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¿Todo lo que denominamos úlceras por presión lo son ? Creo que todos los que nos dedicamos al mundo de las heridas crónicas nos hemos encontrado en la tesitura de afrontar lesiones que “no respondían” a los canones tradicionales. Heridas que bien por su localización, bien por su presentación o por su evolución, no han tenido el curso normal, el esperado para las úlceras por presión. Creo que no habré sido el único que se han planteado en muchas ocasiones si ¿todo lo que denominamos úlceras por presión lo son? Confieso que conforme más he ido avanzando en el estudio de las mismas, más dudas me han surgido y más cuestiones me he ido planteando, porque si todas las lesiones comparte un mismo origen: la presión, ¿por qué unas lesiones parecen presentarse de una forma y otras de otra?

Cuatro tipo de lesiones ¿son úlceras por presión?

A modo de ejemplo estas cuatro lesiones en condiciones normales serían denominadas úlceras por presión, sin embargo ni su aspecto ni su localización, y por supuesto su evolución va a ser igual, es más ¿por qué unas evolucionan adecuadamente y otras, con el mismo tratamiento, no? o ¿por qué con los mismos cuidados en unos pacientes se han desarrollado éstas y en otros no?

¿El marco conceptual es el adecuado? Esto me llevó, junto con mis entonces directores de tesis (y siempre amigos) los Dres. Pancorbo y Soldevilla a plantearnos si el marco conceptual en el que nos estábamos moviendo hasta ahora era el adecuado. El único modelo sobre el mecanismo de producción de las úlceras por presión que ha sido publicado en la literatura internacional es el realizado en 1987 por las

Dras. Barbara Braden y Nacy Bergstrom, sin embargo el conocimiento desarrollado en los últimos años, y la propia práctica clínica nos decía que algo no cuadraba. Eso propició que, no sin cierta osadía, nos propusiéramos desarrollar un nuevo paradigma que se ajustara a lo que nos estamos encontrando en el día a día. Así fue como, y con las sabias aportaciones del Dr. Verdú, optamos por realizar algo que no es muy frecuente, no ya en la enfermería española, sino a nivel internacional: el desarrollo de una investigación básica.

Construcción de un nuevo modelo Después de varios años de trabajo, con la colaboración de un gran número de expertos en el cuidado de las heridas crónicas, varias modificaciones de la versión inicial, llegó por fin la construcción de un nuevo modelo que explicara, no sólo el mecanismo de producción de las úlceras por presión, sino el de hasta siete tipo de lesiones distintas que nos hemos atrevido a bautizar con el único factor común que comparte, por eso las hemos denominado “lesiones relacionadas con la dependencia”, entre las que englobamos a las lesiones por presión-cizalla, las lesiones por roce-fricción, las lesiones asociadas a la humedad y distintas lesiones combinadas o multifactoriales y que según los editores y revisores de la revista que lo ha publicado (la revista de la prestigiosa Sociedad de Enfermería Sigma Theta Tau International) más que un marco conceptual, era teoría enfermera de grado medio y así han pedido que se refleje en el título. Aquellos que quieran consultar el artículo pueden encontarlo con las siguiente referencia: García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Verdú J, Pancorbo-Hidalgo PL. A New Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other Dependence-Related Lesions. Jounal of Nursing Schoolarship; 2014 Jan;46(1):28-38. (actualmente se puede descargar libre en el enlace: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12051/pdf

¿Y ahora qué? Pues como todo nuevo paradigma, le queda mucho recorrido. En primer lugar tiene que ser aceptado por la comunidad internacional, lo cual no será fácil, especialmente viniendo de una investigación que no procede del área anglosajona. En segundo lugar, tiene que ser entendida y puesta en práctica por los clínicos que son, al fin y al cabo, los que le darán verdadero valor a la misma, si es que realmente lo tiene. Por el momento ya ha propiciado que el GNEAUPP cambie no sólo todo el sistema de clasificación y categorización de las lesiones, sino también todo lo relacionado con la prevención de las mismas. Los nuevos documentos técnicos el I y II de dicha sociedad serán presentados en el próximo mes de mayo en el congresoEWMA-GNEAUPP que se celebrará en Madrid y supondrá un verdadero cambio de paradigma de trabajo. El tercer y último paso será sin duda, el desarrollo de investigaciones aplicadas, de práctica clínica que validen o refuten esta teoría. En el caso de darse lo primero, creo que estaremos en condiciones de afirmar que no sólo el 95% de las lesiones son previsibles, sino que con los cuidados adecuados, lo serán la totalidad. Un nuevo modelo teórico para el desarrollo de las úlceras por presión y otras lesiones causantes de dependencia relacionados

Autores

• PhD Francisco Pedro García-Fernández, MSN, RN, • J. Javier Soldevilla Agreda PhD, Bas, RN,

• José Verdú PhD, MSN, RN,

• PhD Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, BSc, RN

Abstracto

Objetivo

Para revisar los factores de riesgo incluidos en las escalas de valoración del riesgo de úlceras de presión y construir un modelo teórico para la identificación de los factores etiológicos de las úlceras de la piel, excepto los de origen sistémico (por ejemplo, venosa, arterial y neuropático). Métodos

Estudio Consenso con el panel de expertos (Método Delphi) en base a una revisión estructurada de la literatura. Se realizó una búsqueda de las principales bases de datos entre 1962 y 2009 sin limitación de idiomas. Se incluyeron todos los estudios descriptivos o de validación, pero se excluyó de la literatura gris. Después de identificar los factores de riesgo en cada escala, que se agruparon en dimensiones de riesgo como base para la construcción de un nuevo modelo teórico. Resultados

Se identificaron ochenta y tres factores de riesgo en las 56 escalas revisados, y los factores de riesgo fueron clasificados por el panel de expertos en 23 dimensiones de riesgo. Estas dimensiones se utilizaron para construir un nuevo modelo teórico (teoría de rango medio) para el desarrollo de la herida crónica que explica el mecanismo de producción de siete tipos de lesión: humedad, presión, fricción, presión a la humedad combinada, la presión de fricción combinado, lesiones multifactoriales, y factores coadyuvantes. Estas lesiones fueron genéricamente definidos como lesiones relacionadas con dependencia. Conclusiones

Con base en la clasificación de los factores de riesgo de las diferentes escalas en las dimensiones de riesgo, se construyó una nueva teoría de alcance medio que explica el mecanismo de producción de siete lesiones relacionadas dependencia considerados hasta la fecha como las úlceras por presión. Importancia clínica

La prevención y el tratamiento de estas lesiones requiere un diagnóstico correcto y la diferenciación de su causa y la gestión de las dimensiones de riesgo implicados. El tipo de lesión también influye en la selección de enfoque local. El propósito de la evaluación del riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) es identificar a las personas que requieren medidas de prevención y adaptarlos a los factores de riesgo específicos involucrados (Pancorbo Hidalgo, García-Fernández, López-Medina, y Alvarez Nieto, 2006 ). El primer paso en la creación de una escala de evaluación de riesgos debe ser determinar los factores de riesgo que contribuyen gravemente al desarrollo de la lesión (García Fernández, 2011 ). Los primeros estudios conocidos sobre los factores de riesgo de la PU se publicaron en el siglo de mid-20th (Exton-Smith y Sherwin, 1961 ; Husain, 1953 ; Rudd, 1962 ) y destacó la presión sostenida en el tiempo y las fuerzas de corte y fricción como factores clave para el desarrollo de la PU . También

identificaron otros factores que pueden ser descritos como coadyuvante o factores predisponentes y puede ayudar a explicar por qué la misma destrucción de los tejidos no siempre se observa en condiciones de pacientes idénticos.Los múltiples factores que han sido identificados por los investigadores se clasifican convencionalmente como intrínsecos o extrínsecos. Los factores intrínsecos son aquellos relacionados con las características físicas y psicológicas del individuo y dependen sobre todo del nivel de resistencia individual. Estos factores, que incluyen la inmovilidad, respiratorios y alteraciones circulatorias, enfermedades predisponentes, la desnutrición y la deshidratación, pueden afectar a los mecanismos de respuesta o explicar las alteraciones en los componentes estructurales o la perfusión tisular (Agrawal y Chauhan, 2012 ; Soldevilla Agreda, 2007 ).Los factores extrínsecos incluyen sustancias a las que están expuestas las personas (que van desde las drogas hasta perfumes, polvos de talco, y productos de limpieza, entre otros), las condiciones de humedad y temperatura en la habitación, la superficie sobre la que se recuesta o paciente se sienta, y el exceso de humedad en áreas sujetas a presión y fricción (Agrawal y Chauhan, 2012 ; Soldevilla Agreda, 2007 ). En 1962, un estudio en pacientes geriátricos hizo el primer intento de incorporar predisponentes o factores "críticos" de riesgo en una evaluación de riesgos de la PU (PURA) de herramientas para servir como una guía para profesionales con poca experiencia en la identificación de estas lesiones (Norton, Exton-Smith , y McLaren, 1962 ). Otros investigadores de ulterior modificación alguna de estas predisponente o factores críticos y desarrollaron nuevas escalas (Andersen, Jensen, Kvorning, y Bach, 1982 ; Arnell, 1983 ; Gosnell, 1973; Knoll Pharmaceutical Co., 1977 ; Rubio y Soldevilla Agreda, 1985 ; Stamper , 1978 ; Waterlow, 1985 ). En 1987, Braden y Bergstrom realizaron un análisis de los principales factores de riesgo en los centros socio-sanitarios en los Estados Unidos y han sido los únicos investigadores hasta la fecha para desarrollar un marco para el desarrollo de la PU. Para ello, se revisaron, organizaron, y se correlacionó el conocimiento existente sobre el tema y estableció una escala PURA con seis subescalas (Braden y Bergstrom, 1987 ). Otros avances en el análisis de las escalas PURA se han logrado en los últimos años, basado en el desarrollo de conocimientos y ciencias de la salud estadísticas científicas. Por lo tanto, las escalas diseñadas para el establecimiento de cuidados críticos se han construido utilizando funciones matemáticas que sintetizan los principales factores de riesgo, por lo general mediante el empleo de modelos de análisis multivariante (regresión logística múltiple) que incluyen los factores analizados y la identificación de los implicados con mayor frecuencia en la aparición de lesiones ( García Fernández, 2011 ). El primer ejemplo de este tipo es la Battson Escala, que incluye cinco parámetros; no establece una puntuación de riesgo, sino más bien predice la gravedad de las úlceras como una función del número de factores presentes, cada uno multiplicado por su coeficiente (Battson, Adam, Gareth, y Quirke, 1993 ). Se puede suponer que todos los factores de riesgo importantes para un PU se han incluido en al menos algunas de las escalas PURA desarrollados hasta la fecha, y que los análisis de todos estos permitiría su clasificación en diferentes dimensiones con el fin de explicar el proceso de desarrollo de la PU . Sin embargo, ha habido un intenso debate en los últimos años en cuanto a si todas las úlceras que se desarrollan en pacientes encamados e inmovilizados son realmente producidos por la presión o se refieren a otros elementos, tales como la humedad o la fricción (Berlowitz y Brienza, 2007 ; Campbell & Parish, 2010 ; Hanson, Langemo, Anderson, Thompson, y Hunter, 2010 ; Köttner, Balzer, Dassen, y Heinze, 2009 ; Lahmann y Köttner,2011 ). Se argumenta que si las UP comparten el mismo origen (es decir, presión), es difícil de entender por qué se observan en algunos de estos pacientes y en otros no y por qué se manifiestan en formas diferentes (hacia el exterior hacia el interior frente) y localizaciones ( glúteos, muslos, etc) y de responder de manera diferente a un mismo régimen de tratamiento. Con estos antecedentes, los objetivos de este estudio fueron: (a) identificar y analizar los factores de riesgo incluidos en escalas PURA y clasificarlos en las dimensiones de riesgo, (b) la preparación de un nuevo modelo teórico basado en estos factores de riesgo, como los factores etiológicos de diversos tipos de úlcera, y (c) para proponer una clasificación modificada de úlceras en pacientes con algún grado de dependencia, con exclusión de las úlceras de origen sistémico (por ejemplo, venosas, arteriales, neuropático).

Métodos

Diseño

Estudio Consenso por un panel de expertos (Método Delphi) fue el diseño. Se basó en una revisión estructurada de la literatura. Revisión de la Literatura

Se realizó una búsqueda de las principales bases de datos de ciencias de la salud internacionales (MEDLINE, Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literatura [CINAHL], Cochrane Library, Centro de Revisiones y Difusión, Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde [LILACS], CUIDEN Plus, Índice Médico Español) entre 1962 y 2009, utilizando los siguientes descriptores: ". evaluación del riesgo" "úlcera de decúbito" o "úlcera por presión" o "úlceras por presión" o "llagas de la cama" y se establecieron restricciones de idioma. También se llevó a cabo una búsqueda inversa de los estudios seleccionados. Cuando fue necesario, se solicitó a los autores de los estudios para obtener datos adicionales.

Se incluyeron todos los estudios descriptivos y de validación en la literatura internacional que proporcionan detalles sobre los factores de riesgo incluidos en las escalas, con exclusión de la literatura gris. Para todos los estudios que informan una escala PURA, se recopilaron datos sobre los autores y el año de publicación, país, nombre de la escala (o modificación), y los factores de riesgo incluidos. Método de Consenso (Delphi)

Un panel formado por 18 expertos enfermeras con más de 10 años de experiencia en el cuidado de heridas y miembros de la Presión español Ulcer Advisory Panel (38,89% de los miembros trabajan en hospitales, 27,77% en hogares de ancianos, y de 16,67% en la atención primaria, y 16,67% son universitarios). Una encuesta en línea se llevó a cabo, y se pidió a los expertos para clasificar los factores de riesgo extraídos de escalas PURA en categorías más amplias, llamadas dimensiones del riesgo. Después de dos rondas se llegó a un consenso, y un factor de riesgo se mantuvo en una dimensión si ≥ 50% de los expertos coincidieron en la clasificación. Una dimensión del riesgo es un concepto más amplio que incluye varios factores de riesgo similares, que tienen diferentes nombres en la literatura.

Cada dimensión de riesgo se clasifica como una función del número de escalas que los incluyen: marginal (aparecerá en <10% de las escalas), de menor importancia (en 10% a 24,9% de las escalas), mayor (en 25% a 49,9% de escalas ) o crítico (≥ 50% de las escalas). Finalmente se utilizaron estas dimensiones de riesgo para la construcción de un nuevo modelo teórico que propone un conjunto de relaciones entre las dimensiones del riesgo y los diferentes tipos de lesiones en la piel.

Resultados

Factores de Riesgo

Se identificaron ochenta y tres factores de riesgo diferentes en las escalas PURA 56 publicados entre 1962 y 2009 ( Tabla 1 ), con una media, la mediana y la moda de ocho factores de riesgo por escala. Cuatro de los factores de riesgo se presentaron en ≥ 28 escalas y por lo tanto fueron considerados críticos (movilidad, nutrición, incontinencia, y la actividad); tres factores aparecieron en> 25 escalas y se clasificaron como major (aspecto de la piel o del estado, el estado mental y la edad ). De los 76 factores restantes, 14 fueron clasificados como leves y 62 como marginales.

Tabla 1. Factores de riesgo y el número de escalas en las que se publiquen

Factor n Factor n Factor n

Movilidad 49 Fricción / pastoreo 3 Lesión medular 1

Nutrición 37 Albúmina 3 Disreflexia 1

Incontinencia 35 Adelgazamiento / caquexia 3 Proteínas totales bajos 1

Actividad 32 Las enfermedades respiratorias / pulmonares

3 El ingreso hospitalario / residencia

1

La apariencia de la piel o el estado

25 Oxigenación 3 Los cuidadores 1

Estado mental 23 La colaboración del paciente 2 Glasgow Coma Scale 1

Edad 15 Etapa de las úlceras por presión

2 Parálisis 1

Peso 13 Género 2 Extremidad inmovilizada

1

Estado físico general 11 Higiene 2 Historial médico 1

Temperatura 11 El estado neurológico 2 La enfermedad vascular periférica.

1

La exposición a la humedad

11 Ingesta nutricional 2 Torso moderación 1


Medicación 10 O 2 de saturación 2 La presión arterial sistólica

1

La diabetes / glucemia 9 Enrojecimiento prominencia ósea

2 Posición de decúbito prono

1

Enfermedades predisponentes

9 Tipo de piel 2 Presión prominencia ósea

1

La percepción sensorial 9 Sedación 2 Circulación central 1

Fricción / cizalla 9 Úlceras anteriores 2 Las evacuaciones 1

Hidratación 7 Constitución corporal 2 Los tumores malignos 1

Conocimiento 7 Enfermedad neurológica 2 Enfermedad obstructiva 1

Sensibilidad de la piel 7 Férula / yeso 2 Estado de la piel en áreas de riesgo

1

Trastorno hemodinámico

7 Drenaje / catéter 2 La disnea 1

Respiración 6 El control de las funciones 1 Inestabilidad de cambios 1

Perfusión periférica / circulación

5 Material de la Salud 1 Estado médico 1

La hemoglobina (anemia)

5 El personal de salud 1 Derivados de sangre 1


De fumar 4 Adrenaline 1 Oxigenación tisular 1

Dolor 4 La noradrenalina 1 El deterioro cognitivo 1

Incontinencia intestinal 4 Transpiración 1 Enfermedad renal 1

Trastorno Cardio-circulatorio

4 Cabecera de la cama levantada

1 La extravasación 1

Cirugía / trauma 5 Intervención de enfermería 1 Citaciones totales 453

Consenso de Expertos

El panel de expertos agrupó los 83 factores en un total de 23 dimensiones de riesgo. Tabla 2 presenta los factores incluidos en cada dimensión, el número de escalas en el que aparece la dimensión y el porcentaje de concordancia entre los expertos (> Acuerdo de 50% en cada riesgo de los factores). La concordancia más baja se observó para la dimensión "otro." Cinco dimensiones de riesgo se consideran críticos (movilidad, estado mental o nivel de conciencia, la nutrición y la dieta, la exposición a la humedad o la incontinencia, y la actividad) y las tres principales (apariencia de la piel o del estado, la edad, y la enfermedad de predisposición).Entre las dimensiones restantes, 12 fueron clasificados como leves y 2 como marginal. La "otra" dimensión no fue incluido en ninguna clasificación. Tabla 2. Medidas de riesgo y los factores incluidos, concordancia entre los expertos y el número de escalas en el que aparece la Dimensión

% Concordancia Factor de riesgo Dimensión

Número de escalas (%) Papel

100.00 Movilidad Movilidad 49 (87.50) Dimensión crítica



58.82 Parálisis

52.94 Disreflexia

64.71 Férula / yeso

76.47 Extremidad inmovilizada

70.59 Torso moderación

52.94 Posición de decúbito prono

52.94 Inestabilidad de cambios

100.00 Incontinencia La exposición a la humedad / la incontinencia

46 (82,14)

100.00 La exposición a la humedad

100.00 La incontinencia intestinal

100.00 Las evacuaciones

70.59 Transpiración



100.00 Estado mental Estado / nivel mental de la consciencia

41 (73.21)

100.00 Conocimiento

52.94 El control de las funciones

52.94 La percepción sensorial

52.94 Sedación

94.12 Glasgow Coma Scale

100.00 El deterioro cognitivo

88.24 Estado neurológico

64.71 La colaboración del paciente

100.00 Nutrición Nutrición / dieta 39 (69,64)

100.00 Ingesta nutricional

94.12 Albúmina



94.12 Proteínas totales

82.35 La pérdida de peso / emaciación

88.24 La caquexia

100.00 Actividad Actividad 32 (57.14)

100.00 Apariencia o el estado de la piel

Apariencia / estado de la piel

27 (48,21) Mayor dimensión

70.59 Enrojecimiento prominencia ósea

94.12 Tipo de piel

100.00 Estado de la piel en áreas de riesgo

52.94 Higiene

100.00 Predisponentes enfermedades


15 (26,79)

52.94 Cirugía / trauma

58.82 Lesión medular



58.82 Historial médico

64.71 Los tumores malignos

52.94 Las enfermedades neurológicas

52.94 Estado médico

58.82 Enfermedad renal

94.12 Edad Edad 15 (26,79)

76.47 Peso Peso 13 (23,21) Dimensión menor

100.00 Respiración Trastornos respiratorios 13 (23,21)

100.00 Las enfermedades respiratorias / pulmonares

76.47 La saturación de oxígeno

88.24 Oxigenación

100.00 La disnea



82.35 Oxigenación tisular

100.00 Temperatura Temperatura 11 (19,64)

100.00 Medicación Medicación 11 (19,64)

64.71 Adrenaline

64.71 La noradrenalina

94.12 Pasto La fricción / cizallamiento / pastoreo

11 (19,64) Dimensión menor

94.12 La fricción o cizallamiento

82.35 Cabecera de la cama levantada

94.12 Estado físico general

Estado físico general 10 (17,86)

100.00 La diabetes / glucemia

La diabetes / glucemia 9 (50.40)

100.00 Estado hemodinámico

Estado hemodinámico 7 (12,5)

88.24 Circulación central



64.71 Enfermedades cardio-circulatorias

76.47 Tensión arterial sistólica

100.00 Hidratación Hidratación 7 (12,5)

100.00 Sensibilidad de la piel

Sensibilidad de la piel 7 (12,5)

94.12 Anemia La hemoglobina (anemia) 6 (10,72)

52.94 Transfusión de sangre derivado

88.24 La perfusión periférica

Perfusión periférica / circulación

6 (10,72)

88.24 Circulación periférica

64.71 La enfermedad vascular periférica

94.12 Dolor Dolor 4 (7.14) Dimensión Marginal

88.24 De fumar De fumar 4 (7.14)



52.94 Las úlceras en las diferentes etapas

Otros 18 (32,14)

52.94 La extravasación

76.47 Material de la Salud

76.47 El personal de salud

76.47 Género

52.94 Intervención de enfermería

58.82 Hospital o residencia admisión

64.71 Los cuidadores

52.94 Úlceras anteriores

52.94 Constitución corporal

Las cinco dimensiones de riesgo considerados críticos fueron incluidos en 20 de las escalas analizadas, junto con factores adicionales en 17 de estas escalas, pero que coincide exactamente con nuestra clasificación en 3 de ellos, a saber, la primera (Gosnell, 1973 ) y la segunda (Gosnell, 1987 versiones) de Gosnell y el estado mental, la movilidad, incontinencia, nutrición y actividad (EMINA) escala (Institut

Català de la Salut, 1998 ).Estas tres escalas tienen una estructura casi idéntica (medición exactamente las mismas dimensiones) pero con diferentes sistemas de puntuación. Si se considera la escala ideal para incluir las ocho dimensiones críticas e importantes, que también coincide con la media y la mediana de los factores por la escala, sin escala se encontró que cumple con estos criterios. Modelo Teórico para el desarrollo de la herida

En base a las dimensiones de riesgo, se construyó un mapa conceptual para el desarrollo de siete tipos de lesiones crónicas, que todo aparece a los pacientes con algún tipo de dependencia, independientemente de su edad o estado físico (es decir, las lesiones por presión, lesiones por humedad, lesiones de fricción , la presión a la humedad combinada, la presión-fricción, y lesiones de humedad-fricción, y lesiones multifactoriales; Figura 1 ). Las relaciones entre los principales factores etiológicos, dimensión y factores de riesgo se presentan en la Tabla 3 .

Tabla 3. Relaciones entre principal factor etiológico, dimensiones, y factores de riesgo

Factor etiológico principal Dimensiones Los factores de riesgo

Humedad Exposición a la humedad / incontinencia Incontinencia

Humedad

Fricción Fricción / pastoreo Fricción

Pasto

Presión Disminución de la capacidad de reposicionamiento

Disminución de la actividad

Disminución de la movilidad

Los problemas de peso

Disminución de la percepción sensorial Disminución de la sensibilidad cutánea

Factores mixtos (que afectan tanto a la capacidad de

Disminución del nivel de conciencia


reposicionamiento y la percepción sensorial)


El aumento de la temperatura

Estado físico pobre

Medicación

Dolor

Edad

Shear Shear Shear

Tolerancia de los tejidos Disminución (factores adyuvantes)

Agresiones externas La exposición intermitente a la humedad

Otros factores nocivos (catéteres, drenajes, radiaciones, etc)

Alteración de la nutrición Los problemas de nutrición o alimentación

Hidrataciones problemas

Alteraciones cutáneas Problemas de la piel


Las alteraciones en la oxigenación de los tejidos

Alteraciones de la perfusión tisular periférica

Alteraciones estado hemodinámico

Alteraciones respiratorias

Alteraciones Diabetes / glicemia

Anemia / hemoglobina baja

De fumar

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.

Diferentes lesiones relacionadas dependencia identificados en el nuevo modelo teórico.

Lesiones por humedad

De acuerdo con esta teoría, estas lesiones se producen por el deterioro del tejido directo causado por la exposición constante o casi constante a la incontinencia y / o la humedad que hace que la piel vulnerable (Figura 2 ). Son lesiones superficiales que pueden ser localizados en emplazamientos sin prominencias óseas (glúteos, pliegues intermamaria, surco anal, etc), con difusa y márgenes irregulares, incluyendo lesiones de imagen especular, y acompañadas de eritema y rupturas en la integridad de la piel.

Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.

Modelo teórico para el desarrollo de úlceras en la piel de origen no sistémico y lesiones relacionadas con dependencia.

Lesiones de fricción

Estos son producidos por el deterioro tisular directa debido a las fuerzas tangenciales superficiales (verFigura 2 ). Un ejemplo es cuando el paciente está sentado o acostado con una cabecera de la cama levantada deslice hacia abajo y dejar zonas de piel adheridas a la silla o la cama. Ellos también se pueden generar cuando se cambia la posición de los pacientes o cuando se movilizan o criados sin separar completamente su cuerpo del colchón. Estos son con frecuencia las lesiones superficiales, abrasiones o ampollas con un patrón lineal, siguiendo los planos tisulares correderas. Las úlceras por presión

Se identificaron dos principales factores etiológicos: fuerzas de presión (perpendiculares) y las fuerzas de corte (tangencial; ver Figura 2 ). Fuerzas de presión incluyen todas las dimensiones de riesgo que reducen la capacidad de reposicionamiento (reducción de la actividad o de la movilidad y trastornos de peso extremas, tales como la obesidad mórbida o caquexia) y los que disminuyen la percepción sensorial (sensibilidad reducida de la piel). Otras dimensiones de riesgo "mixtos" se incluyeron que la capacidad límite de reposicionamiento y la percepción sensorial debido al bajo nivel de conciencia, un mal estado físico general, la vejez, el uso de ciertos medicamentos, temperatura corporal elevada, y la presencia de dolor o enfermedad predisponente (ver Tabla 3 ). Estas lesiones tienen características típicas de la PU, siendo generalmente redondas u ovaladas, ubicada sobre las prominencias óseas, por lo general se proyecta hacia el interior, ya veces profundo. Sin embargo, se identificaron las PU con una etiología diferente (es decir, el deterioro directa de tejidos profundos, debido a fuerzas de cizallamiento producidas por la opuesta y paralela de deslizamiento de los tejidos). Estas lesiones a menudo sobresalen hacia el exterior (forma de iceberg), en general,

presentan un doble eritema, y son desplazados de la superficie del hueso en lugar de ser perpendicular a él.

Lesiones combinadas y multifactoriales

Aunque los factores etiológicos son reportados en forma aislada con fines didácticos, los pacientes pueden presentar con la humedad-presión, presión-fricción, humedad, fricción o lesiones multifactoriales que combinan las características de cada uno (ver Figura 1 ).

Factores coadyuvantes

La principal etiología es descrito por cada lesión reportada. Sin embargo, nuestra teoría de las dimensiones de riesgo incluye disminución de la tolerancia del tejido como un factor importante que no es la causa directa de las lesiones, sino un coadyuvante que favorece y es a menudo necesaria para su desarrollo. Esta tolerancia tisular reducida puede atribuirse a cuatro causas principales (véase la Tabla 3 ): (a) la agresión externa, en la que la exposición a la humedad de nuevo juega un papel importante, pero intermitente, junto con otros tipos de agresión, incluyendo el drenaje, el catéter y la radioterapia, entre otros, (b) Trastornos de la nutrición del tejido, que incluyen todas las dimensiones de riesgo relacionados con alteraciones en la nutrición, la dieta, o hidratación, (c) los cambios de oxigenación de tejidos de cualquier origen, que pueden estar relacionados con el estado hemodinámico, la perfusión tisular periférica, anemia, alteraciones respiratorias, tabaquismo o diabetes, y (d) las alteraciones de la piel, secundarias a la maceración, la sequedad, eritema o excoriación, entre otros trastornos.

Discusión

Identificación de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la PU y su posterior clasificación en las dimensiones de riesgo nos ha permitido proponer un nuevo modelo teórico que puede ser de gran utilidad en la práctica clínica. Permite la clasificación adecuada de las lesiones hasta entonces etiquetados como UP, pero que derivan de factores distintos de las fuerzas de presión. Esto es relevante porque la gestión del tratamiento tratamiento preventivo o postonset puede ser insuficiente si no se ocupa de las dimensiones de riesgo adecuados afectadas, por lo que no se ajusta a las necesidades específicas del paciente.

Todas estas lesiones aparecen en pacientes con algún tipo de dependencia, independientemente de su edad, el proceso, o incluso estado de la enfermedad, sino que son incapaces de cuidar de sí mismos y dependen de una tercera persona (miembro profesional o familiar). Aunque estas lesiones generalmente aparecen en bedbound, inmovilizado, o pacientes con incontinencia, también pueden observarse en niños o pacientes que están temporalmente dependiente mientras se somete a procedimientos diagnósticos o tratamientos específicos. En nuestro marco, estas lesiones se definen como relaciona la dependencia y la clasifican como se indica en las secciones siguientes.

Las lesiones de humedad

Estos fueron reportados por primera vez en 2005 como la inflamación y / o la erosión causada por la exposición prolongada o excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas, o exudado de la herida (Defloor, Schoonhoven, y Fletcher, la piel 2005 ). La piel de las personas con incontinencia es conocido por ser vulnerables debido a la humedad o irritación química producida por la orina, el sudor o las heces. Se ha explicado cómo la alteración de la barrera protectora de la piel aumenta su fragilidad y la probabilidad de ruptura, debido principalmente a la inflamación crónica (dermatitis) o la alcalinización

de la piel, que puede modificar las condiciones en que crecen bacterias saprofitas (que conduce a su proliferación o inhibición y perturbar el equilibrio con la flora normal), con alteración de la capa dérmica de lípidos, la aceleración de la pérdida de agua epidérmica y la disminución de la elasticidad de la piel (García-Fernández et al., 2006 , Gray et al., 2011 , Gray et al., 2007 , Zulkowski, 2008 ). Las úlceras por presión

Como se considera en esta teoría, la presentación de las UP no es uniforme, sino que está más bien determinada por el factor etiológico predominante: la presión o cizallamiento. Así quedó establecido en un estudio clave por Sato, Sanada, Konya, Sugama y Nakagami en 2006 , el primero que informó el pronóstico de la categoría I UP en función de una serie de factores relacionados y describió las diferencias clínicas y ecográficas. Por lo tanto, clínicamente, algunas lesiones tienen una sola eritema que coincide con el final de la prominencia ósea en el centro de la lesión, mientras que otros contienen un segundo y más oscuro eritema dentro de la lesión que se desplaza desde la protuberancia ósea. En las imágenes de ultrasonido, el antiguo programa de una zona hipoecoica (lesión) en la prominencia ósea en la zona más superficial, cerca de la piel, mientras que la segunda revela dos áreas hipoecoicas, una que es más superficial y más pequeño y el otro es más profundo y más grande y desplazados por 30-45 grados de la prominencia ósea. Consideramos que estos corresponden a dos lesiones: la primera se deriva de las presiones perpendiculares directas sobre el hueso y el segundo (de profundidad y desplazados lesión) de las fuerzas de corte. Las lesiones de fricción

Aunque el efecto de las fuerzas de fricción ha sido conocido durante algún tiempo (Berecek, 1975 ; Witkowski y Parish, 1982 ), que han sido considerados como una fuerza más tangencial que produce las PU junto cizallamiento. De hecho, 11 escalas en cuenta estas fuerzas que se asocian en este tipo de lesiones. Sin embargo, estas lesiones están separados en nuestra teoría. En 2007, una revisión sistemática de la literatura sobre los factores etiológicos de la PU (Berlowitz y Brienza, 2007 ) propuso la existencia de lesiones superficiales causadas por la fricción que sólo afectan a la dermis y no corresponden a las fuerzas de presión.El estudio de ultrasonido de alta resolución había demostrado que estas lesiones afectan a las capas superficiales de la piel y dejan intactas las capas más profundas (Quintavalle, Lyder, Mertz, Phillips-Jones, y Dyson, 2006 ). Por lo tanto, creemos que estas lesiones no deben ser designados pus. En su revisión crítica de las definiciones y clasificaciones de la PU, Köttner et al. ( 2009 ) también llegó a la conclusión de que la úlcera por presión término había sido utilizado para cubrir una amplia gama de lesiones de diferentes etiologías que no son todos necesariamente causados por presión o cizallamiento. En nuestra propuesta, fricción y fuerzas de corte se consideran para producir diferentes lesiones, aunque algunos investigadores siguen agruparlos (Hanson et al,. 2010 ; Köttner et al,. 2009 ; Lahmann y Köttner, 2011 ). Combinado y multifactoriales lesiones

Nuestro modelo teórico tiene en cuenta la observación clínica frecuente de las lesiones que no corresponden a un solo factor causal sino más bien a una mezcla de dimensiones de riesgo que pueden producir lesiones combinadas o multifactoriales. El manejo de estas lesiones es mucho más complejo y desafiante. Factores coadyuvantes

Desde la publicación de Braden y Bergstrom ( 1987 ) de su marco, prácticamente todos los investigadores han considerado una disminución de la tolerancia de los tejidos como un factor etiológico para el desarrollo de la PU. En el marco actual, sin embargo, las dimensiones de riesgo que reducen la tolerancia de los tejidos no se consideran factores etiológicos per se, sino más bien como coadyuvante, factores que pueden influir o inducir la aparición de cualquiera de estas lesiones predisponente. El modelo teórico que proponemos podría ser utilizado tanto por los profesionales clínicos y por los investigadores. En la investigación, esta teoría podría guiar el desarrollo de los estudios dirigidos a demostrar sus afirmaciones en la práctica. A este respecto, se necesitan algunos estudios para confirmar en la práctica clínica la existencia de los siete tipos diferentes de lesiones en la piel, para confirmar las diferencias entre los factores etiológicos directos y factores coadyuvantes, que disminuyen la tolerancia de los tejidos, y para confirmar que la presión, cizallamiento, fricción , y la humedad son los principales factores causales. Por otra parte, este modelo podría clasificar las lesiones relacionadas con dependencia

de una manera más precisa, porque ahora todas estas lesiones se suelen registrar bajo el nombre genérico de "úlceras por presión", por lo que se podrían mejorar los estudios epidemiológicos.

En la práctica clínica, las enfermeras y otros profesionales pueden utilizar este modelo como una guía para el diagnóstico y la clasificación de las lesiones relacionadas con dependencia y para la evaluación de riesgos. Se puede utilizar para hacer frente a preguntas tales como: ¿Por qué algunas lesiones en la piel, etiquetados como úlceras por presión, aparecen con distintas características y formas, cuando la causa es la misma: la presión? ¿Por qué, con las mismas medidas de prevención, qué algunos pacientes desarrollan lesiones y otros no? La respuesta es simplemente porque no son el mismo tipo de lesión.

Para la evaluación de los pacientes y para estimar el riesgo de aparición de úlceras, los médicos deben evaluar la existencia y la intensidad de cada uno de estos cuatro factores etiológicos (presión, el roce, fricción y humedad), así como la existencia de algunos de los factores coadyuvantes. Varios de estos factores se incluyen en algunas escalas PURA, pero debido a las escalas dan una puntuación general, no es posible estimar el riesgo para cada tipo de lesión. Estamos de acuerdo con los resultados reportados por Tescher, Branda, O'Byrne y Naessens ( 2012 ), quienes encontraron que varias subescalas dentro de la escala de Braden, como la fricción, la movilidad y la humedad, pueden predecir de forma independiente los riesgos. Por ejemplo, una puntuación de riesgo en la subescala de humedad debe ser considerado como un alto riesgo de desarrollar lesiones por humedad independientemente de la puntuación total obtenida en la escala total. Por último, este modelo teórico conduce a la aplicación de diferentes medidas preventivas de acuerdo con el factor etiológico y el tipo de lesión. Lesiones por humedad y lesiones de fricción necesitan medidas preventivas distintas de aquellas para las lesiones por presión, por ejemplo, una superficie de alivio de presión no sería una medida efectiva. En la actualidad, las recomenda-ciones de la mayoría de las guías clínicas se centran en la prevención de las lesiones por presión, pero carecen de las recomendaciones para lesiones por humedad o por fricción. De ahora en adelante, los médicos deben evaluar las medidas más eficaces para la prevención de las úlceras relacionadas con dependencia causados por cada uno de los cuatro factores etiológicos identificados e incluirlos en los programas de prevención en forma sistemática.

Conclusiones

El panel de expertos propone 23 dimensiones de riesgo para los diferentes tipos de úlceras relacionadas con la inmovilidad, después de la clasificación de los factores de riesgo 83 reportados en la literatura en las escalas. Sobre la base de las relaciones entre estas dimensiones de riesgo, es posible construir un modelo teórico que pone de relieve las etiológicos y coadyuvantes mecanismos implicados en la génesis de las lesiones relacionadas con dependencia, que comparten en común su aparición en pacientes no autónomos.

Nuestro modelo teórico describe siete tipos de lesiones en función de su mecanismo de producción: la humedad, la presión, la fricción, la presión a la humedad, la presión, la fricción, la fricción a la humedad, y las lesiones multifactoriales. También identifica los factores coadyuvantes para todas estas lesiones.

El correcto diagnóstico y manejo de las dimensiones de riesgo es esencial para la prevención de lesiones relacionadas con dependencia. El enfoque local de estas lesiones también está determinada por su mecanismo de producción y debe ser adaptado de acuerdo con los factores etiológicos implicados.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Dra. Barbara J. Braden y la Sra. María Moreno por su ayuda en la obtención de los artículos y los datos de esta investigación, y el Sr. Richard Davies para la asistencia con la versión Inglés. Recursos Clínicos

• La Asociación Canadiense de Cuidado de la herida: http://cawc.net/ • European Pressure Ulcer Advisory Panel: http://www.epuap.org • Asociación Europea de Gestión de la herida: http://www.ewma.org • National Pressure Ulcer Advisory Panel: http://www.npuap.org/ • Presión español Ulcer Advisory Panel: http://www.gneaupp.org

Nuevo modelo te rico de desarrollo de las lceras por pres · Creo que todos los que nos dedicamos...

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