e direttaLo spartito deve essere conosciuto da tuttiL’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi
09/10/2007
Strategie per il futuroIdee per presente e futuro: Eliminare le conflittualità-
Tra personale medico del PS e gli SpecialistiTra personale infermieristico e operatori di altri serviziTra operatori PS ed operatori del 118
Comunicazione-Interscambiabilità dei ruoli-Professionalità-Interazione tra diverse discipline
“ET UNUM SINT”
“IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZI E RADDOPPIA IL SUCCESSO”
Il paziente critico e la Medicina D’Urgenza
??????????Scienza della stabilità e dell’equilibrio
Nefro-urologiaTossicologiaInfettivologia
Ginecologia
MEDICINA LEGALE
NeurochirurgiaGastroenterologiaEmatologiaOncologia
Psichiatria
MANAGEMENTTraumatologiaPediatriaNeurologia
BIOETICAChirurgia D’Urgenza
CardiologiaAnestesia e Rianimazione
Il gioco di squadra:amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura
-La Medicina Interna-smembrata nelle sue varie specialità
D’URGENZAMEDICINA
OncologiaEmatologiaGeriatriaInfettivologia
NCHNeurologiaGinecologiaPediatria
TraumatologiaTraumatologiaChirurgiaD’Urgenza
CardiologiaAnestesiologia e Rianimazione
INTERNAMEDICINA
QUINTETTO DELLA PRIMA ORARianimatorePneumologo
CR-UTIR Lung Failure
Cardiologo-UTIC-Heart Failure
Chirurgo-Traumatologo
UTIT-Trauma Center
Neurologo-NCH-UTIN-Stroke Unit
MEDICO D’URGENZA-PS
IL MEDICO D’URGENZA
ruolo peculiare con propria specificità e competenza
La difficile vita del “Prontosoccorsista”La sua vita è una continua sfida tra il vivere e il morire,infatti vede il paziente nel momento più difficile o in uno dei momenti più “critici” della vitaLa sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIHLa sua vita è una continua corsa contro il tempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”-
FIRST GOLDEN HOURLa sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per cui vive di “score”:
TIMI RISK/ OESIL RISK/ FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX /APACHE La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri”
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)
TIMI RISK SCORE 0-14 puntiAnamnesi Esame ObiettivoEtà >75 anni---3p PAS<100mmHg---3pEtà 65-74-------2p FC >100 minuto---2p
Killip classeII-IV---2pDiabete-------------1p Peso<67 Kg-------1pIpertensioneAngina
BASSO RISCHIO <4 p
SINCOPI e PRESINCOPI
OESIL RISK SCOREFattori indipendenti di rischio
ETA’ > 65 anni 1pAnamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa l’ipertensione arteriosa 1pSincopi senza prodromi 1pAlterazioni ECG , anche non specifiche 1p
Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto
CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo puntoPunteggio < a 2 punti rischio di morte bassoPunteggio > a 2 punti rischio di morte significativo
PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAPFINE SCORE
CLASSE 1 <50 pCLASSE 2 >70 pCLASSE 3 71-90 pCLASSE 4 91-130 pCLASSE 5 >130 p
Classe 1 e 2 Rischio basso-DomClasse 3 Rischio medio-DHClasse 4 Rischio medio-grave-HClasse 5 Rischio grave-H (CR-
UTIR)
Pneumonia Severity IndexEtà in anniResidenza in istituzioni 10 pCo-morbilità 30E.O. Alterato stato mentale 20FR>30’ 20PAS <90 mmHg 20TC <35 o >39 15FC >125’ 10Indagini strumentaliPh <7.35 30Azotemia>30 mg/dl 20Sodiemia<130 mmol/L 20Glicemia >250mg/dl 10HT <30% 10PaO2 < 60 o Sa O2<90 10PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10
ICTUS CEREBRALE-STROKE
NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-2) Sguardo orizzontale 0-1-2-3) Campo visivo 0-1-2-3-4) Paralisi facciale 0-1-2-3-5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-7) Atassia 0-1-2-8) Sensibilità tattile 0-1-2-9) Linguaggio 0-1-2-3-10) Disartria 0-1-2-9-11) Emidisattenzione 0-1-2-
Sofa - score 0 1 2 3 4Respiratorio PaO2/FiO2
>400 300-400 200-300 100-200 <100
Piastrine x 103/mm3
Normale 150-100 100-50 50-20 <20
Bilirubina micromol/l - mg/dl
<20 <1,2
20-32 1,2 1,9
33-101 2,0 5,9
102-204 6,0 11,9
>204 >12
Cardiovascolarenormale
MAP <70 mmHg
D o Db<or=5
D o Db>5 A o
NA<0,1D o Db>15 A o NA<0,1
S.N.C. Glasgow coma score 15 14-13 12-10 9-6 <6Renale Creatinina mg/dl micromol/l <110
1,2-1,9 110-170
2,0-3,4 171-299
3,5-4,9 300-440
>5 >440
Urine: ml/day <500ml/day <200ml/dayI dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/minRef : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med. 1996;22:707-710
Il paziente criticoIl Medico D’Urgenza
L’arte dell’equilibrioEquilibrio Acido-BaseEquilibrio idro-elettrolitico ed osmolareEquilibrio coagulazione-anticoagulazione
Equilibrio nutrizionaleEquilibrio simpatico-parasimpatico
Chi si occupa di Medicina D’Urgenza deve stare al passo con i tempi,fornirsi di una tecnologia moderna,senza mai perdere le doti di umiltà ed equilibrio,che gli consentiranno di capire quando rivolgersi allo specialista,inteso come collega più esperto di lui in quella materia
IL MALATO CRITICOCome centrare il problema
Dal SINTOMO alla MALATTIAIL Medico D’Urgenzaè quindiil vero cultore del tutto,non come “tuttologo”,ma come vero possessore dell’insieme, perché le membra e gli organi siano“ un solo corpo”