1. Pedro Garca RamosC. de Salud Don Benito Oeste

2. LAS GUAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTOESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIRLAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.GINA: Global Initiative GOLD: Global initiative forGEMAFor Asthmachronic Obstructive LungGua espaola para elDiseasemanejo del asmaGlobal Strategy for 2009 asthma management andGlobal Strategy for the preventiondiagnosis, management and prevention of COPD2009 disease2011 3. Enfermedad prevenible y tratable Se caracteriza por una obstruccin crnica Es generalmente progresiva Se asocia con una respuesta inflamatoria 4. Tabaco y otros irritantes ClulasMacrfago AlveolarEpitelialesFactoresQuimiotcticosLinfocitoFibroblasto CD8+ NeutrofiloMonocitoNeutrofilo elastasaPROTEASAS Catepsinas Fibrosis Destruccin pared alveolarHipersecrecin(Bronquiolitis(Enfisema)mocoObstructiva) 5. Hipersecrecin moco Neutrfilos en esputo Metaplasia de epitelio escamosoHiperplasiacel epiteliales Macrfagos Linfocitos CD8+Hiperplasia de lasglndulas mucosasLigera hipertrofia del msculo lisoen la pequea via area 6. Exudado inflamatorio en la luz bronquialAlteracin de lasestructuras alveolaresPared engrosada por cl. inflamatorias - macrofagos, CD8+, fibroblastosFibrosis PeribronquialFolculo linfoide 7. Destruccin pared alveolar Prdida de elasticidad Destruccin del tejido capilar pulmonar Celulas inflamatorias macrofagos, CD8+ 8. Disfuncin endotelialHiperplasia de la intimaHiperplasia del msculo liso Clulas inflamatorias(macrofagos, CD8+) Alteracin de la va area pequea:RESULTADOSInflamacin y remodeladoAlteracin del parnquima pulmonar: La unidad de intercambioalveolo-capilar y la elasticidad 9. Genes Crecimiento de pulmn yExposicin para partculasdesarrolloHumo de tabacoSexoExposicin laboral al polvo,Edadorgnico e inorgnico Infecciones respiratoriasContaminacin del aire interior Estado socioeconmicocalefaccin y cocina conAlimentacinbiomasas en viviendas malventiladasComorbilidadesContaminacin atmosfrica alaire libre 10. EXPOSICION A SINTOMAS FACTORES DE RIESGO Tos TabacoExpectoracinOcupacinDisnea de esfuerzo Contaminacin Domstica Contaminacin Ambiental 11. Espirometra normal y enFuncin pulmonar en relacin a la edad pacientes con EPOC 5 NormalCVF EPOCCVFLitros 3FEV1/ FEV1CVFCVF Normal4L 5L80%EPOC2-3 L3-4 L60% 01 6 SegundosFEV1: Volmen espiratorio forzado en 1segundo.CVF: Capacidad vital forzadaEPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaAdaptado de: Charles Fletcher, Richard Peto. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8Adaptado de: Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2009. Consultado el 17/02/2011. 12. PATRONESCVFFEV1FEV1/CVF5NormalCVFCVF LitrosOBSTRUCTIVO3OBSTRUCTIVO3,2 L 1,8 L0,5601 Segundos65 Normal CVF N Litros RESTRICTIVORESTRICTIVO 3 CVF2,5 L 2L 0,8001 Segundos6 13. Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobreel estado de salud del paciente y el riesgo de futuroseventos. Considerar los siguientes aspectos de la enfermedad porseparado: 1. Gravedad de los sntomas de paciente 2. Gravedad de la anormalidad de espirometrica 3. Frecuencia de las exacerbaciones 4. Presencia de comorbidilidades. 14. 1. Solamente me fatigo con el ejercicio agotador.2. Me fatigo cuando camino por una leve pendiente.3. Camino ms despacio que las personas de mi edad. He de parar cada 15 minutos para coger aire.4. He de parar para coger aire despus de recorrer aproximadamente 100 metros o despus de algunos minutos caminando sobre el mismo nivel.5. Estoy demasiado fatigado para salir de casa o para vestirme 15. FEV1/CVF < 70% FEV1/CVF < 70% FEV1 < 30% FEV1/CVF < 70% FEV1/CVF < 70%previsto 30% < FEV1 < 50% o FEV1 < 50% FEV1 > 80% previsto 50% < FEV1 < 80% previsto previsto ms falloprevistorespiratorio crnico100%80%50% 30%Reduccin activa de los factores de riesgo; vacunacin para la gripeAadir bronchodilatadores de accin corta (a demanda)Aadir al tratamiento habitual uno o ms broncodilatadores de accinlarga (a demanda); Aadir rehabilitacin 5Normal CVF Aadir glucocorticoides inhalados si hayIexacerbaciones repetidas IILitros 3 III Aadir oxgeno si hay fallo respiratorio crnico IVConsiderar tratamientos quirrgicos. 0 1 Segundos6 16. Clasificacin GOLD Limitacin del Flujo Areo 42 (C)(D) Historia de Exacerbaciones 3RIESGORIESGO 21(A) (B) 10 mMRC < 2mMRC 2 CAT < 10CAT > 10 SINTOMAS 17. Los pacientes con EPOC tienen riesgo aumentadode: Enfermedad Cardiovascular (HTA y FA) Osteoporosis Infecciones Respiratorias Ansiedad y Depresin Diabetes Cncer de pulmnEstas comorbilidades condicionan sus exacerbaciones, sumortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida . 18. GradoCaractersticaClasificacin Exacerbaciones mMRC CATEspiromtrica por ao Bajo Riesgo AGOLD 1-21 0-1 < 10Menos sntomasBajo Riesgo BGOLD 1-21 >2 10 Mas sntomas Alto Riesgo CGOLD 3-4>2 0-1 < 10Menos sntomasAlto Riesgo 10 DGOLD 3-4>2 >2 Mas sntomas 19. 1. Dejar de fumar1. Valoracin y supervisin de la2. Tratar los sntomas. enfermedad.3. Prevenir la progresin de la2. Reduccin de los factores de riesgo. enfermedad. 3. Tratamiento de la EPOC estable.4. Mejorar la tolerancia al ejercicio. 4. Tratamiento de las exacerbaciones.5. Mejorar el estado de salud.6. Prevenir y tratar las complicaciones.7. Prevenir y tratar las exacerbaciones.8. Reducir la mortalidad.9. Prevenir o reducir al mnimo los efectos adversos del tratamiento. 20. Presentaciones de frmacos de uso habitual en la EPOC FrmacoInhalado (g)Solucin Nebulizador (mg/ ml) OralViales para inyeccin (mg) Duracin de Accin (horas)2-agonistasAccin Corta Fenoterol100-200 (MDI) 10.05% (Syrup)4a6 Levalbuterol45-90 (MDI)0.21, 0.426a8 Salbutamol (albuterol)100, 200 (MDI & DPI) 55mg (Pill), 0.024%(Syrup)0.1, 0.54a6Terbutalina 400, 500 (DPI)2.5, 5 (Pill) 4a6Accin ProlongadaFormoterol4.5-12 (MDI & DPI) 0.0112+ Arformoterol 0.007512+ Indacaterol150-300 (DPI)24Salmeterol25-50 (MDI & DPI) 12+ Tulobuterol 2 mg (transdermico) 24AnticholinergicosAccin cortaIpratropium bromide20, 40 (MDI)0.25-0.5 6a8Oxitropium bromide100 (MDI) 1.5 7a9Accin ProlongadaTiotropium 18 (DPI), 5 (SMI)24+Combinacin 2-agonistas de Accin corta mas anticolinrgico inhalado Fenoterol/ Ipratropium200/80 (MDI)1.25/0.5 6a8Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.56a8MetilxantinasAminofillina 200-600 mg (Pill)240 mg Variable, mas de24 Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24Glucocorticosteroides InhaladosBeclometasona50-400 (MDI & DPI)0.2-0.4Budesonida 100, 200, 400 (DPI)0.20. 0.25, 0.5Fluticasona50-500 (MDI & DPI)Combinacin 2-agonistas accin Prolongada con glucocorticosteroides inhaladosFormoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI) 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,Salmeterol/ Fluticasonea 125, 250 (MDI)Glucocorticosteroides SistmicosPrednisona5-60 mg (Pill)Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4 Roflumilast (DAXAS)500 mcg (Pill) 24 21. Presentaciones de frmacos de uso habitual en la EPOC Duracin de Frmaco Inhalado (g)Accin (horas)2-agonistas Accin CortaSalbutamol (albuterol)100, 200 (MDI & DPI) 4a6VENTOLINTerbutalina400, 500 (DPI)4a6 TERBASMIN Accin ProlongadaFormoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF Salmeterol25-50 (MDI & DPI)12+Anticholinergicos Accin corta Ipratropium bromide20, 40 (MDI) 6a8 ATROVENT Accin Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+SPIRIVACombinacin 2-agonistas de Accin corta mas anticolinrgico inhalado COMBIPRASAL Salbutamol/ Ipratropium75/15 (MDI) 0.75/0.5 6a8 (Ipratropio + Salbutamol)MetilxantinasVariable, mas de Theofilina (SR) THEODUR y THEOLAIR 24 Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA Budesonida100, 200, 400 (DPI)PULMICORT Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)FLIXOTIDE y FLUXONALCombinacin 2-agonistas accin Prolongada con glucocorticosteroides inhaladosRILAST y SYMBICORT Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI) (Budesonida + Formoterol)PLUSVENT y BRISAIR50/100, 250. 500 (DPI) 25/50, Salmeterol/ Fluticasona (salmeterol + fluticasona) 125, 250 (MDI) Glucocorticosteroides Sistmicos PrednisonaESTILSONA Metil-prednisolonaURBASON y SOLUMODERIN Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4Roflumilast500 mcg (Pill) 24 DAXAS 22. 1. Vaccines. Influenza vaccines (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide (Evidence B).2. Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin deficiency and established emphysema (Evidence C).3. Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that there was no benefit. (Evidence A).4. Mucolytic (Evidence D). There is some evidence, however, that in COPD patients who have not been treated with inhaled glucocorticosteroids, treatment with mucolytics such as carbocisteine may reduce exacerbations.5. Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (Evidence B). However, a large randomized controlled trial found no effect of N-acetylcysteine on the frequency of exacerbations, except in patients not treated with inhaled glucocorticosteroids.6. Antitussives. Thus the regular use of antitussives is not recommended in stable COPD (Evidence D).7. Vasodilators. Including inhaled nitric oxide, but the results have been uniformly disappointing. In patients with COPD, in whom hypoxemia is caused primarily by ventilationperfusion mismatching rather than by increased intrapulmonary shunt (as in noncardiogenic pulmonary edema), inhaled nitric oxide can worsen gas exchange because of altered hypoxic regulation of ventilationperfusion balance. Therefore, based on the available evidence, nitric oxide is contraindicated in stable COPD.8. Narcotics (morphine). Oral and parenteral opioids are effective for treating dyspnea in COPD patients with advanced disease9. Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequately tested in COPD patients and cannot be recommended. There was no evidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and pneumonia) from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severe COPD413. Use of endothelin-receptor antagonist bosentan fails to improve exercise capacity and may increase hypoxemia; it should not be used to treat patients with severe COPD. There is no evidence of the effectiveness of herbal medicines for treating COPD and other alternative healing methods (e.g., acupuncture and homeopathy) have not been adequately tested. 23. GrupoDefinicinMicroorganismos TratamientoAlternativa OralParenteral -lactam/-lactamaseSi hay que utilizar algninhibitor (Co-amoxiclav)antobitico: Macrolides:H. influenzae S. pneumoniae -lactam (Penicillin,(Azithromycin, ALeves exacervaciones: Moraxella catarrhalis,NO factores de riesgo Chlamydia pneumoniae,VirusesAmpicillin/ Amoxicillind) Tetracycline Clarithromycin, Roxithromycine)Oral Treatment Trimethoprim/ Sulfameth- Cephalosporins - 2nd oroxazole3rd generation Ketolides (Telithromycin) Group A plus, presence of -lactam/ -lactamase* resistant organisms inhibitor (Co-amoxiclav,(-lactamase : producing, ampicillin/ sulbactam)Moderadas Fluoroquinolonese Bexacervaciones:SI factores de riesgopenicillin-resistant S.pneumoniae)* Enterobacteriaceae -lactam/ -lactamaseinhibitor (Co-amoxiclav) (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) Cephalosporins - 2nd or3rd generation Fluoroquinolonese(K.pneumoniae, E. coli, (Levofloxacin,Proteus, Enterobacter, etc) Moxifloxacin) Fluoroquinol-onese Severas In patients at risk for(Ciprofloxacin,exacervaciones: pseudomonas infections: Cfactores de riesgo para Group B plus: P. aeruginosainfeccin por P. Fluoroquinol-onese(Ciprofloxacin, Levofloxacin -Levofloxacin -high dosef)or -lactam withaeruginosahigh dosef)P.aeruginosa activity 24. Una exacerbacin de la EPOC es:Un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizadopor un cambio en el estado basal del paciente de disnea, tos y/oexpectoracin, de inicio agudo y que tiene como consecuencia uncambio en la medicacin regular que recibe el paciente para laEPOC.Afecta por tanto a:La calidad de vidaPronstico de la enfermedad 25. RoflumilastAdenin-CliclasaPDE4 ATP3,5 c-AMP 5 AMPP P P P PKA (Inactiva) PKA (Activa) Protena Protena PO4ActividadInhibicin de Relajacin del inflamatoriafibrosismsculo lisode la clula 26. LA ENZIMA PDE4 SE EXPRESA EN LAS CLULAS INFLAMATORIAS CLAVE QUE PARTICIPAN EN LA EPOC LEUCOCITOISOFORMA DE PDE CLULAS ESTRUCTURALES ISOFORMA DE PDEMastocitos 4, 7Msculo liso de las vas respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7Eosinfilos4, 7 Clulas epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8Neutrfilos4, 7 Clulas endoteliales 2, 3, 4, 5Monocitos1, 3, 4, 7 Nervio sensitivo1, 3, 4Macrfagos 1, 3, 4, 5, 7Nervios colinrgicos1, 3, 4Linfocitos T(CD4+ y CD8+) 3, 4, 7Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64. 27. BeneficiosRiesgos Reduccin de las Efectos adversos similares aexacerbaciones y mejora deotros tratamientos crnicosla funcin pulmonar Diarrea Adicional a lo ya existente Prdida de peso y apetito Cefaleas Nuevo mecanismo deaccin Fcil cumplimientoteraputico 28. Saudi ArabiaBangladesh SloveniaGermany Brazil IrelandUnited States Australia Yugoslavia Croatia Canada Austria Taiwan ROC PhilippinesThailand PortugalYemanMaltaMoldova NorwayGreece Syria China South Africa KazakhstanUnited Kingdom Hong Kong ROCItaly New ZealandNepal ChileIsraelArgentina MexicoPakistan RussiaUnited Arab Emirates Peru JapanPoland Korea GOLD National LeadersNetherlands EgyptSwitzerland India Venezuela MacedoniaFrance GeorgiaCzechIceland Turkey BelgiumDenmarkRepublic SlovakiaRomania Columbia UkraineSingapore Spain UruguaySweden Albania KyrgyzstanVietnam 29. Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE*ALTERNATIVE CHOICE1.- Long-acting anticholinergic or1.- Short-acting anticholinergic prn A2.- Long-acting beta2-agonist or2.- or Short-acting beta2-agonist prn 3.- Short-acting beta2-agonist + Short-actingTheophylline anticholinergic 1.- Theophylline Short-acting B1.- Long-acting anticholinergic or 2.- Long-acting beta2-agonist1.- Long-acting anticholinergic + Long-actingbeta2-agonist beta2-agonist +/or2.- Short-acting anticholinergic 1.- Theophylline Short-acting 1.- Inhaled corticosteroid + Long-1.- Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist +/or Cacting beta2-agonist or 2.- Long-acting anticholinergicbeta2-agonist 2.- Short-acting anticholinergic Consider Phosphodiesterase4- inhibitor1.- Inhaled corticosteroid + Long-actinganticholinergic + Long-acting beta2-agonist or 2.- Inhaled corticosteroid + Long-actingbeta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor 1.- Theophylline Short-acting1.- Inhaled corticosteroid + Long- or Dacting beta2-agonist or 2.- Long-acting anticholinergic 3.- Long-acting anticholinergic +Phosphodiesterase4-inhibitor or beta2-agonist +/or 2.- Short-acting anticholinergic Carbocysteine 4.- Inhaled corticosteroid + Long-actinganticholinergic or5 .-Long-acting anticholinergic + Long-actingbeta2-agonist 30. 1. La identificacin y la reduccin de los factores de riesgo en la prevencin y la tratamiento de la EPOC. Abandono tabquico2. El FEV1 es uno descriptor inadecuado del impacto de la enfermedad. Hay que hacer una evaluacin de sntomas y riesgo de exacerbacin como estrategia en el manejo de la EPOC estable.3. Objetivos: los sntomas, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y la tolerancia de ejercicio. 31. 4. Combinar broncodilatadores de diferentes clases farmacolgicas mejora la eficacia y disminuye el riesgo de efectos secundarios comparado con el de dosis de un broncodilatador aislado.5. 2 agonistas y anticolinrgicos prolongado > accin corta. Sobre la base de la eficacia y los efectos secundarios inhalados > sobre orales.6. A largo plazo corticosteroide inhalado aadido a broncodilatores deefecto prolongado es recomendado para pacientes con el riesgo alto de las exacerbaciones. 32. 7. El tratamiento con corticosteroide inhalado mejora los sntomas yreducelas exacerbaciones cuando FEV1 < 60 %.8.Se desaconseja lamonoterapiaconcorticosteroides. Se asocia a de neumonas.9.El roflumilast es til para reducir lasexacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50 %.10.El uso de antibiticos solo est aconsejadocuando hay sntomas de infeccin bacteriana. 33. 11.Las vacunas de gripe reducen el riesgo deenfermedad y muerte en pacientes de EPOC.12.Todos pacientes de EPOC con la dificultadrespiratoria parecen beneficiarse de larehabilitacin y el mantenimiento de la actividadfsica. Reduciendo la disnea y fatiga.13.El consejo de abandono tabquico de 3minutos para instar a un fumador a que lo deje,consigue reducciones de entre 5-10 %. 34. GroupFIRST CHOICE*SECOND CHOICE*ALTERNATIVE CHOICE1.- Theophylline Short-acting beta2-agonist +/or 1.- Inhaled corticosteroid +2.- Short-actingLong-acting beta2-agonist or 1.- Long-acting anticholinergic + C 2.- Long-actingLong-acting beta2-agonistanticholinergicConsideranticholinergicPhosphodiesterase4-inhibitor1.- Inhaled corticosteroid + Long- acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist or2.- Inhaled corticosteroid + Long- 1.- Theophylline 1.- Inhaled corticosteroid + acting beta2-agonist + Short-acting beta2-Long-acting beta2-agonist or Phosphodiesterase4-inhibitor or agonist +/or D 2.- Long-acting 3.- Long-acting anticholinergic + 2.- Short-actinganticholinergicPhosphodiesterase4-inhibitor or anticholinergic4.- Inhaled corticosteroid + Long- Carbocysteine acting anticholinergic or 5 .-Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist 35. Indicaciones para el ingreso hospitalario porExacerbaciones de EPOC Incremento en la intensidad de los sntomas o aumento de ladisnea Aparicin de nuevos signos (cianosis, edema perifrico) Falta de respuesta en el tratamiento inicial de lasexacerbaciones Co-morbilidades significativas Exacerbaciones frecuentes Aparicin de arritmias Diagnstico incierto Edad avanzada Insuficiente apoyo domiciliario